4 курс / Дерматовенерология / УГРЕВАЯ_БОЛЕЗНЬ_И_ПОВЫШЕННАЯ_ЖИРНОСТЬ

Рис. I-3. Косметические и лекарственные ретиноиды

же клеткам поставить уже готовую ретиноевую кислоту (в составе местных или системных препаратов), то клетка лишается возможности регулировать ее расход. А поскольку ретиноевая кислота — соединение высокоактивное

сразносторонним и выраженным воздействием на генетический аппарат, мы видим весь спектр последствий, как желательных, так и нежелательных. Более безопасной и «мягкой» стимуляцией будет поставка клеткам предшественников ретиноевой кислоты (ретинол или его эфиры) — в этом случае у клеток появляется возможность контролировать процесс активации. Такой подход известен в медицине и называется интракринной регуляцией. Так что разделение между медицинскими и косметическими ретиноидами вполне понятное и заключается в их способности напрямую взаимодействовать

срецепторами (рис. I-3).

Фитоэстрогены

«Косметические двойники» существуют и у гормональных препаратов. Есть работы, показывающие, что некоторые оральные контрацептивы (например, диане-35) и антиандрогены (спиронолактон и др.) уменьшают жирность кожи. Так как гормональные препараты в косметические средства включать нельзя, в косметологии применяют вещества растительного происхождения — фитоэстрогены, которые формально не являются гормонами. Хотя их действие на кожу исследовано недостаточно, есть основания гово-

рить о том, что некоторые из них, например, изофлавоны сои могут влиять на уровень секреции кожного сала, ингибируя фермент 5α-редуктазу. Кроме того, изофлавоны являются эффективными антиоксидантами, стимулируют синтез коллагена и оказывают сосудоукрепляющее действие. Для того чтобы изофлавоны реализовали свои свойства, необходимо обеспечить их эффективную доставку в метаболически активный эпидермис, что является непростой задачей. Поэтому даже если допустить, что изофлавоны на самом деле могут уменьшить жирность кожи, далеко не все косметические препараты, содержащие эти вещества, будут действовать подобным образом.

Цинк

Цинковые мази и присыпки традиционно прописываются дерматологами для лечения преимущественно воспалительной формы акне легкой и средней степени тяжести. Цинк ингибирует секрецию себума и уничтожает неприятный запах (не случайно его часто включают в дезодоранты и препараты для жирной кожи и волос). Но растворимость солей цинка низка, что затрудняет включение его в рецептуры. Этого недостатка лишен пироглутамат цинка — цинковая соль пироглутаминовой кислоты (другое название — пирролидонкарбоновая кислота; англ. pyrrolidone carboxylic acid — РСА). Пироглутаминовая кислота относится к органическим кислотам и играет исключительно важную роль в созревании корнеоцитов и поддержании водного баланса рогового слоя. Она происходит из аминокислоты глутамин, которая высвобождается в большом количестве при гидролизе филагрина в ходе кератинизации. В дальнейшем из глутамина под действием ферментов g-глутамил-AA-синтаза и g-глутамилтрансфераза синтезируется пироглутаминовая кислота. В форме натриевой или калиевой соли она входит в состав натурального увлажняющего фактора и обеспечивает связывание воды в пределах рогового слоя. Таким образом, пироглутамат цинка действует еще и как увлажняющий агент, что весьма актуально для жирной кожи.

Препараты цинка не только подсушивают кожу и уменьшают секрецию кожного сала (воздействуя на 5α-редуктазу), но и ослабляют воспалительный процесс. Клинические наблюдения долгое время не имели четкого обоснования. Отдельные исследования выявляли различные детали в механизме противовоспалительного действия цинка, но на общей картине оставалось много «белых пятен».

