Глава 4. Заключение.

В основу настоящей работы положены данные научных исследований последних лет об эффективности эксимерного лазера с длиной волны 308 нм для лечения ограниченных форм атопического дерматита.

Анализ данных литературы свидетельствует о широком интересе зарубежных ученых к новому, перспективному методу ультрафиолетового излучения длиной волны 308 нм для лечения атопического дерматита, позволяющему получать аналогичный стандартной терапии лечебный эффект, но обладающим меньшим количеством побочных эффектов. Эти результаты заинтересовали нас перспективой оценки воздействия эксимерного лазера неинвазивными методами диагностики

Обследованы 60 пациентов с диагнозом атопический дерматит с площадью поражения кожи меньше 30 % всего кожного покрова. Для достижения цели и решения поставленных задач работы пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от метода терапии. Данные пациенты находились в возрасте от 18 до 55 лет в независимости от пола. В качестве базовой терапии во всех группах было использовано минимальное медикаментозное воздействие (антигистаминные, седативные препараты, индифферентные смягчающие мази).

В основсной группе был проведен курс фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм. Фототерапию проводили по методике 2-х и 3-х разового облучения в неделю. Курс терапии включал от 9 до 14 сеансов; Длительность лечения составляла в среднем 4-6 недель. В контрольной группе применялись топические глюкокортикостероидные препараты.

Пациентам, включенным в исследование, проводилось входное скрининговое и итоговое контрольное обследование после завершения курса терапии. В клиническое и лабораторно-инструментальное обследование входило изучение анамнеза жизни, заболевания, общего и локального статуса, определение индексов SCORAD и ДИКЖ, клинического и биохимического анализов крови, лазерная конфокальная микроскопия , ультразвуковое исследование in vivo кожи

больных и корнеометрия. Необходимо подчеркнуть, что в обеих группах пациенты практически не отличались по основным анамнестическим, клиническим и лабораторно-инструментальным показателям.

Клиническая эффективность терапии в основной и контрольной группах пациентов оценивалась с помощью индекса SCORAD.

После проведенной терапии у пациентов основной группы медиана индекса SCORAD снизилась в средним с 39,4 до 8 баллов. Индекс снизился в среднем в 4,92 раза, динамика индекса SCORAD составила 79,7%.

После проведенной терапии у пациентов контрольной группы медиана индекса SCORAD снизилась в среднем с 38 до 7,6 баллов. Индекс снизился в среднем в 5 раз. Динамика индекса SCORAD составила 80%.

В основной группе в результате проведенной терапии клиническая ремиссия была достигнута у 20 пациентов (66,66%), значительное улучшение у 8 (26,66) улучшение – у 2 (6,66%) пациентов. Отсувтствие эффекта и ухудшения кожного процесса не было отмечено ни в одном клиническом случае.

В контрольной группе в результате проведенной терапии клиническая ремиссия была достигнута у 19 пациентов (63,33%), значительное улучшение у 7 (23,33) улучшение – у 3 (10%) пациентов. Отсутсвие эффекта наблюдалось у 1 (3,33%). Ухудшения кожного процесса не было отмечено ни в одном клиническом случае.

В нашем исследовании оценка качества жизни производилась с помощью дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) до и после лечения.

Медиана ДИКЖ у пациентов основной группы (n=30) до проведения терапии составила 20,5 [21±4] баллов, что соответствует сильному влиянию на качество жизни пациента; после лечения этот показатель снизился до 6 [6,5±1,5] баллов. ДИЖК снизился в среднем в среднем в среднем в 3,4 раза.

Динамика — 70,7%. При сравнении ДИКЖ до и после терапии у пациентов с АД выявллось его статистически значимое снижение после проведенной терапии (p<0,001).

Медиана ДИКЖ у пациентов контрольной группы (n=30) до проведения терапии составила 21 [21±5] балла, что говорит о значительном влиянии кожного заболевания на качество жизни пациента. После лечения выявлялось снижение данного показателя до 6[6,5± 1,5] баллов.

ДИЖК снизился в среднем в среднем в 3,5 раза. Динамика — 71,4%. (p<0,001). Как мужчины, так и женщины испытывали эмоциональный дискомфорт, находясь без одежды в общественных местах (бассейн, баня, спортивный зал,

пляж), опасаясь, что окружающие неприязненно оценивают их высыпания. Проводилось и клиническое наблюдение за побочными эффектами и переносимостью проводимой терапии. Переносимость терапии самими пациентами оценивалась как хорошая и очень хорошая.

Одно из главных требований, предъявляемых к фототерапии - это безопасность и отсутствие побочных эффектов. Изменения показателей биохимического и клинического анализов крови к моменту завершения лечения были незначительными и существенно не различались в обеих группах.

Следует отметить, что статистически значимых изменений гематологических показателей в пределах времени исследования также зарегистрировано не было, за исключением числа эозинофилов, количество которых снизился после лечения в обеих группах. При этом все гематологических показателей не выходили за границы референтных интервалов, что подтверждает факт того, что эксимерный лазер с длиной волны 308 нм не оказывает вредного воздействия на основные показатели гемограммы и метаболизма и является безопасным для терапия больных АД.

