6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.1

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. ИС — интервал сцепления экстрасистолы. На ЭПП указаны интервалы À–À (ЖÐ) в мс. Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм синусовый — тахикардия с частотой 100 в 1 мин. Зубцы Ð уширены до 0,10", на вершинке Ð имеется углубление, что свидетельствует о наличии межпредсердной блокады I степени. АВ-проведение в синусовых комплексах не изменено: интервалы P–Q = 0,14", желудочковые комплексы узкие, составляя 0,08".

Второй, шестой и девятый желудочковые комплексы появляются преждевременно по отношению к основному ритму. Их интервалы сцепления почти равны, колеблясь от 380 до 400 мс. Комплексы QRS равны 0,12" и имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, вероятно, с отклонением электрической оси комплекса вправо. Паузы после преждевременных желудочковых комплексов (R–R) удлинены до 760–920 мс. Это желудочковые экстрасистолы. Поскольку колебания их интервалов сцепления не превышают 0,08", они считаются монотопными (исходящими из одного места); а в связи с тем, что форма комплекса QRS в этих экстрасистолах одинакова, они называются мономорфными. Экстрасистолы могут считаться правожелудочковыми, при условии, что больной не страдает ишемической болезнью сердца.

Далее следует оценить характер возбуждения предсердий при возникновении желудочковых экстрасистол. После первой из них на сегменте ST формируется дополнительная осцилляция, которая в отведении II дает отрицательное отклонение. После второй и третьей экстрасистолы такой осцилляции нет. Может ли это озна- чать, что экстрасистолы проводятся ретроградно? Нет, если измерять последовательные интервалы ЖÐ, то оказывается, что зубцы Ð идут в своем ритме. Положительная вершинка на сегменте ST первой экстрасистолы практически совпадает с вершиной предшествующего Ð по интервалу ЖÐ, просто наслоение положительного Ò в начале сегмента ST имитирует отрицательный Ð. Эта экстрасистола более преждевременна по отношению к другим, поэтому синусовый зубец Ð наслаивается на сегмент ST и становится

хорошо виден. В других экстрасистолах зубца Ð не видно, он сливается с комплексом QRS (но хорошо виден на ЭПП и ЭПГ) из-за колебаний продолжительности интервалов ЖÐ. Таким образом, ретроградное проведение отсутствует, синусовый узел работает в своем ритме.

Компенсаторная пауза в таких случаях является полной. Это означает, что сумма интервала сцепления (от начала R комплекса, предшествующего экстрасистоле, до начала R экстрасистолы; 400 мс в нашем случае) и постэкстрасистолического интервала (от начала R экстрасистолы до начала R комплекса, идущего за экстрасистолой, 760 мс; итого 1160 мс) равна сумме двух интервалов R–R синусовых комплексов, предшествующих экстрасистоле (590^2 = 1180 мс). Наличие полной компенсаторной паузы при желудочковой экстрасистолии свидетельствует, как правило, об отсутствии разрядки синусового узла. Однако окончательно исключить возможность ретроградного проведения нельзя, поскольку при имеющейся синусовой тахикардии оно может быть затруднено, тогда как при урежении синусового ритма может проявиться.

Заключение

Синусовая тахикардия с частотой 100 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Монотопные мономорфные правожелудоч- ковые экстрасистолы с полной компенсаторной паузой.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.2

Сверху вниз последовательно зарегистрированы отведения ЭППВ, II, электрограмма пучка Гиса и отведение V1. Скорость протяжки бумаги — 50 мм/с.

Первый комплекс на ЭКГ — синусового происхождения, интервал P–Q = 160 мс, интервал ЖÀ = 40 ìñ, À–Í = 70 ìñ, Í–V = 50 мс. За ним следует экстрасистола с интервалом сцепления 520 мс, зубец Ð положителен во II отведении, поэтому ее можно определить как предсердную. Экстрасистола проводится с умеренным замедлением в АВ-соединении (À–Í = 80 мс), но внутрижелудочковое проведение не нарушено (Í–V = 50 ìñ).

