6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

поряжении имеются другие фрагменты ЭКГ этой больной, которые представлены на следующем рисунке (¹ 3.90).

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.90

Представлены два фрагмента ЭКГ той же больной, что и на рис. ¹ 3.89. Вверху синхронно зарегистрированы электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1, внизу — ЭППВ, ЭПГ и отведение II. Скорость записи — 50 мм/с.

Слева на верхнем фрагменте показаны два комплекса той же тахикардии, что и на предыдущей ЭКГ. Далее следует желудочковая экстрасистола с интервалом сцепления 410 мс, и на ЭПГ мы вновь видим предсердные потенциалы А', следующие с интервалами 250 мс, — тахикардия в этом эпизоде несколько чаще, чем в предыдущем. Сразу после желудочковой экстрасистолы начинается тахикардия с частотой 214 в 1 мин, что в два раза чаще желудочкового ритма до появления желудочковой экстрасистолы. Желудоч- ковый комплекс узкий, имеется умеренная аберрантность комплексов QRS, интервалы R–R равны (280 мс), сегмент SÒ несколько смещен книзу и выглядит отрицательным. На ЭПГ перед каждым комплексом имеется Н-потенциал, но потенциалов А не видно, так как они сливаются с желудочковыми комплексами.

Если бы мы столкнулись с такой тахикардией до знакомства с предыдущим вариантом (3.89) или не видели начала настоящей

ЭКГ, без всяких сомнений мы охарактеризовали бы ее как реципрокную АВ узловую тахикардию — она полностью отвечает критериям такой тахикардии. То же самое можно сказать и про нижний фрагмент ЭКГ. Данная ситуация позволяет уточнить механизм и локализацию тахикардии, разрешив сомнения, возникшие при анализе тахикардии на ЭКГ ¹ 3.89. Становится очевидным, что мы имеем дело с реципрокной АВ узловой тахикардией с антероградной блокадой II степени. Данная блокада, скорее всего, локализована в общем стволе пучка Гиса. При электрофизиологиче- ских исследованиях при этой, достаточно редкой, разновидности реципрокных АВ узловых тахикардий АВ-проведение 2:1 сменяется АВ-проведением 1:1 после нанесения во время тахикардии одного-двух желудочковых экстрастимулов. За восстановлением АВ-проведения часто следует период аберрантного внутрижелудочкового проведения [Кушаковский М. С., 1999]. При проведении 2:1 зубцы Ð отрицательны в отведениях II, III, aVF и положительны в V1. Все это мы видим на анализируемых фрагментах ЭКГ.

Заключение

Реципрокная АВ узловая тахикардия 214 в 1 мин с антероградной АВ-блокадой II степени с АВ-проведением 2:1 (частота желудочковых ответов 109 в 1 мин) с переходом к антероградному проведению 1:1 с частотой желудочковых ответов 214 в 1 мин.

Термином «желудочковые тахикардии» называют ритмы с частотой от 100 до 200 (реже больше) имп/мин, исходящие из миокарда, проводящей системы желудочков либо межжелудочковой перегородки. В основе желудочковых тахикардий может лежать повторный вход волны возбуждения (реципрокные тахикардии), увели- чение скорости спонтанной диастолической деполяризации автоматических центров III порядка (автоматические тахикардии), а также поздние и ранние постдеполяризации (триггерные тахикардии). Запуск реципрокных и триггерных тахикардий осуществляется желудочковыми экстрасистолами, довольно редко — предсердными экстрасистолами, иногда при учащении исходного предсердного (синусового) ритма.

Как указывалось выше, желудочковые тахикардии могут быть мономорфными и полиморфными, устойчивыми и неустойчивыми, пароксизмальными (большинство), постоянно-возвратными и хроническими (реже). Поскольку желудочковые тахикардии, как правило, возникают на фоне органического поражения миокарда, вызывают существенные гемодинамические нарушения, прогностически они намного неблагоприятнее всех прочих тахикардий. В связи с этим любую тахикардию с широким комплексом QRS следует считать желудочковой, до тех пор, пока не будет доказано, что это не так. Основные электрокардиографические критерии диагностики желудочковых тахикардий (ЖТ) приводятся ниже.