Oдной из тенденций современной медицины является применение неинвазивных органосохраняющих методов исследования. Благoдаря научным разработкам и внедрению в практику инновационных технологий в последнее десятилетие появились новые неинвазивные высокоразрешающие методы исследования структуры кожи и других тканей. В нашем исследовании для оценки морфофункциональных изменений в очагах АД на фоне терапии использовались три неинвазивных метода диагностики: лазерная конфокальная

микроскопия, ультразвуковое исследование и корнеометрия. Благодаря возможности многократного исследования одного и того же участка кожи оценка морфофункциональных изменений проводилась в очагах атопического дерматита до начала терапии, по окончании лечения и в отдаленные сроки наблюдения.

По данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии у большинства пациентов с диагнозом атопического дерматита до начала лечения в эпидермисе наблюдалась следующая патогистологическая картина: нарушение отражательных свойств рогового слоя за счет его значительного утолщения (гиперкератоз), паракератоза; изменение структуры шиповатого и базального слоев (утолщение цитоплазмы кератиноцитов); увеличение количества рядов зернистого и шиповатого слоев (акантоз); межклеточный отек в шиповатом слое за счет скопления жидкости (спонгиоз); расширение капилляров в сосочковой части дермы и отек дермы периваскулярного характера. Петли капилляров были заметно расширены, имели неправильную округлую форму.

После 4-6 недель лечения эксимерным лазером по результатам морфологического исследования кожи с помощью (ЛСКМ) у большинства пациентов были отмечены слабо выраженный гиперкератоз, отсутствие паракератоза и спогиоза, восстановление структуры кожи, близкой к норме, однако сохранялось утолщение эпидермиса в целом, четкое изображение дермоэпидермального соединения, отсутствие расширенных и удлиненных капилляров в дерме, также имелось увеличение количества меланоцитов в базальном слое эпидермиса.

По данным ультразвукового исследования в ходе изучения морфологических изменений в очагах атопического дерматита до лечения было выявлено выраженное утолщение кожи, за счет эпидермиса и дермы, а также снижение эхогенности в дерме и незначительное повышение эхогенности в эпидермисе. Нарушение динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе свидетельствуют о его утолщении и повышении его эхогенности. Этим дозволено объяснить развитием гиперкератоза, паракератоза и акантоза, характерных для атопического дерматита. При выраженной лихенификации верхняя граница кожи

была бугристая, неровная из-за выраженных изменений в эпидермисе. У поверхностной границы дермы имеется отличительная гипоэхогенная полоска.Отмечалась неоднородность дермы в связи со снижением ее эхогенности. Слои кожи хорошо различались друг от друга из-зи разной эхогенности, а четкость дифференцировки впрямую зависела от степени выраженности лихенификации, отека, сухости кожи и шелушения. В области базальной мембраны наблюдалась разрыхленность эпидермо-дермального сочленения и его фрагментированность. Данные признаки подтверждали нарушение барьерной функции пораженной кожи .

После фототерапии с применением эксимерного лазера у пациентов из основной группы наблюдалось изменение картины УЗИ: значительно уменьшалась плотность и толщина эпидермиса, а также отмечалось уплотнение базальной мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения; отмечалась резорбция гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы.

После лечения пациентов контрольной группы наблюдалось изменение картины УЗИ: также значительно уменьшалась плотность и тольщина эпидермиса, отмечалось уплотнение базальной мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения; отмечалась резорбция гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы.

Методом корнеметрии было установлено, что пациенты обоих групп изначально имели очень сухую кожу. Сразу после лечение в основной группе пациенты имели сухую кожу, а в контрольной группе - нормальную и увлажненную кожу. При повторном исследования через 4 месяца после терапии в обоих группах отмечалась увлажненная кожа.

Изменение показателей корнеометрии после лечения эксимерным лазером у больных АД характеризовались восстановлением гидролипидной мантии, что обеспечивало длительную ремиссию АД за счет глубокого увлажнения кожи.

Таким образом, результаты неинвазивных методов исследования свидетельствуют о том, что фототерапия с пременением эксимерного лазера с длиной волны 308 нм способствует восстановлению нормальной

морфологической структуры и функций кожи больных ограниченными формами атопического дерматита.

Анализируя все данные лабораторно-инструментальных исследований, а также клинические результаты (суммарный положительный эффект в основной группе был достигнут у 93,2% больных и у 86,6% пациентов контрольной группы) можно сделать вывод о сопоставимой эффективности эксимерного лазера и топических глюкокортикостероидов.

Однако, кортикостероиды могут вызывать ряд нежелательных лекарственных реакций, особенно при длительном их применении.

С учетом безопасности и сопоставимой эффективности лечения основной и контрольной группы, можно установить, что эксимерный лазер с длиной волны 308 нм является достойной альтернативой топическим глюкокортикостероидам в лечении ограниченных форм атопического дерматитиа.

Широкое внедрение данного метода лечения АД в клиническую практику будет способствовать повышению эффективности лечения и качества жизни больных.

