6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

ствует частоте ритма 38 в 1 мин. Даже если этот Ð является предсердным выскальзывающим комплексом — частота выскальзывания слишком мала для автоматического центра II порядка, расположенного в предсердиях. Это может свидетельствовать о наличии слабости замещающих водителей ритма II порядка, и не только предсердных, но и атриовентрикулярных, поскольку при такой паузе вполне мог бы появиться замещающий комплекс из АВ-сое- динения. Для уточнения этого предположения, а также исключе- ния синдрома слабости синусового узла, целесообразно проведение электрофизиологического исследования.

QRS замещающего комплекса имеет тот же вид, что и желудоч- ковый комплекс синусового происхождения (первый слева), однако зубец Ò выглядит иначе. В отведении II на его восходящем колене видна зазубрина, а начальная часть зубца Ò в отведении V1 менее полога. Это опять заставляет предположить слияние зубца Ò с внеочередным зубцом Ð (с интервалом сцепления около 400 мс). Этот предсердный импульс явно блокирован в антероградном направлении. После него следует еще 3 предсердных зубца с интервалами сцепления 230, 290 и 250 мс. Последний из них проводится к желудочкам. Таким образом, мы видим четыре подряд эктопиче- ских предсердных зубца Ð, частота которых составляет около 210 в 1 мин. Внешне эти зубцы почти одинаковы как по форме, так и по полярности, поэтому следует считать, что имеется короткая пробежка мономорфной предсердной тахикардии с АВ-блокадой II степени с проведением 4:1.

Какой природы эта АВ-блокада? Первый Ð явно не мог провестись, поскольку желудочки в этот период еще находятся в состоянии рефрактерности. Второй и третий зубцы Ð вполне могли бы провестись, поэтому, скорее всего, блокада не является чисто функциональной, в ответ на очень частый предсердный ритм, а имеет более серьезную причину. Пауза после пробежки тахикардии более короткая, чем после блокированной предсердной экстрасистолы, и заканчивается синусовым (?) комплексом.

На ЭПГ видно, что после потенциалов А отсутствуют Гис-по- тенциалы, свидетельствуя о проксимальной (АВ узловой) локализации блокады. Форма потенциалов А разная как на ЭППВ, так и на ЭПГ, поэтому нельзя исключить, что тахикардия является не мономорфной, а полиморфной (хаотической). Этому предположе-

нию соответствуют и выраженные колебания интервалов À–À íà ÝÏÏÂ — îò 230 äî 360 ìñ.

Интересен и тот факт, что зубцы Ò во всех последовательных комплексах имеют терминальную отрицательную фазу. В обычных условиях можно было прийти к заключению, что это связано с наслоением эктопических зубцов Ð. Однако сравнение обычной ЭКГ с внутрисердечными отведениями показывает, что такой эктопический Ð имеется лишь после первого желудочкового комплекса. Слияние отражается на ЭКГ добавлением небольшого дополнительного положительного отклонения, отсутствующего в окончании зубцов Ò других комплексов.

Заключение

Синусовый ритм. Одиночная блокированная предсердная экстрасистола. Пробежка предсердной тахикардии из 4 комплексов (частота 210 в 1 мин), с АВ-блокадой II степени с проведением 4:1. Синдром слабости замещающих центров II порядка?

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.34

На представленном рисунке синхронно зарегистрированы электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

На анализируемом фрагменте ЭКГ имеются три комплекса синусового происхождения — первый, второй и последний. Зубцы Ð перед этими комплексами одинаковы, уширены до 0,12", что свидетельствует о наличии межпредсердной блокады I степени. Интервалы ЖQ = 0,16"; QRS = 0,08"; Q–Ò = 0,38"; интервалы ЭПГ — ЖÀ = 40 ìñ; À–Í = 80 ìñ; Í–V = 40 мс. Судя по первым двум синусовым Ð, частота синусового ритма невелика — синусовая брадикардия 54 в 1 мин.

В центральной части ЭКГ зафиксирован участок более частого, не очень регулярного ритма, состоящий из четырех желудочковых комплексов, умеренно отличающихся от комплексов синусового происхождения. В промежутках между комплексами QRS видны предсердные зубцы Ð, хотя и не везде одинаково хорошо. Анализ характера зубцов Ð лучше начинать с наиболее длинной диастолической паузы — в данном случае паузы между пятым и шестым комплексом QRS. Перед шестым желудочковым комплек-

сом имеется зубец Ð, явно отличающийся по форме от синусовых, а интервал ЖQ равен 0,11" (0,12"). Поскольку в синусовых комплексах он был равен 0,16", то, скорее всего, данный Ð не провелся к следующему за ним комплексу QRS. В таком случае откуда же взялся этот QRS ? С уверенностью можно сказать, что это результат проведения предшествующего зубца Ð с интервалом ЖQ = 0,38". Интервал ЖРмежду этими предсердными зубцами равен 260 мс.

