6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

Последние 5 желудочковых комплексов на представленной ЭКГ имеют такой же QRS, как и при синусовом ритме. Переход от широких желудочковых комплексов к узким не сопровождается паузой, являясь непосредственным. Частота ритма после этого перехода несколько увеличилась — до 187–193 имп/мин. В отведении II после комплекса QRS на сегменте ST имеется отрицательная осцилляция (стрелка), такая же осцилляция есть и в отведении V1. Кстати, аналогичная осцилляция есть и после широких комплексов QRS в отведении II, но не исключено, что это всего лишь часть желудочкового комплекса. В синусовом комплексе таких изменений нет, что позволяет расценивать ее как ЭКГ-проявление ретроградного зубца Ð. Поскольку он появляется после каждого желудочкового комплекса, ретроградное проведение осуществляется в соотношении 1:1. Такая ситуация возможна и при желудоч- ковой и при суправентрикулярной (АВ реципрокной) тахикардии. Величина интервала R–P в этих случаях (120 мс по отведению II) может свидетельствовать лишь о том, что это не АВ узловая тахикардия (R–P должен быть менее 90 мс), а АВ реципрокная с участием добавочного пути или желудочковая тахикардия.

В нашем случае диагноз практически ясен из-за зарегистрированного непосредственного спонтанного перехода из тахикардии с широкими комплексами QRS в тахикардию с узкими комплексами. Увеличение темпа тахикардии при исчезновении блокады правой ножки пучка Гиса указывает на то, что добавочный путь расположен именно в правом желудочке. Наличие внутрижелудочковой блокады в желудочке, где расположен добавочный путь, уменьшает скорость циркуляции волны риентри, замедляя частоту тахикардии. Исчезновение блокады в этом желудочке приводит к увеличе- нию скорости циркуляции в петле риентри и к учащению тахикардии. Это тоже один из диагностических признаков, позволяющих отдифференцировать различные типы тахикардии.

Диагноз подтверждается при анализе внутрисердечных электрограмм. Перед каждым желудочковым комплексом на ЭПГ имеется Н-потенциал, что исключает желудочковое происхождение тахикардии. Тахикардические комплексы проводятся с АВ узловой блокадой I степени: интервал À–Í = 150 ìñ.

Заключение

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием добавочного пути (правостороннего). При АВ-проведении тахикардических импульсов с блокадой правой ножки пучка Гиса частота тахикардии 171 в 1 мин, при исчезновении блокады правой ножки — увеличение частоты тахикардии до 190 в 1 мин. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса при синусовом ритме.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.7 и ¹ 3.8

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Первые слева четыре желудочковых комплекса следуют почти с одинаковыми интервалами (470–480 мс). Комплекс QRS имеет форму полной блокады правой ножки (полностью положительный комплекс) и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (эквифазный комплекс во II отведении). Продолжительность комплекса QRS составляет 140 мс или даже больше, если учитывать положительную осцилляцию, предшествующую желудочковому комплексу в отведении V1. В целом, картина напоминает желудочковую тахикардию.

Во II отведении между окончанием зубцов Ò и началом каждого из первых трех желудочковых комплексов имеется отрицательная осцилляция. Без сомнения, это зубец Ð, однако следует решить, куда же именно относится этот Ð: к следующему за ним комплексу QRS или к предшествующему. В случае, если иметь дело только с картиной такой тахикардии, как это представлено на следующей электрокардиограмме, решить вопрос однозначно довольно трудно.

Если представить, что данный Ð антероградно проводится к желудочкам с двухпучковой блокадой, то следует ожидать и удлинения ЖQ. В нашем случае этот интервал составляет всего лишь 0,09", заставляя сомневаться в том, что данный предсердный импульс проведен антероградно через АВ-соединение.

Второй вариант, который должен быть рассмотрен в такой ситуации, — желудочковая тахикардия с ретроградным возбуждением предсердий в соотношении 1:1. И в этом случае возникают сомнения, так как интервал R–P' составляет 360 мс. При столь удлиненном времени ретроградного проведения желудочковых импульсов, как правило, формируется ретроградная блокада II степени, которой здесь нет. На этом же основании можно отвергнуть АВ реципрокную тахикардию с участием ретроградного добавочного пути (ортодромный вариант) при синдроме WPW. В этом случае комплексы QRS должны быть узкими, если, конечно, до появления тахикардии не было нарушений внутрижелудочковой проводимости. Кроме этого, и здесь смущает слишком длинный интервал

R–P'.

Последний вариант, который следует рассматривать при такой ЭКГ-картине, — антидромная тахикардия при синдроме WPW. В таком случае импульс распространяется антероградно к желудоч- кам по добавочному пути, желудочки возбуждаются медленно, последовательно, затем импульс ретроградно проводится к предсердиям с задержкой в АВ-узле. Петля риентри замыкается в предсердии — правом или левом, в зависимости от локализации добавочного пути. В этом варианте число зубцов Ð и комплексов QRS обязательно будет одинаковым. Интервал R–P' может быть таким длинным, что Ð будет регистрироваться прямо перед следующим за ним QRS. Именно такую картину мы и наблюдаем на этой и следующей ЭКГ.