Известно, что цинк необходим для работы более чем 300 ферментов. Некоторые цинк-зависимые ферменты вовлечены в синтез ДНК, процесс деления клетки и синтез белков. При дефиците цинка наблюдаются нару-

шения в иммунных процессах. Цинк играет важную роль во врожденном иммунитете — он регулирует некоторые функции лимфоцитов, такие как митогенез, синтез антител, активацию Т- и NK-лимфоцитов. Показана его роль и в специфическом клеточном иммунитете.

Ситуация стала проясняться пару лет назад, когда обнаружили, что цинк ингибирует особые рецепторы на поверхности кератиноцитов и дендритных клеток (клетки Лангерганса) — так называемые толл-подобные рецепторы. Именно эти рецепторы оказались теми «рычагами», через которые цинк может запускать различные биохимические процессы на клеточном уровне, снижающие в конечном счете выраженность воспалительной реакции в кожной ткани.

Мы уже говорили о том, что P. acnes напрямую стимулируют синтетическую активность себоцитов и повышают продукцию кожного сала. Кроме того, они воздействуют и на другие клетки кожи, индуцируя и поддерживая воспалительный процесс. Воспаление начинается с быстрого неспецифического иммунного ответа на активацию толл-подобных рецепторов* кератиноцитов и клеток Лангерганса при их контакте с клеточной стенкой микроорганизма. В дальнейшем происходит изменение конфигурации внутриклеточной части толл-подобного рецептора, что в свою очередь вызывает изменение транслокации ядерного фактора транскрипции NF-κB. В результате происходит запуск генной экспрессии многих цитокинов, в том числе провоспалительных, в частности ИЛ-8, ИЛ-12 и др.

Ингибирующее действие солей цинка на развитие воспаления было показано как на культуре человеческих кератиноцитов, так и на биоптатах кожи, где кератиноциты и иммуноциты находятся в условиях, наиболее приближенных к реальным. Экспериментально была подобрана оптималь-

* Толл-подобные рецепторы (англ. toll-like receptor, TLR; от нем. toll — дикий, несуразный) — класс клеточных рецепторов с одним трансмембранным фрагментом, которые распознают консервативные структуры микроорганизмов и активируют клеточный иммунный ответ. Играют ключевую роль во врожденном иммунитете. Например, толл-подобный рецептор 4 узнает и связывается с консервативной структурой клеточной стенки грамотрицательных бактерий — липополисахаридом. Толлподобный рецептор 2 связывается с пептидогликанами и липотейхоевой кислотой клеточной стенки и плазматической мембраны грамположительных бактерий (к ним, в частности, относится P. acnes). Известно 13 толл-подобных рецепторов млекопитающих, обозначаемых аббревиатурами от TLR1 до TLR13, которые связывают различные лиганды и продуцируются в организме различными типами клеток. У человека существует 10 толл-подобных рецепторов (от TLR1 до TLR10). — Прим. ред.

ная концентрация глюконата цинка — 1 мкг/мл. Эти данные представляют собой практическую ценность для разработчиков косметических средств и фармацевтических препаратов, предназначенных для ухода и лечения кожи с воспалительными угревыми высыпаниями.

Бензоилпероксид

Пероксиды — это вещества, содержащие в своем составе слабосвязанный атомарный кислород, который легко высвобождается уже при комнатной температуре, вызывая гибель любых микроорганизмов. Всем известен такой препарат, как перекись водорода, которая пузырится при нанесении на кожу — это выделяется атомарный кислород, который немедленно соединяется в молекулу кислорода.

Вчем ценность пероксидов? Уже тот факт, что они губительно действуют на все гноеродные бактерии, заслуживает внимания. А если знать о том, что к пероксидам никогда не вырабатывается устойчивость и что при их нанесении на кожу бескислородная среда комедона быстро насыщается кислородом, устраняя возможность для роста численности анаэробных бактерий, то их применение представляется более чем оправданным.

Вмире ассортимент средств на основе пероксидов для лечения больных акне довольно широк и насчитывает несколько десятков наименований.

ВРоссии этот список куда беднее, и в продаже имеются только препараты на основе бензоилпероксида.

