1 курс / История медицины / Трепанации_у_древних_народов_Евразии_Медникова_М_Б_

рассматривались как примеры «божественного безумия». Такую возможность об­ суждал, в частности, X. Гримм, наблюдавший последствия импрессионного пе­ релома лобной кости у индивидуума эпохи бронзы из Заушвитца. Ранение, даже после поверхностного заживления костных краев, имело следствием неконтро­ лируемую речь и странности в поведении (Grimm Н., 1993). Как наиболее ради­ кальное средство трепанирование могло не только преследовать цель непосред­ ственного лечения травмы, но и устранять «неправильное» поведение больного, или способствовать появлению новых свойств и качеств у здорового, но специ­ ально избранного по каким-то причинам человека.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИСКУССТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА ЧЕЛОВЕКА

Неоднократно случалось, что необычные отверстия на черепе человека оши­ бочно расценивались как трепанационные. Поэтому дифференциальная диагно­ стика чрезвычайно важна.

Ф.П. Лисовски (Lisowski F.P., 1967, р.667) подчеркивал, что перфорации сво­ да черепа могут быть следствием инфекционных процессов, микозов или таких новообразований, как эпидермальная и дерматоидная цисты, миелома, вторичная карцинома, саркома. Родовые травмы и повреждения, полученные в раннем дет­ стве, также приводят к образованию псевдотрепанационных дефектов.

Рекомендуется дифференцировать намеренную трепанацию и отверстия, полученные от удара мечом, при раскопках или в результате предшествующего ограбления могил, при продолжительном давлении острых камней, при изби­ рательной эрозии, особенно в уже поврежденных участках кости. Кроме того, в некоторых частях света насекомые и грызуны способны вызывать обширные раз­ рушения костей.

Ф.П. Лисовски (Lisowski F.P., 1967, р.668) при рассмотрении дефектов на те­ менных костях указывает на необходимость отграничения случаев увеличения отверстий теменных костей, структур, известных под названием <fenestrae parietalis symmetricae», и двустороннего остеопороза (истончения) костей.

Существует обусловленная дефектом развития анатомическая вариация, ког­ да обычно очень небольшие питательные отверстия теменных костей достигают диаметра 2 или 3 см. Согласно наблюдениям Ф. фон Шпее (Spee, v. F., 1896), эта аномалия чаще встречается у мужчин и бывает выражена с правой стороны. Раз­ меры, локализация и число отверстий носят наследственный характер (Weber F., Schwarz Е., 1935, р. 122). В качестве примера ошибочного заключения о якобы произведенной трепанации Ф.П. Лисовски привел случай гиперразвития отвер­ стия правой теменной кости на женском черепе римского времени из Нижнего Египта (цит. по Lisowski F.P., 1967, с.668).

Fenestrae parietalis symmetricae (дословно «симметричные окна теменных костей»), иначе известны как метка Катлинов, по фамилии американской семьи, в которой этот признак встречался особенно часто. Это также генетически обус­ ловленная аномалия, но отличающаяся анатомически по своему происхождению от предыдущего маркера. Отверстия овальной или округлой формы и характери­ зуются «зажившими» краями. При жизни обладателей подобной вариации их можно обнаружить только используя рентгеновский метод (Lisowski F.P., 1967, р.668). Этот весьма любопытный пример врожденных двусторонних перфора­ ций теменных костей был описан еще П. Брока (1875, цит. по Ortner D.J., Putschar W.G.J., 1981, р.352). Дефект обнаруживает чрезвычайное внешнее сход­ ство с искусственной трепанацией и может встречаться у взрослых индивидумов (Ortner D.J., Putschar W.G.J., 1981, р.352, fig.559).

Остеопороз теменных костей также легко можно принять за зажившие трепа­ национные отверстия. Поскольку эта патология относится к разряду системных заболеваний, следует обследовать другие части скелета, например грудные по­ звонки. К сожалению, это не всегда представляется возможным. Характеризуется поротизацией и уменьшением толщины кортикального слоя. Этиологически на­ рушение баланса между остеобластической активностью и остеокластическими процессами может быть следствием многих причин. 1. Недостаток в пище вита­ минов, кальция и протеинов может иметь результатом идиопатический, старче­ ский или постменопаузальный остеопороз теменных костей. 2. Эндокринные на­ рушения (гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, акромегалия, синдром Кашин­ га) также сопровождаются остеопорозом. 3. Врожденная недостаточность осте­ областической функции и (4.) уменьшенная механическая нагрузка также приво­ дят к разрежению костных структур (Grollman, цит по Lisowski F.P., 1967, р.669).