В подобной ситуации неоценимую помощь оказывает сравнение формы QRS во время тахикардии с его формой при синусовом ритме. Наличие синдрома WPW при синусовом ритме, сходство QRS при преждевременном возбуждении желудочков и при тахикардии (оно не бывает полным, но общий тип изменений должен сохраняться), длинный интервал R–P' свидетельствуют в пользу антидромной тахикардии.

Далее на ЭКГ зарегистрирован участок стимуляции правого предсердия с частотой 230 в 1 мин с целью купирования тахикардии. Нанесено 6 стимулов (они обозначены на рисунке стрелками в ЭППВ). На первый стимул предсердного ответа нет. В ответ на второй стимул виден зубец Ð, положительный, уширенный и двугорбый во II отведении, однако это не меняет характера тахикар-

дии. Третий и последующие стимулы проводятся к желудочкам через добавочный путь, что видно по сохраняющейся форме QRS в ответах на стимул. Частота желудочкового ритма почти равна частоте стимуляции. Стимулы проводятся к желудочкам с нарастающей внутрипредсердной блокадой, что удлиняет интервалы Ст–QRS. Прекращение стимуляции предсердий ведет к обрыву тахикардии.

Комплекс после паузы имеет зубец Ð, Н-потенциал тонет в на- чале желудочкового комплекса, имеются признаки предвозбуждения желудочков. QRS похож на тахикардические комплексы, но несколько уже. Следующий за ним синусовый комплекс после более длинной паузы выглядит еще уже, вполне соответствуя критериям синдрома WPW: короткий P–Q, волна … (положительная в отведении II и изоэлектричная в V1), наслоение Н-потенциала на волну дельта, высокий R и неглубокий S â V1.

На следующей ЭКГ (¹ 3.8) приведен эпизод устойчивой антидромной тахикардии у того же больного с синдромом WPW. Частота данной тахикардии выше — 162 в 1 мин. Форма QRS и его продолжительность не изменились. Интервалы R–P' одинаковы, равны 300 мс, зубцы Ð отрицательны во II отведении.

Заключение

Синдром WPW. Реципрокная атриовентрикулярная тахикардия с антероградным проведением импульса через добавочный путь (антидромный вариант).

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.9

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

В левой части ЭКГ зарегистрирован участок регулярной тахикардии с частотой 181 в 1 мин. QRS имеет форму блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, его продолжительность — 0,09". Как во II отведении, так и в отведении V1 конечная часть желудочкового комплекса выглядит необычно из-за наличия отрицательных осцилляций (указаны стрелками). Если учесть, что перед желудочковыми комплексами зубцов Ð íåò, òî

надо считать, что это ретроградные зубцы Ð. Интервал R–P' везде равен 140 мс. Такая регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS, с отрицательными зубцами Ð позади желудочковых комплексов с интервалом R–P', превышающим 90 мс, соответствует критериям АВ реципрокной тахикардии с участием ретроградного добавочного пути.

Тахикардия заканчивается спонтанно на ретроградном колене петли риентри (после последнего в тахикардической цепи комплекса QRS отсутствует зубец Ð). В синусовом комплексе, следующем с интервалом 790 мс, QRS имеет аналогичную форму. Вслед за ним вновь идет комплекс без зубца Ð, зато отрицательный Ð регистрируется позади QRS. В целом, этот комплекс имеет точно такие же характеристики, как и во время тахикардии. Это экстрасистола из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков, проводящаяся к предсердиям ретроградно через добавочный путь с интервалом R–P' = 140 мс. Пауза после экстрасистолы более продолжительная, чем после тахикардии. Возможно, именно такие экстрасистолы и инициируют тахикардию.

Заключение

АВ реципрокная тахикардия с участием скрытого добавочного пути. Экстрасистола из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.10

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: II отведение и электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ). Нижняя кривая является продолжением верхней. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Предсердный ритм, зарегистрированный на ЭКГ, нерегулярен, зубцы Ð отличаются по форме. Если принять первый зубец Ð после паузы на верхней кривой за синусовый, то точно такие же зубцы Ð следуют после каждой паузы, величина которых колеблется от 760 до 900 мс. Все остальные Ð отличаются от них по форме и по частоте появления.

Вторые после пауз зубцы Ð в отведении II похожи на синусовые, но появляются с гораздо меньшими интервалами (500–530 мс). Кроме того, в ЭППВ они отличаются от предшествующих Ð ïî

форме и одинаковы с последующими. Часть из них наслаиваются на зубцы Ò предшествующих комплексов, деформируют их, увели- чивая Ò по продолжительности или по амплитуде (Ð'+Ò).