Пауза после экстрасистолы удлиняется до 840 мс, очередной синусовый комплекс проводится как обычно. За ним следует вторая предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 480 мс.

Она имеет такую же форму и полярность зубца Ð, как и предшествующая. Сохраняются и прежние интервалы на электрограмме пучка Гиса. Постэкстрасистолическая пауза после этой экстрасистолы несколько длиннее, что можно объяснить более коротким предэктопическим интервалом предшествующей экстрасистолы. Очередной синусовый комплекс в конце паузы проводится с прежними интервалами на ЭПГ.

Третья по счету экстрасистола имеет такую же форму и интервал сцепления, как и в предшествующем эктопическом комплексе. Однако она возникает после более продолжительного интервала (960 мс), что сказывается на ее антероградном проведении. Интервал ЖQ удлиняется до 200 мс за счет задержки проведения на двух уровнях: в атриовентрикулярном соединении (À–Í = 80 ìñ) è

âсистеме Гиса–Пуркинье (H–V = 90 мс). Последнее проявляется

âобычных отведениях ЭКГ появлением признаков внутрижелудочковой блокады. В нашем случае это уширение желудочкового комплекса в экстрасистоле до 120 мс, уменьшение S и появление

терминального R в отведении V1 — полная блокада правой ножки пучка Гиса. Далее следует обычный синусовый комплекс с нормальным АВ-проведением, как атриовентрикулярным, так и внутрижелудочковым.

Заключение

Синусовый ритм. Монотопная, полиморфная предсердная экстрасистолия по типу бигеминии.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.3

На электрокардиограмме представлены синхронно зарегистрированные стандартные отведения I, II, III и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Желудочковые комплексы на ЭКГ появляются нерегулярно, парами. Перед всеми комплексами имеются зубцы Ð, однако часть этих зубцов различаются по форме. Зубцы Ð, следующие первыми в паре (первый, третий, пятый и седьмой), положительны во II отведении, но по форме одинаковы лишь третий и седьмой. Первый и пятый отличаются друг от друга, впрочем, как и от остальных зубцов Ð.

Вторые в паре зубцы Ð (второй, четвертый, шестой и восьмой) одинаковы между собой, как по форме, так и по полярности. Они появляются примерно с одинаковыми интервалами, колеблющимися от 430 до 500 мс. Это монотопные мономорфные предсердные экстрасистолы по типу бигеминии. Продолжительность компенсаторной паузы на фоне бигеминии определить невозможно. Атриовентрикулярное проведение экстрасистол такое же, как и в предшествующих комплексах (P–Q = 0,18"). Внутрижелудочковое проведение экстрасистол различно: вторая, третья и четвертая экстрасистолы проводятся с полной блокадой задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Это проявляется в исчезновении qI, уменьшении амплитуды RI, углублении SI, появлении qII, III, увеличении амплитуды RII, III (RIII > RII), уменьшении или исчез-

новении RV1 .

Что касается первых предсердных комплексов в представленных парах, то можно думать о миграции ритма по предсердиям, обусловленной частой предсердной экстрасистолией. Менее вероятен вариант миграции ритма в пределах самого синусового узла.

Заключение

Миграция водителя ритма по предсердиям. Монотопная, мономорфная предсердная экстрасистолия по типу бигеминии с блокадой задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.4

Синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Для удобства анализа начнем рассматривать представленный участок ЭКГ с третьего по счету желудочкового комплекса слева. Перед ним имеется положительный зубец ÐII и двухфазный PV . Таким образом, его можно считать синусовым. Интервал À–Í =1 100 ìñ, H–V = 40 мс. Первый слева комплекс также имеет перед QRS зубец Ð аналогичной формы и полярности. Интервал ЖQ, однако, меньше — 130 мс. В принципе такой интервал допускает возможность антероградного проведения синусового импульса, но в нашей ситуации проведение кажется сомнительным. Интервал À–Í на ЭПГ существенно короче, Н-потенциал расположен сразу же

позади потенциала А (он помечен стрелкой на ЭПГ). Если учесть, что этот зубец Ð появился после паузы в 1100 мс (к сожалению, это не видно на представленном отрезке ЭКГ), то следует считать, что в данном случае предсердия возбудились от разных источников автоматизма. После синусового комплекса, блокированного в АВузле, следует выскальзывающий комплекс из АВ-соединения (перед ним есть Н-потенциал с обычным интервалом Í–V).