1. Наличие серии из 3 и более подряд идущих деформированных и уширенных более 0,12" комплексов QRS [McGovern B., Ruskin J., 1987] или более 0,14" (у 60–70% больных с ЖТ по Н. Wellens et al., 1982). Продолжительность комплекса QRS 0,16" считается

наиболее характерным признаком ЖТ [Drew B., Scheinman M., 1995], тогда как его уширение более 0,20" для желудочковых тахикардий не свойственно. Это чаще наблюдается при антидромной реципрокной АВ-тахикардии, при антероградном проведении волн фибрилляции через добавочный путь; а иногда бывает при наджелудочковых тахикардиях у больных с далеко зашедшими изменениями миокарда, а также у больных, принимающих лекарственные препараты, расширяющие комплекс QRS (например, антиаритмические препараты подклассов IA и IC).

Изредка при ЖТ можно видеть комплексы QRS продолжительностью менее 0,12 с. Это вариант желудочковой тахикардии, исходящей из области задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса, откуда возбуждение может распространяться по желудочкам примерно так же, как и при проведении синусовых импульсов. Узкие желудочковые комплексы при этом будут иметь форму блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

2. Независимость возбуждения предсердий и желудочков — АВ-диссоциация с захватами желудочков или без них (около 50% больных с ЖТ по Н. Wellens et al., 1982). Это наиболее патогномоничный признак ЖТ. Как правило, предсердия возбуждаются реже, чем желудочки, что связано с наличием ретроградной блокады проведения. Если антероградное проведение сохранено, то можно видеть захваты желудочков синусовыми импульсами. При очень большой частоте ЖТ (>150 в 1 мин) диастолическая пауза практически отсутствует, поэтому захваты встречаются редко либо не встречаются вообще, даже при наличии двух ритмов. При меньшей частоте ЖТ захваты могут быть довольно частыми. Они ха-

рактеризуются появлением в тахикардической цепи узких преждевременных, по отношению к основному ритму, комплексов QRS такой же (или примерно такой же) формы, как и при проведении нормальных синусовых импульсов. Перед захватами, как правило, можно найти зубцы Ð, положительные в отведениях II, III, aVF. Интервалы ЖQ в захватах обычно колеблются, но, как правило, они не меньше 0,12", а чаще — значительно больше. Как правило, зубцы Ð плохо видны на обычной ЭКГ, поскольку при частом ритме они сливаются с элементами желудочкового комплекса. Для уточнения их положения обычно используют чреспищеводную ЭКГ или эндокардиальные электрограммы.

Помимо «полных» захватов, могут наблюдаться и «частичные» (неполные) захваты желудочков, иначе называемые «сливными» комплексами. Имеется в виду, что желудочки в этот момент возбуждаются двумя источниками: начальная часть комплекса QRS связана с возбуждением миокарда антероградно проведенным синусовым (предсердным) импульсом, а его терминальная часть отражает возбуждение за счет тахикардического импульса (или наоборот). Сливные комплексы менее преждевременны в сравнении с полными захватами, комплекс QRS имеет промежуточную форму между синусовым и тахикардическим, иногда разница по форме может быть настолько незначительна, что сразу не обращает на себя внимания.

3. Как было указано выше, полная ретроградная блокада имеется примерно у половины больных с ЖТ, следовательно, в остальных случаях ретроградное проведение возможно. При желудочковых тахикардиях можно выделить 4 основных варианта ретроградного желудочково-предсердного (ВА) проведения [Кушаковский М. С., Гришкин Ю. Н., 1986].

