4 курс / Дерматовенерология / УГРЕВАЯ_БОЛЕЗНЬ_И_ПОВЫШЕННАЯ_ЖИРНОСТЬ

Рис. II-35. Различные осложнения, наблюдаемые / ожидаемые в результате проведения химического пилинга с использованием салициловой кислоты

Т-эритема — временная эритема с продолжительностью от 30 минут до двух дней;

Р-эритема — длительная эритема, продолжающаяся более двух дней.

сухости кожи использовались эмульсионные мази. Семь пациентов не испытывали вообще никаких побочных эффектов на протяжении всего курса лечения. У пяти пациентов было отмечено появление милий.

У троих пациентов выступил опоясывающий герпес и у семи — герпес на губах. Оба побочных эффекта легко устранялись при соблюдении правильно подобранного курса лечения и избегания нанесения реагента пилинга на зоны поражения. Следует отметить, что у всех пяти пациентов, у которых проступил герпес на губах, уже ранее наблюдалось подобное поражение кожи, в то время как опоясывающий герпес у трех оставшихся пациентов стал непредвиденным осложнением. Наряду с приостановкой использования химических реагентов на пораженных участках кожи для пациентов был подобран специальный курс лечения с использованием противовирусных и традиционных лекарственных средств.

Ни у одного из пациентов, проходивших процедуру пилинга, не было отмечено таких осложнений, как аллергические реакции, гипохромия, повторное проявление эритемы или вторичные проявления бактериальных

инфекций. Подобно этому не было отмечено ни одного случая поствоспалительной гиперпигментации или рубцевания кожных тканей. За время исследования не было зарегистрировано ни одного случая осложнений системного характера.

Ни один из побочных эффектов (за исключением случаев проявления инфекционного герпеса) не привел к остановке проведения курса химического пилинга. Частота возникновения нежелательных реакций у пациентов показана на рис. II-35.

Обсуждение результатов исследования

Химический пилинг представляет собой процедуру, которая потенциально может приводить к некоторым нежелательным побочным эффектам, и переносимость которой варьирует в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов. Поверхностный пилинг, как правило, нормально переносится пациентами с фототипом III–VI.

Все участвовавшие в исследовании пациенты с фототипом IV–V переносили процедуру химического пилинга очень хорошо. Ни один из пациентов не отметил неприемлемых или болезненных ощущений. Несмотря на то что некоторые пациенты отнесли химический пилинг к разряду неприятных процедур, большинство охарактеризовали подобный вид эстетической коррекции кожи как хорошо переносимый и приемлемый для себя.

Полученные данные сравнивались с результатами ранее проводимых исследований применения поверхностного химического пилинга. К основным видам осложнений, вызываемых использованием салициловой кислоты при проведении химического пилинга, о которых было заявлено в ранее проводимых исследованиях, можно отнести инфекционные поражения (герпес, бактериальная инфекция), милии, преждевременный пилинг, устойчивую эритему, аллергические реакции, поствоспалительную гиперили гипопигментацию, появление границы между областью нанесения пилинга и необработанной кожей или следов от капель, попадающих на кожу лица и шеи, а также рубцевание тканей кожи (гипертрофическое, атрофическое или келоидное).

Поверхностный химический пилинг с использованием салициловой кислоты является хорошо переносимой и безопасной процедурой, которая может быть включена в курс терапии многих дерматозов и эстетических дефектов на лице.

Большинство серьезных осложнений (ожог, раздражение, жжение, эритема, сухость и образование жестких корок), отмеченных в ходе исследования, были ожидаемыми побочными эффектами подобного курса лечения. Каждое из осложнений легко поддавалось лечению и не вызывало нареканий со стороны пациентов. Особую настороженность вызвало проявление у 10 человек простого и опоясывающего герпеса, однако подобные случаи составили лишь 4 % от общего числа исследуемых пациентов. Появление рубцов на коже во время химического пилинга может быть спровоцировано повторной вспышкой герпес-вирусной инфекции, однако не исключается факт случайного проявления подобного побочного эффекта. Ни у одного из пациентов не было отмечено развития поствоспалительной гиперили гипопигментации на участках кожи, которые были подвержены воздействию химических реагентов, а также на участках, непосредственно прилегающих к области нанесения препаратов.

Безусловно, положительным результатом можно считать отсутствие поствоспалительного нарушения пигментации кожи (гиперили гипопигментации), которое перед началом исследования рассматривалось как один из самых серьезных рисков среди пациентов с темной и смуглой кожей.

Еще более многозначительным можно назвать тот факт, что проведение процедуры химического пилинга не привело к таким серьезным осложнениям, как отек гортани, персистирующая эритема и отек лица. За исключением манифестации герпес-вирусной инфекции, ни один из побочных эффектов не представляет собой вескую причину или противопоказание к дальнейшему проведению процедуры химического пилинга.