Попробуем подробно проанализировать характер предсердного ритма на этом участке тахикардии. Третий комплекс QRS является преждевременным по отношению к предшествующему синусовому ритму. Он тоже узкий, но явного зубца Ð перед ним нет. Если присмотреться повнимательнее, то будет видно, что во II отведении амплитуда зубца Ò стала больше, а в отведении V1 после окончания отрицательной фазы зубца Ò появилась небольшая положительная осцилляция. Кроме того, интервал Q–Ò в этом комплексе равен 0,42". Причиной таких изменений зубца Ò в синусовом комплексе, предшествующем рано пришедшему эктопическому QRS, обычно является наслоение зубца Ð этого эктопического комплекса.

В третьем желудочковом комплексе видна деформация его конечной части — вместо зубца SII возникает небольшой терминальный зубец RII. Такая аберрантность комплекса QRS иногда может быть связана с феноменом Ашмана — нарушение внутрижелудоч- ковой проводимости в комплексе, возникающем в ранней фазе диастолы. Однако характер аберрантности не совсем соответствует нарушениям внутрижелудочковой проводимости, поэтому допустим, что мы имеем дело со следующим эктопическим зубцом Ð (возможно, есть и то и другое). Ясно, что данный предсердный импульс не имеет возможности антероградно провестись к желудочкам, т. е. он явно блокированный.

Перед четвертым QRS зубец Ð есть, интервал ЖQ = 0,20", поэтому будем считать, что данный Ð провелся к желудочкам. На сегменте SÒ этого желудочкового комплекса вновь видна зазубрина (лучше в отведении II), затем перед пятым QRS тоже виден зубец Ð с коротким ЖQ. Скорее всего, первый из этих двух Ð провелся с ЖQ, превышающим 0,30", а второй блокировался в АВ-соединении. В самой длинной паузе мы видим три зубца Ð —

на сегменте SÒ пятого комплекса QRS и два следующих, о которых мы упоминали вначале. Сегмент SÒ шестого желудочкового комплекса не деформирован, после него следует длинная пауза, закан- чивающаяся синусовым комплексом.

Итого, мы выявили восемь эктопических предсердных зубцов Ð. Определить, все ли они одинаковы между собой, довольно трудно из-за их наслоения на другие элементы комплексов QRS. Частота данного предсердного ритма составляет около 215 в 1 мин. К желудочкам проводятся лишь четыре из этих Ð — первый, третий, четвертый и седьмой, тогда как остальные блокируются. Первые два зубца Ð проводятся в соотношении 2:1, далее идет периодика Венкебаха 3:2. Возможно, это проведение 4:2, потому что шестой Ð тоже блокирован, но может он просто попадает в рефрактерность, так как расположен ближе к предшествующему QRS, чем четвертый. Седьмой и восьмой зубцы Ð проводятся антероградно в соотношении 2:1. Судя по присутствию периодики Венкебаха, блокада носит тахизависимый характер и локализована в АВ-узле. Это подтверждается и при анализе ЭПГ, где после блокированных потенциалов А отсутствуют Гис-потенциалы.

Итак, имеющуюся ЭКГ-картину следует расценивать как пробежку предсердной тахикардии, вероятнее всего — мономорфной, поскольку видимые зубцы Ð почти одинаковы между собой и все они одинаковой полярности в отведении II.

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Пробежка мономорфной предсердной тахикардии из восьми комплексов с частотой 215 в 1 мин. Тахизависимая неполная АВ узловая блокада II степени с АВ-проведением 2:1, 3(4):2 и частотой желудочковых ответов около 120 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.35

Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Первые два комплекса слева — синусового происхождения, Ð = 0,10", интервалы ЖQ = 0,18", интервалы ЭПГ в пределах нормы. Возможно, имеется неполная блокада правой ножки пучка

Гиса (зазубрина на восходящем колене зубца S â V1). Частота синусового ритма — 63 в 1 мин.

После второго синусового комплекса начинается участок умеренной тахикардии с частотой 107 в 1 мин. Такая частота может наблюдаться как при эктопической тахикардии, так и при ускоренных ритмах из автоматических центров II порядка. Однако мы видим, что первый эктопический зубец Ð появляется в средней фазе диастолы, тогда как ускоренный выскальзывающий (предсердный, в нашем случае) комплекс всегда должен возникать позже потенциального синусового зубца Ð, т. е. лишь в случае его запаздывания. В связи с этим возможность ускоренного предсердного ритма здесь исключается.

Мы видим шесть последовательных зубцов Ð, одинаковых между собой (включая первый из них) и отличающихся по форме от синусовых. Каждый зубец Ð проводится к желудочкам в соотношении 1:1. Тахикардия начинается в средней фазе диастолы, первый и последующие зубцы Ð одинаковы между собой, имеются умеренные колебания в продолжительности интервалов ЖР(560–590 мс), поэтому можно думать, что это триггерная предсердная тахикардия. Реципрокные тахикардии обычно инициируются предсердной экстрасистолой, имеющей иную форму зубца Ð в сравнении с таковыми в тахикардической цепи, а автоматические тахикардии всегда начинаются в поздней фазе диастолы.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 63 в 1 мин. Начало пароксизма мономорфной предсердной тахикардии с частотой 107 в 1 мин. АВ-проведение 1:1.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.36

На представленном фрагменте ЭКГ синхронно зарегистрированы электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

В отведении V1 хорошо видны зубцы Ð, которые имеют необыч- ную для синусового ритма форму. Они полностью положительны в этом отведении, напоминая левопредсердные Ð, хотя, как правило, при этом начальная фаза зубцов Ð (левопредсердная) сглажена, а конечная — правопредсердная — заостренная. И все же поляр-

ность этих зубцов Ð заставляет предположить их левопредсердное происхождение. Все зубцы Ð одинаковы между собой, интервалы ЖРсравнительно регулярны, их колебания не превышают 20 мс (от 430 до 450 мс). Частота ритма составляет 136 в 1 мин — мономорфная левопредсердная тахикардия.