Выводы

1. Узкополосная фототерапия эксимерным лазером с длиной волны 308 нм является эффективным и безопасным методом лечения больных ограниченной формой атопического дерматита. Клиническая ремиссия и значительное улучшение после проведения терапии наступют у 93,3% пациентов, что подтверждается выраженной редукцией иидекса SCORAD (до лечения 39,4 [42±16] баллов, после лечения 8 [11±7] баллов).

2. Эффективность терапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм коррелирует со значительным улучшением качества жизни пациентов атопическим дерматитом (медиана индекса ДИЖК до лечения 20,5 [21±4]; после лечения 6 [6,5±1,5]). Редукция ДИКЖ у пациентов АД составляет 70,74%.

3. Применение узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм при ограниченных формах атопического дерматита приводит к выраженным изменениям структуры кожи: уменьшению толщины и плотности эпидермиса (до лечения - 0,37±0,16 мм, после лечения - 0,17±0,07 мм). При ультразвуковом исследовании происходили изменение эхоплотности структур эпидермиса и дермы, свидетельствующие о восстановлении морфофункционального состояния кожи в очагах поражения на фоне терапии эксимерным лазером.

4. В очагах АД на фоне терапии эксимерным лазером отмечается увлажнение кожи после лечения в среднем в течение 4 месяцев (корнеометрическая единица до лечения 20,4±2,7 ед.; после лечения 33,2±2,6 ед.; через 4 месяца 53,55±6,05 ед.), что связано с восстановлением гидролипидной мантии кожи. За счет глубокого увлажнения кожи обеспечивается длительная ремиссия атопического дерматита.

5. Морфологические изменения в очагах атопического дерматита, оцененные методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии до и после лечения, подтверждают эффективность фототерапии с использованием узкополосного эксимерного лазера с длиной волны 308 нм, которая является сопоставимой с эффективностью применения топических глюкокортикостероидов. После 4-6 недель лечения у пациентов как основной, так и контрольной группы были отмечены восстановление структуры кожи, близкой к норме, в том числе рогового слоя эпидермиса, отсутствие явлений паракератоза и расширенных, удлиненных капилляров.

6. Клинические и биохимические показатели крови у больных атопическим дерматитом на фоне применения эксимерного лазера не выходили за пределы референтных значений, что подтверждает безопасность данного метода

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Фототерапия эксимерным лазером с длиной волны 308 нм показана для лечения больных атопическим дерматитом с площадью поражения не более 30% кожного покрова, в то же времия она не рекомедована больным с атопическим дерматитом при наличии явлений вторичной пиодермии.

2. При использовании эксимерного лазера с длиной волны 308 нм для фототерапии атопического дерматита целесообразно использовать следующие технические характеристики прибора: максимальная энергия в импульсе - 3 мДж, величина светового пятна - 3,2 см², длительность импульса - 30 нс, частота 140 Гц, техника последовательного «наложения кругов» с исключением перехлестывания.

3. Лечение с применением эксимерного лазера рекомендуется проводить курсом из 9-14 процедур, через день, до достижения положительного клинического эффекта, с суммарной дозой УФБ от 50 до 1200 мДж/см². При выборе параметров интенсивности эксимерного лазера следует учитывать фототип кожи пациента.

4. Для оценки эффективности и безопасности фототерапии эксимерным лазером с длиной вольны 308 нм целесообразно использовать индекс ДИКЖ и SCORAD, а также проводить катамнестическое наблюдение за пациентами.

5. Фототерапия эксимерным лазером противопоказана пациентам с указанием в анамнезе на фототоксические реакции и повышенную фоточувствительность, случаи келоидных образований, в анамнезе, онкологические заболевания, заболевания крови с нарушением свертываемости, психосоматические расстройства, беременность и проведение других методов фототерапии в течение последних 3 месяцев.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Афанасьев Ю. И. Гистология. Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Е. Ф. Котовский.- М.: Медицина. – 2001. – С. 744.

2. Ахметов И. И.,. Соколова Т. В. Пащенко И. Г, Т. Я. Тарарак. Атопический дерматит и геликобактериоз у взрослых в условиях микстпатологии. Клинико-морфологические параллели поражения кожи и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2002. – №2. – С. 14–20.

3. Балаболкин И. И. Проблема аллергии в педиатрии. И. И. Балаболкин.

Российский педиатрический журнал. – 1998. – № 2. – С. 49–52.

4. Белоусова Т. А. Аллерго дерматозы. Болезни современной цивилизаци.

Русский медицинский журнал. – 2003. – № 11. –27. –С. 153–154.

5. Безуглый А. П., Ахмедова Л. Е., Потекаев Н. Н. и др. Ультразвуковое сканирование кожи в практике врача-дерматокосметолога. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2006. – № 6. – С.42–48.

6. Бухарович М. Н., Бухарович A.M. "Атопический дерматит" – вопросы терминологии . Вестн. дерм, венерол. – 1989. – № 1. – С. 34–36.

7. Василевская Е. А., Иванова Е. В., Кузьмина Т. С. и др. Использование высокочастотной ультразвуковой аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2005. – № 1. – С. 33–37.

