4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова

ных участков. При этом необходимо обратить внимание на локализацию сыпи:

1.Область максимального высыпания.

2.Место начала появления сыпи.

3.Симметричность.

4.Расположение по ходу нервов.

Затем определяется характер морфологического элемента, его размеры,

цвет, форму, границы, состояние поверхности и глубину залегания, этап его раз-

вития и исход. Обычно свежие элементы располагаются по периферии очага по-

ражения, а вторичные элементы - в центральной его части. Иногда бывает весьма затруднительно найти первичные элементы сыпи, особенно, если высыпания су-

ществует длительно.

При ряде кожных заболеваний сыпь имеет мономорфный характер, т.е. со-

стоит из однородных первичных элементов (волдырей, папул). При наличии пер-

вичных морфологических элементов нескольких типов говорят об истинном по-

лиморфизме высыпаний (многоформная экссудативная эритема, герпетиформный дерматит Дюринга). Если сыпь представлена как первичными, так и вторичными элементами, явившимися результатом эволюции первичных элементов, то гово-

рят о ложном (эволюционном) полиморфизме сыпи (экзема).

При изучении высыпаний на коже больного необходимо обращать внима-

ние на:

1.Расположение элементов сыпи. Высыпания могут быть рассеянными, слив-

ными, располагаться по определенной системе (по ходу нервных стволов,

вокруг естественных отверстий, вокруг волосяных мешков и т.д.).

2.Сыпь может быть очаговой, диссеминированной, универсальной (захваты-

вающей всю поверхность кожного покрова), симметричной и асимметрич-

ной. Границы поражения могут быть ясными и расплывчатыми.

Для изучения характера шелушения пользуются поскабливанием, которое

позволяет установить крепость сидения чешуек, степень пропитывания эпители-

21

ального отдела кожи экссудатом и степень легкости получения на коже геморра-

гии.

Для изучения сосудодвигательной иннервации кожи имеет значение опре-

деление характера дермографизма, т.е. свойство кожи на легкое механическое раздражение отвечать образованием более или менее широкой красной полосы,

несколько выступающей и исчезающей через 1-3 минуты. Различают красный,

белый и смешанный дермографизм.

Для диагностики некоторых заболеваний (псориаз) имеет значение изо-

морфная реакция, т.е. появление высыпаний, аналогичных имеющимся у больно-

го, после раздражения кожи.

Для определения сенсибилизации кожи по отношению к ряду раздражите-

лей пользуются методом тестов - кожных проб.

Для выяснения или подтверждения диагноза в дерматологической практике помимо клинического обследования пользуются лабораторными исследованиями

- бактериологическими, бактериоскопическими, иммунологическими, цитологи-

ческими, гистологическими и др.

Контрольные вопросы.

1.За счет каких изменений в коже образуются воспалительные и пигментные пятна?

2.Какой элемент сыпи остается после распада бугорков?

3.Чем отличается папула от бугорка?

4.Чем отличается пузырь от пузырька?

5.Чем отличаются поверхностная и глубокая пустулы?

6.Чем отличается эрозия от язвы и из каких первичных элементов они развиваются?

7.Какова разница между истинным и ложным полиморфизмом?

8.Для чего необходимо знать гистологические изменения, происходящие в эпидермисе и дерме?

22

9. Какая сыпь считается мономорфной? Какая сыпь является полиморфной?

КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ

ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПИОДЕРМИИ)

Пиодермии – группа острых и хронических, поверхностных и глубоких вос-

палительных процессов кожи, вызываемых гноеродными кокками (стрептококка-

ми, стафилококками), реже – протеем, энтерококками, синегнойной, кишечной па-

лочкой и другими микроорганизмами.

Неповрежденная кожа является препятствием для проникновения пиокок-

ков. Факторы, располагающие к пиодермиям, могут быть экзогенными (травма,

загрязнение кожи, переохлаждение, перегревание) и эндогенными (нарушение уг-

леводного обмена, хронические интоксикации, нарушение питания, иммунодефи-

цитные состояния). Перечисленные факторы приводят в конечном счете к сниже-

нию гуморального и клеточного иммунитета, в результате чего снижается защит-

ная функция кожи. Это приводит к изменению состава микробной флоры на по-

верхности кожи в сторону преобладания патогенных видов и штаммов кокков и возникновению пиодермий.

Классификация. Общепризнанной классификации пиодермий нет. Наибо-

лее удобной является классификация по этиологическому принципу. Различают стафилококковые, стрептококковые и смешанные (стрептостафилококковые) по-

ражения кожи, которые могут быть поверхностными и глубокими, протекать ост-

ро и хронически.