В отведении II зубцы Ð видны хуже, в более длинных паузах они положительны (как и должно быть при левопредсердном ритме), в более коротких они наслаиваются на зубцы Ò предшествующих комплексов, и судить об их наличии можно лишь по деформации зубцов Ò.

Желудочковые комплексы следуют с разными интервалами R–R, что связано с меняющимся АВ-проведением предсердной тахикардии. Проследим закономерности АВ-проведения, начиная с пятого комплекса. Интервал ЖQ = 0,17", далее по порядку: 0,24", 0,29", 0,32", а после пятого зубца Ð комплекс QRS отсутствует. Это типичная периодика Венкебаха в узловом проведении частых предсердных импульсов в соотношении 5:4. То, что она именно узловая, подтверждается и последовательным удлинением интервалов À–Í на ЭПГ, тогда как интервалы Í–V остаются постоянными (40 мс), а после блокированного Ð отсутствует Н-потенциал. Интервал ЖQ, идущий вслед за паузой, вновь равен 0,17".

В начале записи мы не видим первых комплексов периодики, но последовательность изменений интервалов ЖQ примерно такая же, хотя и менее заметная. Мы тоже видим пять предсердных зубцов Ð, четыре из которых проводятся к желудочкам, а пятый блокируется. Последовательный прирост времени АВ-проведения не превышает в этой периодике 10–20 мс. Такие умеренные изменения характерны для длинных периодик Венкебаха в АВ узловом проведении предсердных импульсов. Как правило, длинные периодики Венкебаха атипичны. В данном случае мы видим, что интервалы R–R остаются одинаковыми (470 мс), тогда как при типичной периодике они должны укорачиваться. Поэтому данная периодика, скорее всего, является атипичной.

Надо ли считать возникновение периодики Венкебаха при частоте предсердного ритма 136 в 1 мин свидетельством нарушений проведения импульса в АВ-соединении? Если учесть, что минимальная величина точки Венкебаха в антероградном проведении предсердных импульсов составляет 130 имп/мин, то эту блокаду

вполне можно считать физиологической — тахизависимой. О том же свидетельствует отсутствие удлинения АВ-проведения в комплексах, идущих в конце длинных пауз.

Заключение

Мономорфная левопредсердная тахикардия с частотой 136 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с периодикой Венкебаха в соотношении 5:4.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.37

В левой части рисунка представлен один из эпизодов инвазивного электрофизиологического исследования. Показаны синхронно зарегистрированные отведения ЭППВ, II, III и V1. Справа — те же отведения при синусовом ритме. Скорость записи — 50 мм/с.

Первые два комплекса слева навязаны программированной чреспищеводной электрической стимуляцией с базисной частотой 93 в 1 мин (седьмой и восьмой стимулы; Ст1–Ñò1 = 640 мс). Экстрастимул (Ст2) следует с интервалом сцепления (Ст1–Ñò2) 400 мс и проводится с удлинением интервала ЖQ до 0,22". Далее начи- нается тахикардия с узкими комплексами QRS с частотой 127 в 1 мин. Отчетливых зубцов Ð на имеющихся отведениях ЭКГ не видно, поэтому следует проводить дифференциальный диагноз между предсердной и АВ реципрокной тахикардиями.

Поскольку в отведении II нет отрицательных Ð, а полярность зубцов Ò остается положительной, АВ реципрокную тахикардию с участием скрытого ретроградного пути вполне можно исключить. Зато в отведении V1 мы видим, что форма зубцов Ò при тахикардии стала иной по сравнению с зубцами Ò при навязанном стимуляцией ритме. Если раньше они были положительными, то сразу после комплекса, вызванного экстрастимулом, зубцы Ò стали двухфазными — появилась конечная отрицательная фаза. Маловероятно, что эти изменения обусловлены учащением ритма. Так обычно бывает при слиянии зубцов Ò è Ð. Поскольку при АВ узловой реципрокной тахикардии зубцы Ð не могут находиться столь далеко от желудочковых комплексов, логично предположить, что мы имеем дело с предсердной тахикардией, причем исходящей из правого предсердия. То, что она была спровоцирована при про-

граммированной стимуляции предсердий, свидетельствует в пользу механизма повторного входа волны возбуждения (риентри).

Тахикардия очень стабильна, интервалы R–R отличаются всего на 10 мс (470–480 мс). Точно определить интервалы ЖQ не представляется возможным, так как начало зубцов Ð не дифференцируется. Сравнение тахикардических комплексов с QRSÒ на синусовом ритме тоже демонстрирует разницу в форме зубцов Ò в отведении V1 и менее достоверную разницу между зубцами Ò в отведениях II и III, где они несколько отличаются по амплитуде.

