4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова

ТЕРАПИЯ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХЛАМИДИЙОЙ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ

СГОНОРЕЕЙ

Сцелью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции все выше-

указанные схемы лечения надо сопровождать назначением одного из следующих препаратов:

 Азитромицин – 1,0мг перорально однократно.

или

 Доксициклин – 100мг каждые 12 часов, в течение 7 дней.

При обнаружении ассоциации гонорейной и трихомонадной инфекции одно-

временнос антибактериальной терапией следует назначать протистоцидные препараты.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ГРУДЬЮ

Лечение беременных осуществляется в условиях стационара на любом сроке гестации антибактериальными препаратами, не оказывающими влияния на плод.

Препаратами выбора при беременности являются макролиды, спектиномицин, не-

которые цефалоспорины. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, ами-

ногликозиды, левомицетин.

Рекомендуемая схема:

 Цефтриаксон – 250мг внутримышечно, однократно.

Альтернативные схемы:

Спектиномицин – 2,0г в/м однократно.

Амоксицилин - 1,0г 3 раза в сутки перорально в течении 1 дня.

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ У ДЕТЕЙ

201

Для терапии гонореи у детей С МАССОЙ ТЕЛА > 45КГ следует использовать схемы рекомендованные для лечения взрослых.

Фторхинолоны противопоказаны до 18лет.

ДЕТЯМ С МАССОЙ ТЕЛА < 45КГ

Рекомендуемая схема:

Цефтриаксон –50мг/кг/сутки в/м или в/в 7дней. Максимальная суточная доза 1,0г.

Альтернативные схема:

 Спектиномицин – 40мг/кг массы тела однократно но не выше 2,0г.

ГОНОКОККОВАЯ БАКТЕРИЕМИЯ И АРТРИТ У ДЕТЕЙ Цефтриаксон –50мг/кг/сутки в/м или в/в однократно в течении 7дней.

С массой тела < 45кг максимальная суточная доза 1,0г

ДИССИМИНИРОВАННАЯ ГООКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ НВОРОЖДЕННЫХ

Цефтриаксон – 25-50мг/кг/сутки в/м в течении 7дней..

Цефотаксим – 25мг/кг массы тела каждые 12 часов в/в или в/м 7дней.

При менингите длительность лечения увеличивается до10-14дней.

ЛЕЧЕНИЕ ОФТАЛЬМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

 Цефтриаксон – 25 50мг/кг массы тела (не более 125мг) в/м или в/в однократно.

Назначение цефтриаксона недоношенным детям и детям с повышенным би-

лирубином осуществляется с особой осторожностью в связи с повышенным рис-

ком развития ядерной желтухи.

 Цефотаксим – 100мг/кг массы тела в/м однократно.

Местно: р-р NaCL 0,9% многократное промывание конъюнктивы.

ПРОФИЛАКТИКА ОФТАЛЬМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

202

Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сразу же

после рождения одним из нижеуказанных препаратов.

Нитрат серебра - 1%-ный водный раствор, однократно по 2-3 капли в каждый глаз.

Эритромициновая глазная мазь0,5-1% -однократно.

Тетрациклиновая глазная мазь 1% -однократно.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ, БОЛЬНЫХ ГОНОРЕЕЙ

Рекомендуемая схема:

Цефтриаксон - 25-50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) в/м однократно.

ПАЦИЕНТЫ С АЛЛЕРГИЕЙ И НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ АНТИБИОТИКОВ

 Спектиномицин- в/м 2,0 однакратно.

Критерии излеченности гонореи

Излеченность гонореи устанавливается с помощью клинического, бактерио-

скопического и бактериологического исследований. Отсутствие выделений и ис-

чезновение гонококков с поверхности слизистой оболочки не всегда говорит о вы-

здоровлении, так как гонококки могут длительно сохранять свою жизнеспособ-

ность и вирулентность в осумкованных очагах инфекции.

Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследова-

ний выделений привела к применению различных методов провокаций: эти мето-

ды провокаций основаны на раздражении тканей с целью выявления инфекции в скрытых очагах.