Источники и рекомендуемая литература

Al-Waiz M.M., Al-Sharqi A.I. Medium-depth chemical peels in the treatment of acne scars in dark-skinned individuals. J Dermatol Surg 2002; 28: 383-387.

Bari A.U. Efficacy of facial chemical peeling with salicylic acid and role of 4% HQ as an adjuvant treatment modality in melasma. J Pak Assoc Dermatol 2002; 12: 183-189.

Bari A.U., Iqal Z., Sohail M., Rahman S.B. Skin priming and efficacy of glycolic acid and salicylic acid in treatment of melasma. J Coll Physicians Surg Pak 2002; 12: 461-464.

Beta Hydroxy Acids in Cosmetics. US. Food and Drug Administration, Center for Food Safety and Applied Nutrition, Office of Cosmetics and Colors Fact Sheet [Online] 2000 [Cited 2000 March 7]; Available from: URL: http://vm.cfsan.fda.gov/~dms/cos-bha.html (Hypertext updated by cjm/dms 2001-Jun 14, accessed on 2004 April 12).

Brody H.J. Complications of chemical resurfacing. Dermatol Clin 2001; 19: 427-438.

Brody H.J. In: Patterson AN, editor. Chemical peeling. Year book St. Louis: Mosby; 1992. Р. 7-22.

Burns R.L., Prevost-Blank P.L., Lawry M.A., Lawry T.B. et al. Glycolic acid peels for postinflammatory hyperpigmentation in black patients. J Dermatol Surg 1997; 23: 171-175.

Coleman W.P. 3rd. Dermal peels. Dermatol Clin 2001; 19: 405-411.

Cotelessa C., Peris K., Onorati M.T., Fargnoli M.C. et al. The use of chemical agents in the treatment of different cutaneous hyperpigmentations. J Dermatol Surg 1999; 25: 450-454.

Drake L.A., Ceilley R.I., Cornelison R.L. Guidelines of care for office surgical facilities. Part I. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 763-765.

Drake L.A., Ceilley R.I., Cornelison R.L., Dinehart S.M. et al. Guidelines of care for office surgical facilities. Part II. Self-Assessment checklist. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 265-270.

Duffy M.D. Alpha hydroxy acids / Trichloroacetic acids, risk/benefit strategies. A photographic review. Dermatol Surg 1998; 24: 181-189.

Glogau R.G., Matarasso S.L. Chemical peels. Trichloroacetic acid and phenol. Dermatol Clin 1995; 13: 263-276.

Grimes P.E. The safety and efficacy of salicylic acid chemical peels in darker racial-ethnic groups. J Dermatol Surg 1999; 25: 18-22.

Jansen T. Chemical peeling. Impressive results in acne scars and aging skin MMW Fortschr Med 2000; 142: 39-41.

Klein D.R., Little J.H. Laryngeal edema as a complication of chemical peel. Plast Reconstr Surg 1983; 71: 419-420.

Kligman D., Kligman A.M. Salicylic acid as a peeling agent for the treatment of photoaging. Dermatol Surg 1998; 24: 325-328.

Kligman D., Kligman A.M. Salicylic acid peels for the treatment of photoaging. J Dermatol Surg 1998; 24: 325-328.

Lee H.S., Kim I.H. Salicylic acid peels for the treatment of acne vulgaris in Asian patients. Dermatol Surg 2003; 29: 1196-1199.

Lim J.T., Tham S.N. Glycolic acid peels in the treatment of melasma among Asian women. J Dermatol Surg 1997; 23: 177-179.

Mendelsohn J.E. Update on chemical peels. Otolaryngol Clin North Am 2002; 35: 55-372.

Monheit G.D., Chastain M.A. Chemical peels. Facial Plast Surg Clin North Am 2001; 9: 239-255.

Nordlund J.J. Postinflammatory hyperpigmentation. Dermatol Clin 1988; 6: 185-192.

Resnik S.S., Resnik B.I. Complications of chemical peeling. Dermatol Clin 1995; 13: 309-312.

Оценка эффективности и безопасности методики CROSS с применением 100% ТСА в лечении сколотых постугревых рубцов

Угри обыкновенные являются распространенным заболеванием в подростковом возрасте и, к сожалению, часто оставляют после себя рубцы на лице. По классификации, предложенной Jacob с соавт. , постугревые атрофические рубцы бывают трех типов: сколотые, закругленные («скатывающиеся») и прямоугольные («коробчатые»), и их развитие связывают как со степенью тяжести акне, так и с несвоевременным лечением.

Сколотые рубцы — узкие (менее 2 мм в ширину), точкообразные (в форме стрелки), глубокие, обычно имеют более широкое устье и сужаются по типу воронки, образуя v-образную форму. Закругленные рубцы представляют собой вдавленные (атрофические) эластичные рубцы с плавно углубляющимися краями, в то время как прямоугольные рубцы могут быть глубокими или поверхностными, они как бы вырублены в виде буквы «u» и могут иметь округлую, полигональную или линейную форму.