При такой электрокардиограмме не следует забывать и о возможности существования трепетания предсердий с АВ-проведе- нием 2:1. Однако в нашем случае между комплексами имеются изоэлектрические интервалы. Во-вторых, на середине расстояния между видимыми предсердными зубцами в отведении V1 не просматривается элементов предполагаемой блокированной волны трепетания. Очевидно, что и самого трепетания предсердий здесь нет.

На электрограмме правого предсердия действительно имеется предсердный ритм с частотой около 127 в 1 мин, каждый предсердный импульс проводится к желудочкам.

Заключение

Мономорфная предсердная тахикардия с частотой 127 в 1 мин, спровоцированная при программированной чреспищеводной стимуляции предсердий.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.38

Представлена ЭКГ того же больного, что и на рис. ¹ 3.37. Синхронно зарегистрированы отведения ЭППВ, II, III и V1.

Зафиксирована регулярная тахикардия с частотой около 170 в 1 мин. Комплексы QRS узкие (0,10"), интервалы R–R колеблются в пределах 30 мс, причем они постепенно удлиняются с 340 мс в начале регистрации до 370 мс в конце. Имеется отклонение электрической оси влево, хотя и не достигающее степени блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (RII > SII). Кроме того, имеется неполная блокада правой ножки.

Имеющаяся ЭКГ-картина отличается от той, что мы видели на предыдущей электрокардиограмме. Ритм намного чаще, отчетли-

вых зубцов Ð не видно. Комплекс QRS стал шире, чем на синусовом ритме (был 0,08", стал 0,10"). В отведении V1 появился дополнительный терминальный зубец R. При тахикардии с частотой 170 в 1 мин это может указывать на наличие зубца Ð в комплексе QRS, что и приводит к его уширению. В таком случае тахикардию следует расценивать как реципрокную АВ узловую. Таким образом, у больного имеются две разновидности тахикардии: первая из них была спровоцирована путем программированной чреспищеводной стимуляции предсердий, тогда как вторая началась спонтанно. К сожалению, зарегистрировать момент начала тахикардии не удалось. Сочетание предсердных и АВ реципрокных тахикардий — довольно частое явление, но в любом случае между этими разновидностями тахикардий следует проводить дифференциальную диагностику. Иногда различия в частоте могут быть обусловлены меняющимся атриовентрикулярным проведением.

В нашем случае мы имеем возможность уточнить диагноз по данным внутрисердечной регистрации, которая свидетельствует о том, что зубцы Ð соответствуют по частоте комплексам QRS и наслаиваются на них, что свойственно АВ узловым реципрокным тахикардиям.

Заключение

Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой 170 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.39

На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы электрограмма верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II, III и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

На анализируемом рисунке зафиксирован участок регулярной спонтанной тахикардии с широким комплексом QRS. Ширина желудочкового комплекса составляет 0,12", QRS имеет вид полной блокады правой ножки пучка Гиса и блокады задненижнего разветвления левой ножки (резкое отклонение электрической оси вправо, RIII > RII). Частота тахикардии около 160 имп/мин. Монофазный желудочковый комплекс в отведении V1, направленный вверх, чаще наблюдается при желудочковых тахикардиях, нежели при наджелудочковых, для которых более характерен комплекс rSR. С другой стороны, комплексы QRS в стандартных отведениях

внешне не выглядят особенно деформированными, так как их уширение в основном обусловлено увеличением продолжительности терминальной фазы — за счет блокады правой ножки. Это довод в пользу наджелудочковой тахикардии.

Анализ промежутков между желудочковыми комплексами показывает, что в отведении II начало зубцов Ò несколько необычно,

âтом смысле, что перед ними имеется отрицательное отклонение (стрелки в отведении II). В условиях эктопической тахикардии такие отрицательные осцилляции обычно являются свидетельством наличия регулярной предсердной активности, а именно, отражают ретроградное возбуждение предсердий. Можно предположить существование нижнепредсердной тахикардии, при которой зубцы Ð

âэтом отведении тоже должны быть отрицательными.

Âанализируемом случае точно определить величину интервала R–Ð сложно, но если измерять это расстояние до начала отрицательной осцилляции в отведении II, оно составляет около 0,16", тогда при цикле тахикардии 360 мс интервал ЖR оказывается равным 200 мс. Это больше в пользу реципрокной АВ-тахикардии с участием скрытого добавочного пути (или ортодромной тахикардии при синдроме WРW), тогда как вариант АВ узловой реципрокной тахикардии исключается. При предсердной тахикардии вели- чина интервалов R–Ð обычно больше, чем ЖR, хотя возможны и исключения. Частота самой тахикардии не может помочь в дифференциальной диагностике, так как такая частота может наблюдаться при всех предполагаемых вариантах.

Регулярность тахикардии: за время регистрации (5 с) интервалы R–R последовательно уменьшаются с 390 мс (соответствует частоте 153 в 1 мин) до 350 мс (частота 171 в 1 мин). Такое увели- чение частоты не очень свойственно строго регулярным АВ реципрокным тахикардиям, тогда как нередко наблюдается при предсердных тахикардиях автоматического или триггерного механизма.