Происхождение следующего комплекса не вполне ясно. Скорее всего, это тоже синусовый импульс, проведенный к желудоч- кам с АВ-блокадой I степени (P–Q = 260 мс, удлинен интервал À–Í). Далее появляется предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 390 мс, хорошо видимая на сегменте ST предшествующего ей комплекса (стрелка во II отведении). Она не проводится далее АВ-узла, и пауза после нее удлинена до 1100 мс.

Следующие три комплекса синусового происхождения. В первом из них после паузы АВ узловое проведение обычное, но в последующих появляется АВ узловая блокада I степени: P–Q удлинен до 210 мс за счет интервала À–Í (150 мс). За пятым по счету синусовым комплексом вновь видна предсердная экстрасистола с интервалом сцепления меньшим, чем в первом случае, — 300 мс. Разница в интервалах сцепления этих экстрасистол не превышает 0,1", поэтому их можно считать монотопными и мономорфными. Экстрасистола тоже хорошо дифференцируется во II отведении ЭКГ, однако после нее отсутствует удлинение паузы. Следующий синусовый Ð приходит с интервалом в 540 мс и нормально проводится к желудочкам. Такая ситуация возможна в случае, когда предсердная экстрасистола блокируется в синоатриальном соединении (атриосинусовая блокада) и не разряжает синусовый узел. Такие экстрасистолы называют вставочными. Чаще это желудоч- ковые экстрасистолы, но иногда наблюдаются предсердные и атриовентрикулярные.

Заключение

Синусовый ритм. Монотопные и мономорфные предсердные экстрасистолы, блокированные в АВ-соединении, с разрядкой и без разрядки синусового узла (вставочная экстрасистола). Одиночный выскальзывающий комплекс из АВ-соединения.

Узловая неполная атриовентрикулярная блокада I степени.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.5

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и V1.

Зарегистрирован нерегулярный ритм, где после каждого узкого комплекса QRS следует уширенный и деформированный желудоч- ковый комплекс. Перед узкими комплексами имеются зубцы Ð, обычной формы и полярности в отведениях II и V1 — синусовые зубцы Ð, проводящиеся к желудочкам с нормальными временными показателями. После них с равными интервалами сцепления (измеряемыми как интервал R–R, поскольку перед ними нет Ð) в 480 мс регистрируются желудочковые комплексы шириной 150 мс, имеющие форму блокады правой ножки пучка Гиса и блокады задненижнего разветвления. Перед ними нет Н-потенциала на ЭПГ. Зубцы R è T дискордантны (направлены в разные стороны).

Зубцы Ð в преждевременных комплексах в отведениях II и V1 не видны. На ЭППВ видно, что второй зубец Ð сливается с комплексом QRS. Интервал R–P (20 мс) слишком мал, чтобы импульс провелся ретроградно от эктопического желудочкового комплекса к предсердиям. Поэтому надо думать, что ретроградное проведение отсутствует, имеется синусовый ритм с колебаниями интервалов ЖÐ, не превышающими 100 мс. Предсердия возбуждаются практически одновременно с желудочками. Синусовый импульс блокируется в антероградном проведении либо в АВ-узле, либо в общем стволе пучка Гиса: после последнего желудочкового комплекса имеется осцилляция, возможно представляющая собой Н- потенциал.

Заключение

Синусовый ритм. Монотопная мономорфная левожелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии с ретроградной узловой блокадой.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.6

На двух представленных эпизодах электрокардиограммы (А и Б) синхронно зарегистрированы: электрограммы пучка Гиса (ЭПГ) и высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и V1.

На рис. А (слева) первый и последний комплексы — синусового происхождения. Зубцы Ð имеют обычную полярность в отведениях II и V1, Ð = 0,11", во втором отведении на вершинке Ð имеется западение — признаки межпредсердной блокады I степени. P–Q = 0,18". Интервалы ЭПГ: P–A = 30 ìñ; À–Í = 95 ìñ; H–V = 55 ìñ.