Помимо перечисленных выше «ложных трепанаций» Д. Бротвелл (Brothwell D., 1972, с. 128) упоминает еще разрушение теменных костей при истонче­ нии в результате врожденной недостаточности и перфорации при сифилисе, внеш­ не весьма сходные с эрозированными трепанационными отверстиями. Д. Ортнер и В. Путчар (Ortner D.J., Putschar W.G.J., 1981, р.95) упоминают о том, что неко­ торые врожденные аномалии, такие как дизрафизм (мозговая грыжа), могут быть морфологически сходны с трепанациями. Специалисты подчеркивают, что дан­ ное заболевание имеет неблагоприятный прогноз: лица с обширными дефектами черепа, как правило, умирали в детстве (Ortner D.J., Putschar W.G.J., 1981, р.351).

П. Боев (Boev R, 1992, р.141) приводит расширенный перечень заболеваний, способствующих появлению на черепе псевдотрепанационных отверстий: тубер­ кулез, сифилис, остеомиелит, тропическая гранулема, эхинококкоз, саркома Эвинга, метастазы при раке языка, тиреоидной железы и почек, гранулема эозинофилическая, лимфогранулематоз, лакуна Боннара, болезнь Пьер-Мари и Сентрон.

Г. Шредер (Schroder G., 1957, S.298-306) использовал возможности рентгено­ вского метода для диагностики посмертных и хирургических трепанаций, обсле­ довав с этой целью черепа различных эпох из Центральной Германии.

42 Глава 2

Диагностическими признаками хирургических трепанаций с частичным за­ живлением являются наличие на рентгенограммах более светлых по сравнению с интактной костью участков вокруг отверстия, мелкозернистая и «нежная» струк­ тура этих зон. Область заживления демонстрирует нормальное протекание пере­ стройки костных структур - без утолщения краев отверстия, склеротизации и некротизации ткани. Подобное омертвление участков вокруг предполагаемых трепанационных отверстий диагностируется рентгенографически благодаря уп­ лотнению и резкому осветлению краев сквозного повреждения.

В качестве примеров нормального постоперативного заживления рассматри­ вались примеры двойной трепанации мужского черепа из Притшона и фрагмента черепа из Виденбрух-Вайсенфельс (культура шнуровой керамики), трепаниро­ ванная черепная крышка из Данкен с острова Рюген (датировка неизвестна), от­ носимый тогда к верхнему палеолиту фрагмент черепа из Франклебена (Schroder G., 1957, S.303-305).

При посмертных трепанациях края отверстия острые, нечеткие, на рентге­ нограммах отсутствует светлая окружающая зона, макроскопически можно наблюдать открытый слой диплоэ (Schroder G., 1957, S.305). Г. Шродер устано­ вил фактическую невозможность отличить рентгенографически посмертную и присмертную трепанации.

Как отмечают судебные медики, повреждения костей свода черепа могут хо­ рошо передавать особенности следообразующего предмета и имеют большое иден­ тификационное значение. Повреждения могут быть поверхностными (затронута только внешняя компакта, иногда губчатое вещество), глубокими (повреждены все три слоя кости), и сквозными (с образованием отверстия) - дырчатые перело­ мы. По повреждениям костей свода черепа тупым предметом нередко можно вос­ становить групповые характеристики следообразующей части, и реже - иденти­ фицировать предмет, с помощью которого травмирован череп. Вдавленные пере­ ломы одной лишь наружной пластинки хорошо передают контуры внедрившейся поверхности тупого предмета небольших размеров (например рабочая поверх­ ность топора), а также крупные, грубые детали рельефа (выступы, выемки). Дыр­ чатые переломы позволяют судить только о форме сечения самого широкого уча­ стка внедрившейся части. На выступающих частях дырчатого перелома плоских костей иногда остаются следы трения, образованные гранями орудия поражения. Идентификация возможна при условии действия тупого предмета под углом око­ ло 45°. Вдавленные переломы трех слоев черепа образуются при действии на кость под острым углом (30-45°). В повреждении при этом отображается часть следо­ образующей поверхности (Лабораторные..., 1975, с.292-293).

