4 курс / Дерматовенерология / УГРЕВАЯ_БОЛЕЗНЬ_И_ПОВЫШЕННАЯ_ЖИРНОСТЬ

левой кислоты во время беременности, эпидемиологические исследования не выявили каких-либо пороков развития плода при использовании гликолевой кислоты в этот период.

Таблица II-7. Сравнение препаратов для проведения поверхностного химического пилинга

В средства для домашнего ухода за кожей обычно входит гликолевая кислота в концентрации 5–20 %, рН 4–6. Такие средства (лосьоны, кремы) наносят на кожу 1–2 раза в день. В продуктах для профессионального применения (составы для пилинга) концентрация гликолевой кислоты достигает 70 %, рН 1–2 до 3,5.

Алгоритм работы с пациентом, которому рекомендуется проведение химического пилинга, достаточно стандартный (рис. II-19). Во время первого визита врач собирает полный дерматологический и косметический анамнез пациента с акне, обязательно анализирует опыт предшествующего лечения.

Показанием к проведению химического пилинга является комедональная форма акне.

При наличии воспалительных элементов резко увеличивается риск инфекционных осложнений в постпилинговом периоде. Пациентам, принимающим системные ретиноиды, химический пилинг проводить не рекомендуется из-за риска развития сильного раздражения кожи.

Показанием к проведению химического пилинга является комедональная форма акне. При наличии воспалительных элементов резко увеличивается риск инфекционных осложнений в постпилинговом периоде.

Если пациент до сих пор не занимался лечением акне, ему следует назначить топические формы антибиотиков и/или ретиноидов, а также косметические препараты с гликолевой кислотой для предпилинговой подготовки кожи (табл. II-8).

Таблица II-8. Подготовка к гликолевому пилингу. Инструкция для пациента Из книги Procedures in Cosmetic Dermatology Series: Chemical Peels

(Procedures in Cosmetic Dermatology), Volume 1, Mark Rubin, Page 32, Copyright Elsevier (2006).

1.Для ежедневного ухода за кожей обязательно используйте очищающее средство с гликолевой кислотой, рекомендованное врачом.

2.Не используйте мыло, это помешает подготовке к процедуре.

3.Избегайте длительного воздействия солнца. Применяйте солнцезащитное средство с SPF15 или выше.

4.За неделю до пилинга исключите:

—косметические или дерматологические средства с ретиноидами (ретин-А, ренова (третиноин), тазорак (тазаротен), диферин (адапален) и др.);

—восковую и электроэпиляцию, депиляцию;

—использование скрабов;

—окрашивание волос, химическую завивку или процедуры по выпрямлению волос.

5.Если вы инфицированы вирусом простого герпеса, необходимо пройти профилактический курс противовирусных препаратов, поскольку после пилинга может возникнуть обострение.

6.В день проведения процедуры пилинга необходимо прийти в клинику с хорошо очищенным лицом, без макияжа. В этот день нельзя бриться и использовать духи или одеколон.

7.Перед процедурой еще раз напомните врачу, есть ли у вас аллергия, фоточувствительность в любой форме, были ли когда-нибудь атопический дерматит, экзема, себорейный дерматит, вирусные, аутоиммунные заболевания. Расскажите о тех лекарствах, которые вы используете. Если остались какие-нибудь вопросы, обязательно задайте их врачу.

Вслучае выявления в анамнезе периодических рецидивов герпесной инфекции рекомендуется провести профилактический курс противовирусной терапии (рис. II-20).

С пациентами, кожа которых имеет фототип IV и выше, следует обсудить риск возникновения временной гиперпигментации или постоянной гипопигментации. Возможно, потребуется провести тест на переносимость на каком-либо участке кожи или остановить свой выбор на составе с более

когда назначенное лечение и уход особо важны. На этапе предпилинговой подготовки можно выявить переносимость компонентов пилинга и вероятность развития гиперили гипопигментации, особенно у пациентов с IV типом кожи и выше.

Вдень проведения процедуры пациент еще раз прослушивает информацию о самой процедуре и возможных побочных эффектах, затем подписывает «Информированное согласие».