К поверхностным стафилодермиям относятся: остиофолликулит, фоллику-

лит поверхностный, вульгарный сикоз, остиопорит (везикопустулез), эпидемиче-

ская пузырчатка новорожденных.

К глубоким стафилодермиям относятся: глубокий фолликулит, фурункул,

фурункулез, карбункул, гидраденит, множественные абсцессы грудных детей.

23

Кповерхностным стрептодермиям относятся: импетиго стрептококковое и его разновидности, стрептококковая опрелость, простой лишай.

Кглубоким стрептодермиям относятся: эктима стрептококковая, рожистое воспаление, хроническая диффузная стрептодермия.

Кстрептостафилококковым пиодермиям относятся: импетиго вульгарное,

хроническая язвенная пиодермия, хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия.

Стафилодермии. Стафилококковые пиодермии связаны с поражением во-

лосяных фолликулов, сальных и потовых желез (эккриновых и апокриновых). По-

верхность пустулы напряжена, пронизана волосом, содержимое пустулы гнойное,

имеется тенденция к распространению процесса вглубь кожи.

Остиофолликулит – начальный элемент всех форм стафилодермий с пора-

жением фолликулов. Встречается и как самостоятельная нозологическая форма.

Характеризуется образованием в устье волосяного фолликула пустулы величиной с булавочную головку, в центре пронизана волосом и окаймлена венчиком гипе-

ремии. Через 2-4 дня пустула ссыхается в корочку, которая отторгается, не остав-

ляя следа.

Фолликулит – гнойное воспаление волосяного фолликула с поражением его верхней части (фолликулит поверхностный) или всего волосяного мешка (фолли-

кулит глубокий). При поверхностном фолликулите через 4-7 дней пустула подсы-

хает в желтоватую корочку, после отторжения которой может остаться временная пигментация. При глубоком фолликулите формируется воспалительный узел,

клинически напоминающий фурункул, от которого он отличается отсутствием некротического стержня в центре инфильтрата. После разрешения остается точеч-

ный рубец.

Стафилококковый сикоз (вульгарный сикоз) – хроническое поверхностное воспаление кожи области усов и бороды, реже – лобка, бровей, подмышечных впадин, проявляющееся многочисленными остиофолликулитами и поверхностны-

ми фолликулитами. На пораженных участках кожи на фоне инфильтрации си-

24

нюшно-бурого цвета имеется множество пустул, эрозий, серозно-гнойных корок создается картина «неопрятного человека». Волосы в очагах поражения не выпа-

дают, эпилируются с трудом, их корни окружены стекловидной муфтой. Диффе-

ренциальную диагностику вульгарного сикоза следует проводить с «паразитарным сикозом» - инфильтративно-нагноительной трихофитией области усов и бороды,

при которой микроскопически и культурально обнаруживаются грибы.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей. Развивается из остиофолликулита. Через 1-2 дня формиру-

ется воспалительный узел, конусообразно возвышающийся над поверхностью ко-

жи, резко болезненный при пальпации. На 3-4 сутки в центре инфильтрата начи-

нает определяться флюктуация, узел вскрывается с выделением густого гноя. На дне язвы выявляется некротический стержень, после отторжения которого форми-

руется глубокая кратерообразная язва, эпителизирующаяся рубцом. При полном расплавлении некротического стержня фурункул практически превращается в абсцесс – так называемый абсцедирующий фурункул, что требует изменения так-

тики лечения.

При локализации фурункулов на лице, особенно в области носогубного треуголь-

ника создаются условия для развития сепсиса или тромбоза поверхностных и глу-

боких вен лица, имеющих прямые анастомозы с синусом мозга. При несвоевре-

менном и нерациональном лечении фурункулов лица процесс может протекать злокачественно и приводить к летальному исходу.

Фурункулез – множественные фурункулы. Фурункулез может быть ограни-

ченным и диссеминированным, острым (когда фурункулы появляются одновре-

менно) и рецидивирующими (когда высыпания появляются на протяжении не-

скольких недель или даже лет). При хроническом рецидивирующем фурункулезе на коже отмечается наличие фурункулов на разных стадиях развития, а также све-

жих и старых рубцов.

25

Карбункул – конгломерат фурункулов на общем инфильтрате. Типичная ло-

кализация – задняя поверхность шеи, поясница, конечности. Заболевание длится

3-4 недели, заканчивается формированием рубца неправильной формы.

Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез, располо-

женных в области подмышечных ямок, лобка, грудных сосков, перианально. В от-

личие от фурункула гнойно-некротического стержня не образуется. При вскрытии узлов выделяется большое количество сливкообразного гноя с примесью крови.

Стафилодермии новорожденных.

Стафилококковый остиопорит (везикопустулез) – воспаление поры эккри-

новых потовых желез в области груди, спины, головы, шеи. Это наиболее частая форма пиодермий новорожденных. Пустулы появляются на 4-8 день после рожде-

ния или до конца периода новорожденности. Остиопориты часто сочетаются с множественными абсцессами детей. Это объясняется тем, что эти формы стафи-

лодермий представляют собой фазы единого патологического процесса.

Множественные абсцессы детей, псевдофурункулез – гнойное воспаление всей эккриновой потовой железы в области затылка, спины, ягодиц, задней по-

верхности шеи. Заболевание возникает как в период новорожденности так и в воз-

роасте от 1 месяца до 1 года. Множественные абсцессы детей внешне похожи на фурункулы, но отличаются отсутствием плотного инфильтрата и некротического стержня (фурункулов у детей грудного возраста практически не наблюдается).

Эпидемическая пузырчатка новорожденных – высококонтагиозное заболе-

вание, возникает у новорожденных в первые дни и недели жизни. На коже туло-

вища и конечностей (кроме кожи подошв и ладоней) появляются многочисленные пузыри с вялой покрышкой (фликтены), что сопровождается повышением темпе-

ратуры и нарушением общего состояния. Заболевание следует дифференцировать с сифилитической пузырчаткой новорожденных.

Эксфолиативный дерматит Риттера – является наиболее тяжелой формой стафилодермий новорожденных и рассматривается как злокачественная разновид-

26

ность эпидемической пузырчатки новорожденных, клинически близок к синдрому Лайэлла. Весь кожный покров новорожденного гиперемирован, имеются обшир-

ные эрозированные поверхности. Симптом Никольского положителен – в основе гистопатологических изменений кожи – акантолизис – нарушение связи между клетками шиповатого слоя эпидермиса.

Стрептодермии.

Стрептококковые поражения кожи никогда не затрагивают сально-волосяной фолликул и потовые железы. Первичный элемент сыпи при поверхностных стрептодермиях – пузырь с вялой, тонкой покрышкой (фликтена). При глубоких стрептодермиях первичный элемент сыпи – глубокая эпидермодермальная пусту-

ла с ограниченным некрозом подлежащего участка дермы (эктима).

Импетиго стрептококковое – поверхностная форма стрептодермии. Это высококонтагиозное заболевание с локализацией высыпаний в виде фликтен с венчиком гиперемии преимущественно на лице, конечностях, туловище. Содер-

жимое пустул подсыхает с образованием толстых соломенно-желтых корок, после отторжения которых остается легкая пигментация. Выделяют несколько разно-

видностей стрептококкового импетиго:

щелевидное импетиго, ангулярный стоматит (заеда) – локализация в углах рта, глаз, крыльев носа. Следует дифференцировать с кандидозной заедой, сифи-

литическими папулами углов рта;

буллезное импетиго – крупные фликтены (величиной с горошину) с локали-

зацией на тыле кистей, на стопах и голенях;

поверхностный панариций (паронихия поверхностная, турниоль) – пустула располагается в виде подковы вокруг ногтевой пластинки.

Кроме того выделяют сдедующие формы поверхностных стрептодермий:

стрептококковая опрелость- локолизуется в складках между пальцами, за ушами, под молочными железами в виде эрозированного ярко-красного цвета уча-

27

стка кожи с четкими границами, дающего ―отпечаток ―на соприкасающихся по-

верхностях складки;

ростой лишай(эритематозно-сквамозная форма стрептодермии) – вызы-

вается малопатогенным стрептококком, поражающим роговой слой эпидермиса.

На лице, верхних конечностях, чаще у детей, появляются бледно-розовые шелу-

шащиеся пятна округлой формы. После выздоровления остается временная гипо-

пигментация кожи в местах высыпаний;

К глубоким формам стрептодермии относятся:

эктима стрептококковая - глубокая пустула в области голеней, ягодиц, по-

ясницы в дальнейшем некротизируется с формированием глубокой язвы, покры-

той коричневой коркой. Через 2-4 недели формируется атрофический рубец с ги-

перпигментацией кожи по периферии. Дифференцировать следует с сифилитиче-

ской эктимой;

рожистое воспаление - вызывается гемолитическим стрептококком, прони-

кающим через поврежденную кожу и поражающим лимфотические сосуды кожи.