К установлению излеченности следует приступить через 7 - 10 дней после окончания лечения. В случае отсутствия постгонорейных воспалительных явлений проводят комбинированую провокацию.

203

У мужчин через 24, 48, и 72 часа после провокации берут для бактериоско-

пического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии такового - нити из мочи, соскоб со слизистой уретры. У женщин мазки из отделяемого всех очагов поражения исследуют также через 24, 48 и 72 часа.

Критерием излеченности острой и хронической гонореи являются:

√ стойкое отсутствие гонококков (при бактериоскопическом и бактериологиче-

ском исследовании) в отделяемом уретры, соскобе или нитях из мочи; (мужчины,

женщины)

√ отсутствие изменения при пальпации простаты и семенных пузырьков, нор-

мальное содержание (5-10 в поле зрения) лейкоцитов в их секрете при наличии

внем значительного количества липоидных зерен; (мужчины)

√отсутствие или нерезко выраженные воспалительные изменения в уретре при уретроскопии. (мужчины)

√нормальный менструальный цикл, отсутствие болей и явных пальпаторных из-

менений со стороны внутренних половых органов (женщины).

Больной считается излеченным при отрицательных результатах контроль-

ных исследований на гонококки, проводимых повторно после комбинированных провокаций.

Профилактика пользование презервативом, после случайного полового сношения - мочеиспускание и обмывание половых органов теплой водой с мылом,

закапывание в уретру 10% раствора протаргола, использование гибитана или ци-

дипола, посещение пункта индивидуальной профилактики в первые 2 ч после слу-

чайной половой связи.

МОЧЕПОЛОВОЙ ТРИХОМОНИАЗ

Определение. Инфекционное (паразитарное) воспалительное заболевание,

передаваемое преимущественно половым путем.

204

Распространѐнность. Мочеполовой трихомониаз является одним из наи-

более распространѐнных инфекционных заболеваний человека и выявляется у

10% бесплодных супружеских пар.

Возрастные и половые особенности. Заболевание регистрируется у жен-

щин несколько чаще, чем у мужчин.

Факторы риска. Беспорядочные половые контакты, нарушение правил личной и половой гигиены.

Этиология. Возбудитель мочеполового трихомониаза — простейшее

Trichomonas vaginalis (влагалищная трихомонада). Инфицирование происходит при половом контакте с больным мочеполовым трихомониазом. Возможен быто-

вой путь заражения (преимущественно у детей) при нарушении личной гигиены,

однако он практического значения не имеет.

Патогенез. Инфицирование приводит, как правило, к развитию воспали-

тельного процесса в поражѐнном органе. В редких случаях может наблюдаться трихомонадоносительство, при котором клинические проявления заболевания от-

сутствуют.

Классификация

По течению:

1.Свежий трихомониаз (давность заболевания до 2 мес.)

а) острый б) подострый

в) торпидный

2.Хронический трихомониаз - вялотекущие формы с давностью заболевания более 2 мес. или при неизвестном сроке начала заболевания.

3.Трихомонадонсительство - случаи когда отсутствует воспалительная реак-

ция, но при половой близости трихомонады предаются здоровым людям,

вызывая у них типичную клиническую картину заболевания.

По локализации.

205

А. Трихомониаз женщин.

1. Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта.

(Вульвит, кольпит, вестибулит, бартолинит, эндоцервицит, уретрит и парауретрит)

2. Трихомониаз верхнего отдела урогенитального тракта

(Цервицит, сальпингит, цистит)

Б. Трихомониаз мужчин

(Балантит и баланопастит уретрит и парауретрит, куперит, эпидиди-

мит, простатит, везикулит, цистит).

Клиника. Продолжительность инкубационного периода в среднем составля-

ет 6—10 дней, но может увеличиваться до 30 суток.

Заражение происходит в 2/3 случаев при внебрачных половых связях.