8. Владимиров В.В. Средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра (селективная фототерапия) в фототерапии хронических дерматозов. Современные пробл дерматовенерол иммунол и врач косметол – 2009. –

№4. – С. 46–50.

9. Волкова Е.Н. Атопический дерматит. Леч. врач. –2006. – № 9. – С. 22–29.

10. Глухенький Б.Т. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопиче-ский дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды. / Б.Т. Глухенький, C.Ä. Грандо. Киев: Здоровье. – 1990. – № 1. – С. 477.

11. Гомберг М. А. Атопический дерматит / М. А. Гомберг, А. М. Соловьев, В. А. Аковбян. Русский медицинский журнал. – 1998. – Т 6. – С.20.

12. Горланов И.А. Значение иммунологической реактивности в оценке клинического течения нейродермита у детей. И.А. Горланов. Вопросы детской дерматологии. JL. – 1985. – С. 6–9.

13. Гребенюк В.Н., Акимов В.Г. Атопический дерматит как термин и заболевание. Вестник дерматологии и венерологии – 1989. – № 5. – С. 20-23.

14. Гольдштейн Л. М. Что же такое диффузный нейродермит и атопический дерматит? Вестн. дерм, венерол. – 1989. – № 3. – С. 32-33.

15. Денисов М. Ю, Шкурупий В.А.,. Казначеева Л. Ф,. Надеев А. П. Клинические и патоморфологические аспекты гастроинтестинальной гиперреактивности у детей с атопическим дерматитом. Аллергология. – 2001. – № 2. – С. 12.

16. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: МИА. –2003.

–С. 604.

17. Зимина И. В. Кожа как иммунный орган: клеточные элементы и цитокины.

И. В. Зимина, Ю. М. Лопухин, В. Я. Арион. Иммунология. – 1994. – № 1. – С. 8-13.

18. Иванов О.Л., Молочков В.А., Бутов Ю.С., Кряжева С. Кожные и венерические болезн. Под ред. проф. О.Л.Иванова. М.: Шико. – 2002. – С. 480.

19. Иванов О.Л., Новоселов B.C., Остришко В.В. Диагностика пограничных психических расстройств и их коррекция у больных атопическим дерматитом, Тез. Докл. VII Российского съезда дерматологов ивенерологов. Ч. 1. Казань. – 1996. – С. 34.

20. Иванов С. В., Львов А.Н. Миченко А.В. Атопический дерматит и психические расстройства. Дерматовенерология Симпозиум 10 – 2009. –21.

21. Игнатьева Г. А. Иммунная система и патология. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1997. – № 4. – С. 26.

22. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. М.: Респект, Инотех-Прогресс.

– 1992. – С. 123.

23. Ильин И.И., Яровинский Б.Г., Бивалькевич В.Г. О терминологии нейродермитов. Вестн. дерм, венерол. – 1989. – № 3. – С. 30-31.

24. Калюжная Л.Д. Клинические аспекты атопического дерматита. Вестн.

Дерм. Венерол. – 1988. – № 6. – С. 23-26.

25. Калюжная Л.Д. Актуальная проблема дерматовенерологии - атопический дерматит. Украинский, мед. вестн. – 2003. – № 2. – С. 87-91.

26. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. М. Мед пресс-информ. – 2008. – С. 52-59.

27. Кочергин Н. Г. Атопический дерматит. Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 1998. – № 5. – С. 59-64.

28. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии. Рус. мед. журн. – 2004. – № 18. – С. 1076–1081.

29. Кочергин Н.Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва. – 2001.

30. Коляденко В.Г., Желнова С.Я. Патогистология и гистохимиянейродермита.

— Патогенез и терапия дерматозов, Львов. – 1969. – С. 43-46.

31. Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Тихомиров А.А. Новые возможности терапии атопического дерматита у детей в зависимости от его клинико– патогенетических вариантов. Росс. журн. кожн. вен. бол. – 2000. – № 6. – С. 35–38.

32. Кубановой А.А.. М.: Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов (РОДВ). Дэкс–Пресс. – 2008.

33. Кунгуров Н.В., Сазонов СВ., Кохан М.М. Особенности клеточного инфильтрата в дерме у больных с различными типами течения атопического дерматита. Вестн. дерм, венерол. – 2000. – № 5. – С. 40-46.

34. Кунгуров Н.В. Иммунологические аспекты атопического дерматита. Вестн. дерматол. венерол. 1999. – № 3. – С. 14–17.

35. Кунгуров Н. В. Иммунологические аспекты атопического дерматита.

Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. –№ 3. – С. 14–17.

36. Кузьмина Т.С., Василевская Е.А., Иванова Е.В. и др. Современные неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи. Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2008. – № 4. –С. 29–32.

37. Кузьмина Т.С., Василевская Е.А., Иванова Е.В. и др. Современные неинвазивные методы оценки морфофункционального состояния кожи. Российский журнал Сазанова Н. Е. Гастроинтестинальные поражения при пищевой аллергии у детей. Н. Е. Сазанова. Российский педиатрический журнал. – 1999. – № 6. – С. 20–25.