Применению методов судебной медицины в интерпретации переломов че­ репа, наблюдаемых в археологических выборках, посвятили свое исследование X. Берриман и С. Хаун (Berryman Н.Е., Haun S.J., 1995). В частности, наглядно представлена дифференциальная диагностика травм в результате удара тупым предметом и при применении стрелкового оружия (рис. 2.3).

Concentric Fractures

Internal Level

Рис. 2.3. Различная реакция костной ткани при травматизации тупым предметом и стреляном ранении (по Х.Е. Берриман, С.Дж. Хаун)

Fig. 2.3. Differing fracture response associated with blunt trauma and gunshot trauma to cranial bone (according to H.E. Berryman, S.J. Haun)

Посттравматические последствия сквозных переломов свода черепа часто вы­ ражаются в ограниченном остеомиелите, сопровождаясь образованием секвест­ ров и вторичных разрушений черепа при отторжении гнойных масс.

Пример выздоровления после травмы, локализованной на правой теменной и височной костях, - череп XII—XIII вв. из Хальберштадта (Schroder G., 1957, S.304). Есть и другие примеры развития посттравматических процессов. Так, А.П. Бужилова и А.А. Масленников описали последствия сквозного ранения черепа у молодого мужчины, погребенного в приазовском некрополе Салачик II (IV—III вв. до н.э). На лобной кости в центральной части было отмечено отверстие овальной формы, размером 28x24 мм. Края наружной пластинки в поврежденной части сглажены. По периметру фиксируется ограничительная линия, образованная из уплотненной костной структуры, имеющая на рентгенограмме серый оттенок, характерный для секвестральной капсулы. За линией секвестральной капсулы по всему диаметру повреждения наблюдаются следы поротического процесса. Со стороны эндокрана наблюдается неровность краев внутренней пластинки, выз­ ванная отторжением некротических масс. Диаметр повреждения внутренней пла­ стинки незначительно превышал размеры внешней. Совокупность этих особен­ ностей позволила дифференцировать повреждение как травму, а не как трепана­ цию (Бужилова А.П., Масленников А.А., 1999, с.213-214, рис.2). Согласно

ружную, так и внутреннюю пластинку компактного вещества. Дефект правиль­ ной округлой формы, диаметр круга - 34 мм. Особенности травматических по­ следствий позволяют реконструировать форму предмета, которым был нанесен удар. Как уже отмечалось, предмет имел округлое сечение с диаметром менее 35 мм и заостренное навершие (был похож на заточенный карандаш с круглым сечением). Удар пришелся почти вертикально по отношению к костной поверх­ ности и вызвал углубление в центральной части и сквозной разлом, хорошо за­ метный со стороны эндокрана. Вместе с тем, несмотря на силу удара, он не стал смертельным, хотя, по-видимому, и был нанесен незадолго до смерти индивиду­ ума. Другое травматическое повреждение локализовано на лобной кости справа. Максимальный диаметр - около 30 мм, также округлой формы. При нанесении повреждения была нарушена целостность мозговой капсулы. На рентгенограмме отсутствуют следы склеротизации, распознаваемые как осветленные участки ренгеновского изображения. Внешние края повреждения размыты и неотчетливы. Такая картина характерна для активно протекавшего воспалительного процесса, от которого, по-видимому, и скончался данный индивидуум.

Первоначально у нас сложилось впечатление, что между травмами прошел достаточный промежуток времени: в первом случае нет следов заживления, во втором - образовалась новая костная формация. Однако повреждения затрагива­ ют части свода, обладающие разными характеристиками и способными с разной интенсивностью реагировать на механическое повреждение. К тому же, вдавлен­ ный перелом теменной кости не был сквозным и не мог привести к развитию воспаления, а травма лобной кости привела к прободению в полость мозгового черепа и посттравматические процессы протекали гораздо интенсивнее. Поэто­ му мы можем предполагать, что ранения получены в одном и том же столкнове­ нии. Возвращаясь к особенностям оружия, причинившего столь серьезные по­ вреждения, подчеркнем, что это не было лезвие вислообушного топора, а скорее его обух, булава или даже жезл - пест, наподобие встречавшихся в погребениях средневолжской полтавкинской культуры. Приведенный пример показывает слож­ ность диагностики даже одновременно нанесенных повреждений, обусловлен­ ную их различной локализацией.

