Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени

И.М. Сеченова

На правах рукописи

БАКЕР САМИ

«МОРФОФУНКЦОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОГРАНИЧЕННЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ЭКСИМЕРНЫМ ЛАЗЕРОМ».

по специальности: 14.01.10 – Кожные и венерические болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич

Москва – 2015

Содержание

Введение. Актуальность проблемы 5-10

Глава 1. Обзор литературы.

1. Определение и эпидемиология атопического дерматита 10-13

2. Этиология и патогенез атопического дерматита 13-18

3. Классификация и клиническая картина атопического дерматита 18-20

4. Морфология кожи в норме и при атопическом дерматите 21-22

5. Основные принципы терапии АД 22-25

1.6.Неинвазивные методы диагностики и оценки патоморфологических изменений в коже на фоне лечение 26-28

Глава 2. Материалы, методы исследования и лечения больных.

1. Характеристика группы наблюдаемых больных 29-34

2. Дизайн исследования 34-41

3. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

   1. Оценка гематологических показателей 42

   2. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия 42-45

   3. Ультразвуковое исследование 45-57

   4. Корнеометрия 47-48

4. Статистическая обработка данных 48

5. Методы лечения.

   1. Техническая хaрактеристика эксимерного лазера 49-50

   2. Методика лечения эксимерным лазером с длиной волны 308нм...51-54

Глава 3. Результаты собственных исследований.

1. Динамика SCОRAD 54-57

2. Динамика ДИЖК 58-59

3. Оценка уровня гидратации кожи больных АД методом корнеометрии на фоне применения эксимерного лазера 60-62

4. Оценка влияния эксимерного лазера на динамику атопического дерматита методом ультразвукового сканирования кожи 62-65

5. Результаты изучения ультраструктурных особенностей в очагах АД и их динамики в ходе терапии эксимерным лазером методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии 65-69

6. Результаты клинического и биохимического исследования крови 69-71

7. Примеры клинических случаев 71-79

Глава 4 Заключение 80-85

Выводы 86-87

Практические рекомендации 88

Литература 89-102

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит ГКС- глюкокортикостероиды.

ДИЖК- дерматологический индекс качества жизни ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

КЛ - клетки Лангерганса КМ - клетки Меркеля

KJICM - конфокальная лазерная сканирующая микроскопия МГКС- местные глюкокортикостероиды.

МЭД - минимальная эритемная доза ЛС- лекарственные средства.

УФО - ультрафиолетовое облучение ЭЛ - эксимерный лазер

IFN - интерферон

Ig - иммуноглобулин IL - интерлейкины

DLQI - The Dermatology Life Quality Index Pg - простогландин

SCORAD - Scoring of Atopic Dermatits Th - Т хелперы

Введение. Актуальность проблемы.

Атопический дерматит (АД) считается одним из самых социально важных дерматозов, что обусловливается его широкой распространенностью и ростом частоты встречаемости, как среди трудоспособного населения, так и в детском возрасте, недостаточной изученностью патогенеза и ростом резистентности тяжелых форм АД к применяемым в настоящее время средствам и методам лечения (Кочергин Н.Г., 2001; Hijnen DJ. et al., 2005; Yoon H. et al., 2007).

Социально-поведенческие стороны жизни больного АД в сочетании с экономическими затратами, особенно при частых госпитализациях, ущемляют возможности больного к полноценной жизнедеятельности, что в свою очередь приводит к снижению качества жизни и социальной дезадаптации (Скрипкин Ю.К., 2006; ChidaY., 2008;Verhoeven Е., 2008).

Несмотря на то, что диагностика и лечение АД хорошо изучены, многие вопросы данной проблемы остаются дискусионными, так как не удается избежать субъективизма в оценке проводимой терапии и кожных проявлений. В настоящее время современными тенденциями медицины представляет собой разработка и внедрение в практику органосохраняющих методов исследования. Один из ярких примеров современных методов неинвазивного исследования морфологии кожи является лазерная сканирующая конфокальная микроскопия, с помощью которой можно изучать детально морфологию клеток абсолютно всех слоев кожи, а также оценить состояние капилляров дермы (Fink-PuchesR. et. al., 1995; Corcuff P. et. al., 1993; Meyer L.E. et. al., 2006). Ультразвуковое исследование также является ярким неинвазивным методам. Инновационные технологии современных аппаратов дают возможность получить качественное изображение структур, находящихся в эпидермисе и дермы, что позваляет применять их для оценки эффекта лечения хронических воспалительных дерматозов (Gniadecka М. 1995). Имеются единичные данные в литературе, относительно особенностей эхографической картины как измененной кожи у больных, страдающих АД, так и здоровой. основная масса российских и иностранных авторов отводят главную роль в

