4 курс / Дерматовенерология / УГРЕВАЯ_БОЛЕЗНЬ_И_ПОВЫШЕННАЯ_ЖИРНОСТЬ

Рис. II-2. Карта заселенности кожи человека бактериальными микроорганизмами [Источник: http://www.genome.gov/pressDisplay.cfm?photoID=20169]

Особенности кожи на разных участках тела определяют микробиологический спектр и популяционную плотность.

Зависимость от уровня рН очевидна: высокая плотность бактерий

обнаруживается на участках с более высоким рН, таких как генитофеморальные области, анальный участок, субмаммарные складки, подмышечные впадины. Относительно сухие и открытые участки кожи имеют более низкий рН и меньшую засаленность. Например, на коже предплечья плотность бактериальной популяции находится на уровне 102–103 КОЕ/см2 (КОЕ — колониеобразующие единицы), в то время как в области подмышек — 105 КОЕ/см2. В окклюзии происходит не только

увеличение содержания воды в роговом слое, но и некоторое защелачивание. Влага и более высокой рН способствуют колонизации, и характер микрофлоры на этом участке кожи меняется. Согласно данным исследований, через 5 дней окклюзии значение рН на поверхности предплечья выросло с 4,38 до 7,05, а заселенность бактериями — с 1,8 × 102 до 4,5 × 106 КОЕ/см2.

Между резидентной микрофлорой и кислотной мантией существует «взаимная заинтересованность» и взаимная поддержка. Кожа допускает колонизацию и рост только тех микроорганизмов, которые защищают хозяина от патогенной микрофлоры. Колонизирующие полезные бактерии могут продуцировать антибиотики (бактериоцины), токсичные метаболиты, снижать окислительно-восстановительный потенциал, истощать питательные ресурсы, ингибировать транслокацию нежелательных микроорганизмов.

Резидентные бактерии участвуют в поддержании барьерной функции кожи, в которой кислотная мантия играет важную роль как регулятор активности ферментов рогового слоя. Так, S. epidermidis, P. acnes, Pityrosporum ovale, Corynebacteria продуцируют липазы и эстеразы, расщепляющие триглицериды до свободных жирных кислот. Свободные жирные кислоты снижают рН, что создает неблагоприятные условия для неприспособленных микроорганизмов. В то же время для бактерийрезидентов это оптимальная среда, в которой их жизненный цикл протекает наилучшим образом. Интересно, что бактерии могут «напрямую» расправляться с конкурентами, используя для этого «химическое оружие» в виде бактериоцинов (антибактериальные вещества белковой природы, вырабатываемые бактериями и подавляющие жизнедеятельность других штаммов того же вида или родственных видов — активный антагонизм). Например, бактериоцин Pep 5, продуцируемый S. еpidermidis, частично активен в отношении других стафилококков, особенно S. aureus. Интересно, что в «кислых» условиях активность антибактериальных липидов и пептидов выше.

С другой стороны, уровень рН определяет микробиологический спектр. Так, S. aureus одинаково хорошо себя чувствует при pH 5, 6, и 7; нормальные микрококки — при рН ниже 5; аэробные дифтероиды достоверно растут лучше при рН 7, чем при низкой кислотности. Изменение кислотности кожи наблюдается при развитии ряда кожных заболеваний. P. acnes — классический пример того, как незначительное повышение рН может облегчить переход резидентной бактерии в патогенную. При нормальном

уровне рН 5,5 рост P. acnes минимален, однако легкий сдвиг в щелочную сторону делает среду более комфортной для этого микроорганизма, и он начинает быстро расти.

О взаимосвязи рН с микрофлорой свидетельствуют результаты многих исследований.

Кислотная мантия и кожные заболевания

Итак, важность кислотной мантии для здоровья кожи — факт, не вызывающий сомнений, и при лечении и профилактике кожных заболеваний его следует принимать во внимание.

Например, при использовании окклюзионных повязок необходимо учитывать, что в результате длительной окклюзии кожи нарушается структура барьера. На фоне гипергидратации и защелачивания (то есть рН возрастает), с одной стороны, ухудшает работа ферментов, задействованных в строительстве рогового слоя, а с другой — меняется микрофлора, в том числе повышается плотность S. aureus. Этот микроорганизм подавляет продукцию церамидов, необходимых для построения липидного барьера, и выделяет экзотоксин, вызывающий раздражение кожи. В итоге может развиться атопический дерматит со всеми вытекающими последствиями.