Первый из них предусматривает проведение к предсердиям каждого тахикардического импульса — ВА-проведение 1:1. Ретроградные зубцы Ð фиксированы позади каждого комплекса QRS, величина интервалов R–Ð' ` 120 мс. В отведениях II, III, aVF иногда можно различить отрицательные зубцы Ð' на сегментах SÒ. Однако из-за выраженной деформации желудочкового комплекса полярность этих зубцов часто не удается определить. В таких слу- чаях ее можно уточнить на предсердных электрограммах или ЧпЭКГ в сравнении с формой и полярностью синусовых Ð.

Антероградное возбуждение предсердий при таком варианте желудочковой тахикардии практически отсутствует. Исключением

может быть первый комплекс в цепи ЖТ: если тахикардия начинается в поздней фазе диастолы, то первый желудочковый комплекс часто сливается с синусовым зубцом Ð. На ЭКГ такой антероградный зубец Ð обычно не виден, а ретроградное проведение начинается лишь со второго желудочкового комплекса. При начале ЖТ в ранней или средней фазе диастолы ретроградное возбуждение предсердий нередко проявляется уже с первого желудочкового комплекса в тахикардической цепи.

Атриовентрикулярной диссоциации в этих условиях не возникает, отсутствует и наиболее патогномоничный признак ЖТ — антероградные захваты желудочков синусовыми импульсами. Приступ ЖТ чаще всего заканчивается на ретроградном зубце Ð', за которым следует пауза, обычно превышающая длительность нормального синусового интервала ЖÐ. Введение препаратов, влияющих на проведение в АВ-узле (верапамила, к примеру), может прервать ретроградное проведение, привести к возобновлению синусовой активности и тем самым к появлению АВ-диссоциации с захватами желудочков при сохраняющейся ЖТ.

Следующий вариант ретроградного проведения предусматривает наличие ретроградной (вентрикулоатриальной, ВА) блокады II степени. Может наблюдаться ретроградная узловая периодика Самойлова–Венкебаха. Она проявляется постепенным удлинением интервалов R–Ð' с выпадением последнего в периодике зубца Ð'. Зубцы Ð' инвертированы в отведениях II, III, aVF, выпадение ретроградного Ð не приводит к прекращению тахикардии или изменению ее частоты.

Часто регистрируется узловая ВА-блокада в соотношении 2:1, при которой блокируется каждый второй ретроградный зубец Ð'. Иногда у одного и того же больного можно наблюдать смену ретроградной ВА узловой периодики Венкебаха на ВА-проведение 2:1. В таких случаях возникают трудности в определении особенностей возбуждения предсердий и источника ритма.

При данном варианте ВА-проведения, как правило, тоже отсутствуют захваты желудочков синусовыми импульсами. Однако при ретроградной периодике Венкебаха на фоне сравнительно не- частой ЖТ (до 150 в 1 мин) иногда можно видеть эхо-комплексы, имитирующие захваты желудочков. Эти реципрокные комплексы появляются при нарастании длительности интервалов R–Ð' до такой величины, когда АВ-соединение и миокард желудочков успевают выйти из состояния рефрактерности. Импульс, ретроградно

пришедший к предсердиям, получает возможность вернуться антероградно к желудочкам. На ЭКГ на фоне «медленной» желудоч- ковой тахикардии после широкого комплекса QRS регистрируется узкий, наджелудочкового вида QRS с зубцом Ð перед ним, причем отрицательным в отведениях II, III, aVF. Такой эхо-комплекс иногда способен прервать желудочковую тахикардию.

Еще одним вариантом сложных желудочково-предсердных отношений в период желудочковой тахикардии является скрытое ретроградное проведение желудочковых импульсов. Импульсы из желудочков, как известно, могут скрыто проникать в общий ствол пучка Гиса и атриовентрикулярный узел, не достигая предсердий, но изменяя условия антероградного проведения в АВ-соединении [Childers R., 1977]. Поскольку АВ-соединение находится в состоянии рефрактерности, вызванном скрытым ВА-проведением желудочковых импульсов, очередные синусовые импульсы проводятся через АВ-узел с замедлением либо вообще блокируются. Постановка правильного диагноза возможна при анализе ЭКГ, но в период ЖТ это затруднительно. Положение облегчается при регистрации потенциалов пучка Гиса, когда выявляются предсердные потенциалы А, за которыми следуют осцилляции Н с удлиненным интервалом À–Í, либо Н-потенциал отсутствует. Во втором слу- чае формируется преходящая полная АВ узловая блокада.