38. Кузьмина Т. С, Ткаченко С. Б., Потекаев Н. Н., Шугинина Е. А. Применение ультразвукового дермасканирования для изучения фотобиологических процессов в коже. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2006. – № 2. – С. 23–26.

39. Ларина К.А. Динамика структурных изменений кожи и её кровотока у детей при атопическом дерматите (по данным ультразвуковых исследований). - Автореф. канд. мед. наук, Москва. – 2007.

40. Лукашева Н.Н. Возможности прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии при оценке морфологической структуры кожи больных атопическим дерматитом- Автореф. канд. мед. наук, Москва. – 2009.

41. Лэнг Д.М. Атонический дерматит. Иммунобиология и лечение иммуномодуляторами. Аллергия, астма и клиническая иммунология. – 1998.

№ 3. – С. 1–6.

42. Назаров П. Г. Атопический дерматит: иммунологические аспекты. П. Г.Назаров, И. А. Горланов, И.Р. Милявская. Аллергология. –1999. – № 2. – С. 28-35.

43. Олисова О.Ю Пинсон И.Я., Верхогляд И.В., Терапия атопического дерматита с использованием эксимерного лазера с UVB 308 нм. Вестник последипломного медицинского образования. – 2007. – № 1. – С. 34–7.

44. Олисова О. Ю., Пинсон И. Я. Фототерапич псориаза. Лечащий врач- Клинические исследования. –2005. –№. 6.

45. Пыцкий В. И. Атопия и группа атопических и псевдоатопических заболеваний. Терапевтический архив. – 2000. – № 10. – С. 31–36.

46. Ревякина В. А., Коростовцев Д. С. Атопический дерматит: роль цитокинов в механизмах развития. Аллергология. – 2000. – № 1. – С. 40–48.

47. Ревякина В.А. Иммунологические основы развития атопического дерматита и новая стратегия терапии. Consilium medicum. – 2004. – № 6. – ; Т 1. – С. 31-33.

48. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: Руководство для врачей. - М.:Медицина для всех. – 2002. – С. 183.

49. Сергеев Ю.В.,Новиков Д.К., Караулов А.В. и др. Атопический дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механихмов патогенеза. Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2001. – С. 61-73.

50. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей).

– М.: Медицина. –1995. – № 2. – С. 52–68.

51. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни.

Руководство для врачей в двух томах. - М.: Медицина. – 1999. – Т 2. – С. 23–49.

52. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Довжанский С.И., Писаренко М.Ф. Атопический дерматит. – Изд–во Сарат. Ун–та. – 1989. – С. 168.

53. Суворова К.Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапия Рус. мед. журн. – 1998. – № 6. – С. 363–367.

54. Торопова Н.П. К вопросу о терминологии и клинических вариантах атопического дерматита (экземы, нейродермита) у детей. Физиобальнеотерапия нейродермита у детей. - 1991. – С. 10–21.

55. Улащик B.C. Физиотерапия. Универсальная медицинская энциклопедия.

Мн.: Книжный Дом. – 2008. – С. 640.

56. Феденко Е. С. Факторы риска развития атонического дерматита. Лечащий врач.- 2002. – № 4 –С. 20-24.

57. Федоров С. М. Атопический дерматит. С. М. Федоров, М. Н. Шеклакова, И. Я. Пинсон. Русский медицинский журнал.- 2001. – № 3-4: – Т 9. – С. 153–156.

58. Хаитов P.M. Кубанова A.A. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. М.: «Фармарус Принт». – 2002. – С. 58-77.

59. Хаитов Р. М. Иммунология. Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович.- М.: Медицина. –2000. – С. 432.

60. Хамаганоа И.В., Шекрота А.Г., Трофимчук И.А.- Терапия атопического дерматита, осложненного пиодермией. – 2008 – С. 8–9.

61. Хопкин Ю. М. Причины атопии. Аллергология. – 1999. – № 3. – С. 3–6.

62. Цветкова Г. М. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. Г. М. Цветкова, В. Н. Мордовцев,- М.: Медицина. – 1986. – С. 304.

63. Agero A.L.C., Busam K.J., Benvenuto-Andrade C. Reflectance confocal microscopy of pigmented basal cell carcinoma // J Am Acad Dermatol. – 2006. –

№ 54. – P. 638–643.

64. Agero A.L.C., Benvenuto-Andrade C., Astner S., et al. Confocal microscopy of skin tumors // J. Plastic. Dermatol. - 2005. - Vol. 1, N 2. - P.5-13.

65. Aghassi D., Anderson R., González S. Confocal laser microscopic imaging of actinic keratoses in vivo: a preliminary report // J. Am. Acad. Dermatol. - 2000. - N 43. - P.42-48.

66. Aghassi D., Anderson R., González S. Time-sequence histologic imaging of laser-treated cherry angiomas with in vivo confocal microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. -2000. -N 43. - P.37-41.

67. Aghassi D., Gonzalez S., Anderson R. et al. Elucidating the pulsed-dye laser treatment of sebaceous hyperplasia in vivo with real-time confocal scanning laser microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. - 2000. - N 43. - P.49-53.