Американские антропологи (Chege N. et al., 1996, р.249-258) провели сравни­ тельное изучение диагностики трепанаций методами визуального наблюдения, пальпации, рентгенографии и компьютерной томографии. Визуальный метод и пальпация позволяют хорошо различать черепа с костной регенерацией и без нее, т. е. случаи, когда пациенты долго жили после операции или умерли через не­ сколько дней или во время краниотомии. Рентгенография и компьютерная томог­ рафия являются более чувствительными методами, помогая наблюдать невиди­ мые глазу признаки частичного образования новой костной формации. Томогра­ фия обладает некоторыми преимуществами перед рентгенодиагностикой. Сообщается случай диагностирования не выявленного рентгенографически ос­ теомиелита при помощи компьютерной томографии.

Данные о размерах трепанации должны содержать информацию о величине внешнего и внутреннего диаметров.

Форму трепанации рекомендуется описывать путем сравнения с геометриче­ скими фигурами.

Края отверстия следует характеризовать в следующем порядке: а - внешний край, б - внутренний край, в - поверхность между краями.

Для определения времени, прошедшего с момента хирургического вмешатель­ ства, рекомендуется регистрировать стадию реакции заживления. Для этого мак­ ро- и микроскопическими методами исследуют поверхность, прилегающую к трепанационному отверстию. Стадия реакции заживления соотносится с тремя фазами: 1 - следы реакции заживления не прослеживаются, края острые, видна неизмененная структура диплоэ, 2 - присутствуют следы заживления, края утра­ тили остроту, закруглились, структура слоя губчатой ткани изменена и заметны следы образования костной мозоли, 3 - выраженная реакция заживления - края срастаются, структура диплоэ более не прослеживается, поскольку полностью формируется костная мозоль.

Полное заживление трепанационного отверстия характеризуется наличием за­ мыкающей пластинки, прикрывающей губчатое вещество (диплоэ). Эта замыка­ ющая пластинка на всем протяжении трепанационного отверстия соединяет на­ ружную и внутреннюю пластинки черепного свода (Рохлин Д.Г., 1965, с. 174).

Для реконструкции техники хирургического вмешательства вновь исследуют края отверстия. Но если операция была сделана прижизненно, и прошло значи­ тельное время с момента ее осуществления, определить способ операции сложно.

Далее следует установить возможную причину трепанации. Причины разде­ ляются на две группы. Первая включает трепанации черепов, которые несут сле­ ды патологических изменений (например травмы свода черепа). Другая группа включает эндогенные причины (к примеру, присутствие на эндокране так назы­ ваемых пальцевидных вдавлений - симптомов повышенного внутричерепного давления). К этой же группе венгерские антропологи относят трепанирование в ритуальных целях (Nemeskeri J. et al., 1965, р.346).

Наконец, операции делятся на запланированные (как правило, те, которые проведены в центральной части свода черепа) и срочные (выполнявшиеся в уча­ стках, затронутых травмой или другим патологическим процессом).

Рассмотренная выше схема описания была очень квалифицированной попыт­ кой выработать стандартные приемы исследования. Но, как и любая другая, эта схема не лишена недостатков. Ведь разрабатывая ее, венгерские авторы исходили прежде всего из своего собственного опыта и имели в виду прежде всего те на­ ходки, которые многочисленны в прикарпатских краниологических сериях. По­ этому предлагается учитывать только операции, производимые в верхней части свода черепа. Вне поля зрения оказываются случаи искусственного разрушения височных костей или вскрытие затылочной кости. Не убедительны рекомендации по установлению причин трепанаций. Особенно заметно противоречие в так на­

зываемой второй группе причин, механически объединяющей операции по лече­ нию внутренних (по-видимому, хронических) заболеваний с ритуальными дей­ ствиями. Однако при некоторой корректировке предложенный Й. Немешкери и соавторами путь описания отдельных черепов является наиболее продуктивным до настоящего времени.

X.Ульрих (Ullrich Н., Weickmann F. 1965; Ullrich Н., 1997), а вслед за ним и

П.Беннике (Bennike R, 2000), для определения наиболее характерной локализа­ ции трепанационных отверстий наносили на «модельный» череп контуры гипо­ тетических отверстий. Нетрудно заметить, что этот наглядный и доступный спо­ соб становится неприменимым, когда в рассматриваемой выборке содержится слишком много трепанированных черепов. Некоторые отверстия могут совпадать, тогда контуры перекрываются, другие - сливаются друг с другом краями, образуя в большом количестве недоступный восприятию конгломерат.

