4 курс / Дерматовенерология / УГРЕВАЯ_БОЛЕЗНЬ_И_ПОВЫШЕННАЯ_ЖИРНОСТЬ

Рис. II-26. Пациентам на одной половине лица проводили гликолевый пилинг, на другой — салициловый. Фотографии до лечения (А), после 3 сеансов пилинга (В), после 5 сеансов (С), спустя 2 месяца после окончания курса терапии (D) (Kessler E., Flanagan K., Chia C. et al., 2008)

50%. Она подавляет продукцию кожного сала и с успехом применяется у пациентов как с легкой, так и тяжелой степенью акне. Однако летучие пары этого вещества раздражают дыхательную систему, поэтому при проведении пилингов необходимо соблюдать осторожность.

В одном из исследований сообщается, что прямые инъекции в комедоны 50 % трихлоруксусной кислоты способствуют их устранению, причем терапевтический эффект сохраняется на протяжении 6 месяцев после завершения лечения.

Высказывается предположение, что в некоторых случаях целесообразно использовать комбинированные курсы лечения акне, например, с применением гликолевой и пировиноградной кислот или гликолевой и трихлоруксусной кислот. Учитывая такое разнообразие предложений, лучше всего проводить процедуру с использованием хорошо знакомого препарата.

Микродермабразия в лечении акне

Дермабразия включает как ручную шлифовку кожи, так и механическую, с использованием приборов, снабженных специальными алмазными фрезами или металлическими щеточками. При дермабразии происходит последовательное удаление слоев кожи вплоть до уровня сосочковой дермы. При неадекватном течении восстановительного периода могут формироваться рубцы. В связи с этим большинство авторов рекомендуют данный метод для коррекции постакневых рубцов, а не для лечения первичных элементов. Есть данные об эффективности этого метода при лечении синдрома Фавра-Ракушо.

В лечении акне чаще используется более поверхностный способ абразии, известный как микродермабразия. При проведении микродермабразии кожа обрабатывается специальным абразивным материалом (например, кристаллами оксида алюминия) или шлифуется крутящимися нейлоновыми щеточками.

Несмотря на то что постоянное использование оксида алюминия приводит к возникновению респираторных заболеваний, фиброза легких, интерстициальной пневмонии, к развитию папиллом на трахее и легких, данных о таких последствиях, связанных именно с применением микродермабразии, нет. Основным побочным эффектом является возможное раздражение глаз — от отека конъюнктивы и слезотечения до фотофобии и точечного кератита, если кристаллы проникают в эпителий роговицы. Сообщается также об одном случае уртикарной сыпи, для лечения которой использовали системные кортикостероиды и антигистаминные препараты. Специалист должен знать об этих осложнениях и обеспечить защиту глаз пациента и своих собственных, используя во время работы специальную маску.

В одном исследовании показано, что после проведения курса из 8 процедур микродермабразии (с интервалом 7–10 дней) количество акнеэлементов на лице уменьшилось на 50 % почти у 3/4 пациентов. В этом исследовании пациенты одновременно использовали как системные антибиотики, так и топические ретиноиды (за исключением одного пациента, который принимал только антибиотики). Таким образом, трудно оценить, произошли ли изменения, зафиксированные автором, благодаря проведению микродермабразии или же в результате фармакологического лечения акне, так как не было создано контрольной группы. Гистологические исследования кожи пациентов выявили истончение рогового слоя кожи, отек дермы и периваскулярное воспаление.

Сравнение мягкой дермабразии с использованием нейлоновой щетки с пилингом 20 % гликолевой кислотой (курс из 6 процедур, которые проводили каждую неделю) показало, что большинство пациентов

предпочитают пилинг, а не дермабразию.

По мнению многих специалистов, поверхностная дермабразия — это «умеренное лечение, которое дает умеренные результаты». При лечении акне микродермабразию лучше сочетать с поверхностными химическими пилингами или проводить перед фотодинамической терапией (ФДТ) с использованием красного света в комплексе с аминолевулиновой кислотой. За счет удаления поверхностного слоя эпидермиса комбинированная ФДТ становится более эффективной.

Предпочтительно проводить вакуумную дермабразию с использованием специальных щеток (DermaSweep, США) в сочетании с пилингом гликолевой или салициловой кислотами. В настоящее время проводятся исследования эффективности данной комбинации при лечении актинического кератоза, а также ожидаются дальнейшие исследования по лечению акне.

Резюме

Химическая или механическая эксфолиация является важным дополнением фармакотерапии акне. Поверхностные пилинги с гликолевой кислотой не только корректируют толщину рогового слоя, но способствуют выравниванию цвета и рельефа кожи, что очень важно для пациентов с постакне.