Регистрация предсердных потенциалов (на ЭППВ в данном случае) тоже не особенно помогает в дифференциальной диагностике. Соответствие числа зубцов Ð и комплексов QRS равно возможно при желудочковых тахикардиях (с ретроградным возбуждением предсердий), при АВ-тахикардии с участием скрытого добавочного пути и при предсердной тахикардии. Анализ всех

имеющихся данных, а также тот факт, что АВ реципрокные тахикардии встречаются в 3–4 раза чаще предсердных, склоняет чашу весов в пользу АВ реципрокной тахикардии, но полной уверенности в этом нет.

Определенную ясность мог бы внести анализ характера начала данного пароксизма, но такая возможность встречается нечасто. Оценить характер тахикардии можно и по результатам воздействия медикаментозных препаратов. Известно, что аденозин и верапамил при внутривенном введении в подавляющем большинстве случаев прерывают АВ реципрокные тахикардии, тогда как на предсердные тахикардии аденозин практически не влияет, а верапамил чаще лишь модифицирует АВ-проведение.

На следующей ЭКГ представлены результаты введения изоптина на фоне анализируемой нами тахикардии.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.40

Представлена ЭКГ того же больного, что и на рис. ¹ 3.39, после внутривенного введения 10 мг изоптина. Синхронно зарегистрированы те же отведения. Скорость записи — 50 мм/с.

После введения изоптина сохраняется частый желудочковый ритм, но он стал нерегулярным. Форма комплексов QRS меняется от комплекса к комплексу, более того, имеется аллоритмия в виде чередования практически одинаковых участков, каждый из которых включает 4 желудочковых комплекса, отделенных от следующего участка удлиненной паузой. Заметим, что эти участки совершенно одинаковы между собой.

В длинных паузах отчетливо видны отрицательные в отведениях II и III зубцы Ð. В комплексах, идущих сразу за паузами, имеется отрицательная осцилляция в начале сегментов SÒ, тоже представляющая собой зубец Ð. Похожая, но менее очевидная, отрицательная осцилляция имеется и в начале сегментов SÒ третьих комплексов. Интервалы между ними (вернее, между вершинками их отрицательных фаз) составляют ровно 300 мс. Если откладывать эти величины дальше, то мы точно укладываемся по интервалам в очередной зубец Ð, имеющийся в следующей длинной паузе. Все это свидетельствует о наличии стабильного предсердного ритма с частотой 200 в 1 мин.

То, что этот ритм именно предсердный, а еще точнее — нижнепредсердный, подтверждается характером АВ-проведения. Налицо явная АВ-блокада II степени с периодикой Венкебаха. Интервалы ЖQ после первого Ð (в длинных паузах) прогрессивно нарастают, интервалы R–R укорачиваются, величина длинной паузы (R–R) короче, чем удвоенный R–R, предшествующий паузе, тогда как R–R, идущий после паузы, длиннее такого же интервала, предшествующего паузе. В целом, это периодика Венкебаха в соотношении 5:4.

По сравнению с предыдущей ЭКГ, стала менее выраженной блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Первые комплексы QRS в периодике не имеют признаков полной блокады правой ножки, тогда как вторые выглядят так же, как комплексы на ЭКГ ¹ 3.39. Это можно объяснить наличием феномена Ашмана. Третий и четвертый комплексы имеют признаки неполной блокады правой ножки, связанные с колебаниями интервалов R–R.

Итак, введение изоптина не прервало тахикардию. Необычно, что в ответ на препарат тахикардия участилась до 200 в 1 мин, но такая реакция может быть связана и с самой процедурой внутривенной инъекции. Препарат вызвал появление АВ-блокады при сохраняющейся тахикардии. Во-первых, это окончательно устраняет подозрения о возможности желудочковой тахикардии. Вовторых, такая ситуация невозможна в случаях АВ реципрокной тахикардии с участием добавочного пути. Желудочки в этом случае представляют часть петли риентри, поэтому выпадение желудоч- ковых ответов сразу приведет к прекращению тахикардии. Антероградная блокада ниже АВ-узла может наблюдаться при АВ узловых тахикардиях, но ее возможность мы сразу отвергли из-за длинных интервалов R–Ð. Таким образом, из всех анализировавшихся нами вариантов тахикардии остается лишь один — нижнепредсердная тахикардия.

Блокада правой ножки, вероятно, носит тахизависимый характер, а блокада задненижнего разветвления является достаточно стабильной.

Заключение

ÝÊÃ ¹ 3.39. Нижнепредсердная тахикардия с частотой 153–170 в 1 мин. Полная блокада правой ножки и блокада задненижнего разветвления левой ножки.

ÝÊÃ ¹ 3.40. После введения изоптина — нижнепредсердная тахикардия с частотой 200 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с периодикой Венкебаха в соотношении 5:4. Феномен Ашмана во внутрижелудочковом проведении.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.41

Синхронно зарегистрированы стандартные отведения ЭКГ (I, II,

III)и отведение V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Âотведении V1 и II хорошо дифференцируются зубцы Ð. В других отведениях они тоже заметны, но несколько хуже. В отве-

дении V1 все зубцы Ð одинаковы по форме и продолжительности (0,14"). Они имеют положительную полярность, двугорбые, нача- льная фаза пологая, тогда как терминальная выше по амплитуде и заостренная. Это признаки левопредсердного происхождения данного ритма.