У женщин первым признаком являются обильные жидкие, часто пенистые желтоватого цвета бели, нередко с неприятным запахом. Редко встречаются выде-

ления с примесью крови, возникающие обычно после полового акта. Разъедающие бели способствуют возникновению болей в области половых органов и влагалища и вызывают чувство зуда и жжения. В отдельных случаях на половых губах отме-

чаются болезненные поверхностные язвы. Бывает, что инфекция распространяется на шейку матки, вызывая на ней эрозии и воспаление. При дальнейшем прогрес-

сировании процесса возможно острое воспаление слизистой оболочки матки: по-

являются боли внизу живота, усиливаются бели, нередко с примесью крови, на-

рушается менструальный цикл. При проникновении трихомонад в придатки матки возникает поражение труб и яичков, что может привести к бесплодию. При три-

хомонадном уретрите женщины начинают испытывать боли при мочеиспускании,

жжение после него.

Часто трихомониаз протекает бессимптомно, незаметно для больных. При беременности, после родов или аборта, простуды, при чрезмерной сексуальной ак-

206

тивности или приеме алкоголя скрытая форма трихомониаза может перейти в ост-

рую

У мужчин заболевание начинается с зуда, жжения, иногда болей при моче-

испускании. Появляются выделения из уретры, которые могут быть прозрачными или серовато-белыми, очень редко пенистыми. Иногда они приобретают вид крупной прозрачной шаровидной капли, как бы выкатывающейся из наружного отверстия уретры, губки которой отечны, воспалены.

При скрытой форме трихомонадного уретрита больные жалуются на непо-

стоянные скудные выделения из уретры и то только по утрам в виде капли. Не-

приятные ощущения при мочеиспускании усиливаются после употребления спиртных напитков, острых блюд. Возможно распространение неприятных ощу-

щений на головку полового члена, мошонку, промежность, прямую кишку, пояс-

ничную область Трихомониаз у мужчин может дать осложнения: головка полового члена

краснеет, крайняя плоть отекает, затем на члене образуются ранки, ссадины, ино-

гда язвы. При фимозе половой член, увеличиваясь в размере, приобретает форму груши, становится болезненным. Из-за отека обнажение его головки делается не-

возможным. Возможны трихомонадные эпидидимиты, которые встречаются у 7-

15% больных. Для них характерно повышение температуры, боли в мошонке и в яичке. Осложнением трихомониаза является воспаление предстательной железы -

простатит. При этом сам мужчина может годами ничего не ощущать, не подозре-

вать, что болен, но заражать женщин при половом акте. Иногда больные проста-

титом испытывают чувство тяжести и тупого давления в заднем проходе, зуд в нем и в уретре, боли в области промежности. Нередко ослабляются зрение, оргазм,

наступает преждевременное семяизвержение. При трихомонадном воспалении мочевого пузыря больные вынуждены мочиться через каждые 15-30 минут. Моче-

испускание сопровождается резкой болью и выделением нескольких капель крови.

207

Дети, как правило, заражаются трихомониазом от взрослых половым путем.

Примерно у 32 % их присоединяется воспаление мочеиспускательного канала -

уретрит, в связи с чем может появиться болезненное мочеиспускание. У девочек -

отек и покраснение малых и больших половых губ и девственной плевы, зуд и жжение наружных половых органов, из влагалища стекают желтые гнойные выде-

ления.

Диагностика основана на анамнезе, клинической картине и лабораторном обследовании.

При визуальном осмотре вульвы и влагалища выявляется отѐк больших вес-

тибулярных желез, устья их протоков гиперемированы, слизистая оболочка влага-

лища также гиперемирована, отѐчна, с мелкоточечными кровоизлияниями, выде-

ления гнойные, пенистые, жѐлто-зелѐного цвета, нередко с примесью крови. Шей-

ка матки отѐчна, гиперемирована, из цервикального канала выделяется гнойное содержимое. Слизистая губок уретры также гиперемирована, имеются экхимозы,

стенка инфильтрирована, болезненна при пальпации, выделения из уретры и/или парауретральных желез слизисто-гнойные.

Лабораторные методы обследования. Проводят микроскопическое иссле-

дование нативного препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего или бриллиантового зелѐного и по Граму, а также культуральное исследование.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Урогенитальный хламидиоз - наиболее распространенная инфекция, переда-

ваемая половым путем (ИППП), встречающаяся в 2-4 раза чаще, чем гонорея и в

7,5 раз чаще, чем сифилис.