Бензоилпероксид используется в дерматологии более 20 лет. Благодаря мощному кератолитическому эффекту его применяют в наружной терапии ихтиозов. Отбеливающие свойства бензоилпероксида используются при различных изменениях пигментации кожи. За счет выраженного окислительного эффекта бензоилпероксид оказывает значительное антибактериальное действие на P. acnes и Staph. epidermidis (даже на резистентные к антибиотикам), не вызывая появления резистентных штаммов. Благодаря кератолитическому эффекту препарат влияет и на комедогенез. По-видимому, бензоилпероксид оказывает также непосредственное противовоспалительное действие, поскольку на фоне терапии бензолисодержащими препаратами быстро уменьшается количество папулопустулезных элементов.

Препараты с бензоилпероксидом относятся к препаратам безрецептурного отпуска и показаны в качестве монотерапии при легкой степени угревой болезни, сопровождающейся появлением комедонов и воспалительных элементов. Бензоилпероксид разрешен к использованию и в кос-

метических средствах (эмульсии, гели, лосьоны, растворы). Его концентрация в разных препаратах колеблется от 2 до 20%. Но больше — не значит лучше. Клинический опыт показывает, что наиболее эффективны препараты с концентрацией бензоилпероксида 5–10%.

Чтобы смягчить раздражающее действие бензоилпероксида, его включают в специальную основу. Так, считается, что препараты на основе из акриловых сополимеров переносятся лучше, чем традиционные гели на пропиленгликоле и карбомере. Кроме того, акриловый сополимер обладает способностью связывать избыток кожного сала, что само по себе хорошо, поскольку в течение дня кожа меньше «засаливается».

Любые препараты на основе бензоилпероксида следует наносить тонким слоем исключительно на предварительно вымытую и тщательно высушенную кожу, пораженную акне. Несоблюдение этого простого условия «отвлекает» активный кислород на окисление всевозможных загрязнений и кожного жира, снижая эффективность препарата в целом.

Препарат наносят 1 раз в день, но регулярно и без пропусков в течение 2–3 недель. Опыт показывает, что попытка использовать бензоилпероксид чаще приводит к сильному раздражению кожи, которое вынуждает пациента прекратить применение препарата на длительное время. Начинать следует с минимальной эффективной концентрации (5%-ный гель), поскольку даже в этом случае через несколько дней обычно наблюдается покраснение кожи, начинается ее шелушение. Эти побочные эффекты выражены незначительно, и прерывать лечение при их появлении не рекомендуется (через 7–18 дней неприятные побочные эффекты исчезают). Через 7–10 дней можно перейти уже на 10%-ный препарат, который рекомендуется применять вплоть до полного исчезновения элементов акне. При использовании любых препаратов на основе бензоилпероксида следует помнить о том, что они обладают сильнейшей окислительной силой, и при попадании на волосы обесцвечивают их.

Замечено, что эффективность применения препаратов на основе бензоилпероксида резко повышается, если перед его нанесением кожу охладить в течение 1–2 минут кубиком пищевого льда или куском льда, завернутым в полиэтиленовый пакет (в этом случае для исключения переохлаждения кожи можно обернуть пакет тонкой тканью). Возможно, этот эффект объясняется тем, что при более низкой температуре бензоилпероксид медленнее разлагается до молекулярного кислорода, а значит, время его действия пролонгируется. Кроме того, лед почти сразу же уменьшает отек ткани, неизбежный при воспалительном процессе, бла-

•мелкодисперсные природные минералы — известняк (карбонат кальция), тальк (метосиликат магния), цеолит (водосодержащий алюмосиликат), силикаты кальция, глины (каолин, бентонит) и др.;

•полимеры природного происхождения — модифицированный крахмал (Dry-Flo® PURE, INCI: Aluminum Starch Octenylsuccinate) и др.;

•полимерные гранулы с пористой поверхностью — аллилметакрилатные сшитые полимеры (Poly-pore), лаурилметакрилатные/гликольдиметакрилатные сшитые полимеры (Poly-trap) и др.