Интервалы ЖÐ, определяемые по заостренным вершинкам терминальной фазы, не совсем регулярны. Они колеблются от 250 до 310 мс, частота предсердного ритма составляет в среднем около 216 в 1 мин. Между волнами Ð имеются изоэлектрические промежутки. Эти данные дают возможность считать, что мы имеем дело с левопредсердной тахикардией.

Иногда такая картина может наблюдаться при атипичном (левопредсердном) варианте трепетания предсердий. Относительным возражением против этого диагноза может служить несколько меньшая (менее 220 имп/мин) частота предсердных волн. Однако такая ситуация может складываться у больных с исходным трепетанием предсердий, принимающих препараты, способные увеличить длину волны трепетания — ритмилен, новокаинамид, кальциевые блокаторы, препараты III класса и др. В отсутствие медикаментозных воздействий предпочтение отдается диагнозу левопредсердной тахикардии.

Желудочковые комплексы нерегулярны, их продолжительность составляет 0,10", интервалы R–R колеблются от 590 до 840 мс.

Учитывая наличие выраженной предсердной тахикардии, логично предположить, что эти колебания связаны с антероградной узловой АВ-блокадой. Проследим последовательность проведения предсердных импульсов (она обозначена в отведении I, где стрелка, направленная вниз, означает проводной комплекс, а символы «Х» — блокированные предсердные импульсы).

Если считать, что зубец Ð, идущий после первого комплекса QRS, проводится (ЖQ = 0,30"), òî Ð, видимый в конце второго QRS, явно не может провестись. Блокированным является и оче- редной Ð, поскольку R–R удлиняется, а следующий Ð проводится с точно таким же интервалом ЖQ (0,30"), как и первый, который мы анализировали вначале. Таким образом, имеется АВ узловая блокада с проведением 3:1. Далее следует решить, есть ли Ð внутри третьего слева комплекса QRS. Скорее всего, есть, так как его терминальная часть отличается от тех комплексов, где Ð идет перед QRS (к примеру, в четвером, шестом или седьмом). Если Ð есть, то существует блокада 2:1. Далее Ð проводится с длинным ЖQ, а очередной предсердный комплекс, находящийся непосредственно перед QRS, блокируется и т. д.

В тахикардической цепи имеется пауза (между пятым и шестым комплексом QRS), которая по величине (560 мс) почти кратна тахикардическому циклу. Это может свидетельствовать о блокаде выхода из эктопического центра автоматизма, в связи с чем нельзя исключить парасистолический характер данной тахикардии.

Заключение

Мономорфная левопредсердная тахикардия с частотой 216 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с АВ-проведением 2:1, 3:1. Частота желудочковых ответов 84 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.42

Представлены синхронно зарегистрированные чреспищеводная электрокардиограмма (ЧпЭКГ), электрограмма правого предсердия (ЭПП, монополярная запись), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Первые два комплекса слева — синусового происхождения. Сразу после зубцов Ð на месте сегмента ЖQ начинается положительная осцилляция небольшой амплитуды, представляющая со-

бой волну …, свидетельствующую о наличии феномена WРW. Комплексы QRS этих двух первых сердечных циклов резко изменены, уширены до 0,16", полностью направлены вверх и зазубрены в отведении V1. В отведении II имеется широкий и неглубокий зубец S, что даже при наличии феномена WРW наводит на мысль о существовании полной блокады правой ножки пучка Гиса.

Далее начинается участок спонтанной тахикардии. Третий по счету слева зубец Ð приходит вовремя, однако после него мы не видим волны …, комплекс QRS становится уже — 0,12", в отведении V1 в нем появляются типичные признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса, тогда как в отведении II форма QRS остается практически прежней. Далее в тахикардической цепи форма и ширина желудочковых комплексов практически одинакова, интервалы R–R от 260 до 350 мс, частота тахикардии довольно высока — около 220 в 1 мин.

Как правило, при синдроме WРW мы сталкиваемся с АВ реципрокными тахикардиями — чаще ортодромными, реже антидромными. Последнюю можно сразу исключить, так как ясно, что волна … исчезла, а стало быть, антероградно возбуждение через добавочный путь не проводится.

Если говорить об ортодромной тахикардии, при которой волна … исчезает, поскольку возбуждение антероградно проводится че- рез АВ-соединение, а ретроградно через добавочный путь, то здесь тоже имеются некоторые несоответствия. Во-первых, такие тахикардии практически всегда инициируются экстрасистолами. Замедленное АВ узловое проведение предсердной экстрасистолы, а также антероградная блокада добавочного пути позволяют сформироваться повторному входу волны возбуждения, т. е. запустить механизм риентри.

В нашем варианте тахикардия начинается в поздней фазе диастолы. Первый желудочковый комплекс возникает чуть позже на- чала возбуждения предсердий. Таким образом, этот комплекс QRS никак не может быть следствием антероградно проведенного предсердного импульса. Поскольку сам комплекс имеет ту же блокаду правой ножки пучка Гиса, что и ранее, можно считать, что он исходит либо из АВ-узла, либо из общего ствола пучка Гиса. По своей природе этот комплекс, скорее, соответствует ускоренному выскальзыванию, нежели экстрасистоле. Кроме того, очевидно,

что он не может провестись ретроградно, поскольку возбуждение предсердий и желудочков практически совпадает.