Chlamydia trachomatis - возбудитель урогенитального хламидиоза в первую очередь инфицирует мочеполовые органы (уретру у мужчин, канал шейки матки у женщин), а также способен поражать прямую кишку, заднюю стенку глотки,

конъюнктиву глаза, эпителиальные клетки различных органов, клетки ретикуло-

эндотелия, лейкоциты, моноциты, макрофаги. Инфекция обычно передается поло-

208

вым путем, а также может быть передана из генитального тракта инфицированной матери новорожденному. Внеполовой путь передачи (через загрязненные инфици-

рованным отделяемым руки, белье, инструментарий, общую постель и т.д.) встре-

чается редко.

Распространѐнность. В промышленно развитых странах С. trachomatis

считают самой частой инфекцией, передаваемой половым путем. За год в мире ре-

гистрируется не менее 80 млн новых случаев этого заболевания.

Возрастные и половые особенности. Урогенитальный хламидиоз чаще возникает в возрасте максимальной сексуальной активности; возможно также внутриутробное заражение.

Факторы риска. Основной фактор риска — молодой возраст у сексуально активных женщин, с которым связаны особенности эпителия в области гениталий.

Имеется прямая зависимость между числом половых партнѐров и частотой зара-

жения у мужчин и женщин. От матери инфекция может передаваться новорож-

дѐнным.

Этиология. Возбудитель болезни урогенитального хламидиоза —

Chlamydia trachomatis, грамотрицательная бактерия, которая относится в класси-

фикации микроорганизмов к особому семейству Chlamydiaceae.

Хламидия обладает уникальным циклом развития, в процессе которого про-

исходит смена одной формы еѐ существования — элементарного тельца (ЭТ) дру-

гой — ретикулярным тельцем (РТ). Возбудитель не имеет собственной АТФ и яв-

ляется облигатным внутриклеточным паразитом, предпочитая цилиндрический эпителий.

Патогенез. Заражение происходит метаболически неактивным ЭТ, которое в цитаплазме клетки преобразуется в метаболически активное, но неинфекционное РТ, оно многократно делится бинарным делением, а затем трансформируется в ЭТ нового поколения, способные заражать очередные клетки. Цикл развития занима-

ет 48-72 ч.

209

Клиника. Инкубационный период длится 10-14 дней.

Основные проявления болезни

У мужчин: скудные слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, ощущение дискомфорта в уретре (зуд, иногда болезненность при мочеис-

пускании), покраснение губок уретры. У 10% мужчин хламидиоз протекает бес-

симптомно. При осложнениях (эпидидимит, простатит и др.) возникает соответст-

вующая клиническая картина.

У женщин чаще всего хламидии паразитируют на слизистой оболочке урет-

ры и шейки матки. Появляются выделения, зуд, жжение, слизисто-гнойные выде-

ления из цервикального канала; эктопия/эрозия шейки матки (фолликулярный цервицит). Инфекция протекает бессимптомно более чем в 75% случаев.

Осложнения

У мужчин довольно часто возникают поражения предстательной железы. Появля-

ются неприятные ощущения в промежности, прямой кишке, тянущие боли в пояс-

нице. Другим распространенным осложнением хламидиоза у мужчин является воспаление придатка яичка. Оно часто начинается внезапно. Повышается темпе-

ратура, мошонка становится отечной, кожа ее горячей, красной и напряженной,

придаток яичка увеличивается. У больных может нарушиться образование спер-

матозоидов, развиться бесплодие.

У женщин часто инфекция переходит на слизистую оболочку матки, маточных труб, яичников. Более чем у половины больных никаких признаков заболевания нет, и поэтому они не обращаются за медицинской помощью. Между тем послед-

ствия этого воспалительного процесса достаточно серьезны - от бесплодия и вне-

маточной беременности до преждевременных родов и гибели в родах матери и ре-

бенка.

Серьезным осложнением является синдром Рейтера. При этом заболевании,

помимо мочеиспускательного канала, поражаются слизистая оболочка глаз и

210