4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова

рианальную область или же поселяться на коже живота или ног. Восприимчивость человека к вирусам HРV высокая, заболевание распространено повсеместно.

Инкубационный период: от 1 до 5 месяцев

Клинические разновидности и проявления. Проявляется инфекция после заражения не сразу. Лишь через 1-2, а нередко и через 3-4 месяца. На месте вне-

дрения вируса возникают первые признаки болезни. Папилломавирусная инфек-

ция может проявляться по разному (остроконечные кондиломы, вирусные боро-

давки, эрозия шейки матки), что зависит от типа вируса и локализации образова-

ний. Основным же морфологически образованием во всех случаях является па-

пиллома - мягкие на ощупь образование на поверхности кожи или слизистой обо-

лочки. На вид папилломы могут быть дольчатыми, цвет имеют розовый или же телесный. В ответ на раздражение папиллома может увеличиваться в размерах и достигать 5-7 см в диаметре. Исследуя под микроскопом строение папиллом, уче-

ные обнаружили, что состоят они из измененных клеток кожи или слизистой обо-

лочки. Попадая в клетку вирус папилломы человека, изменяет ее генетический ап-

парат, что в свою очередь приводит к ненормальному темпу ее деления, измене-

нию внешнего вида клетки и в итоге к появлению бородавки. Длительно, а иногда и недлительно существуя папилломавирусы, настолько изменяют генетический аппарат клетки, что та дает начало росту раковой опухоли.

На коже и слизистых оболочках папилломавирусная инфекция проявляется в виде простых, плоских, подошвенных, а также остроконечных бородавок. По-

следние больше известны под именем остроконечные кондиломы.

Обыкновенные или простые бородавки представляют собой безболезнен-

ные, плотные, сероватые или цвета нормальной кожи узелки с неровной,

ороговевшей, шероховатой поверхностью, диаметром 3-10 мм, выступаю-

щие над уровнем кожи. Среди них всегда можно выделить наиболее круп-

ную - материнскую. Сливаясь между собой, бородавки могут образовывать крупный, опухолевидный, бугристый элемент. Возникают, как правило, на

91

тыльной поверхности кистей и пальцев рук, значительно реже на ладонях,

лице и волосистой части головы. Редко простые бородавки появляются на губах и слизистой оболочке полости рта. Исключая косметические послед-

ствия своего роста, бородавки ничем не беспокоят заболевшего. Редким ис-

ключением из этого правила является тот вариант, когда бородавка растет под ногтем. В таких случаях возникает постоянная боль.

Плоские (юношеские) бородавки - плоские узелки обычно множественные,

диаметром 5-10 мм, цвета нормальной кожи или жѐлто-коричневые. В отли-

чие от обыкновенных имеют гладкую поверхность, нечеткие неправильные или округлые очертания. Располагаются чаще на лице и тыльной поверхно-

сти Соответственно своему названию, появляются чаще всего этот вид бо-

родавок в детском и подростковом возрасте и сопровождают человека до конца жизни, если конечно тот не предпринимает попытки с ними бороться.

Иногда, отмечается спонтанное исчезновение бородавок.

Подошвенные бородавки возникают, как и следует из названия на подош-

венной поверхности стопы. Излюбленным местом их появления являются точки, на которые приходится максимальное давление. По внешнему виду напоминают мозоль. Уплотненный участок кожи возвышается над поверх-

ностью кожи и прокрашивается обычно всем, что прикасается к стопе. При удалении поверхностно слоя образования обнажается кровоточащая по-

верхность. В отличие от других видов бородавок подошвенные бородавки болезненны, нередко затрудняют ходьбу.

Остроконечные бородавки или кондиломы выделяются нередко в совер-

шенно отдельную группу из-за своего особого внешнего вида и способности передаваться от человека к человеку при половых контактах. Остроконеч-

ные кондиломы представляют собой дольчатые и нитеобразные разраста-

ния, напоминающие цветную капусту. Они склонны к группировке, имеют мягкую консистенцию, белесоватую, влажную ворсинчатую поверхность,

92

суженное основание, различные размеры, болезненны, сопровождаются не-

приятным запахом. Располагаются на наружных половых органах, а также в перианальной области. У мужчин чаще - на крайней плоти и в венечной бо-

розде полового члена, у женщин - около входа во влагалище. Реже конди-

ломы располагаются под молочными железами и в паховых складках. По-

стоянное трение и мелкие травмы бородавок приводят к их мацерации, вос-

палению, нередко и присоединению бактериальной инфекции. От всего это-

го они быстро увеличиваются в размерах. От сифилитических, широких кондилом отличаются суженным основанием.