Таким образом, второй комплекс в тахикардической цепи не может быть следствием ретроградного проведения первого. Зато после него на сегменте SÒ появляется отрицательная осцилляция в отведении II, что может соответствовать ретроградному возбуждению предсердий. Аналогичные отрицательные зубцы есть после каждого из последующих желудочковых комплексов. Интервалы R–Ð' везде одинаковы и составляют (ориентировочно) 120 мс, что вполне возможно при ретроградном проведении импульсов через добавочный путь.

И опять же, такая картина вполне может заставить предположить о возникновении у больного с синдромом WРW ортодромной тахикардии. Против этого предположения свидетельствуют: во-первых, механизм начала тахикардии; во-вторых, ее выраженная нерегулярность; в-третьих, то, что ретроградное проведение началось лишь после второго желудочкового комплекса. Если же считать, что данная тахикардия, начавшаяся в поздней фазе диастолы, является автоматической, тогда легко объяснить, откуда взялся второй QRS в тахикардической цепи. В принципе, такие автоматические АВ-тахикардии в дальнейшем могут трансформироваться в АВ реципрокные тахикардии с участием ретроградного добавочного пути, но эти тахикардии, как правило, строго регулярны, чего нельзя сказать об анализируемом фрагменте. Почему этого не происходит в нашем случае, сказать трудно. Можно лишь предположить, что импульс, проведшийся к предсердиям ретроградно, при дальнейшем распространении попадает в эффективный рефрактерный период в АВ-соединении, не позволяя замкнуть петлю риентри. Так или иначе, в данной ситуации следует считать, что у этого больного с синдромом WРW развился спонтанный пароксизм автоматической тахикардии из АВ-соединения.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 76 в 1 мин. Синдром WРW. Пароксизм автоматической тахикардии из АВ-соединения с ретроградным возбуждением предсердий в соотношении 1:1. Частота тахикардии — 220 имп/мин. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.43

Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II, III и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зарегистрирован участок регулярной тахикардии с частотой 130 в 1 мин. Комплексы QRS узкие, 0,08", интервалы R–R практи- чески одинаковые — 460 мс. После каждого желудочкового комплекса в конце зубца Ò имеется отрицательная в отведениях II и III и положительная в отведении I осцилляция, которая при тахикардии, скорее всего, представляет собой зубец Ð. В отведении V1 эта осцилляция двухфазная — с отрицательным началом и положительным окончанием. Интервалы P'–R меньше (0,14"), чем интервалы R–P' (0,32"; показаны стрелками в V1). При узком комплексе QRS это может свидетельствовать в пользу нижнепредсердной тахикардии.

Âлюбом аналогичном случае следует исключить трепетание предсердий с частотой 260 в 1 мин. Для этого (стрелки в отведении

II)делим пополам имеющийся интервал ЖÐ, после чего ищем аналогичную отрицательную осцилляцию, расположенную между двумя уже известными. На рисунке середина этого расстояния (230 мс) приходится на начало сегмента SÒ. На этом участке имеется изоэлектрическая линия, но нет никаких свидетельств присутствия дополнительного отрицательного зубца, что отвергает возможность существования трепетания предсердий с проведением 2:1.

Теоретически точно также может выглядеть атипичная АВ узловая тахикардия. При типичном варианте АВ узловой тахикардии, иначе называемой «slow-fast», возбуждение антероградно распространяется по медленному пути в АВ-соединении, а ретроградно — по быстрому. При этом P'–R >R–P' èëè R–P' < ‡ R–R.

Âотличие от типичного варианта АВ узловая реципрокная тахикардия необычного типа встречается реже. При ней возбуждение антероградно распространяется через медленный, а ретроградно — через быстрый путь в АВ-соединении (вариант «fast-slow»). Вследствие этого возбуждение предсердий запаздывает, соотношения между обычно измеряемыми интервалами приобретают обратный характер: R–P' > P'–R èëè R–P' > ‡ R–R. По обычной ЭКГ отдифференцировать предсердную тахикардию от атипичной АВ узловой реципрокной тахикардии практически невозможно.

Поскольку тахикардия типа «fast-slow» встречается редко, логичнее предположить, что тахикардия все же нижнепредсердная. Однако выраженная регулярность тахикардии, необычность возбуждения предсердий в отведении V1 все-таки заставляют думать, что анализируемая тахикардия является атипичной реципрокной АВ узловой.

Заключение

Атипичная реципрокная АВ узловая тахикардия типа «fast-slow» с частотой 130 в 1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий с

R–P' > P'–R.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.44

Представлены синхронно зарегистрированные отведения aVR, aVL, aVF и V2. Скорость записи — 50 мм/с.

