4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова

где несколько лет назад имелись больные, а комплекс противоэпидемических ме-

роприятий (камерная дезинфекция и т.д.) был проведен некачественно.

При фавусе поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа, ногтевые пластинки, возможны висцеральные формы заболевания.

Клинические формы фавуса волосистой части головы:

а) скутулярная - желтая корочка вокруг волоса - щиток-скутула;

б) импетигинозная - пустулы, гнойные корки, напоминающие импетиго;

в) сквамозная - преобладает шелушение в очагах.

Волосы при фавусе тусклые, теряют свой блеск, но не обламываются, а со временем легко выдергиваются.

В очагах всегда остается рубцовая атрофия. На гладкой коже могут быть ти-

пичные скутулы. Пораженные ногтевые пластинки утолщены, имеют желтоватый оттенок.

ЛЕЧЕНИЕ ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА.

При лечении микроспории, поверхностной и хронической трихофитии, фа-

вуса волосистой части головы основным терапевтическим средством долгие годы являлся гризеофульвин (противогрибковый антибиотик, принимаемый больными внутрь в дозах из расчета 16-18 мг/кг веса при трихофитии и фавусе и 21-22 мг/кг веса при микроспории). В последние годы достойной альтернативой гризеофуль-

вину при лечении дерматомикозов служит тербинафин, который назначается взрослым в дозе 250 мг в сутки. Детям тербинафин назначается с 2-х лет при мас-

се до 20 кг в дозе 62,5 мг в сутки, при массе 20-40 кг - по 125 мг в сутки, при массе более 40 кг – в дозе 250 мг в сутки. Допустимо применение флуконазола детям с рождения из расчета 5 мг на кг веса в качестве альтернативы выше названным ан-

тимикотикам при лечении дерматомикозов (число наблюдений ограничено). Од-

новременно применяется наружное лечение: бритье волос 1 раз в неделю, смазы-

вание кожи головы 2% настойкой йода чередуя с 20-33% серной, серно-дегтярной,

серно-салициловой мазями через день. Возможно применение современных про-

61

тивогрибковых препаратов (клотримазол, кетоконазол, миконазол, бифоназол,

тербинафин и др.) в виде растворов, спреев, шампуней, кремов два раза в день.

Лечение трихофитии волосистой части головы, обусловленной зоофильны-

ми грибами, проводится в зависимости от клинической формы и степени выра-

женности воспалительной реакции. При лечение инфильтративной трихофитии волосистой части головы назначается гризеофульвин или тербинафин в сочетании с наружными средствами: 1-2 % водный раствор метиленовой сини в течение 5-6

дней, а затем, после снятия воспалительных явлений, назначаются современные противогрибковые препараты в различных лекарственных формах.

Из всех клинических форм зоофильной трихофитии наиболее тяжелой явля-

ется нагноительная, протекающая с нарушением общего состояния больных, вы-

раженным болевым синдромом. Ее лечение проводится гризеофульвином или тербинафином, патогенетическими, общеукрепляющими и наружными средства-

ми.

Наружное лечение нагноительной трихофитии начинается с наложения компресса на очаги из 1-2 % салициловой мази на сутки. После размягчения и удаления корок проводится ручная эпиляция волос, затем на очаг накладывается влажно-высыхающая повязка с 1 % раствор ихтиола), которую следует менять 2-3

раза в день. После освобождения нагноившихся фолликулов от гноя, волос и ко-

рок на воспалительный инфильтрат накладываются антипаразитарные и рассасы-

вающие средства (10 % ихтиоловая мазь, 10 % серная и 10 % серно-дегтярная мазь).

Обычно лечение нагноительной трихофитии занимает 1 месяц.

В клинике кожных болезней и микологической лаборатории ЦНИЛ разра-

ботаны методы лечения, позволяющие провести лечение различных клинических форм зоонозной трихофитии в более короткие сроки по сравнению с общеприня-

тыми методами.