Абсорбенты включают в состав матирующих средств, часто представляющих собой пудру. Абсорбенты различаются по впитывающей способности, поэтому одни матирующие рецептуры будут «работать» эффективнее и дольше, чем другие. Разумеется, емкость даже самых лучших абсорбентов жира имеет свой предел, поэтому если кожа производит слишком много кожного сала, матирующая косметика будет малоэффективна.

«Non-comedogenic»

Косметика может спровоцировать обострение угревой болезни, если в ней содержатся вещества, способные вызвать образование комедонов. Причем эти вещества не сами по себе забивают протоки, как полагали раньше, а запускают более сложные процессы, приводящие к закупорке протока роговыми чешуйками и воспалению.

Конечно, люди, страдающие акне, стараются покупать косметику, на которой есть многообещающая надпись «non-comedogenic». К сожалению, полной гарантии безопасности эта надпись не дает. Дело в том, что проверены далеко не все ингредиенты, которые можно встретить сейчас в косметике. Но даже если предположить, что все косметические ингредиенты прошли дополнительное тестирование на комедогенность, надо учитывать, что:

1)результат, полученный на кроличьих ушах (на них обычно исследуют комедогенное действие косметики), не всегда воспроизводим на человеческой коже;

2)комедогенное действие ингредиентов зависит от степени их очистки, концентрации, присутствия других ингредиентов;

3)индивидуальная чувствительность кожи к комедогенным ингредиентам у всех разная. То, что некомедогенно для одного, может спровоцировать закупорку пор у другого.

Комедогенность присуща в первую очередь смягчающим кожу веществам — эмолентам. К комедогенным соединениям относят: изопропилпальмитат, изопропилмиристат, бутилстеарат, изопропилизостеарат, децилолеат, изостеарилнеопентаноат, изостеарилстеарат, миристилмиристат, масло какао. А вот вазелин и парафин, в отличие от распространенного мнения, не провоцируют формирование комедонов. Цетиловый и стеариловый спирты, а также лаурилсульфат натрия (поверхностно-активное вещество, часто встречающееся в очищающих препаратах) тоже не забивают поры на кроличьих ушках. Но это вовсе не значит, что тот же лаурилсульфат натрия может быть без оглядки использован для ухода за жирной кожей и кожей с нарушенными барьерными свойствами, поскольку его раздражающее действие на кожу связано с повреждением ее барьерных структур.

Специфика косметологического ухода за жирной кожей

Из всего сказанного следуют важные практические выводы.

1.Лечить больных угревой болезнью средствами, вызывающими раздражение кожи, все равно, что пытаться задуть хорошо разгоревшийся костер. Так как нейропептиды, выделяющиеся из чувствительных нервов кожи, и гистамин, выделяющийся из кератиноцитов, усиливают воспаление и стимулируют продукцию кожного сала, все раздражающие средства будут способствовать ухудшению состояния кожи, пораженной акне.

2.Использовать при акне одни антибактериальные средства — все равно, что воевать с мухами, слетевшимися на открытую банку меда. Какой бы блестящей ни была победа над микробами, она будет непрочной до тех пор, пока кожа выделяет избыток кожного сала.

3.Применять при акне препараты, разрушающие барьерный слой кожи, все равно, что выгонять из комнаты случайно залетевшего комара, настежь распахнув окна. Средства, которые вместе с кожным салом разрушают липидный слой эпидермиса, открывают

доступ в кожу не только новым бактериям, но и аллергенам и токсинам.

Рассмотрим существующие в современной косметологии средства для жирной проблемной кожи с этих позиций.

«Глубокое очищение» кожи

Большинство людей, страдающих угревыми высыпаниями, ощущают свою кожу жирной и грязной, и желание очистить ее почти непреодолимо. Несмотря на все исследования, показывающие, что грязь тут ни при чем и что, напротив, при акне нужны как можно более мягкие очищающие средства, спрос на препараты, создающие иллюзию «глубокого» очищения кожи, остается высоким.