Первые три комплекса слева имеют синусовое происхождение: отрицательные ÐàVR, положительные ÐàVF, двухфазные PV2 . Продолжительность зубцов Ð удлинена до 0,12", свидетельствуя о наличии межпредсердной блокады I степени. Время АВ-проведения не удлинено (0,18"), в отведениях аVR и аVF имеются небольшие терминальные зубцы R, что может быть признаком неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Четвертый предсердный комплекс явно эктопический. Он преждевременный по отношению к основному ритму, появляется в средней фазе диастолы с интервалом сцепления 570 мс, форма зубца Ð отличается от синусовых. Это предсердная экстрасистола, проводящаяся к желудочкам без заметной АВ узловой задержки (0,19"). Вслед за ней начинается участок регулярной тахикардии с частотой 180 в 1 мин и с узкими комплексами QRS. Такая ситуация может наблюдаться как при предсердных, так и при АВ реципрокных тахикардиях. При дифференциальной диагностике учитываются форма зубцов Ð, их полярность, соотношение числа Ð è QRS.

Более отчетливо зубцы Ð видны в отведении аVR (отрицательные, позади комплексов QRS на сегменте SÒ, R–Ð' = 110 ìñ, Ð'–R = 220 мс) и в отведении V2 (Ð положительные, остальные характеристики те же). В отведении аVL зубцы Ð видны плохо, а в

аVF они явно положительные, если сравнивать форму Ò в синусовых и тахикардических комплексах.

Полярность зубцов Ð уже не в пользу реципрокных АВ-тахи- кардий, при которых они должны быть отрицательны в отведениях аVF и положительны в аVR. Это, скорее, указывает на предсердный характер тахикардии, хотя интервалы Ð'–R длиннее, чем R–Ð'. Однако при довольно выраженной тахикардии величина интервала ЖQ в 0,22" не является чем-то необычным, тем более противоречащим диагнозу предсердной тахикардии, поэтому данным несоответствием вполне можно пренебречь.

Желудочковые комплексы, в целом, имеют тот же вид, что и до начала тахикардии. Однако, начиная со второго комплекса в тахикардической цепи, увеличивается амплитуда терминального зубца R â V2 (комплекс rSR). Учитывая, что до появления тахикардии имелись признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, следует считать, что такое увеличение терминального R при комплексе QRS = 0,10" на частоте ритма 180 в 1 мин является проявлением тахизависимой блокады правой ножки.

Запуск тахикардии с предсердной экстрасистолы, отсутствие выраженного удлинения интервала ЖQ в экстрасистоле, регулярность интервалов ЖРè R–R, начиная с третьего тахикардического цикла, указывают на то, что в основе тахикардии, скорее всего, лежит механизм повторного входа волны возбуждения, т. е. риентри, а тахикардия является реципрокной.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 80 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 570 мс, инициирующая пароксизм реципрокной предсердной тахикардии с частотой 180 в 1 мин. АВ-проведение в соотношении 1:1.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.45

Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II, III и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зубцы Ð хорошо дифференцируются лишь в отведении V1. Во всех остальных отведениях они имеют низкий вольтаж, при нерегулярном желудочковом ритме они вполне могут быть расценены

как волны фибрилляции предсердий. В отведении V1 зубцы Ð полностью положительны, начальная фаза более пологая, терминальная — заостренная, форма Ð обозначается как «щит и меч» — типичные признаки левопредсердного происхождения ритма. Его частота составляет 125 в 1 мин — левопредсердная тахикардия.

Рассмотрим характер АВ-проведения этой тахикардии. Интервалы ЖQ в первых трех комплексах слева постепенно увеличиваются: 160, 180, 200 мс. После третьего QRS имеется более длинная, в сравнении с предшествующими, пауза (R–R = 820 мс). В связи с прогрессирующим удлинением ЖQ было бы логично предположить, что появление паузы связано с блокадой очередного тахикардического зубца Ð. Так чаще всего и бывает, однако зубец Ð, видимый в конце третьего комплекса QRS в отведениях II, III и V1, явно отличается от предшествующих как по форме, так и по амплитуде. Более того, он приходит раньше, чем должен был появиться левопредсердный Ð. Все это указывает на наличие блокированной предсердной экстрасистолы, которая прервала периодику Венкебаха и имитировала паузу АВ-блокады.

Вслед за паузой вновь возобновляется периодика в АВ-прове- дении: интервалы ЖQ постепенно растут — 180, 210, 230, 320 мс, далее вновь идет пауза. Разница с предшествующей периодикой заключается в том, что в начале паузы имеется точно такой же левопредсердный Ð, как и до нее, кроме того, он приходит с обыч- ным интервалом ЖР(490 мс). В данном случае действительно имеется периодика Венкебаха, завершающаяся выпадением одиночного желудочкового комплекса — 5:4. Периодика эта атипич- ная, так как последовательность изменений величин интервалов ЖРè R–R, характерная для типичной периодики, здесь нарушается.

Внутрижелудочковое проведение осуществляется с полной блокадой правой ножки пучка Гиса, комплекс QRS имеет вид rSR', его ширина — 0,12". Поскольку после удлиненных пауз форма и ширина желудочкового комплекса остаются без изменений, следует полагать, что блокада существовала уже до развития тахикардии, а не является тахизависимой. Является ли АВ узловая периодика связанной с относительно частым ритмом или ее возникновение обусловлено теми же причинами, что и развитие самой тахикардии, сказать трудно.