68. Akesson A., Hesselstrand R., Scheja A. et al. Longitudinal development of skin involvement and reliability of high frequency ultrasound in systemic sclerosis // Ann. Rheum. Dis. - 2004. - Vol. 63, N 7. - P.791-796.

69. Allan E., Pye D.A., Levin E.L. et al. Non-invasive pulsed ultrasound quantification of the resolution of basal cell carcinomas after photodynamic therapy // Laser Med. Sci. - 2002. - Vol. 17, N 4. - P.230-237.

70. Ajadhyaksha M. et al. In vivo confocal scanning laser microscopy of human skin: Melanin provides a good contrast. J Invest Dermatol. – 1995. – Vol 104. – P. 946-952.

71. Akdis C.A. , Akdis M., Bieber T.et al. Diagnosis and treatments of atopic dermatitis in children and adults. J. Allergy Clin. Immunol. – 2006. – Vol 118/ – P. 152-169.

72. Asawanonda P., Anderson R. R., Chang Y. et al. 308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis: a dose-response study. Arch Dermatol. - 2000. – N 136. – Vol 5. –P. 619 - 624.

73. Atopic dermatitis in children; clinical picture and diagnosis EBM Guidelines, 2000.

74. Bamber J. C., Harland C. C., Gusterson B. A., Mortimer P. S., Correlation between histology and high resolution echographic images of small skin tumors // Acoustical Imaging, , Plenum Press, New York. – 1992. – N 19. – P. 369–374.

75. Berth-Jones J., Graham-Brown R. Failure of terfenadine in relieving the pruritis of atopic eczema. J. Dermatol. – 1989. – N 121. –P. 635-637.

76. Bieber T., Novac N., Pathogenesis of atopic dermatitis: new developments. Curr.

Allergy Asthma Rep. – 2009. – N 9. – P. 291-294.

77. Boumpas D.T., Chrousos G.P., Wilder R.L., Cupps T.R. Glucocorticoid therapy for immune-mediated diseases: basic and clinical correlates. Ann. Int. Med. – 1993. –N 119. – P. 1198-1208.

78. Bouma B.E., Tearney G.J. Clinical imaging with optical coherence tomography

// Academic. Radiology. - 2002. - Vol.9, N 8. - P.942-953.

79. Busam K.J., Hester K., Charles C. et al. Detection of clinically amelanotic malignant melanoma and assessment of its margins by in vivo confocal scanning laser microscopy // Arch. Dermatol. - 2001. - N 137. - P.923-929.

80. Busam K.J., Marghoob A.A., Halpernw A. Melanoma Diagnosis by . Confocal Microscopy: Promise and Pitfalls // J. invest. Dermatol. - 2005. - Vol.3, N 125. - P.532-534.

81. Buske–Kirschbaum A., Jobst S., Wustmans A. Attenuated free cortisol response to psychological stress in children with atopic dermatitis. Psychosom Med. – 1997. – N 59 – P. 419–426.

82. Chan L.S., Robinson N., Xu L. Expression of interleukin-4 in the epidermis of transgenic mice results in a pruritic inflammatory skin disease: An experimental animal model to study atopic dermatitis. J Invest Dermatol. – 2001. – N 117. – P. 9770.

83. Cohn D., Tomkins R., Nichols W. Glucocorticoids in the management of vasculitis – a double edged sword. J. Rheumatol. – 1988. N 15. – P. 1181-1183.

84. Coca A.F., Cooke R.A. On classification of the phenomena of hypersensitiveness. J immunol. 1923. – N 10. – P. 445.

85. Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. – 2003. – N 49. – P. 1088–1095.

86. Cooper K.D. Atopic dermatitis: recent trends in pathogenesis and therapy. J. invest. Dermatol. - 1994. – Vol 102. –N 1. – P. 128-137.

87. Cooper K.D., Kazmierowski J. A., Wuepper K.D. et al. Immunoregulation in atopic dermatitis: functional analysis of T-B cell interactions and the enumeration of Fc receptor-bearing T-cells // J. invest. Dermatol. - 1983. -Vol 80, N 3. - P.139-145.

88. Cork M.J. et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: Gene-environment interactions. J Allergy Clin Immunol. – 2006. – N 118. – P. 3.

89. Corcuff P. et al. In vivo vision of the human skin with the tandem scanning microscope. Dermatology. – 1993. –N 186. –P. 50-54.

90. Elias P.M. Steinhoff M. “Outside to inside” (and now back to “outside” Pathologenic mechanisms in atopic dermatitis. J. Invest. Dermatol. – 2008. – N. 128. –P. 1067-1070.

91. Ellis C., Luger T., Abeck D. et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br. J. Dermatol. – 2003. – N 1486 . – Vol 63. –P. 3-10.

92. Fink-Puches R., Wolf I. H., Zalaudek I. et al. J. Am. Acad. Dermatol. -2005. – N 52. –P. 847-853.

93. Gerger A., Koller S., Kern T., Massone C. et al. Diagnostic applicability of in vivo confocal laser scanning microscopy in melanocytic skin tumors // J. Invest. Dermatol. - 2005. - N 124. - P.493-498.

