4 курс / Дерматовенерология / УГРЕВАЯ_БОЛЕЗНЬ_И_ПОВЫШЕННАЯ_ЖИРНОСТЬ

Причины появления акне

Угревая болезнь — полиэтиологическое заболевание, в котором генетическая предрасположенность организма все же играет ведущую роль. От нее зависит работа защитных и регуляционных систем организма, дисбаланс которых наблюдается при акне.

Гормональный фактор

Главным провоцирующим фактором появления угрей в подростковом возрасте является повышение концентрации в крови мужских половых гормонов андрогенов, под воздействием которых сальные железы увеличиваются в размере и начинают секретировать больше кожного сала. Есть какая-то несправедливость в том, что тот же самый гормональный всплеск, который зажигает огонь в крови у юношей и девушек и заставляет их страстно желать любви, одновременно делает их кожу столь подверженной угревой сыпи. Почему существует эта странная взаимосвязь между кожным салом и андрогенами, не вполне ясно. Есть гипотеза, что повышение секреции кожного сала связано с необходимостью производить феромоны — пахучие вещества, отвечающие за взаимное притяжение полов. Сейчас известно, что продукты микробного разложения кожного сала, как бы неаппетитно это не звучало, служат строительным материалом для некоторых весьма вероятных кандидатов на роль человеческих феромонов.

Одним из главных стимулов к увеличению продукции кожного сала являются мужские половые гормоны — андрогены. Непосредственно на сальную железу влияет не сам тестостерон, а дигидротестостерон (ДГТ) — вещество, в которое тестостерон превращается под действием фермента 5α-редуктазы. Экспериментально показано, что при добавлении тестостерона в культуральную среду себоциты начинают не только усиленно размножаться, но и быстрее созревать. А созревание для себоцита означает накопление кожного сала и затем выплескивание его широким жестом самурая, делающего себе харакири (себоциты разрушаются, высвобождая кожное сало). Таким образом, андрогены вызывают и увеличение размера сальных желез, и ускорение производства себума.

Исследования показали, что чрезмерная жирность кожи может наблюдаться не только при повышении уровня тестостерона в организме, но и при повышенной чувствительности некоторых сальных желез к действию

ДГТ, при сверхактивности 5α-редуктазы, а также при недостаточной активности ферментов ароматаз, разрушающих ДГТ в коже. Метаболизм женских половых гормонов — эстрогенов — также влияет на сальные железы, так как они являются антагонистами тестостерона. А совсем недавно были получены данные, говорящие о том, что кожа может синтезировать стероидные гормоны из дегидроэпиандростерона (ДГЭА) или даже холестерина, причем себоциты ответственны за синтез, а кератиноциты — за разрушение андрогенов.

Ситуация еще больше осложнилась, когда выяснилось, что андрогены не являются, как полагали раньше, единственным стимулом для сальных желез. Оказывается, некоторые вещества, выделяемые нервными окончаниями кожи, такие как вещество Р, могут провоцировать увеличение желез и стимулировать выработку кожного сала. На себоцитах были найдены и рецепторы к гистамину (Н1-рецепторы) — медиатору воспаления, и установлено, что гистамин активирует синтез кожного сала. Все это объясняет известное клиническое наблюдение: вещества, раздражающие кожу

(а многие средства, применяющиеся при лечении угревой болезни, действительно раздражают кожу), могут провоцировать салоотделение. Тот факт, что далеко не любая кожа реагирует на раздражители увеличением производства кожного сала, объясняется тем, что у разных людей может быть разная чувствительность сальных желез к воспалительным медиаторам или же разный пороговый уровень раздражения, за которым следует выброс данных веществ.

Не исключено, что в регуляции уровня секреции кожного сала и размера сальных желез участвуют и другие сигнальные молекулы. Например, недавно стало известно, что на функционирование сальных желез влияет α-меланоцитстимулирующий и адренокортикотропный гормоны (МСГ и АКТГ соответственно). А так как уровень и тестостерона, и адренокортикотропного гормона повышается при стрессе, становится очевидным, что психические факторы играют более важную роль в развитии угревой болезни и увеличении жирности кожи, чем полагали ранее.

Иммунный фактор

У больных акне показатели состояния иммунного статуса отличаются от показателей здорового человека. Это может быть врожденной особенностью больного или же реакцией иммунной системы на воспаление и микробиологическую атаку. В любом случае меры, направленные на вос-

становление и поддержку иммунитета, могут быть хорошим дополнением к основному лечению.

Анатомический фактор

Вотличие от животных, у которых сальные железы располагаются

уоснования шерстинок и непрерывно производят кожное сало для смазывания волоса, у человека на лице и прочих безволосых участках тела железы открываются в полость редуцированных волосяных фолликулов, производящих тонкий пушковый волос. Почему-то сальные железы, расположенные у основания нормальных волос, довольно мелкие, а вот у основания пушковых волос, напротив, большие и многодольчатые. Особенно крупные и разветвленные сальные железы находятся на лице и в верхней части спины, где чаще всего и появляются угревые высыпания. Есть данные, что у людей, страдающих угревой болезнью, протоки сальных желез на лице и спине тоньше, длиннее и более извитые, чем у других людей. Эта анатомическая особенность создает предпосылки для застоя кожного сала, растягивающего проток сальной железы вместо того, чтобы просто излиться наружу.