Диагностика. Диагностика папилломавирусной инфекции, особенно когда речь идет о локализации поражений на видимых участках тела, не сложна. В слу-

чае же сомнений, а также при поражении внутренних половых органов, прежде всего шейки матки, мочеиспускательного канала требуется проведение анализа.

Сегодня, наиболее достоверным методом диагностики является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Точность метода составляет 95-100%.

Лечение. Лечение папилломавирусной инфекции должно быть обязательно под контролем врача. Принципиальным методом лечения бородавок и кондилом является их удаление. На сегодняшний день предложено несколько методов их уничтожения.

Во-первых, это электрокоагуляция, когда с помощью электротока производят

"выжигание" очагов вирусной инфекции.

Во-вторых, это использование различных химических веществ, например:

ферозола, смазывание спиртовым 20 % раствором подофиллина, 10% раствором нитрата серебра, 30-ти процентного раствора перекиси водорода и т. д.

В-третьих, использование криодеструкции. Последний метод подразумевает обработку бородавок или кондилом твердым диоксидом углерода, известным больше под названием "сухой лед".

93

Существует множество народных методов лечения, однако применять их можно только в отношении простых и плоских бородавок.

КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК

Синоним: заразительный моллюск.

Определение. Вирусное заболевание (дерматоз), характеризующееся высы-

панием на коже и слизистых оболочках мелких плотных полушаровидных узелков с центральным пупковидным углублением. Впервые описано Beterman в 1817г.

Распространѐнность. Заболевание распространено повсеместно.

Возрастные и половые особенности. Встречается в любом возрасте, но чаще у детей. В детских учреждениях иногда наблюдаются эпидемические вспышки.

Факторы риска. Инфекция передаѐтся при непосредственном контакте с больным (при локализации поражений в генитальной области возможен половой путь передачи), через инфицированные предметы обихода (при пользовании об-

щей ванной, постелью, мочалкой и др.).

Этиология. Возбудитель этого заболевания — ДНК-содержащий вирус из группы оспенных вирусов. Имеет овальную или прямоугольную форму, размеры

230x330 нм; размножается в цитоплазме клеток.

Клиника. Инкубационный период контагиозного моллюска длится от 2 не-

дели до нескольких месяцев. Характерно высыпание матово-белых, восковидно-

телесных или желтовато-розовых полушаровидных узелков величиной с булавоч-

ную головку, которые медленно увеличиваются. Типичная локализация — лицо

(чаще у детей), шея, грудь, наружные половые органы, промежность, внутренняя поверхность бѐдер. Узелки появляются на неизменѐнной коже, имеют плотную консистенцию, безболезненны. Поверхность элементов гладкая, в центре имеется пупковидное вдавление. При надавливании на узелок с боков выделяется белая кашицеобразная масса, состоящая из ороговевших эпидермальных клеток, жира и так называемых моллюсковых телец — овоидных внутриклеточных цитоплазма-

94

тических включений, содержащих вирусные частицы. Эти тельца, увеличиваясь в размерах, сдавливают ядра эпителиатьных клеток и отодвигают их к цитоплазма-

тической мембране. Высыпания могут существовать несколько месяцев и даже лет. Какие-либо субъективные ощущения, как правило, отсутствуют. Элементы могут исчезать спонтанно, без лечения, не оставляя следов. Наличие распростра-

нѐнных поражений у взрослых свидетельствует об иммунологических нарушениях

(например, при ВИЧ-инфекции).

Диагностика. Распознавание контагиозного моллюска основывается на клинических проявлениях заболевания и данных лабораторного обследования. В

сомнительных случаях выполняется микроскопическое исследование содержимо-

го узелков, при котором обнаруживают ороговевшие клетки эпидермиса с боль-

шим количеством моллюсковых телец, хорошо различимых при окраске по Моро-

зову, Романовскому-Гимзе, Лѐффлеру и при микроскопии в тѐмном поле. Исполь-

зуя метод иммунофлюоресценции, можно определить наличие циркулирующих в крови антител к антигенам возбудителя.

