4 курс / Дерматовенерология / УГРЕВАЯ_БОЛЕЗНЬ_И_ПОВЫШЕННАЯ_ЖИРНОСТЬ

акне (особенно воспалительных форм), поскольку обладают выраженным раздражающим действием из-за низкого рН. Сделать пилинг менее раздражающим помогает специальная основа, обеспечивающая более равномерное проникновение пировиноградной кислоты в кожу и уменьшающая подвижность протонов в пилинговом растворе.

Кератолитики, коагулирующие белковые молекулы (например, трихлоруксусная кислота и фенол) и легко проникающие сквозь роговой слой, при акне не используют. Зато ТСА-пилинг полезен при коррекции последствий акне, включающих рубцы и пигментные пятна.

Так что пилинг, несмотря на свою внешнюю «привлекательность» как

метод быстрого обновления кожи, может быть использован с большой аккуратностью и далеко не при всех клинических формах акне.

Удаление комедонов

Физическое удаление комедонов (процедура чистки кожи) обеспечивает быстрое клиническое улучшение. Классический метод лечения закрытых комедонов заключается во вскрытии кисты с помощью тонкой иглы и кюретаже (выскабливании) содержимого специальной ложечкой. В идеале необходимо добиться и удаления стенки кисты. В случае небольшого комедона содержимое можно удалить путем аккуратного надавливания рядом с устьем (если комедон закрытый, кератиновую пробку следует проткнуть иглой). После чистки кожу в течение нескольких дней обрабатывают антисептиками, чтобы избежать инфицирования области удаленного комедона.

Достаточно высокоэффективны при закрытых комедонах электрокоагуляция (прижигание током переменной частоты), лазерокоагуляция (прижигание лазером), криодеструкция (лечение низкими температурами). Прижигание проводят амбулаторно под местной анестезией. Но надо признать, что этот метод пока мало исследован. К его потенциальным рискам относят повторное заполнение железы и ее протока, неполную экстракцию и повреждение окружающих тканей. Эти же недостатки присущи и методу вакуумной чистки.

Перспективы адъювантной терапии

Несмотря на активную работу ученых и клиницистов, универсального «лекарства от акне» пока не найдено. Все имеющиеся на сегодня методы — медикаментозные (лекарственные) и немедикаментозные (дополнительные, косметологические) — имеют свои плюсы и минусы, возможности

иограничения, полезные и побочные эффекты. В последние годы наметился устойчивый рост интереса к группе косметологических и адъювантных методов как со стороны специалистов, так и со стороны пациентов. Но для того чтобы внедрить тот или иной метод в стандартную схему ведения пациента с акне, нужны доказательства, подтверждающие его эффективность и безопасность. Исследования в этом направлении уже начали проводиться,

иу нас появились некоторые опорные цифры и предварительные данные.

Ивсе же пока рано говорить о том, что собранная на данный момент доказательная база является достаточной для организационных выводов

ивыработки стандартов лечения. К этому заключению пришла всемирная организация Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Group, занимающаяся проблемами лечения акне. В частности, эксперты этой организации говорят о необходимости получения более четких доказательств, подтверждающих целесообразность использования световой и фотодинамической терапии. При этом они признают, что результаты уже проведенных исследований выглядят наиболее убедительными и многообещающими в отношении эффективности синего света и ФДТ.

К сожалению, сложно провести сравнительный анализ результатов разных исследований в связи с отсутствием унифицированного дизайна эксперимента и, как правило, небольшой выборки пациентов. Дальнейшая работа в этом направлении должна включать оптимизацию и стандартизацию параметров световой терапии, ФДТ и химического пилинга — только в этом случае можно установить реальную эффективность этих методов. Изменение дизайна экспериментов — переход от пилотных к широкомасштабным, мультицентровым, рандомизированным, контролируемым испытаниям, подкрепленным гистологическими исследованиями — позволит собрать надежную статистику и уточнить патогенетические и физиологические механизмы действия различных методов, что необходимо для выработки лечебных протоколов. Работа в области развития косметологических методов лечения акне уже началась, и ее первые результаты обнадеживают, так что впереди нас, без сомнения, ждут интересные научные открытия и практические выводы.

Особенности питания

Давно замечено, что вспышку угревой сыпи могут провоцировать определенные продукты. Они известны: острые приправы, жирная пища, шоколад. Это не означает, что названные продукты вызовут обострение у каждого человека, страдающего повышенной жирностью кожи. Но в целях профилактики все же стоит ограничить их употребление. И наоборот, есть продукты, которые показаны людям с жирной кожей и проявлениями акне. В частности, рекомендуется (особенно при антибиотикотерапии) прием пробиотических кисломолочных продуктов, т. е. продуктов, содержащих бактерии нормальной кишечной микрофлоры — лактобациллы и бифидобактерии. Обычно это жидкие кисломолочные продукты, в 1 г которых присутствует порядка 10 млн бактериальных клеток.