Реклама таких средств гласит, что они проникают глубоко в поры, открывают и очищают их, удаляют кожное сало, подсушивают сыпь и т. д. В их составе могут присутствовать такие ингредиенты, как спирт денатурированный, ацетон, масла мяты и эвкалипта, детергенты (ПАВ) и др., вызывающие чувство обезжиривания, охлаждения (что у многих людей ассоциируется со свежестью), сухости кожи. Некоторые такие средства вызывают даже пощипывание и жжение кожи, что многими воспринимается как признак того, что средство «действует».

К сожалению, после усиленного протирания всеми этими составами состояние кожи, как правило, только ухудшается. И тому есть по меньшей мере несколько объяснений:

•спирт, ацетон и детергенты разрушают защитный барьер кожи, в результате чего бактериям становится еще легче проникнуть в сальные железы;

•ментол, эвкалиптовое масло, детергенты и другие вещества с потенциально раздражающим действием раздражают чувствительные

нервы кожи, из которых выделяются нейропептиды, вызывающие воспаление.

Таким образом, несмотря на видимую «жирность» кожи, при акне необходимо не «глубокое», а максимально щадящее очищение кожи. Вместо щелочного мыла, нарушающего защитную кислотную мантию кожи, следует применять специальное очищающее молочко для чувствительной кожи с рН порядка 5,0–5,5 (т. е. слегка подкисленное). К сожалению, во многих лосьонах и тониках для проблемной кожи концентрация спирта весьма высока, поэтому лучше использовать тоники для чувствительной кожи с нарушенным барьером, особенно при наличии воспаления.

Важно помнить и о том, что сама процедура протирания может спровоцировать воспалительную реакцию, поэтому протирать лицо ватными шариками, салфетками, полотенцем не рекомендуется. Умывать кожу надо теплой, ни в коем случае не горячей и не слишком холодной водой.

Традиционным компонентом ухода за жирной проблемной кожей являются глины и грязи — они абсорбируют излишки кожного сала и поверхностные загрязнения, оказывают тепловое воздействие, ускоряя рассасывание застойных явлений, а кроме того, служат хорошими проводниками для антибактериальных веществ, обеспечивая их медленное просачивание в кожу.

Для того чтобы быстро избавиться от комедонов в домашних условиях, многие люди используют скрабы и особые пленки (полоски) — их наклеивают на кожу, а потом отрывают вместе с головками комедонов. Нужно иметь в виду, что грубые скрабы с острыми частицами могут травмировать кожу, открывая дополнительные ворота инфекции. Что касается пленок, то, хотя результат от их применения может сначала показаться отличным, они могут раздражать чувствительные нервные окончания, что приведет к вспышке воспаления. Никогда нельзя использовать пленки одновременно с ретиноидами, так как кожа от ретиноидов становится очень хрупкой и легко повреждается.

Нормализация процесса ороговевания

Важная составляющая борьбы с акне — регулярное отшелушивание кожи и поддержание кислотно-щелочного баланса на уровне 5,5. Для этого используют препараты на основе гидроксикислот, подкисляющих кожу, и салициловую кислоту. Для укрепления липидного барьера полезны физиологические липиды — церамиды и холестерин.

Нормализация гормонального фона кожи

Один из вариантов уменьшения влияния мужских половых гормонов на сальную железу — не допустить превращения в сальной железе неактивного тестостерона в активный дигидротестостерон (ДГТ). Считается, что улучшить гормональный статус кожи помогут следующие вещества:

•экстракты растений, обладающие способностью блокировать превращение тестостерона в ДГТ — соя, дикий мексиканский батат, дамиана, клевер, хмель, крапива двудомная, карликовая пальма и некоторые другие (их часто включают в состав профессиональной лечебной косметики против акне);

•γ-линоленовая кислота (содержится в масле черной смородины, бурачника, энотеры);

•препараты цинка.