94. Gerber W., Arheilger B., Ha T. et al. Ultraviolet B 308-nm excimer laser treatment of psoriasis: a new phototherapeutic approach // Br. J. Dermatol. - 2003. – N 149. – P. 1250 –1258.

95. Gniadecka M., Jemec G. Quantitative evaluation of cronological ageing and photoageing in vivo: studies on skin echogenicity and thickness. British Journal of Dermatology. – 1998. –Vol 139. – N 5. – P. 815-821.

96. Goldgeier M., Fox C.A., Muhlbauer J.E. Immediate noninvasive diagnosis of herpesvirus by confocal scanning laser microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. - 2002. - N 46. - P.783-785.

97. Goldgrier M., Fox C.A., Zavislan J.M. et al. Noninvasive imaging, treatment and microscopic confirmation of clearance of basal cell carcinoma // Dermatol. Surg.

- 2003. - N 29. - P.205-210.

98. Gonzalez S., Gonzalez E., White W.M., et al. Allergic contact dermatitis: correlation of in vivo confocal imaging to routine histology // J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. - N 40. - P.708-13.

99. Gonzalez S., Rajadhyaksha M., Anderson, R.R. Non-invasive (real-time) imaging of histologic margin of a proliferative skin lesion in vivo // J. Invest. Dermatol. - 1998. - N 111. - P.538-539.

100. Gonzalez S., Rajadhyaksha M., Gonzalez-Serva A., White W.M. et al. Confocal reflectance imaging of folliculitis in vivo : correlation with routine histology. J. Cutan. Pathol. - 1999. – N 26. – P. 201-205.

101. Gonzalez S., Rajadhyaksha M., Rubinstein G, Hoffmann K., Gerbaulet U., El- Gammal S. et al. 20-MHz B-mode ultrasound in monitoring the course of localized scleroderma (morphea). Acta Derm. Venereol. Suppl. (Stockh). - 1991.

– N 164. – P. 3-16.

102. González S., Rajadhyaksha M., Rubinstein G., Anderson R.R. Characterization of psoriasis in vivo by reflectance confocal microscopy // J. Med. - 1999. - N 30. - P.337-356.

103. Gonzalez S., Sackstein R., Anderson R.R., Rajadhyaksha M. Real-time evidence of in vivo leukocyte trafficking in human skin by reflectance confocal microscopy // J. Invest. Dermatol. - 2001. - Vol. 117, N 2. - P.384 -386.

104. Gonzalez S., Swindells K., Rajadhyakha M., Torres A. Changing paradigms in dermatology: confocal microscopy in clinical and surgical dermatology // Clin. Derm. - 2003. - N 21. - P.359-369.

105. Hamid Q., Boguniewicz M., Leung D.Y.: Differential in situ cytokine gene expression in acute versus chronic atopic dermatitis. J Clin Invest. – 1994. – N 94. – P. 870.

106. Hanifin J. M., Cooper K.D., Ho V.C. et al. Guidelines of care for atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. - 2004. – N 50. –P. 391-404.

107. Hanifin J. T., Gupta A. K., Rajagopalan R. Intermittent dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients. Br. J. Dermatol. –2002. – N 147. –Vol3. – P. 528–537.

108. Hesselstrand R., Scheja A., Wildt M. et al. High-frequency ultrasound of skin involvement in systemic sclerosis reflects oedema, extension and severity in early disease // Rheumatology. - 2008. - Vol. 47, N 1. - P.84-87.

109. Hoare C., Li Wan Po A., Williams H. Systematic review of treatments for atopic dermatitis. Health. Technol. Assess. – 2000. – N 4: – P. 1–191.

110. Hongcharu W., Dwyer P., Gonzalez S., Anderson R.R. Confirmation of onychomycosis by in vivo confocal microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. — 2000. -N42. - P.214-216.

111. Homey B. et al: Cytokines and chemokines orchestrate atopic skin inflammation. J Allergy Clin Immunol. – 2006. – N 118. – P. 178.

112. Horn M., Gerger A., Koller S. et al. The use of confocal laser-scanning microscopy in microsurgery for invasive squamous cell carcinoma // British Journal of Dermatology. - 2007. -N 156. - P.81-84.

113. Huzaira M., Rius F., Rajadhyaksha M., Anderson R.R. et al. Topographic variations in normal skin, as viewed by in vivo reflectance confocal microscopy // J. Invest. Dermatol. - 2001. - N 116. - 846-852.

114. Jung T., Stingl G. Atopic dermatitis: therapeutic concepts evolving from new pathophysiologic insights. J. Allergy Clin. Immunol. – 2008. – Vol 122. – N 6 – P. 1074–1081.

115. Larsen F.S., Holm N.V., Henningsen K. Atopic dermatitis. A geneticepidemiologic study in a population-based twin sample. J. Am. Acad. Dermatol. – 1986. – N 15. – P. 487-494.

116. Leung DY, Rhodes AR, Geha RS, Schneider L, Ring J. Atopic dermatitis. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freeberg IM, Austen KF, editors. Dermatology in general medicine. New York: McGraw–Hill. – 1993. – P. 1543– 1564.