Важное предупреждение: во время антибиотикотерапии следует воздержаться от кисломолочных продуктов, в которых есть сахар и различные углеводсодержащие добавки (сухофрукты и пр.). Сочетание «молоко + простые углеводы» является идеальным для роста и полноценного развития большинства грибов, поэтому нужно выбирать совершенно «чистые» монопродукты без сахарных, фруктово-ягодных и прочих добавок. Путем приема определенных пробиотиков можно повлиять на ряд патологических процессов в коже, связанных с нарушением регуляции иммунологических и/или нейросенсорных механизмов, и предотвратить их развитие. Каким образом пробиотики, находясь в пределах желудочнокишечного тракта, влияют на кожу? Этот вопрос пока не имеет четкого ответа, но кое-что нам уже известно.

Во-первых, восстанавливая и поддерживая нормальную работу пищеварительной системы, пробиотики в целом укрепляют здоровье, способствуя тому, чтобы питательные вещества в нужном количестве и вовремя были доставлены всем органам и тканям организма, в том числе и коже.

Во-вторых, пробиотики могут напрямую взаимодействовать в просвете кишечника с дендритными клетками, экспрессирующими белки плотных контактов и пронизывающими однослойный кишечный эпителий. Посредством взаимодействия бактерий-пробиотиков (или их компонентов) с кишечным эпителием и/или прямого взаимодействия с дендритными клетками может происходить активация других иммунных клеток, таких как В- и Т-лимфоцитов, с последующим высвобождением в кровеносное русло иммунных модуляторов, включая цитокины. Эти цитокины, бактериальные фракции и примированные иммунные клетки могут с током крови пере-

носиться в другие органы, в том числе в кожу, где они способны оказывать влияние на иммунный статус.

В-третьих, способность определенных пробиотиков влиять на продукцию регуляторных цитокинов и факторов роста может играть роль в восстановлении баланса иммунной системы кожи и в подавлении воспалительных реакций.

В-четвертых… Впрочем, список ответов на данный вопрос наверняка будет расширяться, так как сегодня исследования в этой области ведутся очень активно, и к научно-исследовательским лабораториям подключаются гиганты пищевой и фармацевтической индустрии.

Имеющиеся на сегодня результаты, полученные в ходе клинических и лабораторных исследований, согласуются с идеей, что биологические эффекты определенных штаммов пробиотиков «выходят» за рамки желудочно-ки- шечного тракта и проявляются в других органах. В частности, лактобактерия Lactobacillus johnsonii NCC 533 (штамм La1), представитель микрофлоры кишечника здорового взрослого человека, известна высокой антипатогенной активностью в отношении широкого спектра энтеропатогенных микроорганизмов. У этого штамма обнаружилось еще одно ценное качество — оказалось, что он влияет на кожный иммунитет человека, нарушенный после УФ-облучения, и повышает сопротивляемость кожи к действию агрессивных факторов внешней среды (в том числе к ультрафиолету). Использование пробиотиков в целях фотопротекции — интересное направление. И хотя эта идея требует более детального изучения, она согласуется с трендом, который наметился в современной косметологии — прием специальных пищевых добавок (нутрикосметика) с целью профилактики возрастных изменений кожи, улучшения ее функционального состояния, укрепления защитных структур (в числе которых механизмы иммунной защиты занимают важное место). Все это более чем актуально для людей, страдающих акне. Помимо пробиотиков рекомендуются специальные нутрикосметические средства — это БАДы, содержащие сбалансированные пропорции активных ингредиентов и оказывающие целевое воздействие на определенные процессы в коже и организме.

ВБАДах, предназначенных для улучшения состояния кожи больных с акне

ипостакне, можно встретить сульфат магния (снижает чувствительность кожи к нейрогенному стрессу и другим стрессовым воздействиям), пиридоксин (вместе с магнием помогает поддерживать кожный гомеостаз и снижает чувствительность кожи к стрессу), антиоксиданты, например, витамин С и растительные полифенолы (противостоят окислительному стрессу, улучшают микроциркуляцию), глюконат цинка (регулирует процесс салоотделения).