Для лечения гнойно-некротических форм нагноительной трихофитии целе-

62

сообразно использовать метод локальной энзимотерапии, основанный на свойст-

вах протеолитических ферментов (пепсина) оказывать некролитическое, противо-

воспалительное и противомикробное действие. Метод лечения заключается в следующем: на очаг нагноительной трихофитии накладывается в течение 2-3

дней компресс из пепсино-левомицетиновой мази: Rp: Ung.Pepsini 20% - 100,0,

Laevomycetini 10,0 после чего ежедневно с поверхности очагов удаляются рас-

плавленные некротические массы, корки, гной. На 3 - 4 сутки после очищения очага от корок, волос, гноя накладывается мазь из мочевины следующего состава:

Rp: Ung.Urea puri 30% - 100,0 (для дегидратации). Выздоровление наступает в среднем к 10-11 дню. В качестве средства наружной местной ферментотерапии гнойно-некротических форм зооантропофильной трихофитии рекомендуется ис-

пользование трехслойных салфеток Дальцекс-трипсин (ОАО «Отечественные ле-

карства») в виде наложения салфеток на очаги, предварительно смочив салфетку физиологическим раствором или кипяченой водой. Поверх салфетки накладыва-

ется слой ваты и фиксируется марлевым бинтом. Повязка поддерживается во влажном состоянии смачиванием через бинт в течение 48 часов. Применение этой методики также сокращает сроки лечения.

Существующая терапия инфильтративной трихофитии только ан-

тифунгальными препаратами весьма продолжительна и не может приостановить трансформацию инфильтративного процесса в нагноительный. Предотвратить дальнейшее развитие гнойно-воспалительного процесса и значительно ускорить его разрешение позволяет направленная иммунокорригирующая терапия делаги-

лом (хлороквином), обладающим при данной инфекции свойствами иммуности-

мулятора.

В первую неделю больным назначается гризеофульвин по тем же схемам,

что и при поверхностной трихофитии. Одновременно с этим дается делагил до еды - детям от года до 3 лет - 1/5 таблетки в день (0,05г в сутки), от 3 до 6 лет-1/4

таблетки 2 раза в день (0,125 г в сутки), от 6 до 10 лет 1/2 таблетки 2 раза в день

63

(0,25 г в сутки).

В последующем во вторую и третью недели лечение проводится одним гри-

зеофульвином, который дается 2 раза в неделю в тех же дозировках. Наружное лечение заключается в смазывании очагов 2 раза в день 2 % водными растворами анилиновых красителей.

В последние годы сотрудниками кафедры дерматовенерологии БГМУ раз-

работана и внедрена схема комплексного лечения больных зооантропонозной трихофитией волосистой части головы с применением антимикотика тербинафи-

на (Тербизил), иммуномодулятора Анаферона детского и наружного средства – трехслойных салфеток Дальцекс-трипсин. Тербинафин назначается по 250 мг/сут детям массой тела более 40 кг – по 125 мг в сутки в течении 24 дней. Одновре-

менно в качестве иммуномодулятора назначается Аноферон детский по 1 таблет-

ке 3 раза в день 14 дней. Наружно используются салфетки Дальцекс-трипсин по выше описанной методике. Было показано, что применение Анаферона препятст-

вует трансформации инфильтративной формы трихофитии в нагноительную, что по сути предотвращает неблагоприятный исход этого заболевания, связанный с формированием на волосистой части головы очагов рубцовой атрофии со стой-

ким облысением. Применеие комплексной схемы лечения позволяет ускорить вы-

здоровление больных.

Лечение микросприи или трихофитии гладкой кожи начинается с примене-

ния водных растворов анилиновых красителей (при наличии в очагах пустул). За-

тем назначаются наружные противогрибковые препараты в виде спреев, кремов,

мазей, удаляются пушковые волосы (после заклеивания очагов на 1 - 2 дня лейко-

пластырем). При этом гризеофульвин или тербинафин назначается внутрь при наличии у больного множественных очагов (более 3), и даже одного очага при наличии поражения грибами пушковых волос. Поражение пушковых волос выяв-

ляется в случае микроспории при наличии их свечения под люминесцентной лам-

пой, и при обнаружении спор в пушковых волосах при микроскопическом иссле-

64

довании соскоба с очагов поражения гладкой кожи при трихофитии.

Больные выписываются из стационара с выздоровлением после получения трех отрицательных результатов контрольных микроскопических исследований на грибы очагов поражения. После окончания лечения больные микроспорией, поверхностной антропофильной трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушковых волос находятся под диспансерным наблюдением у дерматолога по месту жительства в течение 3 месяцев. Больные зооантропонозной трихофитией – в течение 2 месяцев. Больные хронической антропофильной трихофитией – 2 года. Больные фавусом после окончания лечения состоят на диспансерном учете в течение 1 года, если не было повторных случаев заболеваний в очаге, если таковые регистрировались, то больной наболюдается в течение 5 лет.