Это типичная картина постоянно-возвратной предсердной тахикардии. Тахикардическая цепь непродолжительна, включает не более трех последовательных комплексов, затем следует пауза, и вновь начинается тахикардия. Поскольку интервалы ЖРразлича- ются в разных тахикардических цепях, укорачиваются от первого комплекса в цепи к последующим (период разогрева?), можно думать, что это тахикардия автоматического происхождения, хотя нельзя исключить и триггерную. Тахикардия мономорфная, так как все зубцы Ð в тахикардической цепи одинаковы. Ее частота колеблется от 120 до 157 в 1 мин, интервалы ЖQ одинаковы, АВ-проведение 1:1.

Заключение

Мономорфная очаговая постоянно-возвратная предсердная тахикардия.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.11

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Анализируемый ритм в поверхностных отведениях ЭКГ кажется почти регулярным, хотя интервалы R–R колеблются от 780 до 1100 мс. Зубцы Ð есть перед всеми комплексами, кроме последнего. Первый, второй и четвертый зубцы Ð внешне одинаковы, поэтому могут быть (хотя и условно) приняты за синусовые. Одинаковы в них и интервалы P–Q (0,18 ñ).

Третий слева зубец Ð изоэлектричен в отведении II, АВ-прове- дение замедлено в сравнении с предшествующими комплексами (P–Q = 0,23"). Поскольку этот Ð появляется с большим интервалом, чем прежние (930 мс), это требует объяснения. Можно предположить, что у больного имеется антероградная брадизависимая АВ узловая блокада (À–Í = 160 мс, при исходных 120 мс), при которой по мере урежения предсердного (синусового) ритма растет интервал ЖQ. Этот вариант возможен, но встречается редко.

Более частый вариант, ведущий к удлинению ЖQ после более продолжительной паузы, — предсердные или АВ узловые экстрасистолы, блокированные в антероградном направлении. При внимательном анализе ЭКГ в имеющихся поверхностных отведениях можно увидеть, что зубец Ò второго желудочкового комплекса отличается от зубца Ò первого. Он остался отрицательным, но стал менее глубоким, что может быть связано с наличием в нем положительного предсердного блокированного зубца Ð. В таком случае понятно и удлинение интервала ЖÐ, и удлинение интервала ЖQ в следующем комплексе. Это обусловлено скрытым антероградным проведением предсердной экстрасистолы в АВ-узел. Поскольку следующий зубец Ð появляется еще с более коротким интервалом сцепления (440 мс), надо полагать, что это две подряд предсердные экстрасистолы, первая из которых была блокирована, а вторая провелась с задержкой в АВ-соединении.

Вторая часть электрокардиограммы, начиная с четвертого по счету комплекса, напоминает первую. Как уже говорилось в нача- ле обсуждения, он, скорее всего, синусового происхождения. После него вновь следует удлиненная пауза, опять мы видим менее глубокий отрицательный зубец Ò из-за наслоения блокированной предсердной экстрасистолы с таким же интервалом сцепления, как и раньше. Следующий комплекс проводится с удлинением интервала P–Q, хотя и менее выраженным. Однако далее ситуация меняется. Если в первом случае после пары предсердных экстрасистол синусовый импульс появился с интервалом 780 мс, то здесь пауза увеличивается до 1100 мс, а в конце паузы появляется выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Следовательно, была разрядка синусового узла, возможно с угнетением его активности. И даже в том случае, когда мы не видим отчетливой экстрасистолы, которая могла привести к таким последствиям, надо думать, что она существует. Экстрасистола практически не видна в обыч- ных отведениях ЭКГ, но в данном случае мы имеем возможность подтвердить свою догадку путем анализа внутрисердечных отведений. Окончание кривой представлено тремя подряд предсердными комплексами, одинаковыми между собой, но отличающимися от синусовых. Первый и третий из них блокированы в АВ-узле (после них отсутствует Н-потенциал), а второй проводится с анте-

роградной АВ узловой блокадой — интервал À–Í удлиняется до 140 мс, интервал H–V не меняется. Частота этой тахикардии — около 150 в 1 мин.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 80 в 1 мин. Монотопная мономорфная парная предсердная экстрасистолия, блокированная и проведенная. Пробежка монотопной мономорфной предсердной тахикардии из трех комплексов с частотой 142 в 1 мин и с АВ узловой блокадой II степени. Одиночный выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.12

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

На рисунке показано окончание эпизода программированной эндокардиальной электрической стимуляции правого предсердия с интервалами Ст1–Ñò1 = 640 мс. Интервал сцепления экстрастимула (Ст1–Ñò2) равен 270 мс. Сам экстрастимул виден только в ЭППВ, тогда как в других отведениях артефакт экстрастимула «тонет» в желудочковом комплексе. В ответе на Ст1 имеется некоторая задержка во внутрипредсердном проведении импульса: интер-

âàë ÀÝÏÏ–ÀÝÏà удлинен до 60 мс (в норме — до 50 мс). Интервал À–Í = 80 ìñ, H–V = 50 ìñ.