Психотерапия

Так как нервный стресс однозначно влияет на деятельность сальных желез, можно предположить, что многим больным поможет психотерапия, а также препараты (как лечебные, так и косметические), в эффективность которых они сильно верят. В медицинской литературе встречаются описания единичных случаев, когда проблему повышенной сальности кожи помог решить гипноз.

Резюме

Акне — заболевание со сложным патогенезом, в его развитии принимает участие много факторов. Увы, это заболевание не может быть излечено до тех пор, пока в организме есть предпосылки для его существования. А это означает, что задачей лечащих специалистов является не столько устранение симптомов, сколько приведение в порядок разбалансированных защитных систем организма в целом и кожи в частности.

Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнений, что наиболее перспективной в этом плане является кооперация специалистов разного профиля — дерматолога, косметолога, диетолога, психолога и др. В идеале все эти ипостаси мог бы воплощать один специалист — врач-косметолог, владеющий основами психотерапии и комплементарной медицины (т.е. умеющий рационально сочетать методы официальной (фармакологической), нетрадиционной и народной медицины).

Лечение больных акне — это не спринт, а марафон. И здесь побеждает тот, кто с самого начала избрал такую стратегию лечения, которой можно придерживаться длительное время, не нанося коже и организму существенного вреда.

Источники и рекомендуемая литература

Alexander V.V., Ke K., Xu Z., Islam M.N., Freeman M.J., Pitt B., Welsh M.J., Orringer J.S. Photothermolysis of sebaceous glands in human skin ex vivo with a 1,708 nm Raman fiber laser and contact cooling. Lasers Surg Med. 2011;43(6):470–480.

Alexis A.F. Acne in patients with skin of color. J Drugs Dermatol. 2011; 10(6): s13–16.

Arora M.K., Yadav A., Saini V. Role of hormones in acne vulgaris. Clin Biochem. 2011 Jul 6. [Epub ahead of print].

Atzori L., et al., Glycolic acid peeling in the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 12(2): 119–122.

Barolet D., Boucher A. Radiant near infrared light emitting diode exposure as skin preparation to enhance photodynamic therapy inflammatory type acne treatment outcome. Lasers Surg Med 2010; 42(2): 171–178.

Collier C.N., et al. The prevalence of acne in adults 20 years and older. J Am Acad Dermatol 2008; 58(1): 56–59.

Feneran A.N., Kaufman W.S., Dabade T.S., Feldman S.R. Retinoid plus antimicrobial combination treatments for acne. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2011; 4: 79–92.

Fraker P.J., Gershwin M.E., Good R.A., Prasad A. Interrelationships between zinc and immune function. Fed Proc 1986; 45: 1474–1479.

Fried R.G. Healing adult acne: your guide to clear skin & self-confidence. New Harbinger Publications, 2005.

Ingram J.R. The aetiology of acne inversa: an evolving story. Br J Dermatol. 2011; 165(2): 231–232. Jarrousse V., Castex-Rizz N., Khammar A., Dreno B. Zinc salts inhibit in vitro Toll-like receptor 2

surface expression by keratinocytes Eur J Dermatol 2007; 17 (6): 492–496.

Karsai S., Schmitt L., Raulin C. The pulsed dye laser as an adjuvant treatment modality in acne vulgaris — a randomized controlled single blinded trial. Br J Dermatol 2010; 163(2):395–401.

Kawana S., et al. Effect of smooth pulsed light at 400 to 700 and 870 to 1,200 nm for acne vulgaris in Asian skin. Dermatol Surg 2010; 36(1): 52–57.

Kim R.H., Armstrong A.W. Current state of acne treatment: Highlighting lasers, photodynamic therapy, and chemical peels. Dermatology Online Journal 17 (3): 2.

Kirchner H., Ruhl H. Stimulation of human peripheral lymphocytes by Zn2+ in vitro. Exp Cell Res 1970; 61: 229–230.

Kircik L.H. Importance of vehicles in acne therapy. J Drugs Dermatol. 2011; 10(6): s17–23. Laser resurfacing for facial acne scars: a summarized Cochrane review. Clin Exp Dermatol. 2011;

36(6): 699–700.

Munehiro A., Murakami Y., Shirahige Y., Nakai K., Moriue T., Matsunaka H., Yoneda K., Kubota Y. Combination effects of cosmetic moisturisers in the topical treatment of acne vulgaris. J Dermatolog Treat. 2011 Jul 14.

Nettis E., Colanardi M.C., Ferrannini A., Tursi A. Antihistamines as important tools for regulating inflammation. Curr Med Chem — Anti-Inflamm Anti-Allergy Agents 2005; 4: 81–89.

