4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова

гибнет в кислой среде, при высыхании, от воздействия даже слабых растворов ан-

тисептиков. Поражает цилиндрический эпителий мочеполовых органов и конъ-

юнктивы, редко - плоский эпителий.

Заражение происходит исключительно половым путем.

Инкубационный период длится от одного дня до 2-3 нед (обычно 3-5 дней).

Гонококки распространяются по слизистой оболочке мочеполовых органов,

проникают в субэпителиальную соединительную ткань, в лимфатические сосуды,

иногда в кровяное русло. При распаде гонококков освобождается эндотоксин, вы-

зывающий умеренные общие явления и сенсибилизацию организма. Распростра-

нение гонококка по ткани вызывает в ней воспалительную реакцию (гиперемия,

отек, инфильтрация, нагноение, разрушение эпителия, рубцевание) разной степени выраженности. Врожденного иммунитета при гонорее нет, приобретенный не об-

разуется, в связи с чем, возможны многократные реинфекции.

Пути заражения

Основной путь заражения это половой (при различных видах контакта), од-

нако возможно заражение при тесном бытовом контакте.

Мужчины не всегда заражаются от женщины, больной гонореей. При не-

большом количестве гонококков они могут не попасть в узкое отверстие уретры.

Если все же попали, то могут быть выброшены или смыты мочой. Чаще всего женщина заражает мужчину во время менструации или сразу после нее, при удли-

ненном половом акте, при бурном его окончании, когда гонококки выносятся из глубоких отделов желез.

В отличии от мужчины, женщины "подхватывают" гонорею почти во всех случаях полового сношения с больным.

Ребенок может заразиться от матери при прохождении через родовые пути.

При этом у него поражается слизистая глаза, а у девочек также и половые органы.

Классификация

В зависимости от давности процесса выделяют

191

1.свежую (до 2 мес), которую по выраженности проявлений делят на

острую,

подострую

торпидную.

2.хроническую (более 2 мес).

Вариабельность течения гонореи зависит от сопротивляемости и реактивно-

сти организма, обычно связанных с возрастом больного и наличием у него сопут-

ствующих заболеваний. Возникновению осложнений гонореи у мужчин способст-

вуют частые половые возбуждения, затягиваемый и прерванный половой акт, ост-

рая пища, физическое перенапряжение, алкоголизм.

Клиническая картина у мужчин характеризуется в первую очередь явле-

ниями уретрита различной степени выраженности.

Острый гонорейный уретрит начинается жжением и зудом в переднем от-

резке уретры и слизистыми выделениями. Спустя 3-4 дня процесс достигает наи-

большей остроты. Отмечается резкая гиперемия и отечность губок наружного от-

верстия уретры, ее уплотнение и болезненность при пальпации, обильно гноетече-

ние из уретры, болезненность и рези при мочеиспускании. При острой гонорее процесс обычно локализуется в передней уретре, т.е. острый передний уретрит:

при двухстаканной пробе первая порция мочи мутная, вторая - прозрачная. При распространении процесса на заднюю уретру, т.е. острый задний уретрит к опи-

санным симптомам присоединяются частые позывы на мочеиспускание и усиле-

ние болезненности в конце мочеиспускания. При двухстаканной пробе моча мут-

ная в обеих порциях.

Подострый гонорейный уретрит характеризуется теми же признаками, но значительно менее выраженными.

Торпидная свежая гонорея отличается слабой выраженностью описанных клинических симптомов или их отсутствием при наличии гонококков в мазках из уретры.

192

Хроническая гонорея возникает в результате недостаточного или несвоевре-

менного лечения свежей гонореи, при ослабленном состоянии больного и наруше-

нии им рационального режима. Симптомы хронической гонореи зависят от рас-

пространенности процесса. При хроническом гонорейном уретрите обычно на-

блюдаются лишь небольшие выделения из мочеиспускательного канала (чаще в виде "утренней капли"). В моче обнаруживаются гнойные нити и хлопья. Вялое течение хронического гонорейного уретрита под влиянием провоцирующих фак-

торов может сопровождаться периодическими обострениями, симулирующими острый уретрит.