В ответ на Ст2 следует лишь предсердное возбуждение с точно такой внутрипредсердной задержкой. Н-потенциал отсутствует, означая АВ узловую блокаду предсердного импульса (ЭРП АВ-уз- ла). Далее, с интервалом 310 мс идет внеочередной предсердный зубец (Ð'), положительный в отведении II. На внутрисердечных отведениях потенциалы верхних отделов предсердия практически совпадают с потенциалами нижних отделов. Данный импульс можно расценивать как экстрасистолу, вызванную экстрастимулом, либо как повторный предсердный ответ, опять-таки связанный с экстрастимулом. Импульс проводится антероградно с АВ

узловой задержкой в 120 мс (À–Í) и нормальным временем внутрижелудочкового проведения.

Окончание второго слева комплекса QRS изменено по сравнению с предшествующим, в связи с тем что с интервалом 240 мс появляется еще один преждевременный (Ð") предсердный импульс (повторный предсердный ответ?). Это не ретроградное проведение предыдущего импульса, так как в отведении II зубец Ð" положителен. Далее, после интервала в 550 мс, идет желудочковый комплекс суправентрикулярного вида без явного зубца Ð перед ним, после чего начинается регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS c частотой 150 в 1 мин. Что же именно вызвало появление тахикардии?

Очевидно, что это не экстрастимул, который не провелся антероградно, будучи блокированным в АВ-узле. Первая предсердная экстрасистола (Ð') провелась к желудочкам с весьма умеренной задержкой в интервале À–Í (120 мс). Поскольку после желудочкового комплекса этой экстрасистолы регистрируется ранний предсердный зубец Ð", можно было бы предположить, что он представляет собой ретроградное проведение. Но в таком случае первая экстрасистола должна была провестись по медленному пути, так как ретроградное проведение слишком быстрое, а интервал À–Í в экстрасистоле увеличился незначительно. Следовательно, первая экстрасистола тоже не могла инициировать тахикардию.

Вторая экстрасистола приходит очень рано в сердечном цикле (почти в периоде относительной рефрактерности предсердий), далее она с большой задержкой проводится антероградно через АВ-соединение. Интервал À–Í (по ЭПГ) равен 380 мс, значит, она явно проводится по другому АВ-пути — медленному. После желудочкового комплекса в ответ на вторую экстрасистолу следует участок регулярной тахикардии без явных зубцов Ð, по крайней мере, в отведении II. В отведении V1 можно видеть, что окончание желудочковых комплексов изменилось за счет появления небольшого терминального зубца r, который в такой ситуации обусловлен не появлением блокады правой ножки, а наслоением ретроградного зубца Ð. Интервал R–P' в обычных отведениях определить сложно, но по ЭППВ он равен 60 мс, что означает циркуляцию импульса в пределах АВ-соединения. Таким образом, ранняя (вторая) предсердная экстрасистола антероградно блокировалась в

быстром пути, провелась по медленному, замкнув петлю риентри в АВ-соединении, и инициировала тахикардию.

Заключение

Программированная электрическая стимуляция сердца с интервалом сцепления экстрастимула 270 мс (ЭРП АВ-узла). Парная предсердная экстрасистолия в ответ на экстрастимул, инициирующая пароксизм реципрокной АВ узловой тахикардии с частотой 150 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.13

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы ЖРè R–R (â ìñ).

На рисунке зафиксирован участок нерегулярного ритма, который на первый взгляд можно расценить как предсердную экстрасистолию. Часть комплексов имеют перед QRS зубцы Ð (второй, четвертый, пятый, седьмой), перед первым, третьим и седьмым комплексами явных зубцов Ð не видно. Однако при внимательном анализе зубцов Ò видно, что на Ò второго, третьего, четвертого, пятого и шестого комплексов имеются дополнительные осцилляции, отличающиеся друг от друга по расстоянию от окончания комплекса QRS. Несколько изменено окончание первого желудоч- кового комплекса (положительная осцилляция в отведении II) — это выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, R–P' = 40 ìñ.

Если соотнести число видимых далее предсердных зубцов Ð, то окажется, что их девять, а желудочковых комплексов — шесть. Проследим последовательность проведения этих девяти Ð. Первый из них проводится антероградно с ЖQ = 0,16", второй — с ЖQ = 0,28", после третьего желудочковый комплекс отсутствует. Таким образом, из трех предсердных импульсов, следующих с частотой примерно 130 в 1 мин, к желудочкам проводятся 2 — неполная АВ узловая блокада II степени с периодикой Венкебаха 3:2. Далее идет проведение 2:1 и вновь 3:2.

На ЭППВ видна относительно регулярная предсердная тахикардия, а на ЭПГ — периодика Венкебаха в АВ узловом проведении тахикардии с удлинением интервалов À–Í при постоянных интервалах H–V.

Заключение

Очаговая предсердная тахикардия (автоматическая?) с частотой 130 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени: проведение с периодикой Венкебаха 3:2 и проведение в соотношении 2:1.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.14

На представленном рисунке синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и чреспищеводная электрокардиограмма (ЧпЭКГ). Скорость регистрации — 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы ЖР(â ìñ).