После очищения кожи с помощью мягкого очищающего средства наиболее жирные участки протирают изопропиловым спиртом. Далее при помощи марлевого тампона на кожу наносят раствор гликолевой кислоты, начиная с области лба, затем переходя на щеки, нос и, наконец, подбородок. Критерием необходимой глубины воздействия (зернистый слой эпидермиса) является фрост, чередующийся или накладывающийся на участки гиперемии. Такая клиническая картина указывает на эпидермолиз и отслоение сосочкового слоя дермы. Обычно это происходит через 2–10 минут после нанесения кислоты. В этот момент необходимо провести нейтрализацию

спомощью гидрокарбонатного буфера или смыть состав холодной водой. Своевременная нейтрализация препятствует более глубокому проникновению кислоты, которое чревато развитием серьезных осложнений.

Во время процедуры большинство пациентов ощущают жжение, которое обычно проходит после нейтрализации. Облегчить эти неприятные ощущения можно потоком холодного воздуха от вентилятора или фена.

Для ухода за кожей в постпилинговый период рекомендуется использовать увлажняющий крем, солнцезащитное средство, а при необходимости — дополнительное неокклюзивное увлажняющее средство (например, вазелиновое масло) для предотвращения развития раздражения кожи (табл. II-9).

К возможным осложнениям гликолевого пилинга относятся уртикарная сыпь и периоральный дерматит (рис. II-22).

Пациент должен быть предупрежден об этих осложнениях и в случае их появления немедленно сообщить о них лечащему врачу для назначения соответствующего лечения. При сыпи рекомендуется прием антигистаминных препаратов. Если улучшения не происходит, можно назначить коротким курсом системные кортикостероиды.

Вслучае периорального дерматита рекомендуется прием тетрациклина. Обычно для лечения осложнений после пилинга мы стараемся не применять топические лекарственные средства, так как они могут усугубить раздражение кожи и способствовать дальнейшему ухудшению состояния.

Таблица II-9. Уход за кожей после гликолевого пилинга. Инструкция для пациента Из книги Procedures in Cosmetic Dermatology Series: Chemical Peels

(Procedures in Cosmetic Dermatology), Volume 1, Mark Rubin, Page 35, Copyright Elsevier (2006).

1.Для того чтобы после пилинга кожа полностью восстановилась, потребуется примерно одна неделя. В это время вы можете испытывать покалывание, зуд, жжение, болезненность, напряжение кожи, отмечать шелушение. Эти ощущения будут постепенно сходить на нет, и к концу недели кожа вернется в свое обычное состояние. Если беспокоит отек, можно на 15 минут наложить компресс со льдом и после перерыва в 15 минут повторить его.

2.Умывать обработанные участки кожи надо очень осторожно, лучше с помощью рекомендованного врачом средства.

3.Нельзя пользоваться губкой или скрабом.

4.Для ухода за кожей необходимо использовать рекомендованный увлажняющий крем, нанося его 2 раза в день.

5.Следует ограничить свое пребывание на солнце и продолжать использовать солнцезащитные средства, начиная со следующего дня после пилинга.

6.Чтобы избежать появления рубцов, категорически нельзя чесать и царапать кожу, самостоятельно удалять с нее подсохшие пленочки и корочки.

Проблемным пациентам мы советуем отказаться от дальнейшего проведения гликолевых пилингов и воздержаться от применения средств, со-

Рис. II-22. Пациенты с сыпью (А) и периоральным дерматитом (В и С) после пилинга гликолевой кислотой (Mark Rubin, 2006)

держащих гликолевую кислоту. Пилинги обычно проводят каждые 7–14 дней в течение 2–3 месяцев (рис. II-23). Между процедурами пациенту рекомендуется продолжать использование препаратов с гликолевой кислотой, а также других, предназначенных для лечения акне.

Эффект от процедуры заметен обычно уже в первый день. Некоторые пациенты отмечают хороший результат на протяжении периода до 5 месяцев после процедуры (рис. II-24 и II-25).

Атцори (Atzori) и коллеги наблюдали 80 пациенток, которым был проведен курс из 6 и более процедур химического пилинга 70 % гликолевой кислотой. Врачи отметили более быстрое улучшение состояния кожи пациенток с открытыми и закрытыми комедонами по сравнению с пациентками с узловатой формой акне. Для достижения существенного регресса заболевания (на 50 %) пациенткам первой группы потребовались 3–4 процедуры пилинга, тогда как во второй группе достижение того же результата потребовало проведения 9 процедур. После завершения курса лечения 20 % пациенток отметили ухудшение состояния, что было связано с развитием стойкой эритемы. Но большинство были довольны результатом.