Взрелом возрасте встречается локальное увеличение секреции кожного сала в отдельных сальных железах или на отдельных участках лица (например, Т-зона), что может наблюдаться и при сухой коже.

Биохимический фактор

Клиническая картина является отражением нарушений многих внутри- и внеклеточных биохимических процессов, протекающих в коже, в том числе:

•метаболических реакций, в ходе которых происходит синтез липидов кожного сала, кожа с акне отличается повышенной активностью

сальных желез;

•продукции медиаторов и сигнальных молекул (в частности, выброс

провоспалительных медиаторов, хемоаттрактантов иммунных клеток, АФК) кожа с акне часто воспалена и слишком чувствительна;

•изменении в экспрессии белков, принимающих непосредственное участие в кератинизации (например, филагрина и инволюкрина), и ферментов, активных в пределах рогового слоя и отвечающих за

сборку липидного барьера на границе с гранулярным слоем и его разрушение в верхних слоях, роговой слой утолщается, но при

ные «мешочки» весьма привлекательны для Propionibacterium acnes. Эта бактерия — нормальный представитель микрофлоры сальных желез, но при перепроизводстве кожного сала она становится источником проблем.

P. acnes могут напрямую стимулировать себоциты, повышая их синтетическую активность (что было показано в экспериментах клеточных культурах), или действовать опосредованно.

Бактерии P. acnes питаются глицерином кожного сала и оставляют после своей трапезы изрядное количество свободных жирных кислот. В свою очередь свободные жирные кислоты вмешиваются в метаболизм липидов в кератиноцитах, нарушая процесс кератинизации в устье сальной железы — в устье протока сальной железы развивается гиперкератоз, устье закупоривается, эвакуация кожного сала нарушается, и оно скапливается внутри железы.

Ненасыщенные свободные жирные кислоты, такие как арахидоновая

илиноленовая, стимулируют в себоцитах синтез и высвобождение ИЛ-6

и8, что приводит к дальнейшему усилению синтеза кожного сала. Кроме этого фермент липооксигеназа может превращать арахидоновую кислоту в различные иммуноактивные вещества, которые затем активируют нейтрофилы, моноциты и прочие клетки, участвующие в воспалении.

Ускоренная секреция себума приводит к тому, что в его составе начинают преобладать жирные кислоты, синтезируемые из глюкозы. Вместе с тем относительное содержание ненасыщенных жирных кислот (линолевой и линоленовой), необходимых для формирования межклеточного липидного барьера рогового слоя, понижается. На фоне неправильно сформированного барьера защитная функция кожи ухудшается, и ее проницаемость увеличивается. Это еще больше облегчает бактериям доступ в сальную железу, и кроме P. acnes в ней вскоре осваиваются стафилококки, стрептококки

идругие возбудители гнойных инфекций.

Еще один механизм участия P. acnes в патогенезе акне связан с их способностью влиять на кератиноциты, которые реагируют выделением активных форм кислорода, таких как супероксиданион-радикал. При дисбалансе работы антиоксидантной системы кожи активные формы кислорода, выделяемые кератиноцитами, начинают повреждать мембраны клеток, что в свою очередь приводит к высвобождению иммуноактивных веществ, запускающих воспалительный процесс.

Помимо всего прочего P. acnes способны формировать бактериальную пленку — сплошной слой соединенных вместе бактерий, отличающихся высокой устойчивостью к антибиотикам и антисептикам. Уже сама по себе

такая пленка нарушает нормальное отшелушивание кожи и создает дальнейшие предпосылки для закупорки сальных желез.

Работа гормональной и иммунной систем, особенности анатомического строения кожи, биохимических механизмов ороговевания и себопродукции — все эти важные аспекты генетически обусловлены.

Непосредственный виновник акне — патогенная микрофлора — обретает силу только на «благодатной» почве, поэтому антибактериальная монотерапия может лишь несколько облегчить состояние, но не решит проблему. Основной терапевтический «удар» по акне должен быть сконцентрирован на общем укреплении организма (прежде всего его иммунной системы) и нормализации барьерных структур кожи.

Стандартные подходы к лечению угревой болезни

Стандартной стратегией при лечении больных акне является назначение системных антибиотиков в сочетании с местными ретиноидами. Если такая стратегия не дает успеха, рассматривается вопрос о назначении системных ретиноидов. По идее сильный антибиотик, способный уничтожить микробную начинку сальной железы, может полностью очистить кожу от воспалительных элементов. Для ускорения процесса можно назначить местные антибактериальные и противовоспалительные средства. Оставшиеся комедоны можно вскрыть, а протоки желез вычистить в косметологическом учреждении. В дальнейшем лишнюю секрецию кожного сала можно подавлять ретиноидами, и ими же предотвращать развитие гиперкератоза. На первый взгляд такая стратегия выглядит вполне логично и обоснованно. Но лишь на первый взгляд. На самом деле таким способом можно одержать лишь временную победу над угревой болезнью, которая в дальнейшем может обернуться сокрушительным поражением.