При назначении курса косметологических процедур, в том числе пилингов, пациентам с акне необходим строго индивидуальный подход. В качестве первого шага следует подобрать адекватное медикаментозное лече-

ние. По данным проведенных клинических исследований и отзывам самих пациентов при использовании химической эксфолиации в дополнение к медикаментозному лечению акне удается получить очень хорошие клинические и эстетические результаты. Пациенты даже говорят об «омоложении кожи». Как правило, для этого достаточно нескольких курсов пилинга с гликолевой или салициловой кислотами. Несмотря на высокую безопасность таких процедур, необходим постоянный мониторинг состояния пациентов, для того чтобы вовремя подкорректировать назначения, продолжить, прекратить или изменить назначенный курс лечения.

Источники и рекомендуемая литература

Ahn H.H., Kim I.H. Whitening effect of salicylic acid peels in Asian patients. Dermatol Surg 2006; 32: 372–375; discussion 375.

Akhavan A. Bershad S. Topical acne drugs: review of clinical properties, systemic exposure, and safety. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 473–492.

Alam M., Omura N.E., Dover J.S. et al. Glycolic acid peels compared to microdermabrasion: A right-left controlled trial of efficacy and patient satisfaction. Dermatol Surg 2002; 28: 475–479.

Atzori L., Brundu M.A., Orru A. et al. Glycolic acid peeling in the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 12: 119–122.

Berardesca E., Cameli N., Primavera G. et al. Clinical and instrumental evaluation of skin improvement after treatment with a new 50 % pyruvic acid peel. Dermatol Surg 2006; 32: 526–531.

Bergfeld W.F. The pathophysiology of acne vulgaris in children and adolescents, part 2: Tailoring treatment. Cutis 2004; 74: 189–192.

Briden M.E. Alpha-hydroxy acid chemical peeling agents: Case studies and rationale for safe and effective use. Cutis 2004 ; 73: 18–24.

Brody H.J., Monheit G.D., Resnik S.S. et al. A history of chemical peeling. Dermatol Surg 2000;

26:405–409.

Clark C.P. 3rd. Alpha hydroxy acids in skin care. Clin Plast Surg 1996; 23: 49–56.

Clark C.P. Office-based skin care and superficial peels: The scientific rationale. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 854-864; discussion 865–856.

Cohen E.L. Treatment of acne vulgaris with graded abrasion. Med World 1962; 96: 101–102.

Cotellessa C., Manunta T., Ghersetich I. et al. The use of pyruvic acid in the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 275–278.

Cunliffe W.J., Holland D.B., Clark S.M. et al. Comedogenesis: some aetiological, clinical and therapeutic strategies. Dermatology 2003; 206: 11–16.

Cunliffe W.J., Holland D.B., Jeremy A. Comedone formation: Etiology, clinical presentation, and treatment. Clin Dermatol 2004; 22: 367-374.

Cunliffe W.J.: Acne vulgaris. Br Med J 1973; 4: 667–669.

Eller J.J., Walsh W.R. Dermal abrasion in the treatment of acne. GP 1961; 24: 89–91.

English D.T., Martin G.C., Reisner J.E. Dermabrasion for nodular cutaneous elastosis with cysts and comedones. Favre-Racouchot syndrome.Arch Dermatol 1971; 104: 92–93.

Farrior R.T. Dermabrasion in facial surgery. Laryngoscope 1985; 95: 534–545.

Fulghum D.D., Catalano P.M., Childers R.C. et al. Abrasive cleansing in the management of acne vulgaris. Arch Dermatol 1982;118: 658–659.

Fulton J.E. Jr. Dermabrasion, chemabrasion, and laserabrasion. Historical perspectives, modern dermabrasion techniques, and future trends.DermatolSurg 1996; 22: 619–628.

Gilbert S. Improving the outcome of facial resurfacing–prevention of herpes simplex virus type 1 reactivation. J Antimicrob Chemother 2001 (suppl T1); 47: 29–34.

Godin D.A., Graham H.D. Chemical peels. J La State Med Soc 1998; 150: 513–520.

Gollnick H., Cunliffe W., Berson D. et al. Management of acne: A report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49: S1–S37.

Grimes P.E. Microdermabrasion. Dermatol Surg 2005; 31: 1160–1165; discussion 1165.

Grimes P.E. The safety and efficacy of salicylic acid chemical peels in darker racial-ethnic groups. Dermatol Surg 1999; 25: 18–22.

Hashimoto Y., Suga Y., Mizuno Y. et al. Salicylic acid peels in polyethylene glycol vehicle for the treatment of comedogenic acne in Japanese patients. Dermatol Surg 2008; 34: 276–279; discussion 279.