Защелачивание рассматривается как фактор риска для развития кандидозной инфекции. Интересно исследование, в котором сравнивали «поведение» C. albicans на коже с разной кислотностью. Микроорганизм высевали на область предплечий с разным уровнем рН — на одном предплечье рН был 4,5, на другом — 6,0. Участок кожи закрывали на 24 часа окклюзионной повязкой.

После снятия повязки оказалось, что на участке с рН 6,0 воспаление было сильнее выражено, чем на более «кислом» участке. Полученные данные свидетельствуют о пониженной вирулентности дрожжей в более кислой среде, а также о связи собственных защитных сил кожи и кислотной мантии. Известное из практики клиническое наблюдение — у людей, страдающих диабетом, часто встречается кандидоз. В исследовании, в котором приняли участие 50 больных с неинсулинзависимым диабетом, было установлено, что уровень рН в их кожных складках достоверно выше, чем у здоровых людей. У пациентов, находящихся на диализе, уровень рН кожи также достоверно выше. А эта группа больных часто страдает от кожных проблем.

Кислотность кожи меняется при использовании средств личной гигиены

икосметики. Повышение рН кожи в результате частого мытья (особенно с использованием натурального мыла) может нарушить ороговевание и облегчить колонизацию нежелательными микроорганизмами. Результат — перманентное раздражение, повышение чувствительности, снижение барьерных свойств. Понятно, что в случае больной кожи это только усугубит проблемы, а в случае здоровой — ускорит ее старение и ослабит защитный потенциал.

Даже небольшое повышение величины pH поверхности кожи с 5,5 до 5,8–6,0 может усилить рост P. acnes — главного «виновника» угревой сыпи. В то же время популяция стафилококков остается более или менее стабильной в широком диапазоне рН — от 5,5 до 7,0. Этот вывод важен

иобъясняет ухудшение состояния кожи у больных с угревой сыпью при использовании щелочного мыла.

Что касается Brevibacterium epidermidis — важного компонента бактериальной флоры в подмышечной впадине, то интенсивное развитие этого микроорганизма наблюдается при pH 5,5–8,5, в то же время при pH 5,0 сильного роста не отмечено. Таким образом, рост В. epidermidis, с которым связывают неприятный запах тела, может быть предотвращен, только если pH будет снижен до 5,0 или ниже.

Опираясь на данные ИК-спектроскопии и корнеометрии (измерение электрической емкости кожи), Геринг (Gehring) и соавт. указали на «более сильный обезвоживающий эффект препаратов со щелочным pH (7,5) по сравнению с препаратами с нейтральным (рН 7,0) или кислым значением pH (4,5)».

Для поддержания кожи в хорошем, функционально активном состоянии нужно обязательно «заботиться» о ее кислотной мантии и микрофлоре. Следует использовать косметику и очищающие средства, которые не нарушают рН кожи. С другой стороны, изменения микрофлоры должны учитываться и своевременно корректироваться. В связи с этим представляется актуальным дальнейшее изучение использования пре- и пробиотиков* в терапии кожных заболеваний.

* Пребиотики — это соединения различного немикробного происхождения, способные стимулировать симбионтную флору организма человека. Пробиотики — это лекарственные препараты или биологически активные добавки к пище, которые содержат в составе живые микроорганизмы, являющиеся представителями нормальной микрофлоры человека. — Прим. ред.

Акне и кислотность кожи

Свободные жирные кислоты, высвобождаемые из липидов кожного сала, вовлечены в генезис кислотной мантии. Учитывая избыток себума у пациентов с повышенной активностью сальных желез, можно предполагать закисление поверхности кожи при акне, однако литературные данные говорят об обратном — при акне наблюдается повышение рН на поверхности кожи.

Учитывая активный рост P. acnes при легком защелачивании, можно предположить важность поддержания нормальных «кислых» значений рН на поверхности кожи для сдерживания колонизации пропионибактерий

иманифестации акне. В фолликулах больных акне обнаружены помимо пропионибактерий эпидермальный стафилококк и другие микроорганизмы (у здоровых людей — только пропионибактерии). В целом кожа больных акне отличается более разнообразной микрофлорой, но при этом у них не обнаружено каких-либо специфических штаммов, которые бы отсутствовали у здоровых людей.

Интересно исследование корреляции между усилением себосекреции

иэкспансией P. acnes у детей в возрасте 5,5–12 лет. В течение двух лет проводили наблюдение за здоровыми детьми, отслеживая стадии полового созревания (стадии Таннера), массу тела и рост, количество высыпаний на лице, колонизацию P. acnes на коже и в ноздрях, степень активности сальных желез. Был сделан вывод о том, что меры по отдалению начала себосекреции и экспансии P. acnes кожи, вплоть до пубертата, могут стать эффективной профилактикой заболевания или по меньшей мере снизить степень тяжести этого дерматоза в будущем.