развитии АД иммунным факторам (Кочергин Н.Г., 2001; Leung D.Y.M., 1997; Clayton Т.Н. etal., 2007). В основном именно на это звено патогенеза АД и направлены современные лекарственные средства и преформированные физические факторы. тем не менее длительное применение системных глюкокортикоидов, иммуносупрессоров, и других различных лекарственных средств может вызвать нежелательные эффекты. Вследствие этого все более широкое применение в лечения АД отводится влиянию разных диапазонов ультрафиолетового излучения (Bhavani Meduri N. et al., 2007; MutouY. et al., 2007; Jung E.J. et al., 2008). В последние десятилетия появился новый вид фототерапии с длиной волны 308 нм с применением излучения эксимeрного ксенон-хлoридного лазера. Рядом исследовательских работ доказана возможность влияния на патологически модифицированную пролиферацию кератиноцитов, исключая потенциальнo вреднoе oблучение участков кожи, свободных от высыпаний (Олисова О.Ю., 2004; Пинсон И.Я., 2005; Волнухин В.А., 2006; Кузьмина Т.С.,2006). Лечение больных АД с пременением эксимерного лазерного с 308 нм излучения является высокоэффективным современным методом лечения, к достоинствам которого можно отнести хорошую переносимость и низкий риск развития нежелательных явлении, отсутствие облучения участков здоровой кожи, наименьший риск канцерогенеза, вследствие относительно низкой суммарной дозы облучения и локальному воздействию исключительно на пораженной коже. Кроме того, этот метод не требует применения фотосенсибилизаторов и рекомендован при ограниченных формах АД (Верхогляд И.В., Пинсон И.Я., 2009).

Выявление характерных изменений морфофункционального состояния кожи у пациентов с ограниченными формами АД на фоне лечения эксимерным ксенон- хлоридным лазером и калибровка параметров ее интенсивности является актуальной задачей с научно-практической стороны, а также является неотъемлемым условием в изучении патогенеза данного заболевания, его профилактики и успешной терапии.

Цель исследования: разработать патогенетически обоснованную терапию атопического дерматита с применением эксимерного лазера на основе изучения морфофункциональных особенностей кожи при ограниченных формах этого заболевания с помощью комплекса неинвазивных методов диагностики.

Задачи:

1. Оценить терапевтическую эффективность эксимерного лазера у больных ограниченными формами атопического дерматита комплексом стандартных клинических индексов для измерения степени тяжести и влияния заболевания на качество жизни.

2. Разработать показания и противопоказания для комбинированной терапии у больных ограниченными формами атопического дерматита с применением ультрафиолетовых лучей класса Б (УФБ) спектра 308 нм с использованием ксенон-хлоридного эксимерного лазера.

3. Изучить динамику кожных изменений в очагах поражений у больных ограниченными формами атопического дерматита методом ультразвукового исследования на фоне использования эксимерного лазера.

4. Оценить уровень гидратации кожи больных атопическим дерматитом методом корнеометрии до и после терапии эксимерным лазером, а также в отдаленные сроки наблюдения.

5. Изучить ультраструктурные изменения в очагах поражения при ограниченных формах атопического дерматита с помощью лазерной конфокальной микроскопии на фоне применения эксимерного лазера.

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка эффективности эксимерного лазера в лечении ограниченных форм атопического дерматита методом лазерной конфокальной микроскопии.

Применен ультразвуковой метод исследования кожи у больных атопическим дерматитом для изучения ультраструктурных изменений в очагах заболевания на фоне лечения эксимерным лазером.

Автором применен метод корнеометрии с целью оценки уровня гидратации кожи больных атопическим дерматитом до, после терапии и в отдаленные сроки наблюдения.

Разработаны показания и противопоказания для комбинированной терапии у больных атопическим дерматитом с применением эксимерного лазера.

Практическая значимость работы

С помощью метода узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм у больных атопическим дерматитом, 93,2% пациента достигли значительного улучшения и клинической ремиссии.

Показана высокая терапевтическая эффективность эксимерного лазера с помощью лабораторно-инструментальных и клинических методов исследования.

Предложен и изучен метод неинвазивной диагностики лазерной сканирующей конфокальной микроскопии для изучения морфофункциональных изменений в коже при ограниченных формах атопического дерматита, а также для оценки эффективности терапии эксимерным лазером.

Установленные в работе сведения о закономерностях и механизмах влияния эксимерного лазера на морфофункциональное состояние кожи больных атопическим дерматитом могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрах кожных и венерических болезней, а также в соответствующих пособиях и руководствах. Данный метод может быть использован в различных лечебно- профилактических учреждениях, в том числе в кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях госпиталей и профильных больниц.