James W.D. Clinical practice. Acne N Engl J Med 2005; 352: 1463–1472.

Karam P.G. 50 % resorcinol peel. Int J Dermatol 1993; 32: 569–574.

Katz B.E., Truong S., Maiwald D.C. et al. Efficacy of microdermabrasion preceding ALA application in reducing the incubation time of ALA in laser PDT. J Drugs Dermatol 2007; 6: 140–142.

Kessler E., Flanagan K., Chia C. et al. Comparison of alphaand betahydroxy acid chemical peels in the treatment of mild to moderately severe facial acne vulgaris. Dermatol Surg 2008; 34: 45–50; discussion 51.

Kim S.W., Moon S.E., Kim J.A. et al: Glycolic acid versus Jessner’s solution: Which is better for facial acne patients? A randomized prospective clinical trial of split-face model therapy. Dermatol Surg 1999; 25: 270–273.

Kligman D. Technologies for cutaneous exfoliation using salicylic acid. Dermatol Ther 2001; 14: 225–227.

Lee H.S., Kim I.H. Salicylic acid peels for the treatment of acne vulgaris in Asian patients. Dermatol Surg 2003; 29: 1196–1199; discussion 1199.

Lee S.H., Huh C.H., Park K.C. et al. Effects of repetitive superficial chemical peels on facial sebum secretion in acne patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 964–968.

Lloyd J.R.: The use of microdermabrasion for acne: A pilot study. Dermatol Surg 2001; 27: 329–331.

Monheit G.D., Chastain M.A. Chemical peels. Facial Plast Surg Clin North Am 2001; 9: 239– 255, viii.

Morgenstern K.E., Foster J.A. Advances in cosmetic oculoplastic surgery. Curr Opin Ophthalmol 2002; 13: 324–330.

Nussbaum R., Benedetto A.V. Cosmetic aspects of pregnancy. Clin Dermatol 2006; 24: 133– 141.

Plewig G. Dermabrasion for nodular cutaneous elastosis with cysts and comedones. Arch Dermatol 1972; 105: 294–296.

Robertson K.M. Acne vulgaris. Facial Plast Surg Clin North Am 2004; 12:347–355, vi.

Spencer J.M.: Microdermabrasion. Am J Clin Dermatol 2005; 6: 89–92.

Tan M.H., Spencer J.M., Pires L.M. et al. The evaluation of aluminum oxide crystal microdermabrasion for photodamage. Dermatol Surg 2001; 27: 943–949.

Thappa D.M. Comedone extraction with trichloracetic acid. J Dermatol 1994; 21: 61.

Tsai R.Y., Wang C.N., Chan H.L. Aluminum oxide crystal microdermabrasion. A new technique for treating facial scarring. Dermatol Surg 1995; 21: 539–542.

Wang C.M., Huang C.L., Hu C.T. et al. The effect of glycolic acid on the treatment of acne in Asian skin. Dermatol Surg 1997; 23: 23–29.

Yokoyama A., Takakubo F., Eto K. et al. Teratogenicity of aspirin and its metabolite, salicylic acid, in cultured rat embryos. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 1984; 46: 77–91.

Yu R.J., Van Scott E.J. Alpha-hydroxyacids and carboxylic acids. J Cosmet Dermatol 2004; 3: 76–87.

Zakopoulou N., Kontochristopoulos G. Superficial chemical peels. J Cosmet Dermatol 2006; 5: 246–253.

Технология двойного пилинга для лечения акне у взрослых

Важным аспектом лечения акне является местная терапия. И здесь наряду с лекарственными препаратами особая роль отводится косметическим средствам. И врачи, и пациенты знают, насколько важно соблюдать правильный режим ухода за проблемной кожей, включающий такие этапы, как очищение, защиту (в том числе фотопротекцию), увлажнение, укрепление барьерных свойств, противовоспалительное воздействие. Единого препарата, совмещающего в себе все эти эффекты, не существует по вполне понятным причинам, поэтому косметические компании стремятся разработать не просто отдельный препарат, а серию средств, обеспечивающих полноценный уход.

Мировая косметическая индустрия с регулярностью выпускает на рынок новые препараты с научно обоснованным действием, и это вполне объяснимо — чем больше мы узнаем о тонких деталях механизма развития акне, тем шире возможности разработчиков косметических средств.