При угревой сыпи наблюдаются структурные изменения в роговом слое, связанные с нарушением кератинизации, десквамации и созревания липидного барьера. Во всех этих процессах принимают участие ферменты, которые очень чувствительны к рН. Так что восстановление рН и поддержание его на физиологическом, «кислом» уровне у больных с акне важно еще

ис позиции укрепления барьерной функции кожи.

Хорошо известно благоприятное действие поверхностного химического пилинга с использованием фруктовых кислот (pH 2–3), а также использование в домашних условиях препаратов с рН около 4,0. В большинстве случаев подобный курс способствует очищению папулопустулезных элементов без сильного раздражения. И дело не только в том, что закисление (пусть временное) поверхности кожи сдерживает рост патогенной микрофлоры,

но и в том, что при такой кислотности улучшается работа ферментативных систем, задействованных на строительстве барьерных структур рогового слоя.

Ученые исследовали воздействие натурального мыла (щелочного) и синтетического моющего средства (СМС; кислого) на развитие акне у людей, предрасположенных к этому заболеванию. В открытом сравнительном контролируемом исследовании добровольцы в течение 12 недель пользовались либо кусковым СМС, либо обычным мылом. Продолжительность применения очищающего средства составляла 1 минуту каждое утро и каждый вечер. Проводили подсчет воспалительных и невоспалительных угревых элементов в области лица, а также оценивали побочное действие (зуд, покраснение, шелушение). В группе тех, кто пользовался мылом, среднее число папул и пустул возросло с 14,6 до 15,3; в группе пользовавшихся СМС это число уменьшилось с 13,4 до 10,4 (p<0,0001). Эксперименты показали, что СМС с кислым рН позволяет уменьшить количество воспалительных угрей и что кожа к нему более толерантна. Благоприятное действие кислых моющих средств объясняется как их кислотностью, так и тем, что в их составе присутствуют поверхностно-активные соединения синтетического происхождения, отличающиеся мягкостью по сравнению с ПАВ натурального мыла.

Ацидотерапия акне

«Чистым» экспериментом, изучающим влияние закисления кожи на клинические проявления акне, представляется мне работа немецких ученых. Слепое перекрестное исследование проводили в одной из клиник Германии с октября 2005 года по март 2006 года. В нем приняли участие 30 европейцев с фототипом I–II по Фитцпатрику (15 женщин и 15 мужчин, средний возраст 25 лет), разделенных случайным образом на две равные группы А и В.

Плоский стеклянный электрод (Mettler-Toledo, пр-во Giessen, Германия), прикрепленный к pH-метру (рH-meter 900; пр-во Courage & Khazaka electronic GmbH, Германия), был использован для измерения рН в области кожных высыпаний. Считывание показаний проводили в комнате с фиксированной влажностью и температурой 25 °С. Электрод прикладывали к акне-элементу и удерживали в течение 7 с. Измерения проводили между 11:00 и 14:00 во избежание суточных колебаний. Для терапии акне использовали герпификс (Herpifix; пр-во Courage & Khazaka electronic GmbH,

Германия), изначально разработанный для лечения герпеса в области губ на ранних стадиях. Герпификс представляет собой портативный прибор, при контакте с кожей создающий в ее поверхностных слоях слабый постоянный ток в несколько микроампер, результатом которого является закисление данного участка кожи (понижение рН до 2 единиц). Герпификс использовали как минимум 3 раза в день, прикладывая непосредственно на угревые высыпания. Участники эксперимента в течение всего периода не использовали какие-либо анти-акне препараты.

Вначале пациенты группы А лечились герпификсом, а пациенты из группы В — плацебо (прибор, внешне похожий на герпификс, но не генерирующий электрического тока). Через 3 недели подсчитывали количество акне-элементов на участке щек площадью 8 × 8 см и оценивали уровень рН. Затем участники группы А получали плацебо-прибор, а группы В — герпификс. Спустя 3 недели измерения проводили снова.

Согласно полученным результатам (табл. II-3), использование герпификса можно рассматривать как альтернативный и/или дополнительный метод лечения угревой сыпи. При ежедневном использовании герпификса число акне-высыпаний уменьшалось, и это сопровождалось снижением уровня рН кожи в области коррекции. Успех лечения зависит от длительности применения герпификса, и при прекращении лечения воспалительные элементы появляются вновь (что продемонстрировано в группе А). Лечение герпификсом сопровождалось незначительным жжением, а применение аппарата-плацебо — нет.

