4 курс / Дерматовенерология / УГРЕВАЯ_БОЛЕЗНЬ_И_ПОВЫШЕННАЯ_ЖИРНОСТЬ

агрессивное воздействие (использование растворителей, ирритантов, механическое раздражение и др.) становится провокатором манифестации акне, что согласуется с клиническими наблюдениями.

Липиды кожи

Поверхностные (эпидермальные) липиды (surface lipids) — липиды, локализованные в межклеточных промежутках рогового слоя и организованные в структуру, называемую липидным барьером. Состоят из церамидов (50%), холестерина и его эфиров (30–35%) и свободных жирных кислот (15%). Предшественники поверхностных липидов синтезируются и накапливаются в гранулярных кератиноцитах, а затем высвобождаются в межклеточное пространство, где и происходит «сборка» липидного барьера.

Липидный барьер (lipid barrier) — структура, расположенная между корнеоцитами. Состоит из протяженных, параллельных друг другу липидных мембран (липидные пласты), между которыми есть тонкая прослойка воды.

Кожное сало (себум, sebum) — секрет сальных желез, формирующий на коже водоотталкивающее покрытие. Содержит воски (20%), триглицериды жирных кислот (50%), сквален (10%), холестерин и его эфиры (5%), свободные жирные кислоты (5%).

Жирные кислоты кожного сала по химическому строению отличаются от жирных кислот, входящих в состав липидов тканей человека и эпидермальные липиды. В организме человека чаще всего встречаются жирные кислоты с 18 углеродными атомами (С18), в то время как в кожном сале содержатся главным образом С16-жирные кислоты. Кроме того, карбоксигруппа у жирных кислот кожного сала расположена у 6–7-го углеродного атома ( 6 и 7-жирные кислоты), а не у 9–10-го атома, как в других липидах организма. В кожном сале много необычных жирных кислот с разветвленными цепями и нестандартным положением двойных связей. Есть жирные кислоты, которых нет нигде, кроме себума. В первую очередь это сапиенат (С16:1) и себалеат (С18:2 5,6).

карбоновыми (С30–32) кислотами и через эфирную связь — с негидроксильными кислотами, из которых 41% приходился на линолевую кислоту. Это говорит в поддержку гипотезы о дефиците линолевой кислоты как об этиологическом факторе комедогенеза. Данные исследования объясняют

акне как следствие усиленного липогенеза в отдельных себоцитах фолликулярного эпителия, а не дефицитом линолевой кислоты во всей коже.

Результаты более поздних наблюдений не вписываются в концепцию о локальном нарушении себума при акне.

Комедональные липиды и липиды поверхности кожи были выделены у шести страдающих акне и у здоровых субъектов того же пола и возраста. Шесть серий церамидов были обнаружены во всех образцах. Ацилцерамиды (церамиды I типа) были изолированы послойной хроматографией,

иэфирносвязанные цепи их жирных кислот проанализированы газожидкостной хроматографией. Комедональные ацилцерамиды содержали повышенное количество 16:0, 16:1Δ6 и 18:1Δ6,Δ8-жирных кислот и пониженное линолеата (18:2Δ9,12) по сравнению с церамидами поверхности кожи. Анализ поверхностных липидов, взятых с кожи на голени, показал, что в ацилцерамидах больных акне содержится меньше линолеата, чем ацилцерамидах здоровых людей. Кроме того, были изолированы и проанализированы свободные жирные кислоты из комедонов. Оказалось, что их композиция приблизительно такая же, как и композиция жирных кислот в составе ацилцерамидов. Результат подтверждает, что жирные кислоты себума входят в состав комедональных ацилцерамидов, вытесняя линолеат,

ипоказывает, что этот процесс затрагивает ацилцерамиды поверхности эпидермиса в большей степени у пациентов с акне, чем у здоровых людей. Более того, исследование демонстрирует, что вытеснение линолеата у

пациентов с акне возникает не только в андрогензависимых зонах, а носит системный характер и влияет на состоятельность структур эпидермального барьера всего кожного покрова.

На системный характер липидных нарушений при угревой болезни указывают и другие авторы. Украинские ученые у 87,4% больных акне выяви-

ли признаки липидного дисбаланса в виде общей гиперлипидемии, гиперхолестеринемии и β-липопротеидемии. Российские дерматологи считают,

что вульгарные угри возникают на фоне липидного дисбаланса — как местного (гиперфункция сальных желез), так и общего характера (тенденция к повышению сывороточного уровня холестерина и триглицеридов), причем липидные нарушения предшествуют другим обменным нарушениям и вы-

являются уже на ранних стадиях болезни. Вообще предположение о липидном дисбалансе при акне высказывалось более 30 лет назад. В исследовании говорилось, что у этих пациентов наблюдается дефицит незаменимых жирных кислот, и его компенсация с помощью специальной диеты нормализует гормональный дисбаланс при акне. В качестве обогащенных незаменимыми жирными кислотами продуктов назывались подсолнечное масло и семена подсолнечника, льняное масло, соевые бобы.