В исследовании Ванга (Wang) и коллег оценивалась эффективность 30 и 50 % гликолевых пилингов, которые проводили каждые 3 недели пациентам с III и IV фототипами кожи. Более высокая концентрация кислоты использовалась у пациентов с жирной кожей. У большинства пациентов

Рис. II-23. Пациент до лечения (А) и через 2 недели после пилинга 70 % гликолевой кислотой (В) (Mark Rubin, 2006)

Салициловый пилинг

Всостав многих пилингов, предназначенных для лечения акне, входит

салициловая кислота. По химической природе это о-оксибензойная кислота, которую называть β-гидроксикислотой не совсем правомерно. Ацети-

лированная форма салициловой кислоты хорошо известна как аспирин. Предполагает ли такая тесная структурная взаимосвязь теоретическую вероятность развития синдрома Рея у детей при чрес-кожной абсорбции салициловой кислоты? (Синдром Рея связан с печеночной энцефалопатией

ижировой дегенерацией печени после употребления салицилатов (обычно аспирина) во время вирусной инфекции, чаще всего гриппа или ветряной оспы). На этот вопрос у нас еще нет ответа. FDA, учитывая тот факт, что системная абсорбция салициловой кислоты через кожу у животных во время беременности вызывает развитие врожденных пороков у потомства, а также близкое родство с аспирином, присвоило салицилатам индекс безопасности «С».

Всоставы для профессиональных химических пилингов входит салициловая кислота в концентрации 20–30 %, в средства для домашнего ухода за кожей — 0,5–10 %.

Протокол проведения салицилового пилинга мало отличается от стандартного. Только к обычным препаратам для лечения акне в предпилинговом периоде добавляются средства на основе салициловой кислоты для тестирования переносимости и безопасности. В отличие от гликолевой, нанесенная салициловая кислота достаточно быстро прецепитирует на коже, оставляя мелкие белые кристаллы: эту картину не следует путать с фростом. Поэтому при проведении пилинга не требуется стадия нейтрализации, и врач может определить равномерность нанесения препарата, ориентируясь на характер белого налета на коже: всегда можно добавить препарат туда, где его не хватает. Как правило, после 4-минутной экспозиции кожу промывают водой или специальным очищающим составом.

Как и гликолевый, салициловый пилинг проводится на коже всех типов. Напомним еще раз, что перед проведением любого химического пилинга необходимо оценить фототип пациента и обсудить риск возникновения поствоспалительной гиперпигментации. Если риск достаточно высок, следует в профилактических целях до и после процедуры использовать топические препараты с гидрохиноном или другими осветляющими кожу ингредиентами.

Сравнение гликолевой и салициловой кислот при лечении акне

Многочисленные исследования посвящены изучению эффективности применения препаратов на основе гликолевой и салициловой кислот при лечении акне.

Впроведенном недавно двойном слепом исследовании сравнивали пилинги с 30 % гликолевой или салициловой кислотами. Исследование проводилось на 20 пациентах с акне, пилинг проводили каждую неделю в течение трех месяцев. В группе, проходившей терапию с использованием салициловой кислоты, наблюдалось явное улучшение клинической картины, причем эффект сохранялся на протяжении 2 месяцев после последней процедуры. В группе пациентов, использовавших для лечения средства с гликолевой кислотой, после завершения курса ремиссия была не полной,

испустя короткое время стали появляться новые элементы акне. Однако пациенты обеих групп были довольны результатом и не отметили преимуществ салициловой кислоты по сравнению с гликолевой. По мнению вра-

чей, обе кислоты могут использоваться в терапии акне, при том что салициловая кислота в низкой концентрации обеспечивает более продолжительный эффект по сравнению с гликолевой (рис. II-26).

Вдругом исследовании сравнивали 70% гликолевую кислоту и раствор Джесснера, содержащий 14% салициловой кислоты, молочную кислоту и резорцин. Всем пациентам проводили три процедуры пилинга. В обеих группах проявления акне уменьшились на 25 % с незначительным преимуществом в группе, применявшей гликолевую кислоту. У всех пациентов после пилинга наблюдались эритема и шелушение кожи, после гликолевого пилинга у 2 пациентов наблюдалась мокнущая кожа и образовался струп. В целом же результаты лечения были равноценно успешными, отмечена хорошая переносимость обоих составов.

Другие препараты для поверхностного химического пилинга

В схемы лечения акне включают также пилинги на основе резорцина, молочной, трихлоруксусной и пировиноградной кислот. Резорцин, который входит в раствор Джесснера в концентрации 14%, сам по себе является эффективным отшелушивающим агентом только в концентрации 50% при одновременном назначении топических или системных антибиотиков. Пировиноградная кислота используется в концентрации до