Второй комплекс слева появляется с интервалом сцепления 440 мс и не имеет явного зубца Ð перед QRS. Заметной деформации зубца Ò, которая могла бы подтвердить наличие Ð, в предшествующем комплексе в стандартных отведениях нет. Зато зубец Ò анализируемого комплекса изменен по сравнению с предшествующим (отмечено стрелками). Он остается положительным, но на нем появляется дополнительная осцилляция. Желудочковый комплекс не изменен по сравнению с предшествующим, он одинаков по форме и продолжительности. Такую ситуацию следует рассматривать как появление экстрасистолы из АВ-соединения с полной ретроградной блокадой. Экстрасистола не проводится ретроградно на предсердия, не разряжает синусовый узел, синусовый импульс приходит в свое время и регистрируется в виде положительного зубца Ð на сегменте SÒ или на зубце Ò экстрасистолы. Атриовентрикулярное происхождение экстрасистолы подтверждается нали- чием перед ней Н-потенциала на ЭПГ с обычным интервалом H–V = 55 мс. Это важно, поскольку похожая ЭКГ-картина наблюдается при экстрасистолах из межжелудочковой перегородки, но при них перед желудочковым комплексом отсутствует Н-потенциал.

Вслед за АВ-экстрасистолой идет еще один преждевременный комплекс. Его происхождение может расцениваться по-разному. Во-первых, как парная АВ-экстрасистолия (исключается, так как перед ним есть зубец Ð). Во-вторых, как предсердная экстрасистола, идущая за атриовентрикулярной (большая редкость, хотя и возможно). В-третьих, как антероградное проведение экстрасистолы из АВ-соединения, если после нее следует ретроградный Ð (мы доказали, что Ð не ретроградного происхождения). Наконец, это может быть проведенный антероградно синусовый импульс, как в нашем случае, когда экстрасистола из АВ-соединения блокирована в ретроградном направлении.

Синусовый импульс проводится к желудочкам с замедлением: интервал P–Q = 0,26 с, интервалы ЖÀ è H–V не меняются, тогда

как интервал À–Í удлиняется до 180 мс (АВ узловая задержка). Это нормально, так как проведение осуществляется почти сразу после АВ-экстрасистолы. Таким образом, экстрасистола из АВсоединения вклинивается между двумя синусовыми комплексами, являясь вставочной (интерполированной) и нарушая АВ узловое проведение следующего за ней синусового импульса. Следующий (последний на ЭКГ) синусовый импульс появляется вовремя и проводится с обычными интервалами ЭПГ.

Заключение (А)

Вставочная (интерполированная) экстрасистола из АВ-соеди- нения с полной ретроградной блокадой. Межпредсердная блокада I степени.

Комментарии к рис. 2.6, Б

На рис. Б отображена похожая, но все же иная ситуация. Электрокардиограмма того же больного. Первый, второй и последний комплексы синусового происхождения имеют характеристики, только что описанные при анализе варианта А.

Третий комплекс преждевременный, имеет интервал сцепления 330 мс, т. е. меньше, чем в первом случае. Перед ним нет зубца Ð, зато он виден после желудочкового комплекса. Но в данном случае и во II отведении, и в V1 появляется отрицательная осцилляция позади QRS (стрелка). Такая ситуация наблюдается при экстрасистолах из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков. Предсердия возбуждаются импульсом, проводящимся ретроградно, интервал R–P' = 110 мс по ЭПГ и 130 мс по ЭППВ. В отличие от ранее рассматриваемой АВ-экстрасистолы эта не проводится антероградно. После нее следует пауза в 920 мс до появления синусового комплекса. До экстрасистолы из АВ-со- единения интервал ЖРбыл равен 690 мс, что позволяет думать об угнетении синусового узла экстрасистолой.