Одна из ключевых работ, посвященных влиянию липидов на себорегуляцию, была опубликована более 15 лет назад. В работе изучали ферментативную активность 5α-редуктазы, оценивая конверсию тестостерона в дигидротестостерон. Было установлено, что в присутствии низких концентраций определенных полиненасыщенных жирных кислот активность этого фермента снижалась. Ингибирующая способность полиненасыщенных жирных кислот (взятых в концентрации 10 мкМ) на 5α-редуктазу в убывающем порядке оказалась следующей:

•γ-линоленовая;

•докозогексаеновая;

•октатетраеновая = арахидоновая = α-линоленовая;

•линолевая;

•пальмитолеиновая;

•олеиновая;

•миристолеиновая.

Другие полиненасыщенные жирные кислоты, а именно ундециленовая, эруциновая, нервоновая были неактивны. Метиловые эфиры и спиртовые аналоги этих полиненасыщенных жирных кислот, глицеролы, фосфолипиды, насыщенные жирные кислоты, ретиноиды и каротины были неактивны даже в количестве 200 мкМ.

В рамках этого эксперимента было изучено действие ряда простагландинов (ПГ) на 5α-редуктазу. Оказалось, что в высокой концентрации (200 мкМ) некоторые простагландины (ПГ) подавляют активность этого фермента:

•ПГ А1 — на 39%;

•ПГ А2 — на 68%;

•ПГ В1 — на 44%;

•ПГ В2 — на 44%;

•ПГ D2 — на 46%;

•ПГ Е1 — на 39%;

•ПГ Е1α — на 37%.

Другие простагландины, взятые в данной концентрации, ингибирующую активность не проявили. Что касается фосфолипидов и фосфатдилхолинов, то они, напротив, стимулировали 5α-редуктазу.

О возможной роли нарушения липидного метаболизма в патогенезе акне свидетельствуют и результаты исследования индекса массы тела, проведенные у 3274 школьников в возрасте 6–11 лет. Известно, что ожирение часто сочетается с периферической гиперандрогенией, которая может приводить к увеличению продукции себума и развитию тяжелой формы угревой болезни. Наличие признаков акне было выявлено у 7,3% обследованных, причем среди заболевших девочек оказалось в 1,5 раза больше, чем мальчиков. Среди других наблюдений были следующие:

•комедоны встречались чаще, чем воспалительные элементы (10,4 и 6,9% соответственно);

•средний индекс массы тела детей без акне был ниже (18,2 ± 3,4), чем у детей с акне (19,5 ± 3,7);

•школьники с индексом массы тела ниже 18,5 редко имели акне, а среди тех, у кого он превышал 18,5, 95% страдали акне.

Это оригинальное исследование демонстрирует четкую связь между

жировым обменом организма (накопление жира в адипоцитах) и дебютом угревой болезни. Так что полученные результаты позволяют задуматься о коморбидности ожирения и акне. Однако следует заметить, что исследование проводилось в определенной этнической группе (Тайвань) и в ограниченном возрастном диапазоне (6–11 лет), что не позволяет экстраполировать результаты на патологию в целом. Полученные данные свидетельствуют о перспективности и важности подобных наблюдений, а

расчет индекса массы тела целесообразно ввести в алгоритм диагностических исследований у пациентов с акне.

Как скорректировать липидный обмен в коже

В современных алгоритмах лечения акне не предусмотрено специфических методов коррекции нарушений общего жирового обмена. Тем не менее имеется ряд экспериментальных наблюдений, которые уже сегодня нашли практическое применение в косметологической практике.

Пока попытки системного лечения угревой болезни препаратами ненасыщенных жирных кислот терпят неудачу. В одном из последних исследований с участием 31 пациента 16 человек (51%) получали продукт, обогащен-

ный ненасыщенными жирными кислотами, 15 человек (49%) — плацебо. Клинический осмотр, опрос пациентов (субъективная оценка), количественный анализ и оценка патологического процесса были проведены как до, так и после курса терапии. Не было выявлено достоверных отличий между двумя группами в субъективной оценке и цифровой обработке, но была тенденция к улучшению по клинической динамике при внешнем осмотре пациентов основной группы. Не было выявлено корреляции между клиническим обследованием и субъективной оценкой, цифровым имиджем и субъективной оценкой, но была выявлена корреляция между клиническим обследованием и цифровым анализом. Авторы исследования сделали выводы, что:

1)необходимо провести более широкомасштабное исследование с привлечением большего числа участников;

2)субъективная оценка и цифровой анализ недостаточны для того, чтобы определить терапевтические стандарты;

3)корреляция между цифровым и патологическим анализом кажется более подходящим методом оценки качества лечения;

4)патологическая оценка представляется наиболее чувствительным методом оценки терапевтического режима.

В то же время исследования эффективности топических препаратов ненасыщенных жирных кислот выглядят вполне обнадеживающими. При оценивании эффективности лечения акне топическими препаратами линолевой кислоты в концентрации 0,1–10% более эффективными оказались препараты с концентрацией 1–5 % (наилучший эффект достигнут в концентрации 2%). Был зарегистрирован также противовоспалительный эффект, что в том числе объясняется ингибирующим действием линолевой кислоты на рост Propionibacterium acnes.