Одной из таких наукоемких новинок стало средство Effaclar K (гамма EFFACLAR для проблемной кожи, Фармацевтическая лаборатория La Roche-Posay, Франция), предназначенное для коррекции акне у взрослых. Активным «ядром» препарата стал дуэт — ретиниллинолеат и липогидроксисалициловая кислота. Эти вещества являются производными двух давно известных в дерматологии соединений, а именно ретинола (витамин А) и салициловой кислоты. В Effaclar K они «зазвучали» в новом амплуа и раскрылись еще с одной стороны.

Ретиниллинолеат = витамин А + витамин F

Согласно косметическому законодательству, в косметических средствах могут быть использованы ретинол и его эфиры с длинноцепочечными жирными кислотами (пальмитиновой, олеиновой, стеариновой, линолевой). Транс-ретиноевая кислота (транс-РК, третиноин), 13-цис-ретиноевая кислота (13-цис-РК, изотретиноин), 9-цис-ретиноевая кислота (9-цис-РК, алитретиноин) и синтетические ретиноиды относятся к лекарственным веществам. Почему?

Чтобы ответить на этот вопрос, вспомним, что сам по себе ретинол не активен. В клетке он претерпевает ряд трансформаций, пока не превратится в свою активную форму — транс-РК или 9-цис-РК. Именно активные

Неактивные формы ретиноидов имеют более низкий потенциал раздражения и могут использоваться в составе косметических средств.

Предшественники: запас ретиноидов в клетке Метаболиты: инактивация и утилизация ретиноидов

Рис. II-27. Эндогенные ретиноиды: внутриклеточный метаболизм витамина А

формы взаимодействуют с ядерными рецепторами и запускают клеточный ответ (рис. II-27).

Что касается неактивных предшественников транс-РК, то к ним относится непосредственно сам ретинол (витамин А), его эфиры с жирными кислотами и его альдегид (ретиналь). Каждая клетка нашего организма (и кожа здесь не исключение) имеет определенный запас витамина А. Внутриклеточные запасы представлены эфирами ретинола и самим ретинолом, которые формируют комплексы со специальными белками. Клетка самостоятельно регулирует, какое количество неактивных предшественников витамина А перевести в активную форму, расходуя по мере необходимости запасы этого бесценного регулятора многих жизненно важных процессов.

Витамин А и его производные, будучи маленькими жирорастворимыми соединениями, хорошо проходят через барьерные структуры рогового слоя, достигают живых слоев кожи и проникают внутрь клеток. Если мы на кожу наносим непосредственно активные формы витамина А, то мы не оставляем клеткам возможности выбора — нужно или не нужно, ядерные рецепторы будут немедленно активированы, и клетка «ответит» синтезом определенных белков и запуском определенных процессов. Силу воздействия рассчитать практически невозможно, так же, как и силу клеточного ответа. Поэтому использование активных форм витамина А и синтетиче-

тивного гидролиза эфирной связи (фермент ретинилэфиргидролаза) из них высвобождается ретинол и жирная кислота. Далее ретинол путем последовательных превращений метаболизируется до активных форм, а жирная кислота расходуется клеткой в других целях (например, идет на синтез липидов и проч.).

Жирные кислоты отличаются не только своим строением, но и функциями. Так, линолевая кислота (витамин F), относящаяся к незаменимым жирным кислотам, играет в жизни кожи исключительную роль в том числе и потому, что она необходима для построения липидного барьера рогового слоя. В частности, она входит в состав длинноцепочечных церамидов, которые стабилизируют ламеллярную мембранную структуру (липидный барьер), расположенную между корнеоцитами. При дефиците линолевой кислоты кожный барьер становится слабым, что выражается в сухости, шелушении и повышенной раздражимости кожи.

Почему можно ожидать, что ретиниллинолеат окажется полезным для кожи взрослого человека, пораженной акне? Здесь следует принять во внимание несколько моментов.

1.При акне процессы пролиферации и дифференцировки кератиноцитов нарушены, и скорость обновления клеточного состава существенно снижена. Витамин А нормализует эти процессы, воздействуя на базальные кератиноциты и ускоряя обновление эпидермиса.

2.При акне липидный барьер рогового слоя нарушен. Линолевая кислота, высвободившись из эфира ретиноевой кислоты, пойдет на синтез межклеточных липидов рогового слоя.

3.При акне в коже имеются очаги воспаления. И витамин А, и витамин F обладают противовоспалительными свойствами, в частности:

•ретинол модулирует способность макрофагов представлять антиген;

•ретиноевая кислота угнетает продукцию макрофагами NO и пре-

дотвращает последующее накопление нитритов в межклеточной среде, понижает уровень провоспалительных медиаторов TNFα и IL-1β;

•ретиноевая кислота снижает выработку медиаторов воспаления у кератиноцитов;

•линолевая кислота, являясь предшественником простагландинов, ингибирует развитие воспалительной реакции.