Лечение. Несмотря на то, что моллюск можно спокойно вылечить в домаш-

них условиях, делать этого не стоит по ряду причин: Во-первых, его можно спу-

тать с доброкачественной или злокачественной опухолью кожи и самолечение может резко усугубить недуг. Во-вторых, так как некоторые формы моллюска протекают совместно со СПИДом, требуется специальное обследование и лече-

ние. Поэтому сначала проконсультируйтесь с врачом, а лишь затем давите узелки анатомическим пинцетом или диатермокоагулятором с последующим смазывани-

ем 5% настойкой йода и обработкой противовирусными мазями.

Контрольные вопросы -

1.Перечислите заболевания, вызываемые вирусами.

2.Укажите клинические особенности простого пузырькового лишая.

3.Лечение простого пузырькового лишая.

95

4.Дифференциальный диагноз простого пузырькового лишая.

5.Какие клинические формы опоясывающего лишая Вы знаете? Охарак-

теризуйте их.

6.Лечение опоясывающего лишая.

7.Опишите клинические особенности бородавок.

8.Лечение бородавок.

9.Опишите клиническую картину остроконечных кондилом.

10.Лечение остроконечных кондилом.

11.Дайте клиническую характеристику контагиозного моллюска. Как лечить контагиозный моллюск?

ПСОРИАЗ

Чешуйчатый лишай, или псориаз (psoriasis vulgaris), - хронический рециди-

вирующий дерматоз, характеризующийся высыпаниями на коже обильно шелу-

шащихся папул. Одновременно с поражением кожи возможно заболевание суста-

вов и слизистых оболочек. Это один из наиболее часто встречающихся дермато-

зов, который может начаться в любом возрасте.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1.Непустулѐзные формы:

Обычный псориаз Псориатическая эритродермия

2.Пустулезные формы:

Ладонно-подошвенный псориаз Пустулѐзный псориаз Генерализованный пустулѐзный псориаз

3.Клинические проявления псориаза различаются по морфологическим элементам и локализации.

а)Морфологические варианты

96

Хронический бляшечный псориаз Каплевидный псориаз Пустулѐзный псориаз Эритродермический псориаз

б)Локализация

Псориаз волосистой части головы Ладонно-подошвенный псориаз Инверсный псориаз Псориаз ногтей Псориатический артрит

в) По распространѐнности процесса

Ограниченный псориаз Распространѐнный псориаз

г) По формам

Летняя форма псориаза Зимняя форма псориаза Смешанная

д) Типы псориатического артрита

Асиметричный(60-70%)

Симметричный(15%)

Дистальный межфаланговый(5%)

Деструктивный(5%)

Аксиальный(5%)

Этиология и патогенез. Не установлены. Имеются данные о вирусной при-

роде заболевания.

Существует предположение о возникновении псориаза как инфекционно-

аллергического заболевания, прослеживается связь развития псориаза с действием

97

микробного фактора у одних больных, генетически обусловленной недостаточно-

стью противоинфекционной защиты, нарушением систем регуляции обмена ве-

ществ – у других, что дает основание выделить микробно-средовый и микробно-

генетический варианты этиологии и патогенеза заболевания. В недавнем прошлом дискутировалось значение концепции инфицирования организма через миндали-

ны, ибо после тонзиллэктомии наблюдается ремиссия псориаза, отмеченная рядом авторов. Известно также, что острому каплевидному псориазу, особенно у детей и подростков, часто предшествует развитие острой стрептоили стафилококковой инфекции верхних дыхательных путей.

Общепризнано, что псориаз представляет собой системный процесс, форми-

рующийся у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем. У

больных псориазом можно констатировать проявления нарушения функций цен-

тральной, периферической и вегетативной нервной системы, эндокринных желез,

метаболические изменения, особенно выраженные при остром и распространен-

ном псориазе. Причины столь сложных патологических процессов у больных псо-

риазом недостаточно ясны. Однако, по мнению многих исследователей, эти изме-

нения закодированы в структуре гена.