Первый и последний комплексы на представленной ЭКГ имеют синусовое происхождение: положительный ÐII, осцилляция АÝÏÏ предшествует потенциалу АÝÏÃ, интервал АÝÏÏ–ÀÝÏà равен 30 мс (внутрипредсердное проведение). Интервал АÝÏÃ–Н в синусовых комплексах — 90 мс, H–V = 50 ìñ.

Вслед за первым синусовым комплексом идет преждевременный зубец Ð с интервалом сцепления 500 мс, отрицательный в отведении II. На внутрисердечных отведениях видно, что последовательность возбуждения предсердий изменилась. Вначале регистрируется потенциал А на ЭПГ, затем потенциал АÝÏÏÂ, затем Н-потенциал (обозначено стрелками). Интервал АÝÏÏ–ÀÝÏà становится в связи с этим «отрицательным». Интервал АÝÏÃ–Н уменьшается до 70 мс, а форма и продолжительность QRS остается прежней. Это означает, что данный импульс сформировался в нижней части правого предсердия.

Следующие пять комплексов имеют аналогичные характеристики. Интервалы ЖРколеблются в пределах 150 мс (от 500 до 650 мс; средняя частота 103 в 1 мин). Такую частоту могут иметь ускоренные нижнепредсердные ритмы или тахикардии. В связи с тем что этот ритм возникает в ранней фазе диастолы, возможность ускоренного ритма можно исключить: они всегда возникают в

конце диастолической паузы, хотя иногда чуть раньше потенциального синусового комплекса. Такое начало свойственно тахикардиям реципрокного или триггерного механизма. Тахикардия протекает с достаточно большими колебаниями интервалов ЖÐ, что не характерно для реципрокных тахикардий, но часто наблюдается при триггерных. Можно исключить и автоматический механизм тахикардии, поскольку они всегда начинаются в поздней фазе диастолы.

Заключение

Пробежка нижнепредсердной тахикардии с частотой 103 в

1ìèí.

Êомментарии к ЭКГ ¹ 3.15

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения I, II, III и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы ЖР(V1) è R–R (I).

Единственный зубец Ð, отвечающий критериям синусового происхождения (положительный в отведении II, плюс-минус в V1), зарегистрирован после паузы в 1020 мс. Следующий за ним зубец Ð появляется с меньшим интервалом (700 мс) и имеет другую форму. Его можно расценить как предсердную экстрасистолу. Все последующие зубцы Ð (их 4) имеют признаки левопредсердного происхождения: в отведении V1 они полностью положительны со сглаженной начальной и заостренной терминальной фазой, отрицательны в отведениях II, III. Они одинаковы между собой, следуют с разными промежутками (от 310 до 370 мс). АВ-проведе- ние — 1:1, но интервалы P–Q постепенно нарастают, вероятно, в связи с частотой данной тахикардии, которая, в среднем, равна 180 в 1 мин.

В самом начале рисунка тоже зарегистрированы 4 последовательных эктопических левопредсердных зубца Ð, интервалы между которыми несколько продолжительнее. Этот участок заканчивается паузой в 1020 мс. Таким образом, мы видим два коротких эпизода левопредсердной тахикардии, разделенных паузой, в конце которой зарегистрирован синусовый комплекс.

Вероятно, пароксизм тахикардии связан с предсердной экстрасистолой (стрелка в V1), что позволяет исключить автоматический

механизм. Поскольку интервалы ЖРв тахикардической цепи колеблются в значительных пределах, можно думать, что в основе данной тахикардии лежит триггерный механизм. Тахикардия имеет постоянно-возвратный характер.

Заключение

Постоянно-возвратная левопредсердная тахикардия с частотой около 180 в 1 мин с АВ узловым проведением 1:1.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.16

Представлено два участка электрокардиограммы, первый из которых зарегистрирован во время тахикардии, а второй (справа за вертикальной чертой) — на фоне синусового ритма. На первой ЭКГ синхронно зарегистрированы: отведение I, электрограмма правого предсердия (ЭПП), отведения II и V1. Синусовый комплекс синхронно зарегистрирован в отведениях ЭПГ, ЭППВ, II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

На левой части рисунка представлен регулярный ритм с частотой 130 в 1 мин. Явных зубцов Ð не видно. Желудочковые комплексы уширены до 0,12", имеют форму полной блокады правой ножки пучка Гиса и, возможно, блокады передневерхнего разветвления левой ножки. Интервалы R–R практически одинаковы, колебания не превышают 30 мс. В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между желудочковой тахикардией и суправентрикулярной тахикардией с антероградной блокадой ножек.