Так как постугревые рубцы бывают полиморфными и у одного и того же пациента могут встречаться разные их виды, метод лечения должен подбираться в соответствии с типом рубцов. Одной эффективной методики для лечения разных видов рубцов не существует, поэтому необходимо сочетать различные технологии. Имеется много вариантов лечения атрофических постугревых рубцов. Субцизию, дермабразию, воздействие неаблятивным лазером и лазерную шлифовку целесообразно использовать в случае поверхностных атрофических рубцов, но эти методы не подходят для лечения более глубоких рубцов, таких как сколотые, которые могут проникать глубоко в дерму и подкожные ткани. Методики «компостерного» (эллиптического) иссечения или пункционной пересадки являются методами выбора при глубоких рубцах, и в дальнейшем их можно комбинировать со шлифовкой кожи. Кроме того, лазерная шлифовка и дермабразия имеют значительное число осложнений и всегда характеризуются длительным периодом восстановления. Поэтому поиск эффективного и безопасного метода лечения продолжается.

Трихлоруксусная кислота (TCA — trichloroacetic acid) является традиционным средством для пилинга, наиболее часто использующимся как для поверхностного, так и для срединного пилинга. Глубина пилинга определяется ее концентрацией; при более высоких концентрациях возможно достиже-

В области каждого рубца проявляется специфическая «корка» — фрост (эффект инея). Заживление происходит быстрее, и осложнения встречаются реже, так как прилегающая нормальная кожа и ее придатки остаются неповрежденными.

Целью пилотного исследования было оценить безопасность и эффективность новой методики, в которой используется максимальная эффективная концентрация ТСА (100%) в лечении сколотых постугревых рубцов.

Материалы и методы исследования

Висследование были включены 12 пациентов — 10 женщин и 2 мужчин

ввозрасте от 14 до 42 лет — с преимущественно сколотыми постугревыми рубцами. Пациенты, имеющие активный воспалительный процесс, склонность к формированию келоидных рубцов или такие инфекции, как herpes labialis, а также пациенты, систематически применяющие изотретиноин, были исключены из исследования.

Химическая реконструкция кожных рубцов (CROSS — Chemical Reconstruction Of Skin Scars) является методикой, в которой используется воздействие высокими концентрациями трихлоруксусной кислоты локально на область атрофических постугревых рубцов с целью индукции воспаления с последующим образованием коллагена. Это может привести к внешнему сокращению рубцов и уменьшению косметического дефекта.

До начала лечения все пациенты подписали информированное согласие. Лечение проводилось у всех по общему протоколу. До начала процедур CROSS с применением 100% TCA пациенты предварительно в течение двух недель наносили крем с 0,025% третиноином на ночь и солнцезащитное средство, содержащее УФ-фильтры (авобензон, октиноксат) и 4% гидрохинон (подавляет меланогенез) по утрам. 100% ТСА была произведена на заказ местной аптекой. Местная анестезия и седация не применялись, и пациенты чувствовали себя комфортно во время процедуры.

Оценка проводилась клинически исследователем и независимым врачом методом подсчета рубцов и с помощью цифровой фотографии дважды в неделю. Вначале все сколотые постугревые рубцы отмечали ручкой и подсчитывали, после чего кожу лица очищали мылом и водой и обезжиривали с помощью ацетона. Кожу растягивали для получения доступа к основанию

Рис. II-36. Нанесение 100% ТСА с помощью зубочистки, при этом кожу оставляют в растянутом состоянии до появления фроста

рубца, а затем локально наносили 100% ТСА, с усилием нажимая на всю область углубления атрофических постугревых рубцов с помощью зубочистки, избегая попадания вещества на прилегающие участки кожи (рис. II-36).

Кожу оставляли в растянутом состоянии и внимательно наблюдали до момента появления фроста после однократного нанесения. Фрост обычно развивался через 10–15 секунд, являясь результатом коагуляции белков эпидермиса и дермы, и использовался преимущественно для мониторирования глубины пилинга. Лечение других типов постугревых рубцов, таких как прямоугольные и закругленные, не проводилось. Использование солнцезащитного средства рекомендовалось на период до отслоения корок и было продолжено до окончания исследования. Пероральные антибиотики не применялись. Было разрешено применение декоративной косметики с маскирующей целью.

Через одну неделю после проведения процедуры CROSS все пациенты возобновили нанесение 0,025% крема с третиноином на ночь. Процедуру повторяли каждые две недели в течение четырех сессий. При каждом визите фиксировали глубину, внешний вид и число постугревых рубцов.

Результат расценивали как отличный, если наблюдаемое сокращение проявлений составляло >70%, хороший — при 50–70%, умеренный — при 30–50% и слабый — при улучшении менее 30%, в соответствии с 4-балльной шкалой. Побочные эффекты терапии, такие как местное жжение, чувство саднения, временная или продолжительная гиперпигментация или гипопигментация также были зафиксированы.

Для дальнейшего анализа использовался пакет программ обработки статистических данных версии SPSSIO. Осмотр пациентов проводили