ПРОФИЛАКТИКА ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1.Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающий регулярные профилактические осмотры детского населения на грибковые заболевания.

2.Учет грибковых больных по форме № 089/у с сообщением в Управление Роспотребнадзора о выявленном больном. Все больные грибковыми заболеваниями должны находиться на обязательном диспансерном учете.

3.Проведение противоэпидемических мероприятий в очагах грибковой инфекции (изоляция больного, заключительная камерная дезинфекция, осмотр лиц, контактирующих с больными и т.п.).

4.Тесная связь с ветеринарной службой (снижение заболеваемоститрихофитией и микроспорией среди животных, соблюдение санитарных норм на фермах и т.п.), с органами коммунального хозяйства (уничтожение бродячих кошек).

КАНДИДОЗ

Кандидоз - заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.

Род Candida включает более 150 видов, из них более 10 – считаются пато-

65

генными для человека. Чаще это Candida albicans (С.albicans), реже – другие виды

- C. tropicalis, C. krusei и др. Грибы рода Candida относятся к условнопатогенным возбудителям. Это одноклеточный микроорганизм овальной формы размерами от

1,5 до 10 мкм, размножающийся почкованием, истинного мицелия не образует,

образует псевдомицелий, который формируется за счет удлинений клеток гриба,

располагающихся цепочками.

Грибы рода Candida широко распространены в окружающей среде – возду-

хе, почве, на овощах и фруктах. Они обнаруживаются на слизистой пищевари-

тельного тракта у людей, на слизистой влагалища, на коже в области складок, вы-

деляются от каждого третьего человека из кишечника, гениталий, бронхиального секрета. Будучи почти постоянной флорой человека, они в подходящих условиях становятся патогенными и вызывают заболевание. В силу того, что патогенность грибов кандида невысокая, эндогенные формы кандидоза возникают чаще на фо-

не эндокринных нарушений, иммунной недостаточности, хронических воспали-

тельных заболеваний женской половой сферы, на фоне незрелости иммунной сис-

темы новорожденных, дефекта клеточной иммунной системы у пожилых, на фоне тяжелых соматических заболеваний (болезни крови, новообразования, туберку-

лез).

При экзогенном пути заражения имеет значение механическая и химическая травма, при которой нарушается целостность эпидермиса и создаются входные ворота для попадания грибов извне, либо своих собственных, сапрофитирующих на коже.

Применение антибиотиков, гормонов, цитостатиков способствует развитию кандидоза, возможен половой путь заражения, заражение новорожденных при прохождении через родовые пути матери, обсемененные или пораженные канди-

дозом (интранатальный путь передачи). Кроме того, возможен трансплацентар-

ный путь заражения новорожденных (через кровеносную и лимфатическую сис-

тему плацентарного барьера).

66

тии которых образуются точечные эрозии с беловатым налетом. Больных беспо-

коит зуд. Может присоединиться кандидозный уретрит.

При поверхностном кандидозе кожи поражаются крупные (пахово-

бедренные, межъягодичные, подмышечные, под молочными железами) и мелкие складки (межпальцевые складки кистей и стоп). Очаги могут располагаться и вне складок (чаще у детей).

В крупных складках появляются мелкие пузырьки, при вскрытии которых образуются эрозии, которые сливаются в обширные очаги с темно-красной влаж-

ной блестящей поверхностью, с четкими границами фестончатых очертаний в ви-

де бордюра отслаивающегося эпидермиса. По периферии очагов могут быть отсе-

вы в виде пузырьков и пустул. В глубине складок омечается наличие болезненных трещин. Очаги вне складок имеют сходную клинику.

В мелких складках, чаще между 3 и 4, 4 и 5 пальцами кистей (на стопах – во всех межпальцевых складках) образуются эрозии насыщенно-красного цвета с блестящей поверхностью, четкими границами и отслаиванием эпидермиса по пе-

риферии. Эта клиническая форма кандидоза часто наблюдается у работников плодоовощных баз, кондитеров, уборщиц – как профессиональное заболевание.

Редко встречается кандидоз ладоней, проявляющийся гиперкератозом и грязно-коричневой окраской кожных борозд на ладонях. Часто сочетается с на-

личием межпальцевых эрозий между 3 и 4 пальцами кистей.