117. Leung D.Y. Pathogenesis of atopic dermatitis. J. Allergy. Clin. Immunol. – 1999.

– N 104. – P. 99-108.

118. Leung D.Y. et al: New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest. – 2004. – N 113. – P. 651.

119. Lewis-Jones M.S., Finlay A.Y. The childrens Dermatology Life Quality Index (CDLQI): initial validation and practical use. Br. J. Dermatol. - 1995. – Vol 132.

–N 5. – P. 942-949.

120. Matsuda K., Katsunuma T., Iikura Y. et al. Adrenocortical function in patients with severe atopic dermatitis. Ann. Allergy. Asthma. Immunol. – 2000. – Vol 85.

– N 1. P. 35–39.

121. Meduri N.B., Vandergriff T., Rasmussen H., Jacobe H. Phototherapy in the management of atopic dermatitis: a systematic review. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. – 2007. – N 23. – P 106-112.

122. Mihm M.C., Soter N.A., Dvorak H.F. et al. The structure of normal skinand the morphology of atopic eczema. J Invest Dermatol. - 1976 – N 67. – P. 305-331.

123. Melnik B. Dtsch Disturbances of antimicrobial lipids in atopic dermatitis Dermatol Ges. – 2006. Vol 4. – N 2. – P. 114-123.

124. Mansotti L. Basic principles and advanced technical aspects of ultrasound imaging. Boston: Martinus Nijh off Publishers. – 1987. – P. 263-317.

125. Nori S., Rius-Diaz F., Cuevas J. et al. Sensitivity and specificity of reflectance- mode confocal microscopy for in vivo diagnosis of basal cell carcinoma: a multicenter study // J Am. Acad. Dermatol. - 2004. - N 51- P.923- 30.

126. Nouveau-Richard S. et al. In vivo epidermal thickness measurement: ultrasound vs. confocal imaging. Skin Res Technol. – 2004. –Vol 10. – N 2. – P. 136-140.

127. Rajadhyaksha M., Gonzalez S., Zavislan J.M., Anderson R.R. et al. In vivo confocal scanning laser microscopy of human skin II: advances in instrumentation and comparison to histology // J. Invest. Dermatol. - 1999. - N 113. P. 101-112.

128. Ring J., Erstbeschreibung einer “atopischen Familienanamnese” im Julisch– Claudischen Keiserhaus: Augustus, Claudius, Britannicus. Hautarzt 36:47–478.

129. Ruiz R.G., Kemeny O.M., Price J.F. Higher risk of infantile atopic dermatitis from maternal atopy than from paternal atopy. Clin Exp Allergy. – 1992. – N 22.

– P. 762-766.

130. Rothe MJ, Grant–Kels JM Atopic dermatitis: An update. – Journal of the American Academy of Dermatology. – 1996. – Vol 35. – N 1. – P. 1–16.

131. Sauermann K. et al. Age related changes of human skin investigated with histometric measurements by confocal laser scanning microscopy in vivo. Skin Res Technol. – 2002. – Vol 8. – N 1. – P. 52-56.

132. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology. – 1993. – Vol 186.

– N 1. – P. 23-31.

133. Scheja A., Akesson A. Comparison of high frequency (20 MHz) ultrasound and palpation for the assessment of skin involvement in systemic sclerosis (scleroderma). Clin. Exp. Rheumatol. – 1997. – Vol 15. – N 3. –P. 283- 288.

134. Schulz S., Lautenschlager C., Beyer I. Messung der Hydratation der Mundschleimhaut mit dem Corneometer CM 820. Deutsche Zahnartzliche Zeitung. – 2003. – N 58. – P. 6.

135. Smethurst D., Macfarlane S. Clin. Evid. - 2003. – N 9. – P. 1785-1803.

136. Tan M. H., Lebwohl M., Esser A.C. et al. The penetration of 0,005% fluticasone propionate ointment in eyelid skin//J. Am. Acad. Dermatol. – 2001. – Vol 45. – N3. – P. 392–396.

137. Thomas K. S., Armstrong S., Avery A. et al. Randomized controlled trial of short bursts of a potent topical corticosteroid versus prolonged use of a mild preparation for children with mild or moderate atopic eczema. BMJ. – 2002. – Vol 324. – N7340. – P. 768-771.

138. Trepka M.J., Heinrich J., Wichmann H.E. The epidemiology of atopic diseases in Germany: an east-west comparison. Rev. Environ. Health. – 1996. – N 11. – P. 119-131.

139. Ulrich M., Astner S., Stockfleth E. et al. Non-invasive diagnosis of non- melanoma skin cancer: focus on reflectance confocal microscopy // Expert Rev. Dermatol. - 2008 - Vol. 3, N 5. - P. 557-567.

140. Verhoeven E. at al. Biopsychosocial mechanisms of chronic itch in patients with skin diseases: review. Acta Derm Venereol. – 2008. – N 88. – P. 211–218.

141. Yogesh P.G., Nehal K.S., Aranda I. et al. Confocal reflectance mosaicing of basal cell carcinomas in Mohs surgical skin excisions // Journal of Biomedical Optics. - 2007. - Vol. 12, N 3. - 034027.

1