Поскольку в данном случае экстрасистола возникла в сердеч- ном цикле более рано, чем предыдущая, это позволило ей провестись ретроградно, разрядить синусовый узел и сформировать постэкстрасистолическую паузу. Ретроградное возбуждение предсердий в период относительной рефрактерности АВ-соединения не позволяет сформироваться эхо-комплексу (антероградное прове-

дение ретроградного предсердного импульса, связанного с экстрасистолой из АВ-соединения).

Заключение (Б)

Экстрасистола из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков, ретроградным возбуждением предсердий с R–P' = 110 мс, с разрядкой и угнетением синусового узла.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.7

На представленном отрезке электрокардиограммы синхронно зарегистрированы электрограммы высоких (ЭППВ) и нижних (ЭППН) отделов правого предсердия, а также отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с. ИС — интервал сцепления.

Первый комплекс слева — синусового происхождения, интервал P–Q = 0,18". Желудочковый комплекс узкий, без признаков нарушений внутрижелудочкового проведения. За ним с интервалом сцепления 390 мс следует преждевременный, уширенный до 160 мс желудочковый комплекс с признаками блокады правой ножки и передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Зубца Ð перед ним нет, зато на сегменте ST имеется отрицательная осцилляция во II отведении (обозначена стрелкой) и положительная в отведении V1. Это зубец Ð, результат ретроградного проведения левожелудочковой экстрасистолы. Последняя в отведении V1 начинается с зубца q, которого нет в синусовом комплексе. Такие экстрасистолы называют «дресслеровскими». После экстрасистолы следует удлиненная пауза продолжительностью 1800 мс, что может свидетельствовать об угнетении синусового узла.

В конце паузы появляется комплекс не синусового происхождения. QRS внешне похож на предшествующую экстрасистолу, но некоторые отличия все же есть. Его продолжительность — 150 мс. Зубца Ð не видно ни впереди, ни позади QRS. Учитывая сходство данного и экстрасистолического комплекса, можно думать, что он идиовентрикулярный, а не из АВ-соединения. Решить вопрос о возбуждении предсердий практически невозможно при анализе обычных отведений ЭКГ, тогда как в эндокардиальных отведениях видно, что зубец Ð наслаивается на самое начало желудочкового комплекса. Если учесть, что в желудочковой экстрасистоле интервал R–P' был равен 190 мс, то получается, что в данном случае

предсердия и желудочки возбудились от разных источников автоматизма (предсердный импульс — запоздавший синусовый).

Следующий комплекс идет с интервалом сцепления 370 мс, вероятно представляя собой такую же желудочковую экстрасистолу, как и в первом случае. В ней отсутствует зубец q и ретроградный Ð (АВ-соединение еще находится в состоянии рефрактерности). Поскольку разрядки синусового узла в данном случае не было, оче- редной синусовый комплекс появляется с интервалом 1020 мс после экстрасистолы, атриовентрикулярное проведение в нем не нарушено. После него вновь следует желудочковая экстрасистола, аналогичная по форме первой на данной ЭКГ. Она имеет небольшой q, ширина QRS = 160 мс, а предсердия вновь возбуждаются ретроградно (стрелка).

Заключение

Политопная полиморфная левожелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии с ретроградным возбуждением предсердий. Угнетение синусового узла после его разрядки ретроградными импульсами с постэкстрасистолической паузой до 1800 мс. Синдром слабости синусового узла? Одиночный выскальзывающий идиовентрикулярный комплекс после желудочковой экстрасистолы.

Комментарии к ЭКГ ¹ 2.8

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Зарегистрирован нерегулярный ритм с разными по форме и продолжительности комплексами QRS. Второй, четвертый и шестой комплексы имеют зубцы Ð, соответствующие критериям синусового происхождения. Интервалы Гис-электрограммы нормальны.

После каждого синусового комплекса следуют более широкие QRS (130 мс), одинаковые между собой, имеющие форму полной блокады левой ножки пучка Гиса с блокадой передневерхнего разветвления, без зубцов Ð перед ними. Интервалы сцепления этих комплексов колеблются, но колебания не превышают 0,05". На сегменте ST имеются дополнительные осцилляции, которые могут