Как известно, микроорганизмы привыкают к антибиотикам и становятся к ним нечувствительными (резистентными). И пока условия, которые складываются в сальной железе во время угревой болезни, благоприятствуют размножению микробов, микроорганизмы будут стремиться оккупировать сальную железу сразу же, как только им удастся выработать устойчивость к антибиотику. Конечно, антибиотики можно менять, но здесь надо учитывать, что антибиотики оказывают ряд негативных воздействий на кожу и на организм в целом. Из распространенных побочных эффектов антибиотиков следует отметить дисбактериоз кишечника и кожи, что сказывается на общем состоянии организма и в частности на его иммунитете — на фоне приема антибиотиков иммунитет часто понижается. Очевидно, что по мере снижения собственной сопротивляемости кожи микробам все легче брать реванш. Этим объясняется тот факт, что обострение угревой сыпи, наступившее вслед за временным ее исчезновением после антибиотикотерапии, нередко протекает тяжелее, чем до лечения, и сопровождается более глубокими и обильными поражениями кожи. Так как многие пациенты в поисках излечения странствуют от врача к врачу, а каждый врач начинает лечение с антибиотиков, в итоге может развиться тяжелая форма угревой сыпи, осложненная дисбактериозом кишечника, нарушениями иммунитета и появлением в организме штаммов микроорганизмов, устойчивых к широкому ряду антибиотиков.

Несомненно, есть случаи, когда антибиотики необходимы, так как длительное существование воспалительного очага (особенно глубоко рас-

описанных в медицинской литературе, — ослабление зрения (в том числе сумеречного), сухость глаз, воспаление роговицы, повышение чувствительности к контактным линзам. Фармкомпании активно работают над поиском новых ретиноидов, более безопасных. Уже появились ретиноиды 4-го поколения, но они предназначены для решения онкологических проблем, «дерматологических» ретиноидов пока среди них нет.

Не меньше вопросов возникает и при рассмотрении еще одной распространенной рекомендации дерматологов — использование спирта (и даже ацетона!) для протирания лица. Действительно, при наличии явно повышенной секреции кожного сала первое, что приходит в голову, — кожное сало надо удалить с поверхности кожи. Однако сделать это не так легко. Ученые провели эксперимент: наложили на некоторое время на кожу примочки с ацетоном — сильным обезжиривающим агентом. После их удаления кожа выглядела сухой, лишенной кожного сала. Цель достигнута? Ничего подобного! Прошло не более получаса, и слой кожного сала восстановился. Дело в том, что значительные запасы кожного сала хранятся в глубине сальных желез — в ацинусах, откуда его не достанешь никакими растворителями. Но воздействие ацетона не прошло бесследно — разрушился липидный барьер, расположенный между роговыми чешуйками. А именно эти липиды и защищают кожу от потери влаги, а также скрепляют роговые чешуйки друг с другом, предотвращая излишнее шелушение. Поэтому разрушение липидов рогового слоя обезжиривающими веществами (спирт, ацетон и т. д.) очень негативно сказывается на состоянии кожи и ее внешнем виде и, в частности, вызывает усиление проявлений акне. К разрушению липидного слоя (но не к опустошению сальных желез) приводит и частое мытье кожи с натуральным мылом. Поэтому как обезжиривающие лосьоны, так и щелочное мыло при угревой болезни лучше не применять.

Косметические средства «антиакне»: рецептуры и рекомендации по использованию

Ингредиенты, особо показанные для ухода за жирной кожей

Ретинол и его эфиры

У некоторых лекарственных средств имеются «косметические двойники» — это вещества, не относящиеся к лекарствам, но напоминающие их либо по структуре, либо по механизму действия. Таких «двойников» можно встретить и в косметике, предназначенной для ухода за жирной кожей и кожей, пораженной акне.

Так, лекарственные вещества транс-ретиноевая кислота (третиноин) и цис-ретиноевая кислота (изотретиноин) в косметических средствах заменены на ретинол (истинный витамин А) и его эфиры — ретинилпальмитат и ретинилацетат. Дело в том, что ретиноевая кислота — это и есть активная форма витамина А, именно она стимулирует генную экспрессию, связываясь непосредственно с ядерными рецепторами клеток. А вот ретинол и его эфиры с рецепторами связаться не могут, зато они являются естественными предшественниками ретиноевой кислоты — клетка их запасает и по мере необходимости сама конвертирует в активную ретиноевую кислоту (рис. I-2). Если

Рис. I-2. Превращения природных ретиноидов внутри клетки: от неактивных предшественников до активных форм, способных связываться с ядерными рецепторами