При хронической гонорее особенно часто возникают различные осложнения

(эпидидимит, простатит, везикулит и др.). Реже осложнения развиваются при ост-

ром гонорейном уретрите. Инфекция попадает в соответствующие органы по про-

тяжению или лимфогематогенным путем.

Осложнения

Гонорейный эпидидимит (воспаление придатка яичка) проявляется высокой лихорадкой, припуханием и резкой болезненностью пораженного придатка, по-

краснением и отечностью мошонки. В исходе может развиваться рубцовое суже-

ние семявыносящего протока, ведущее к бесплодию.

Гонорейный простатит может быть острым или хроническим. При остром простатите наблюдаются боль в промежности и заднем проходе, учащенное мо-

чеиспускание, боль в конце мочеиспускания. Могут возникать лихорадка, нару-

шения общего состояния. При хроническом простатите отмечаются чувство тя-

жести в промежности, ослабление эрекции, преждевременные эякуляции, частые поллюции. Пальпаторно определяется увеличение и болезненность предстатель-

ной железы. В результате простатита может развиться импотенция.

Рубцовые сужения уретры являются тяжелым осложнением гонорейного уретрита и проявляется уменьшением струи мочи.

193

Гонорея у женщин

В отличие от мужчин у 50-70 % женщин, больных гонореей, нет никаких неприятных ощущений. Гонорея у женщин в первые 2- 3 недели протекает вяло,

малозаметно, почти бессимптомно. Лишь у каждой шестой— седьмой женщины спустя 3-7 дней после заражения развивается острый воспалительный процесс в нижнем отделе мочеполового тракта с болями в пояснице, тяжестью внизу живо-

та, резями и жжением при мочеиспускании. Бессимптомное течение гонореи при-

водит к тому, что болезнь переходит с шейки матки на слизистую матки, маточ-

ные трубы, яичники. Возникает риск внематочной беременности, бесплодия, ос-

ложнений при родах. Длительно существующая хроническая гонорея может быть причиной половых расстройств, формирования фригидности у женщин, беспло-

дия. Гонорея неблагоприятно сказывается на течении и исходе беременности. У

женщин, больных гонореей, чаще регистрируются угрожающие и полные выки-

дыши, преждевременные роды, послеродовые осложнения, заражение во время родов ребѐнка гонореей глаз (бленнореей) или гонореей нижних мочеполовых пу-

тей (исключительно девочек).

Клиника

У женщин гонорейный процесс многоочаговый: одновременно поражаются мочеиспускательный канал, железы преддверия влагалища, шейка матки, а также нередко и прямая кишка.

Различают гонорею нижнего отдела мочеполового аппарата, то есть воспа-

ление уретры, шейки матки, бартолиниевых желез и слизистой оболочки входа во влагалища, и восходящую гонорею, когда воспалительный процесс распространя-

ется на матку, маточные трубы и придатки, тазовую брюшину. Появлению восхо-

дящего процесса способствуют аборты, роды, менструации.

Гонорея нижних отделов половых органов.

Гонорейный уретрит.

194

Клиника: ощущения боли и рези в начале мочеиспускания (передний урет-

рит) либо в конце его (задний уретрит).

Объективно: отек и гиперемия губок уретры, выделения из уретры гнойные,

желтоватого цвета.

Гонорейный эндоцервицит (85-98%).

Клиника: жалобы на гноевидные бели, тянущая боль внизу живота.

Объективно: отек и гиперемия слизистой шейки матки, истинная эрозия во-

круг наружного отверстия цервикального канала.

Гонорейный бартолинит - воспаление больших вестибулярных желез.

Клиника: Женщина ощущает болезненность в области наружных половых органов, ей трудно ходить, сидеть. При присоединении к гонококку других мик-

роорганизмов температура повышается до 38-39С.