Таблица II-3. Результаты лечения герпификсом, по данным Schürer N.Y., Bock M., 2009

К методам коррекции и терапии акне относят и поверхностный химический пилинг, хотя его влияние на сальные железы остается под вопросом.

Вработе изучали эффект 30% гликолевого пилинга и раствора Джесснера.

Висследовании приняли участие 38 больных с угревыми высыпаниями в области лица средней и высокой степени тяжести. Из них 27 пациентов прошли по 2 процедуры гликолевого пилинга, а 11 пациентов — по две процедуры пилингом с помощью раствора Джесснера. Интервал между процедурами составил 2 недели. Перед началом эксперимента и спустя

2 недели после каждой процедуры оценивали себосекрецию (Sebumeter SM810; пр-во Courage & Khazaka electronic GmbH, Германия). Судя по полученным данным, уровень активности сальных желез у пациентов не менялся. Что касается изменений кислотности, то после процедуры наблюдается временное закисление, но затем рН быстро восстанавливается до исходного уровня.

Резюме

Какие выводы можно сделать из того, что нам сегодня известно о кислотной мантии кожи, микрофлоре и развитии дерматозов (в том числе угревой болезни)? Самый главный вывод, на наш взгляд, такой — связь между ними существует. Не рассуждая на тему «что первично, а что — вторично», констатируем, что при дерматозе меняются уровень рН кожи и микрофлора. А это значит, что методы лечения, профилактики и коррекции дерматозов должны обязательно включать меры, направленные на восстановление кислотной мантии и поддержание ее в нормальном состоянии.

К сожалению, до сих пор ацидотерапия не нашла своего отражения в общепринятых схемах лечения. Так, стандартная терапия воспалительной формы акне включает использование эритромицина, имеющего рН более 7, а использование натурального мыла, всегда имеющего щелочную реакцию, рекомендуется для очищения кожи с повышенной секрецией себума.

Согласно последним работам по рациональному лечению угрей, очищение кожи с угревыми высыпаниями должно проводиться с помощью синтетических очищающих моющих средств с рН 5,5. Помимо мягких поверхностно-активных веществ, в них могут быть противовоспалительные добавки, вещества, подавляющие активность сальных желез, увлажняющие компоненты (так как кожа при угревой сыпи характеризуется сухостью из-за нарушенного барьера рогового слоя). Препараты для домашнего ухода также должны быть сбалансированы по рН и иметь кислую реакцию, а кроме того, в них должны быть включены церамиды и незаменимые жирные кислоты, которые будут использованы кожей для восстановления своих барьерных структур. Перспективным направлением считается использование пребиотиков в составе препаратов для топического использования.

Нормализация кислотности с помощью химических (препараты для наружной терапии), электрических (микрофоретические системы) или микробиологических (пре- и пробиотики) факторов представ-

ляется более мягким и физиологическим методом лечения угревой сыпи, нежели антибиотикотерапия. Ацидотерапия — это новое направление, требующее изучения в различных группах больных, при разных степенях тяжести и формах заболевания.

Источники и рекомендуемая литература

Abe T., Mayuzumi J., Kikuchi N. et al. Seasonal variations in skin temperature, skin pH, evaporative water loss and skin surface lipid values on human skin. Chem Pharm Bull. 1980; 28: 387–392.

Al-Ghazzewi F. H. Tester Effect of konjac glucomannan hydrolysates and probiotics on the growth of the skin bacterium Propionibacterium acnes in vitro. Int J Cosmet Sci. 2009; 32: 139–142.

Aly R., Shirley C., Cunico B. et al. Effect of prolonged occlusion on the microbial flora, pH, carbon dioxide and transepidermal water loss on human skin. J Invest Dermatol 1978; 71: 378–381.

Ansari S., Scala D., Kaplan S. et al. A novel skin cleansing technology that reduces bacterial attachment to the skin. Poster Abstract, 102nd General Meeting of the American Society for Microbiology, Salt Lake City, UT, May 19-23, 2002.

Arikawa J., Ishibachi M., Kawashima M. et al. Decreased levels of sphingosine, a natural antimicrobial agent, may be associated with vulnerability of the stratum corneum from patients with atopic dermatitis to colonization by Staphylococcus aureus. J Invest Dermatol. 2002; 119: 433–439.

Barel A.O., Lambrecht R., Clarys P. et al. A comparative study of the effects on the skin of a classical bar soap and a syndet cleansing bar in normal use conditions and in soap chamber test. Skin Res Technol. 2001; 7: 98–104.