Возникает острое воспаление кожи, сопровождающееся появлением болезненного отечного красного пятна с фестончатыми границами (―языки пламени‖). Это со-

провождается повышением температуры до 40ºС и другими симптомами интокси-

кации (озноб, головная боль, слабость). Различают обычную, буллезно-

геморрагическую, флегманозную и гангренозную форму рожистого воспаления.

Рожа может осложняться лимфостазом (слоновостью);

хроническая диффузная стрептодермия – хроническое диффузное воспале-

ние кожи нижних конечностей, возникает на фоне травматизации кожи и наруше-

ния трофики тканей. Сливающиеся фликтены образуют диффузные очаги пораже-

ния крупнофестончатых очертаний, покрытые слоистыми корками. Процесс ос-

ложняется лимфангоитами, лимфаденитами, протекает хронически, часто развива-

ется вокруг инфицированных ран, трофических язв (паратравматическая стрепто-

дермия).

28

Стрептостафилодермии.

Импетиго вульгарное – частое инфекционное заболевание кожи у детей с локализацией на лице, может принять эпидемический характер в детских коллек-

тивах. Вызывается стрептококком, обусловливающим появление фликтены, и

стафилококком, приводящим к выраженному нагноению с формированием гной-

ных полостных элементов, подсыхающих медово-желтыми или зеленоватыми корками. Через 6-8 дней корки отторгаются, оставляя временную гиперпигмента-

цию.

Хроническая язвенная пиодермия – заболевание развивается у ослабленных больных чаще на нижних конечностях. Существует месяцами.

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия – развивается из язвенной пиодермии, на дне язвы образуются болезненные папилломатозные разрастания,

покрытые корками, под которыми скапливается гной. В посеве из очагов пораже-

ния выделяют стафилококки, стрептококки, протей, синегнойную палочку и дру-

гие микроорганизмы.

Хронические пиодермии развиваются на фоне иммунодефицита и изменен-

ной реактивности организма, связанные с наличием таких заболеваний как язвен-

ный колит, хронический миелолейкоз, лимфома, сахарный диабет и др.

Принципы лечения пиодермий.

1. Воздействие на причину пиодермий – проведение этиотропной (антимикроб-

ной) терапии.

2. Устранение предрасполагающих факторов (патогенетическая терапия) – кор-

рекция углеводного обмена, санация очагов хронической инфекции, устранение витаминной недостаточности, иммуностимулирующая терапия.

3. Предотвращение распространения инфекции на непораженные участки кожи

(запрещение водных процедур, компрессов, обработка непораженной кожи вокруг очагов антисептиками).

29

Лечение пиодермий подразделяется на общее и местное (наружное). При острых поверхностных пиодермиях можно ограничиться местным антибактери-

альным лечением. При глубоких, хронических, рецидивирующих формах необхо-

димо комплексное лечение.

Этиотропное лечение направлено на подавление жизнедеятельности пио-

кокковой флоры. Антибиотики подбираются по результатам бактериологического исследования и определения чувствительности к ним выделенной флоры. В случае невозможности проведения микробиологических исследований предпочтение от-

дается антибиотикам широкого спектра. Стафилококки чувствительны к боль-

шинству антибактериальных препаратов (аминогликозиды, фторхинолоны, макро-

лиды, линкозамиды, тетрациклины, хлорамфеникол, фузидиевой кислоте и ри-

фампицину). Длительность антибиотикотерапии составляет от 7 до 21 дня. Следу-

ет избегать назначения препаратов группы пенициллина в связи с тем, что они обладают высокой сенсибилизирующей активностью, чаще других антибиотиков вызывают токсикодермию. Кроме того, способны обострять экзематозный про-

цесс, псориаз, провоцируют развитие псориатичекского артрита. Сульфаниламиды используют редко вследствие возможных токсико-аллергических осложнений и недостаточной эффективности.

В качестве патогенетической терапии при лечении хронических пиодермий назначают препараты, улучшающие микроциркулятию кожи (теоникол, пенток-

сифиллин, никотинат натрия), гепотопртекторы (эссенциале форте Н),ферментные препараты (фестал, мезим-форте), витамины группы А, В, поливитамины. Имму-

нотерапия назначается больным, у которых ремиссии короче 3 месяцев, после изучения показателей иммунограммы. Используются препараты специфической

(стрептококковая и стафилококковая вакцины, стафилококковый анатоксин, ан-

тифагин, антистафилококковый иммуноглобулин) и неспецифической иммуноте-

рапии (пирогенал, продигиозан, нуклеинат натрия, ликопид, диуцифон, иммуно-

30