При изучении противоугревой эффективности лосьона, содержащего триэтилцитрат и этиллинолеат, с участием 40 добровольцев в возрасте от 16 до 45 лет был зарегистрирован положительный эффект на себосекрецию — первостепенное звено развития угревой сыпи. Исследование было плацебо контролируемым. Уровень себосекреции измеряли до начала и по окончании курса. Уровень секреции себума на обработанной лосьоном коже снижался в среднем на 53% к концу терапии. Клинический эффект от применения лосьона был виден уже через 4 недели. Лосьон может быть полезным дополнением к традиционной терапии акне.

Этиллинолеат + триэтилцитрат: синхронный удар по акне

Среди множества топических противоугревых средств выделяются комбинированные препараты, содержащие в качестве активных начал два компонента — этиллинолеат и триэтилцитрат. Их польза и клиническая эффективность были продемонстрированы в различных исследованиях in vitro и in vivo.

Механизм действия этих препаратов действительно заслуживает внимания, поскольку в нем реализован комплексный патогенетический подход, учитывающий несколько ключевых моментов в развитии угревой болезни.

В том числе терапевтический потенциал линолевой кислоты, укрепляющей барьерные свойства кожи, снижающей воспаление и сопутствующий ему окислительный стресс в сально-волосяной фолликуле и ингибирующей фермент 5α-редуктазу.

Ингибирование 5α-редуктазы и бактериальных липаз происходит и благодаря закислению среды, происходящему вследствие ступенчатого гидролиза триэтилцитрата до лимонной кислоты.

Основным преимуществом ТЭЦ по сравнению с лимонной кислотой, другими местнонаносимыми кислотами или монокарбоксильными эфирами является то, что его гидролиз происходит постадийно, что предотвращает быструю нейтрализацию кожными буферными системами. Это позволяет поддерживать низкий уровень рН гораздо дольше (так называемый механизм рН-регуляции «вниз и вверх»):

Еще один интересный момент, связанный с использованием ЛЭ и ТЭЦ, можно описать как «отвлекающий маневр». В присутствии этих веществ снижается скорость разложения триглицеридов кожного сала под действием бактериальных липаз — липазы переключаются на гидролиз ЛЭ и ТЭЦ, и это защищает триглицериды от гидролиза.

В рецептуре наряду с ЭЛ и ТЭЦ могут быть включены и другие активные ингредиенты. В качестве примера приведем клинические фотографии, сделанные до и после лечения пациентов лосьоном, содержащим ЭЛ, ТЭЦ, салициловую кислоту, аскорбилпальмитат и каприлоилглицин. Лосьоном протирали кожу дважды в день в течение одного месяца, при этом больше не использовали других противоугревых препаратов.

Еще одно двойное слепое плацебо контролируемое исследование выявило эффект топического лечения препаратом с линолевой кислотой на угревые высыпания. После одного месяца применения размер комедонов достоверно снизился в зоне нанесения линолевой кислоты.

Дополнительным аргументом в пользу применения линолевой кислоты при акне является ее антиоксидантное действие. У пациентов с акне поли-

нуклеарные нейтрофилы продуцируют больше свободных радикалов, чем здоровые субъекты. Это сопровождается повышением активности антиокислительных ферментов (глутатионредуктаза, пероксидаза и супероксиддисмутаза). Новые продукты с антиоксидантным эффектом перспективны и должны использоваться в комбинированном лечении угревой сыпи. Линолевая кислота, чья концентрация снижается в себуме пациентов с акне, ингибирует продукцию свободных радикалов. Что же касается препаратов лечебной косметики, то ненасыщенные жирные кислоты можно обнаружить в составе практически любой линии для проблемной кожи. Они могут быть включены в рецептуру как отдельные ингредиенты или в составе масляных растительных экстрактов, например, экстракта портулака, бурачника, семян черной смородины. Эфиры жирных кислот могут входить в состав липосом или мицелл. Хотя фосфатидилхолин и эфиры полиненасыщенных жирных кислот в вышеупомянутом исследовании не проявляли себорегулирующей активности, более того, лецитин даже стимулировал 5 α-редуктазу, известно, что ферментная система кожи способна высвобождать жирные кислоты из этих комплексов. Поэтому наличие линолевой кислоты в составе эфиров и фосфатидилхолина теоретически может быть залогом не только антибактериального и себорегулирующего эффектов, но также способствовать восстановлению эпидермального барьера, снижая воспалительный потенциал кожи.

Резюме

Современная этиопатогенетическая модель акне игнорирует системные нарушения липидного обмена при данном дерматозе и лишь фрагментарно опирается на локальный дефицит линолевой кислоты в результате разбавления себума.

Экспериментальные результаты топической заместительной терапии акне препаратами линолевой кислоты продемонстрировали возможность

еедействия на основные звенья патогенетической цепочки акне:

•подавление себопродукции;

•улучшение процессов кератинизации и формирования нормального липидного барьера;

•ингибирование роста микрофлоры;

•противовоспалительное действие.

Теоретически линолевая кислота должна укреплять барьерные свойства кожи, восстанавливать ее толерантность и снижать реактивность.