Pelle E., McCarthy J., Seltmann H., Huang X., Mammone T., Zouboulis C.C., Maes D. Identification of histamine receptors and reduction of squalene levels by an antihistamine in sebocytes. J Invest Dermatol 2008; 128: 1280–1285.

Perricone N. The Acne Prescription: The Perricone Program for Clear and Healthy Skin at Every Age. HarperResource, 2003.

Rao J. Treatment of acne scarring. Facial Plast Surg Clin North Am. 2011; 19(2): 275–291.

Ross E.V. Optical treatments for acne. Dermatol Ther 2005; 18(3): 253–266.

Sami N.A., Attia A.T., Badawi A.M. Phototherapy in the treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2008; 7(7): 627–632.

Schmidt N., Gans E.H. Clindamycin 1.2% tretinoin 0.025% gel versus clindamycin gel treatment in acne patients: a focus on Fitzpatrick skin types. J Clin Aesthet Dermatol. 2011; 4(6): 31–40.

Sugimoto Y., Lopez-Solache I., Labrie F., Luu-The V. Cations inhibit specifically type I 5 alphareductase found in human skin. J Invest Dermatol 1995; 104: 775–778.

Szczepaniak D., Treadwell P.A. Acne therapy in primary care: comprehensive review of current evidence-based interventions and treatments. Adolesc Med State Art Rev. 2011; 22(1): 77–96.

Taub A.F. A comparison of intense pulsed light, combination radiofrequency and intense pulsed light, and blue light in photodynamic therapy for acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2007; 6(10): 1010–1016.

Taub A.F. Procedural treatments for acne vulgaris. Dermatol Surg 2007; 33(9): 1005–1026. Thiboutot D. Introduction. Challenges in managing acne patients. J Drugs Dermatol. 2011;

10(6): s7.

Thiboutot D. Rethinking treatment of acne in the severe patient. J Drugs Dermatol. 2011; 10(6): s8–12.

Wainwright M., Smalley H., Flint C. The use of photosensitisers in acne treatment. J Photochem Photobiol B. 2011 Jun 17. [Epub ahead of print]

Webster G.F., Rawlings A.V. (eds.) Acne and Its Therapy. Informa, 2007.

Yeung C.K., et al. A comparative study of intense pulsed light alone and its combination with photodynamic therapy for the treatment of facial acne in Asian skin. Lasers Surg Med 2007; 39(1): 1–6.

Yousefi M., Rahimi H., Barikbin B., Toossi P., Lotfi S., Hedayati M., Younespour S. Uric Acid: a new antioxidant in patients with pemphigus vulgaris. Indian J Dermatol. 2011; 56(3): 278–281.

Особенности косметологического ухода за жирной кожей и кожей, пораженной акне. (Редакционный обзор). Пилинги 2011; 2: 50–54.

Потекаев Н.Н. (ред.) Акне и розацеа. М.: Бином, 2007.

Уманская М. Повышают ли гидроксикислоты чувствительность кожи к ультрафиолету? Пилинги 2011; 2: 32–38.

Чугунов А. Антигистаминные вещества регулируют активность сальных желез. Новый взгляд на антигистаминную терапию в лечении акне. Пилинги 2011; 2: 40–45.

Часть II

Практические навыки и клинический опыт

Может ли акне быть болезнью липидного обмена

Акне является типичным примером локальной патологии сальных желез и имеет четкую зональность. До сих пор неизвестно, почему юношеские угри располагаются именно в области лица, спины и груди. Высокая активность 5α-редуктазы I типа в участках классической локализации акне могла бы объяснить этот феномен, если бы не следующий факт — фермент проявляет высокую активность и в сально-волосяных фолликулах андрогензависимых зон волосистой части головы. Тем не менее мы наблюдаем развитие совершенно иной клинической картины в этой области при одинаковых патогенетических факторах — жирная себорея, андрогенетическая алопеция и отсутствие высыпаний, свойственных угревой болезни.

Среди причин развития акне обычно отмечают гормональный дисбаланс, генетическую особенность сально-волосяного аппарата (включая активность 5α-редуктазы, количество нейромедиаторных синапсов и рецепторов дигидротестостерона на поверхности сальной железы), иммунологические нарушения и повышенный воспалительный потенциал кожи, дисбиоз кожи и колонизацию Propionibacterium acnes, нарушения барьерных свойств эпидермиса. Однако каким бы ни был ведущий механизм развития угревой болезни у разных пациентов, изменения в сальной железе у всех однотипные: гиперсеборея, фолликулярный и ретенционный гиперкератоз, воспаление. Таким образом, именно сальная железа и вырабатываемый ею секрет являются неизменным этиопатогенетическим и клиническим фактором данного заболевания. Если количественные изме-

нения кожного сала у больных угревой болезнью ни у кого не вызывают сомнения, то результаты изучения качественных нарушений локального и системного липидного обмена пока не учитываются при составлении алгоритмов лечения этого распространенного дерматоза.