Прежде всего, следует искать зубцы Ð. В отведении V1 отчетливых признаков наличия Ð нет. В I и II отведениях позади комплекса QRS видны дополнительные осцилляции, которые могут быть проявлением возбуждения предсердий. В отведении II есть две отрицательные осцилляции. Первая из них расположена на восходящем колене зубца S, но она, фактически, находится в составе желудочкового комплекса. В таких случаях маловероятно, что она является отражением возбуждения предсердий — скорее, это элемент желудочкового комплекса. Вторая отрицательная осцилляция расположена уже после окончания QRS и видна во всех после-

довательных комплексах. Интервал R–P равен 130–140 мс. Такая ситуация может наблюдаться при относительно медленных желудочковых тахикардиях у больных с сохраненным ретроградным проведением в соотношении 1:1. Таким образом, данная тахикардия, в принципе, может быть желудочковой. Однако QRS уширен «всего» до 0,12" (при желудочковых тахикардиях он, как правило, шире), а сам желудочковый комплекс выглядит слишком «изящно». Так обычно выглядят комплексы QRS при наджелудочковых тахикардиях с блокадой ножки. Учитывая, что предполагаемые зубцы Ð отрицательны в отведении II, фиксированы на одинаковом расстоянии позади комплексов QRS, предсердную тахикардию вполне можно исключить. Остается вариант реципрокной АВ-тахикардии с участием ретроградного добавочного пути (интервал R–P превышает 90 мс, исключая и АВ узловую реципрокную тахикардию). Решить вопрос о том, что у больного — синдром WPW и ортодромная тахикардия или скрытый добавочный путь, принимающий участие в тахикардии, можно лишь при анализе ЭКГ на фоне синусового ритма.

В данном случае интервал P–Q в синусовом комплексе (правая часть рисунка) равен 0,11", комплекс QRS даже шире, чем во время тахикардии (0,15"), имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, возможно с отклонением электрической оси вправо. Таким образом, при синусовом ритме имеются признаки преждевременного возбуждения желудочков — синдром WPW. Мы приходим к выводу, что тахикардия является реципрокной по механизму. Петля риентри включает АВ-соединение (антероградное колено), часть миокарда желудочков (вероятно, правого желудоч- ка) до желудочкового входа в добавочный путь, сам добавочный путь (ретроградное колено петли риентри) и часть миокарда предсердий от добавочного пути до АВ-соединения. Такой вариант АВ-тахикардии у больных с синдромом WPW называется ортодромным. В обычной практике точная локализация добавочного пути не имеет существенного значения, но она важна для кардиохирургов при его разрушении. Признаки предвозбуждения желудочков при ортодромной тахикардии обычно исчезают, но в данном случае во время тахикардии мы видим проявления внутрижелудочковой блокады.

Заключение

Синдром WPW. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием добавочного пути (ортодромный вариант) с блокадой правой ножки и передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса с частотой 130 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.17

В верхней части рисунка синхронно зарегистрированы отведения I, II, электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и отведение V1. В нижней части рисунка представлена ЭКГ того же больного в отведениях ЭППВ и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

На верхней электрокардиограмме зафиксирован участок нерегулярного ритма. Отчетливые зубцы Ð видны перед первым, третьим, восьмым и десятым желудочковыми комплексами. В I отведении они полностью отрицательные, во II — начальная фаза зубцов Ð отрицательная, а терминальная — положительная. В отведении V1 эти зубцы Ð полностью положительные, со сглаженной начальной (левопредсердной) и с более высокоамплитудной и заостренной терминальной (правопредсердной) фазой. Все это соответствует критериям левопредсердного происхождения зубцов Ð.

Предсердный ритм нерегулярен. После третьего, четвертого, пятого и шестого желудочковых комплексов форма зубцов Ò меняется, что связано с наслоением зубцов Ð. Если измерять интервалы ЖР(их можно легко измерить в отведении V1, ориентируясь по вершинкам правопредсердной фазы зубцов Ð; величины интервалов указаны в отведении ЭППВ, в мс), то оказывается, что в эпизодах с короткими интервалами R–R интервалы ЖРсовершенно одинаковы, составляя 380 мс. Это соответствует частоте ритма 157 в 1 мин.

После второго, седьмого и девятого комплексов QRS форма Ò не меняется, означая, что там зубцов Ð нет. Кроме того, после указанных желудочковых комплексов мы видим удлинение интервалов R–R. Их величины равны, составляя 760 мс, т. е. они ровно в два раза больше, чем интервалы ЖÐ. Такая ситуация может наблюдаться в случае, если при левопредсердной тахикардии часть

импульсов блокируются при выходе из эктопического очага — блокада выхода из автоматического центра.