Клиническая картина. Псориатические эффлоресценции на коже представ-

лены чаще всего папулами. Это резко отграниченные, плоско возвышающиеся уп-

лотнения розово-красного цвета, покрытые серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании количество чешуек увеличивается и поверхность узелка приобретает сходство с каплей застывшего стеарина (феномен стеариново-

го пятна). Если продолжать поскабливание и удалить все чешуйки, то обнаружит-

ся тонкая полупрозрачная пленка (феномен псориатической пленки). При даль-

нейшем поскабливании на поверхности пленки проступают мельчайшие капельки крови (феномен точечного кровотечения или кровяной росы). Псориатические па-

пулы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек и

98

крупных участков поражения вплоть до эритродермии. Высыпания могут возни-

кать на любом участке кожного покрова, но преимущественно располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, особенно локтевых и коленных суста-

вов. Высыпания обычно симметричны. Эти проявления характерны для клиники вульгарного псориаза.

Псориаз у детей, особенно грудного возраста, отличается появлением не узелков, а эритематозных очагов, чаще всего в складках кожи. Резко очерченные розово-красные участки обычно шелушатся. Но иногда, при проявлениях экссуда-

ции, свойственной детям, наблюдаются мацерация и отслойка рогового слоя по периферии, что может напоминать опрелость, кандидоз или экзематиды. У детей высыпания чаще появляются в не типичных для псориаза местах (лицо, половые органы, естественные складки). Нередко первые высыпания появляются на воло-

систой части головы, где на фоне слегка инфильтрированной эритемы образуются скопления корок-чешуек. Поражение слизистых оболочек рта, конъюнктивы и по-

ловых органов является продолжением псориатических эффлоресценций на коже.

Наиболее часто высыпания локализуются на слизистой оболочке щек, языка,

красной каймы губ. Клиническая картина поражения слизистой оболочки рта при псориазе зависит от формы заболевания.

При обычном псориазе слизистая оболочка рта поражается у 1-2% больных,

наиболее часто высыпания локализуются на щеках, губах, языке. Возникают овальной или неправильной формы, слегка выстоящие над окружающей слизистой оболочкой резко отграниченные узелки белесоватой или серовато-белой окраски с розовым ободком вокруг. На определенном этапе развития высыпания могут быть покрыты рыхлым беловато-серым налетом, который легко удалить шпателем. По-

сле удаления такого налета обнажается ярко-красная поверхность с явлениями то-

чечного или паренхиматозного кровотечения.

Если псориатическая бляшка появляется на дне полости рта, то очаг имеет неправильные очертания, его поверхность напоминает как бы налепленную плен-

99

ку. Вокруг такого очага всегда имеется воспалительный венчик. В редких случаях псориатические высыпания сопровождаются жжением. Высыпания во рту появ-

ляются во время обострения псориатического процесса на коже, однако исчезают высыпания на слизистой оболочке рта и коже не всегда одновременно.

При пустулезном псориазе слизистая оболочка вовлекается в процесс значи-

тельно чаще, чем при обычной форме. Поражается преимущественно язык, при этом клинические изменения внешне не отличимы от географического глоссита.

На спинке и латеральных поверхностях языка возникают сливающиеся между со-

бой очаги кольцевидной формы с белыми, немного возвышающимися краями.

Иногда в течение нескольких часов очаги могут разрастаться, покрыть всю по-

верхность языка. В центре таких очагов слизистая оболочка несколько истончена,

сосочки языка атрофированы. Кроме этих изменений, у больных пустулезным псориазом на слизистой оболочке щек, деснах могут появляться отдельные глад-

кие красные очаги с несколько возвышающимися серовато-белыми краями, кото-

рые отличаются друг от друга размерами и очертаниями, причем очертания и раз-

меры этих очагов варьируют в течение дня.

В развитии псориатического процесса на коже различают три стадии. Пер-

вая стадия – прогрессирующая, характеризуется появлением новых папул на коже и увеличением размеров уже существующих элементов с образованием вокруг очагов эритематозного бордюра, называемого зоной периферического роста. В

остром периоде псориаза возможно образование псориатических папул на месте даже незначительной травмы кожи – так называемая изофорфная реакция (сим-

птом Кебнера). Прогрессирующая стадия может резко обостриться при стрессо-

вых ситуациях, нерациональном лечении с диффузным поражением всего кожного покрова. Так формируется псориатическая эритродермия.

Вторая стадия – стационарная, при которой высыпание новых элементов прекращается, но размеры имеющихся папул и бляшек не изменяются. Третья стадия – регрессивная, характеризуется постепенным исчезновением высыпаний с

100