Нарушение барьерных свойств кожи при угревой болезни является следствием, а не причиной акне, вторичным по отношению к нарушению себопродукции.

В последнее время понимание роли сальных желез в функционировании кожи и организма человека принципиально изменилось. Из придатка кожи, продуцирующего кожное сало, сальная железа превратилась чуть ли не в «мозг кожи» — некоторые авторы ей приписывают роль главной паракринной железы этого органа. В ее функции входит продукция сыровидной смазки (плодная рубашка, foetal vernix caseosa), влияние на организацию поверхностных липидов кожного барьера и на фолликулярную дифференцировку. Кожное сало рассматривают как дополнительную защиту эпидермального барьера от поверхностных загрязнений и агрессивных факторов внешней среды, как одну из водоудерживающих структур рогового слоя, препятствующую трансэпидермальной потере воды. Сальные железы способствуют транспорту жирорастворимых антиоксидантов через кожную поверхность внутрь кожи, обеспечивают про- и антивоспалительные свойства кожи, ее природную антимикробную активность. Именно сальные железы в основном ответственны за гормонально зависимое старение кожи, ее периферический стероидогенез, осуществляют селективный контроль гормональной и ксенобиотической способности кожи, являются носителем индивидуального запаха. Интересно, что себоциты, по крайней мере в исследованиях in vitro, проявляют свойства стволовых клеток, несмотря на то что они уже дифференцированы и имеют характерные признаки зрелых клеток.

Именно количественные и качественные изменения кожного сала считаются ключевым моментом в патогенезе угревой болезни. Себоциты в сальных железах продуцируют свободные жирные кислоты и без интервенции Propionibacterium acnes, так что теоретически в сальных железах возможно развитие асептического воспаления. При гиперсеборее состав себума модифицируется, в том числе падает содержание линолевой кислоты. Считают, что причиной низкого содержания линолевой кислоты в эфирах себума является высокий уровень салоотделения — происходит так назы-

ваемое разжижение секрета, приводящее к дефициту линолевой кислоты

вфолликулярном эпителии и гиперкератозу с образованием комедонов. Подавление себопродукции повышает концентрацию линолевой кислоты

всебуме и устраняет фолликулярный гиперкератоз.

Акне и липиды кожного барьера

Еще 15 лет назад стало понятно, что изменения состава себума могут вызывать структурные перестройки эпидермального барьера и соответственно изменять его функциональные свойства — повышается проницаемость барьерных структур рогового слоя для воды (индекс ТЭПВ возрастает), снижается резистентность кожи к внешним воздействиям и микрофлоре, кожа легче раздражается.

Висследовании эфиры восков себума и эпидермальные ацилцерамиды были изолированы из поверхностных липидов кожи детей и подростков. Из выделенных этерифицированных жирных кислот были приготовлены метилированные эфиры, и полученная смесь была проанализирована на соотношение метиллинолеата, метилсебалеата и метилсапиената.

У тех же субъектов определяли устойчивую секрецию эфиров воска,

атакже соотношение эфиров восков к сумме «холестерин + эфиры холестерина». Оказалось, что при повышении уровня секреции себума количество линолеата в восковых эфирах снижено, себалеата — повышено. Оба эти показателя хорошо коррелируют с соотношением «эфиры восков/холестерин + эфиры холестерина», и именно это соотношение считается мерой себосекреции. У людей с повышенным салоотделением в эпидермальных ацилцерамидах линолеат был замещен на сапиенат, основную жирную кислоту человеческого себума. Таким образом, стало ясно, что жирнокислотный спектр себума может меняться с изменением активности сальных желез, а сами жирные кислоты кожного сала могут проникать в межклеточные промежутки рогового слоя и «встраиваться» в липидный барьер. Согласно результатам данного исследования, получается, что нарушение барьерных свойств кожи является скорее следствием, а не причиной акне, вторичным по отношению к нарушению себопродукции.

Всвою очередь непосредственная дезорганизация эпидермального барьера себумом у пациентов с акне может приводить к развитию состояния гиперчувствительности, дисбиоза, усугублять течение заболевания и поддерживать воспаление. Именно этот факт положил начало новой философии косметического ухода за угревой кожей, согласно которой любое