Объективно: из половой щели выступает болезненная, подвижная опухоль величиной от вишни до крупного яйца. Опухоль лопается, гной из нее изливается,

боли исчезают, температура снижается, но через некоторое время, если не прово-

дится лечение, опять накапливается гной, появляются краснота кожи, болезнен-

ность, опухоль, и все начинается сначала. Нередко больным с такими осложне-

ниями приходится делать операцию.

Гонорейный кольпит и вульвовагинит.

Клиника: жалобы на обильные выделения, жжение и зуд. Процесс часто со-

четается с кандидозным и трихомонадным кольпитом.

Гонорея верхнего отдела половых органов.

Гонорейный эндометрит.

Клиника: ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головная боль,

обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровяные выделения, повышение температуры тела.

Объективно: при двуручном гинекологическом исследовании определяются увеличенная болезненная матка мягковатой консистенции.

195

Гонорейный сальпингооофорит.

Обычно бывает двусторонним (в отличие от септического). Заболевание может протекать длительно с частыми обострениями, формированием воспали-

тельных тубовариальных образований, пиосальпинкса.

Гонорейный пельвиоперитонит.

Наблюдается у 16.4% больных свежей и 2.2% - хронической гонореей. Про-

цесс обычно развивается с брюшинного покрова маточных труб, распространяется на периметрий, брюшину малого таза и брюшной полости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений. Характерно внезапное начало -

резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышение температуры тела до 40 градусов. Живот при осмотре резко болезненный, поло-

жительные симптомы раздражения брюшины.

Гонорея детей. Дети заражаются через общую постель из-за несоблюдения правил гигиены или через прохождения через родовые пути больной матери.

Первоначальным проявлением гонореи у новорожденного обычно является заболевание глаз. Через несколько дней после рождения у ребенка краснеют глаза,

из них начинаются желтые или зеленые выделения.

Нужно сразу же обратиться к врачу и начать лечение, чтобы предупредить поражение роговицы и всех тканей глаза, ведущее к слепоте.

Гонорея у девочек наиболее часто отмечается в возрасте 2-8 лет. Заражаются дети, как правило, через предметы туалета и домашнего обихода, причѐм в 3/4

случаев источником инфекции является мать, реже ближайшие родственники и обслуживающий персонал детских учреждений.

Вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей у девочек младшего возраста гонококки вызывают воспаление вульвы, влагалища, уретры.

Внутренние половые органы поражаются крайне редко. У заболевших девочек от-

мечаются покраснение и отѐк больших половых губ, преддверия влагалища и промежности, обильные гнойные выделения из влагалища, их беспокоят жжение и

196

зуд в области наружных половых органов, боль при мочеиспускании. Перенесѐн-

ная в детском возрасте гонорея может сказаться в дальнейшем на здоровье девуш-

ки, женщины, еѐ менструальной и детородной функциях, быть причиной беспло-

дия. Родители должны постоянно помнить и прививать детям правила личной ги-

гиены, особенно, гигиены половых органов.

Гонорея полости рта и глотки. При орогенитальных контактах встречает-

ся гонорея полости рта и глотки. Признаки ее - покраснение и боль в горле, иногда сильная, с высокой температурой. Большей частью одновременно бывает и гоно-

рея половых органов.

Гонорейный проктит. Гонорея заднего прохода возможна не только у мужчин-гомосексуалистов и бисексуалистов, но и у женщин, после половых сно-

шений через анальное отверстие или в результате затека инфицированных выде-

лений из влагалища. Симптомы гонорейного проктита это слизисто-гнойные вы-

деления из прямой кишки и неприятные ощущения в этой области, зуд, жжение трещины заднего прохода.

Диагностика. Независимо от типичности клинической симптоматики диаг-

ноз гонореи может быть поставлен только после обнаружения гонококков при ла-

бораторных исследованиях одним из методов:

1.бактериоскопия – при которой мазки из отделяемого уретры окрашиваются метиленовым синим и по Граму.

2.бактериологический метод или культуральная диагностика – при которой отделяемое сеют на искусственные питательные среды.