Наиболее сложны для дифференциальной диагностики случаи, когда перечисленные выше варианты ретроградного проведения чередуются. Участки регулярного ретроградного возбуждения предсердий могут сменяться вентрикулоатриальной блокадой II степени с периодикой Венкебаха либо ВА-проведением 2:1, 3:2. На этом фоне после ретроградных непроведенных импульсов периодически регистрируются антероградные синусовые зубцы Ð, блокированные на уровне АВ-соединения за счет скрытого ВА узлового проведения (на ЭПГ за А не следует Н-потенциал). Трудности обычно заключаются в трактовке предсердного ритма, поскольку четкой закономерности в появлении зубцов Ð íà ÝÊÃ íåò.

Уточнить характер и особенности вентрикулоатриального проведения во время ЖТ и во внеприступном периоде может помочь эндокардиальное ЭФИ. Анализ кривых ВА-проведения при программированной электрической стимуляции желудочков показывает, что они могут быть: а) непрерывными с постепенным удлинением интервалов R–Ð' (ВА узловое проведение); б) непрерывными с постоянными интервалами R–Ð' (ретроградное проведение желу-

дочкового экстрастимула через скрытый ДП); в) прерывистыми (два канала ретроградного проведения импульса); г) пунктирными — два канала ретроградного проведения импульса в сочетании с ретроградным феноменом «gap» в проведении импульса [Гришкин Ю. Н., 1995; 1998].

4. При тахикардии с комплексом QRS в виде полной блокады левой ножки пучка Гиса критериями диагностики ЖТ являются:

продолжительность зубца R в отведении V1 более 30 мс;

интервал от начала комплекса QRS до вершины зубца S в отведениях V1–V2 более 60 мс;

наличие зазубрины на нисходящем колене зубца S V1–2 ;

зубец Q в отведении V6 [Kindwall K. et al., 1988], монофазный комплекс QRS (òèïà QS) или двухфазный (типа rS) [Drew B., Scheinman M., 1995].

В отсутствие вышеперечисленных признаков более вероятен диагноз наджелудочковой тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса. В отведении V6 для нее более характерен трехфазный желудочковый комплекс (типа QRS).

5. При желудочковой тахикардии с комплексом QRS в виде полной блокады правой ножки:

комплекс QRS в отведении V1 монофазный (Rr') или двухфазный (QR) с начальным отклонением, отличающимся от начала QRS синусового происхождения;

при комплексе QRS òèïà rSR' амплитуда зубца RV1 превышает величину R';

наличие небольшого по амплитуде зубца R и увеличенного зубца S (QS) в отведении V6 [Akhtar M., 1983].

6. Отклонение электрической оси комплекса QRS влево во фронтальной плоскости у 74% больных с ЖТ, при 4% у больных с наджелудочковыми тахикардиями с аберрацией желудочкового комплекса [Huang P., Marcus F., 1986]. Диагностическое значение имеют крайние степени отклонения электрической оси сердца. В частности, резкое отклонение оси вправо (от +90 до +180°) и влево (от –60 до –90°) при тахикардии с QRS в форме полной блокады правой ножки пучка Гиса более свойственно ЖТ, нежели наджелудочковым тахикардиям. При QRS в форме полной блокады левой ножки пучка Гиса чаще отмечается отклонение электрической оси сердца вправо (от +120 до +180°) [Лебедев Д. С., 1998].