Behne M.J., Meyer J.W., Hanson K.M. et al. Functional role of sodium-hydrogen antiporter NHE1. J Invest Dermatol. 2000; 114: 797.

Behne M.J., Meyer J.W., Hanson K.M., et al. NHE 1 regulates the stratum corneum permeability barrier homeostasis: microenvironment acidification assessed with fluorescence life lifetime imaging. J Biol Chem 2002; 277: 47399–47406.

Bek-Thomsen M., Lomholt H.B., Kilian M. Acne is not associated with yet-uncultured bacteria. J Clin Microbiol 2008; 46(10): 3355.

Berardesca E., Pirot F., Singh M., Maibach H. Differences in stratum corneum pH gradient when comparing white Caucasian and black African-American skin. Br J Dermatol. 1998; 139(5): 855–857.

Blank I.H. Measurement of pH of the skin surface. J Invest Dermatol 1939; 2: 67–79.

Braff M.H., Bardan A., Nizet V. et al. Cutaneous defense mechanisms by antimicrobial peptides. J Invest Dermatol. 2005; 125: 9–13.

Braun-Falco O., Korting H.C. Der nromale pH-Wert der Haut. Hautarzt 1986; 37: 126–129.

Braun-Falco O., Korting H.C. Normal pH value of human skin. Hautarzt 1986; 37: 126–129.

Briden M.E. Alpha-hydroxyacid chemical peeling agents: Case studies and rationale for safe and effective use. Cutis. 2004; 73 (2 suppl): 18-24.

Burry J., Coulson H.F., Roberts G. Circadian rhythms in axillary skin surface pH. Int J Cosmet Sci 2001; 23: 207–210.

Chen X., Niyonsaba F., Ushio H. et al. Synergistic effects of antibacterial agents human b-de- fensins, cathelicidin LL-37 and lysozyme against Staphylococcus aureus and Escherichia coli. J Dermatol. 2005; 40: 123–132.

Chikakane K., Takahashi H. Measurement of skin pH and its significance in cutaneous diseases. Clin Dermatol. 1995; 13: 299–306.

Cotellessa C., Manunta T., Ghersetich I., Bazzini B., Peris K. The use of pyruvic acid in the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004; 18: 275–278.

De Almeida e Borges L.F., Silva B.L., Gontijo Filho P.P. Hand washing: changes in the skin flora. Am J Infect Contr. 2007; 35: 417-420.

Dikstein S., Zlotogorski A. Skin surface hydrogen ion concentration (pH). In: Leveque J.L., ed. Cutaneous Investigation in Health and Disease. New York: Marcel Dekker 1989, pp. 59–77.

Ehlers C., Ivens U.I., Moller M.L. et al. Females have lower skin surface pH than men. A study on the influence of gender, forearm site variation, right/left difference and time of the day on the skin surface pH. Skin Res Technol 2001; 7: 90–94.

Fluhr J.W., Behne M.J., Brown B.E. et al. Stratum corneum acidification in neonatal skin: Secretory phospholipase A2 and the sodium/hydrogen antiporter-1 acidify neonatal rat stratum corneum. J Invest Dermatol 2004; 122: 320–329.

Fluhr J.W., Elias P.M. Stratum corneum pH: formation and function of the ‘acid mantle’. Exog Dermatol 2002; 1:163–175.

Fluhr J.W., Kao J., Jain M. et al. Generation of free fatty acids from phospholipids regulates stratum corneum acidification and integrity. J Invest. Dermatol. 2001; 117: 44–51.

Fore-Pfliger J. The epidermal skin barrier: implications for the wound practitioners, part I. Adv Skin Wound Care. 2004; 17: 417–425.

Forsch P.J., Kligman A.M. The soap chamber test. A new method for assessing the irritancy of soaps. J Am Acad Dermatol. 1979: 1: 35–41.

Frienkel R.K., Traczyk T.N. The phospholipases A of epidermis. J Invest Dermatol 1980; 74: 169–173.

Gao Z., Tseng C-H., Pei Z. et al. Molecular analysis of human forearm superficial skin bacterial biota. Proc Natl Acad Sci. 2007; 104: 2927–2932.

Gehring W., Gehse M., Zimmerman V., Gloor M. Effects of pH changes in a specific detergent multicomponent emulsion on the water content of stratum corneum. J Soc Cosmet Chem. 1991; 42: 327–333.

Goodarzi H., Trowbridge J., Gallo R.L. Innate immunity: a cutaneous perspective. Clin Rev Allergy Immunol. 2007; 33: 15–26.