Прогноз при своевременном и правильном лечении свежей гонореи благо-

приятный. При хронической и особенно осложненной гонорее прогноз ухудшает-

ся.

Общие принципы лечения

Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использова-

ния антимикробной терапии, иммунотерапии, местного лечения, физиотерапевти-

197

ческих процедур. Запрещается острая и соленая пища, алкоголь (в том числе пи-

во).

Выбор схем лечения гонококковой инфекции зависит от клинической кар-

тины и анатомической локализации заболевания, чувствительности штаммов N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам и ограничений к их назначению,

возможности ассоциации инфекции с другими заболеваниями, передаваемыми по-

ловым путем, оценки развития побочных эффектов проводимой терапии.

В связи с высоким риском сочетанной гонорейно-хламидийной инфекции при невозможности проведения диагностики урогенитального хламидиоза боль-

ным гонореей следует назначать противомикробные препараты, эффективные и в отношении Chlamydia trachomatis.

Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется за 20-30 мин до введения антибиотика назначать антигистаминные препараты

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Под неосложненной гонококковой инфекцией понимают первичную инфек-

цию слизистой оболочки нижних отделов мочеполовых путей (уретрит - у мужчин и женщин, эндоцервицит, проктит).

Рекомендуемые схемы

Цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно

Ципрофлоксацин - 500 мг перорально однократно Альтернативные методы ле-

чения

Цефиксим - 400 мг перорально однократно

Левофлоксацин - 250 мг перорально однократно

Офлоксацин - 400 мг перорально однократно

Альтернативная схема

198

Спектиномицин - 2,0 г (мужчины), внутримышечно однократно. Препарат по-

казан при непереносимости хинолонов и цефалоспоринов.

Норфлоксацин -800 мг перорально однократно

Ломефлоксацин - 400 мг перорально однократно

Цефотаксим - 500 мг внутримышечно однократно

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим женщинам.

При одновременном выявлении С. trachomatis назначается азитромицин 1 г

однократно перорально или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки перорально в те-

чение 7 дней.

При обнаружении бета-лактамазопродуцирующих штаммов N. gonorrhoeae

целесообразно назначать препараты, не содержащие бета-лактамного кольца или подавляющие активность бета-лактамазы (потенцированные клавуланатом - ауг-

ментин, амоксиклав).

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГОНОКОККОВЫЙ ФАРИНГИТ

Цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно

Офлоксацин - 400 мг перорально однократно

Ципрофлоксацин - 500 мг перорально однократно

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛАЗ

 Цефтриаксон -1.0 г в/м однократно.

Местно: 1%-ный раствор нитрата серебра, 1%-ная тетрациклиновая, 0,5%-ная эритромициновая глазные мази.

199

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА С ОС-

ЛОЖНЕНИЯМИ, ГОНОРЕИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ И ОРГАНОВ МАЛОГО ТА-

ЗА ДИССИМИНИРОВАННАЯ ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Рекомендуемая схема

 Цефтриаксон -1,0 г в/м или в/в каждые 24 часа

Альтернативные схемы

Канамицин -1 000 000 ЕД в/м каждые 12 часов

Спектиномицин - 2,0 г в/м каждые 12 часов

Цефотаксим -1,0 г в/в каждые 8 часов

Ципрофлоксацин - 500 мг в/в каждые 12 часов

Каждый из перечисленных препаратов должен применятся еще в течение

24-48ч. после клинического улучшения состояния пациента. В дальнейшем пере-

ходят на пероральные формы препаратов.

Ципрофлоксацин - 500 мг 2 раза в сутки.

Цефиксим - 400 мг 2 раза в сутки.

Левофлоксацин - 500 мг 1 раз в сутки.

Офлоксацин - 400 мг 2 раза в сутки.

Общая длительность антимикробной терапии должна продолжаться не ме-

нее 7 суток.

ГОНОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ И ЭНДОКАРДИТ

 Цефтриаксон 1-2г. каждые 12 часов.

Длительность терапии гонококкового менингита – 10-14 дней.

Длительность терапии гонококкового эндокардита не менее 4недель.

200