Двунаправленная веретенообразная ЖТ (ДВЖТ) известна под многими названиями — пируэт, сердечный балет, torsade de pointes и т. д. Может возникать у больных с врожденным синдромом длинного интервала Q–Ò, у больных с исходно нормальным Q–Ò, а также при использовании противоаритмических препаратов I класса. К основным электрокардиографическим особенностям ДВЖТ относятся [Dessertene F., 1964; Fontaine G. et al., 1982]:

удлинение интервалов Q–Ò свыше 500 мс;

начало с ранней (R/T) или средней желудочковой экстрасистолы;

закономерные изменения формы и полярности последовательных желудочковых комплексов в тахикардической цепи, создающие впечатление вращения вокруг изоэлектрической линии (наиболее патогномоничный признак ДВЖТ);

протекает в форме коротких неустойчивых, но часто повторяющихся пароксизмов;

частота тахикардии может достигать 250 в 1 мин (от 150 до 250). В связи с большой частотой желудочковых ответов зубцов Ð íà

поверхностной ЭКГ, как правило, выявить не удается. На внутрисердечных электрограммах обычно выявляется АВ-диссоциация.

Двунаправленная (не веретенообразная) желудочковая тахикардия встречается довольно редко. Частота тахикардии колеблется от 140 до 200 имп/мин; комплекс QRS, как правило, имеет форму блокады правой ножки пучка Гиса. Полярность желудочковых комплексов во фронтальной плоскости от комплекса к комплексу меняется от –60°(–90°) до +120°(+130°) [Levy S. et al., 1982].

Термин альтернирующие ЖТ подразумевает достаточно закономерные изменения амплитуды комплексов QRS в тахикардиче- ской цепи без изменения их полярности (как при двунаправленной тахикардии) либо столь же правильные последовательные изменения полярности зубцов Ò.

Хаотическая ЖТ характеризуется беспорядочными изменениями формы и продолжительности желудочковых комплексов, которые тем не менее в одном отведении имеют одинаковую полярность. Могут быть относительно регулярными или нерегулярными.

Дублированные тахикардии представляют собой сосуществование двух частых эктопических ритмов, формирующихся в разных отделах миокарда или проводящей системы сердца. Поскольку в данной главе речь идет о желудочковых тахикардиях, то следует упомянуть о желудочково-предсердной тахикардии: желудочковая тахикардия + ретроградная блокада + предсердная тахикардия с равной или меньшей частотой. Реже возможно сочетание ЖТ с АВ-тахикардией. Диагноз ставится при выявлении независимого от желудочкового ритма частого (>100 в 1 мин) эктопического предсердного или атриовентрикулярного ритма.

Трепетание желудочков — сравнительно ритмичные возбуждения миокарда желудочков с частотой, превышающей 250 в 1 мин (до 300). Электрокардиографически характеризуется появлением высокоамплитудных, уширенных (до 0,25"), одинаковых по форме волн, в которых невозможно выделить элементов желудочкового комплекса — QRS, сегмента SÒ, зубца Ò. Интервалы между волнами трепетания могут быть совершенно одинаковы или умеренно колебаться. Каждая отрицательная фаза волны трепетания непосредственно переходит в положительную фазу, изоэлектрическая линия отсутствует.

Фибрилляция (мерцание) желудочков — хаотические, некоординированные возбуждения различных частей миокарда желудочков с частотой, обычно превышающей 300 имп/мин. На ЭКГ регистрируются различные по форме, амплитуде, продолжительности и полярности волны фибрилляции желудочков. Изоэлектрических интервалов между волнами фибрилляции нет, каждая волна непосредственно переходит в следующую. Предсердные волны могут сохраняться или отсутствовать. В зависимости от амплитуды, фибрилляция желудочков может быть крупноволновой или мелковолновой.

В заключение следует сказать, что описываемые в литературе такие варианты ЖТ, как чувствительные к аденозину; ЖТ, чувствительные к верапамилу; ЖТ, чувствительные к пропранололу и т. д. [Кушаковский М. С., 1994], не имеют особых электрокардиографи- ческих признаков. Это, скорее, чисто клинические понятия, основанные на результатах лекарственного воздействия на аритмию определенной локализации и механизма.