Желудочковый ритм тоже нерегулярный. Одна из причин этой нерегулярности заключается, как мы уже видели, в наличии блокады выхода. Однако есть еще и другая причина. Интервалы R–R при проведении 1:1 прогрессивно укорачиваются (их величи- ны указаны в отведении I), тогда как интервалы P–Q (отведение V1) столь же прогрессивно нарастают. Это неполная АВ-блокада II степени с периодикой Венкебаха (узловой локализации). В принципе, такая периодика сама может стать причиной нерегулярности желудочкового ритма при предсердной тахикардии. Однако на анализируемом нами отрезке ЭКГ ни одна из периодик не успевает завершиться блокированием левопредсердного импульса, поскольку раньше наступает блокада выхода из эктопического очага автоматизма. Поэтому результатом периодики является лишь изменение продолжительности интервалов P–Q è R–R. Возможно, если бы блокада выхода наблюдалась реже, мы увидели бы типичное завершение периодики Венкебаха.

В нижней части рисунка представлен довольно регулярный ритм. Зубцы Ð тоже левопредсердные, частота ритма 76 в 1 мин. Учитывая ситуацию на верхней ЭКГ, можно предположить, что это та же тахикардия, но с блокадой выхода 2:1. Пятый зубец Ð имеет иную форму, хотя он тоже левопредсердный, интервал ЖРкороче, чем предшествующие. Возможно, это левопредсердная экстрасистола, но нельзя исключить и наличие нескольких эктопи- ческих центров автоматизма в левом предсердии.

Заключение

Левопредсердная тахикардия с частотой 157 в 1 мин. Блокада выхода из автоматического центра 2:1, 3:2, 6:5. Неполная атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой Венкебаха (незавершенная).

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.18

На представленном рисунке зарегистрированы четыре фрагмента (1–4) электрокардиограммы одной и той же больной. Скорость регистрации — 50 мм/с, отведения ЭКГ обозначены в каждом фрагменте отдельно.

Фрагмент ¹ 1. Зарегистрирована тахикардия с частотой 107 в 1 мин. Зубцы Ð положительные в I отведении, отрицательные в отведениях II и III. В отведении V1 полярность Ð оценить сложно, но, похоже, его начальная фаза положительная, а терминальная — отрицательная. Время АВ-проведения — 0,20". В I отведении q отсутствует, но зато зубцы q есть в отведениях II и III. Таким образом, можно говорить о нижнепредсердной тахикардии с частотой 107 в 1 мин. Следует отметить, что частота пульса у данной больной никогда не снижалась ниже величины 100 в 1 мин, а при отрицательных эмоциях ЧСС могла достигать 200 в 1 мин. Синусового ритма у нее не было зарегистрировано ни на одной ЭКГ.

Фрагмент ¹ 2 был зарегистрирован в процессе электрофизиологического исследования. Частота сердечного ритма, постепенно увеличиваясь, достигла 157 в 1 мин. Зубцы Ð имеют практически аналогичную форму и полярность, АВ-проведение 1:1, электриче- ская ось комплекса QRS отклонилась вправо, вероятно, в связи с неполной блокадой задненижнего разветвления левой ножки пуч- ка Гиса, имеющей тахизависимый характер.

Фрагмент ¹ 3 зафиксировал очень частый ритм, внезапно возникший на фоне предшествующей нижнепредсердной тахикардии. Непосредственный момент перехода на ЭКГ зарегистрировать не удалось. Частота желудочкового ритма составляет 250 в 1 мин, интервалы R–R строго регулярны. По сравнению с первой ЭКГ, появилась полная блокада правой ножки и задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Кроме того, столь выраженная тахикардия привела к подъему сегмента ST в отведении аVR и его смещению в отведении аVL. Отчетливых предсердных зубцов Ð в обычных отведениях ЭКГ не видно, да их и трудно было бы увидеть из-за выраженной тахикардии. Локализацию и частоту предсердного ритма можно оценить только при анализе отведения ЭППВ. Число предсердных и желудочковых комплексов совпадает, АВ (или ВА?)-проведение 1:1. Поскольку данный ритм возник внезапно при ускорении исходной предсердной тахикардии, его следует расценивать как трепетание предсердий с антероградным АВ-проведением 1:1. Оно было устранено путем частой стимуляции правого предсердия с частотой 280 имп/мин. У больной вновь возобновилась предсердная тахикардия, представленная на фрагменте ¹ 4. Частота тахикардии 180 в 1 мин, зубцы

Ð отрицательные в отведении II, АВ-проведение 1:1. Сохраняется блокада правой ножки и блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Смещение сегментов ST исчезло с уменьшением частоты ритма.

Механизм тахикардии, скорее всего, следует считать автомати- ческим. Триггерный механизм возможен, а реципрокный полностью исключен (для реципрокных тахикардий не характерно постепенное увеличение частоты).

Заключение

Хроническая очаговая нижнепредсердная (автоматическая) тахикардия с частотой от 107 до 180 в 1 мин. Пароксизм трепетания предсердий с частотой 250 в 1 мин и АВ-проведением 1:1, купированный частой стимуляцией правого предсердия.

Тахизависимая блокада правой ножки и блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.19 и 3.20

На двух последовательных рисунках представлены электрокардиограммы одного больного, где синхронно зарегистрированы отведения I, II и V1, а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость регистрации — 50 мм/с.