При обследовании массового краниологического материала с территории Минусинской котловины мы столкнулись с методической проблемой статисти­ ческой фиксации искусственных разрушений свода черепа (Медникова М.Б., 1997). Края костных разрушений не имели следов заживления, то есть способы описа­ ния, общепринятые в палеопатологии, не могли помочь нам при скелетной иден­ тификации. Во многих случаях костная ткань демонстрировала посмертную эрозию и фрагментацию, иногда наступившую после (и в результате) археологи­ ческих раскопок. Поэтому, наряду с индивидуальными для каждого черепа опи­ саниями повреждений, был использован способ систематизации, успешно при­ меняемый археологами при типологии и классификации керамики и ее фрагмен­ тов. После фотографирования черепов в стандартных проекциях были сделаны графические прорисовки искусственных разрушений и затем по принципу лока­ лизации и сходства очертаний отверстий составлены «вариационные» таблицы. Такой путь помог нам продвинуться в суммарном описании краниологических серий и выделить, наряду с наиболее типичными локализациями, совокупность переходных форм. Кроме того, составление графических таблиц позволило нам зафиксировать те разрушения, которые при визуальном обследовании материала не представлялись искусственными, а были отнесенены нами к категории обыч­ ных посмертных изменений. Неоднократность появления разрушений в опреде­ ленном участке мозговой коробки (и шире - скелета), наблюдаемая в пределах единой палеоантропологической выборки и отсутствующая в других сериях, про­ исходящих из могильников со сходными условиями залегания скелетных остан­ ков, должны служить сигналом для антрополога: тенденция неслучайна, возмож­ ны преднамеренная фрагментация и деструкция тел покойных.

Впоследствии я с радостью отметила, что сходным образом поступал извест­ ный американский антрополог Тим Уайт (White Т., 1992), столкнувшийся с не­ обходимостью систематизировать массовые признаки фрагментации останков в одной из групп североамериканских индейцев, подозреваемых отныне в канни­ бализме.

Глава 3

ДРЕВНЕЙШИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРЕПАНАЦИЙ

- Т репан!

Бормент аль подал ем у блест ящ ий коловорот . К усая губы , Филипп Ф илиппович начал вт ы кат ь коловорот и вы свер ­ ливат ь в черепе Ш арика м аленькие ды рочки в сант имет ре расст ояния одна от другой так, что они шли кругом всего черепа. Н а каж дую он тратил не более пяти секунд. П о ­ том пилой невиданного фасона, всунув ее хвост в первую дырочку, начал пилить, как выпиливают дам ский рукодель­ ный ящик. Череп т ихо визж ал и т рясся. М инут ы через т ри кры ш ку черепа с Ш арика сняли.

М .А .Булгаков. «С обачье сердце»

На протяжении своей истории человек изобретал различные способы трепа­ нирования, пытаясь адекватно применять свои знания, возможности материаль­ ной культуры и природные ресурсы. Использовались техники сверления, выреза­ ния, углубления и пиления. В качестве подручных материалов в разное время могли употребляться раковины моллюсков, кремень, обсидиан, стекло, возмож­ но, медь, бронза, железо, разновидности стали (рис. 3.1). Соответственно, про­ никновение в полость мозгового черепа возможно осуществить и каменным скребком, силой одной лишь только руки, и используя как подъемную силу лук или струну, трепан, электрическую дрель, а в последнее время - применяя сжа­ тый воздух, лазер и ультразвук.

Как отмечает Джон Киркуп (Kirkup J., 2000, р.27) самым популярным инстру­ ментом до самого недавнего времени оставались механические пилки: плоские, цилиндрические, циркулярные или в форме скрученной проволоки. В разные эпохи в зависимости от распространенных материалов и технологий менялась и эрго­ номика трепанаций. Например, применяя скребок, хирург поворачивал кисть и предплечье. Сверление сопровождалось поворотом предплечья (иногда приходи­ лось задействовать и вес тела). При пилении нагрузке подвергаются локтевой и плечевой суставы, используется вес тела.