У кормящих женщин может быть кандидоз сосков. При этом кожа ареолы соска гиперемирована, шелушится и может быть трещина с мацерацией на коже между соском и околососковым кружком.

Кандидозная паронихия и онихия. Чаще поражается средний и безымян-

ный пальцы правой руки и средний палец левой руки, что объясняется их боль-

шей длинной и частой травматизацией. В начале заболевания кожа ногтевого ва-

лика краснеет, истончается. Валик припухает, ногтевая кожица (эпонихиум) исче-

зает. При надавливании на валик из-под него может появиться капля гноя белова-

68

то-желтого цвета. Со временем воспалительные явления стихают, уменьшается гиперемия и припухлостькожи ногтевых валиков. Отсутсвие ногтевой кожицы указывает на продолжающееся заболевание в хронической стадии. Обострения наступают после стирки белья у прачек и домашних хозяек. О волнообразхном течении паронихии свидетельствует наличие чередующихся поперечных борозд на ногте – линий Бо – их количество соответствует числу обострений.

Кандидозный онихомикоз (кандидоз ногтей) – обычно представлен прокси-

мальной, реже - дистальной формой. Проксимальная форма как следствие паро-

нихии начинается с помутнения ногтя с проксимального края. Ногтевая пластинка становится ломкой, крошится, приобретает желтовато-коричневый или бурый цвет. При проксимально-латеральном типе поражения латеральные края ногтя от-

деляются от ложа по типу онихолизиса, и ногти выглядят как бы обрезанными с боков. При дистальном типе поражения ногтя изменяется его цвет. Ломкая, рых-

лая ногтевая пластинка со свободного края приподнимается за счет подногтевого гиперкератоза. Для дерматофитного онихомикоза не характерно паронихия, но типично появления белых пятен в проксимальной части ногтевых пластин.

Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз – редко встречающееся, часто генетически обусловленное заболевание. До внедрения в практику противогрибкового препарата амфотерицина Б такие больные, как пра-

вило погибали в раннем детстве. У 50% этих больных наблюдается дисфункция эндокринных желез (синдром полиэндокринной недостаточности I типа), у части больных кандидоз развивается на фоне врожденного или приобретенного дефекта иммунной системы, у больных наблюдается дефицит микроэлементов (железа,

цинка, фолиевой кислоты).

Заболевание возникает в первые дни или месяцы жизни. При этом поража-

ются слизистые рта, гениталий, кожи лица, волосистой части головы, туловища и конечностей, ногти стоп и кистей, внутренние органы с развитием выше описан-

ной клиникой поражения, характерной для кандидоза различной локализации.

69

Клинические проявления на коже варьируют от поверхностных эритематозно-

сквамозных до гранулематозных высыпаний с бородавчатыми разрастаниями и ороговением, могут полностью выпадать волосы. У больных наблюдается отста-

вание в физическом развитии, пониженное питание, склонность к инфекционным заболеваниям. Имеются наблюдения, когда в одной семье было несколько детей,

страдающих этой формой кандидоза.

Кандидоз внутренних органов. При висцеральном кандидозе чаще пора-

жаются дыхательные пути, пищеварительный тракт, реже развивается сепсис,

поражение мочеполовых органов, сердечно-сосудистой, костно-мышечной и нервной систем.

Диагностика кандидоза основывается на наличии у больного характерной клинической картины и данных лабораторного исследования.

При постановке диагноза поверхностного кандидоза достаточно обнаружения при микроскопии патологического материала (чешуек кожи, соскоба с ногтей, слизи-

стых оболочек) элементов гриба – почкующихся клеток и псевдомицелия в натив-

ном или окрашенном анилиновыми красителями препарате. Посев на питательную среду и выделение культуры гриба необходимы для определения вида возбудителя и тестирования его на чувствительность к антимикотику. Получение только куль-

туры гриба не имеет диагностического значения, т.к. человек является носителем грибов рода кандида. Большое значение в диагностике имеют соответствующие клинические проявления, количественный учет колоний и увеличение их числа при прогрессировании заболевания. В диагностике учитываются положительные результаты серологических реакций: достоверной считается положительная реак-

ция агглютинации в разведении сыворотки не ниже 1:200, РИФ (непрямой метод)

считается положительной при свечении 4+,3+,2+. Результаты серологических ре-

акций учитываются в комплексе с данными микроскопических исследований – не менее 3-х с интервалом 3 дня, и клиникой кандидоза.

70