Первые два комплекса íà ðèñ. 3.19 — синусового происхождения. Интервалы ЭКГ: P–Q = 0,15"; P–A = 30 ìñ; À–Í = 80 ìñ; H–V = 40 мс. После второго синусового комплекса с интервалом сцепления 340 мс следует стимул электрокардиостимулятора (Ст), наносимый на миокард правого предсердия. После предсердного ответа на стимул идет желудочковый ответ с интервалом P–Q = 0,32". Таким образом, по сравнению с обычным комплексом время антероградного проведения стимула увеличивается более чем в два раза. Это обусловлено АВ узловой задержкой, что подтверждается удлинением интервала À–Í с исходных 80 мс до 270 мс. Интервал H–V не меняется по продолжительности. Столь резкое удлинение интервала À–Í обычно определяется как «скачок» в АВ-проведении, обусловленный переходом проведения импульса с быстрого канала на более медленный, как это бывает при продольной диссоциации АВ-соединения на два канала. Следствием та-

кого скачка обычно является появление реципрокной АВ узловой (или параузловой) тахикардии, что мы и видим в нашем случае.

После ответа на стимул развивается ритм с частотой 162 в 1 мин. Отчетливых зубцов Ð не видно, форма комплекса QRS остается прежней, интервалы R–R абсолютно одинаковы. Помимо уже упомянутой АВ узловой реципрокной тахикардии, так может на- чинаться АВ реципрокная тахикардия с участием добавочного пути. Разница между ними заключается в продолжительности интервалов R–P'. В первом варианте R–P' обычно не превышает 90–100 мс, и ретроградный зубец Ð практически не виден на ЭКГ. Во втором случае величина этого интервала всегда больше 100 мс, и отрицательный зубец Ð хорошо виден на сегменте ST. На анализируемой ЭКГ в обычных отведениях зубец Ð не определяется. В отведении ЭПГ потенциал А, соответствующий зубцу Ð, следует с интервалом R–P' = 20 мс — одновременное возбуждение предсердий и желудочков.

Íà ÝÊÃ ¹ 3.20 показана та же тахикардия. Одиночный правопредсердный стимул (Ст), нанесенный с интервалом сцепления 210 мс, вызывает преждевременный (по отношению к тахикарди- ческой цепи) предсердный ответ. Желудочковый комплекс, однако, появляется точно с таким же интервалом, что и предшествующий, — 370 мс. На ЭПГ ему предшествует Н-потенциал, причем тоже с обычным (370 мс) интервалом. Это означает, что хотя предсердия были возбуждены преждевременно, желудочки возбудились от импульса, циркулирующего в петле риентри. Теоретиче- ски предсердия не являются неотъемлемой частью петли риентри при АВ узловой тахикардии, поэтому тахикардия могла бы и сохраниться. Тем не менее после преждевременного возбуждения предсердий стимулом электрокардиостимулятора тахикардия обрывается.

В конце паузы мы видим зубец Ð иной формы, чем прежде (на- чальная фаза отрицательная в отведении II), а также более короткий (0,12") интервал ЖQ (интервал À–Í укоротился до 50 мс). Вероятно, это нижнепредсердный выскальзывающий комплекс, за которым следует обычный синусовый.

Заключение

Атриовентрикулярная реципрокная узловая («параузловая») тахикардия с частотой 162 в 1 мин, спровоцированная и прерванная одиночным правопредсердным стимулом. Интервал R–P' = 20 ìñ.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.21

На рисунке представлены два фрагмента электрокардиограммы одного больного, где синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

На левом фрагменте зарегистрирован участок спонтанно возникшей тахикардии с частотой желудочковых сокращений 136 в 1 мин. Интервалы R–R равны 440 мс, строго регулярны. Комплекс QRS в обычных отведениях ЭКГ не выглядит особенно уширенным, однако по сравнению с QRS при синусовом ритме (фрагмент справа) он все же изменен. В отведении II уменьшилась глубина зубца S, но появилась дополнительная отрицательная осцилляция (имитирующая S), в результате чего продолжительность QRS увеличилась с исходной величины 0,09" до 0,14". В отведении V1 в комплексе QRS появился терминальный зубец r, имитирующий неполную блокаду правой ножки пучка Гиса. На самом же деле, и дополнительный зубец SII, и дополнительный rV1 отражают ретроградное возбуждение предсердий, тогда как продолжительность комплекса QRS не меняется. Интервал R–P' равен 60 мс в отведении ЭППВ, в отведении II — тоже 60 мс, а в отведении V1 — чуть больше, по-видимому, из-за невозможности точно определить на- чало зубца Ð. Итак, полученные данные позволяют расценить анализируемую тахикардию как локализованную в АВ-соединении, реципрокную — с петлей риентри в АВ-узле, так как интервал R–P' <90 ìñ.

Отметим, что при синусовом ритме имеется уширение зубца Ð до 0,13", удлинение интервала P–Q äî 0,28" (À–Í = 180 ìñ; H–V = 55 ìñ).