4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова

поражения при красном плоском лишае соответствует основному морфологиче-

скому выражению ГЗТ (преобладание Т-клеток, их иммунный характер - крупные гетерохромные ядра, много органелл, различная степень дифференцировки, от-

сутствие плазматических клеток и их предшественников). Лимфоциты проникают в эпидермис, скапливаются в виде розеток вокруг кератиноцитов, меланоцитов,

осуществляют цитопатогенное действие. В инфильтратах обнаруживаются лим-

фоциты с церебриформными ядрами по типу клеток Сезари.

Об участии гуморального звена иммунитета свидетельствуют данные им-

мунофлюоресцентного исследования, которые показали, что "центр тяжести" ле-

жит в капиллярах дермо-эпидермального соединения. В зоне базальной мембраны обнаружено отложение IgА, IgG и комплемента. Описаны цитоидные тельца,

нагруженныеIgМ. Существует предположение, что иммуноглобулины, компле-

мент и фибрин депонируются в коже в результате увеличения сосудистой прони-

цаемости и "утечки" их из циркулирующей крови, однако возможен и синтез от-

дельных компонентов (комплемента) непосредственно в коже.

Известно, что иммунные нарушения контролируются генетическими меха-

низмами. В настоящее время накоплены данные о наследственной предрасполо-

женности к красному плоскому лишаю. Описаны 70 случаев семейного заболева-

ния этим дерматозом, болели чаще родственники во втором и третьем поколении.

Кроме того, имеются положительные корреляции между красным плоским лиша-

ем и частотой определенных антигенов гистосовместимости - системы НLА.

Клинические проявления:

Несмотря на многообразие клинических форм, вариантов течения и син-

дромов красного плоского лишая, диагностика этого заболевания не представ-

ляет больших затруднений.

По течению красный плоский лишай может быть острым (до 1мес) или подострым (до 6 мес) и длительно протекающим – хроническим без ремиссий либо рецидивирующим.

111

Папулы могут образовать крупные бляшки насыщенного красно-бурого цвета с синюшно-фиолетовым оттенком. После смазывания поверхности бляш-

ки маслом или водой при боковом освещении хорошо видна своеобразная ис-

черченность из опалово-белых точек и переплетающихся полосок — так назы-

ваемая сетка Уикхема - это просвечивается утолщенный зернистый слой эпи-

дермиса. Красный плоский лишай развивается на любом участке кожи или сли-

зистых оболочек, но чаще на внутренних поверхностях предплечий у лучезапя-

стного сустава, локтя, вблизи подкрыльцовых ямок и суставов колен, на коже лобка, на боковых поверхностях туловища, наружных половых органах. Изред-

ка на ногтевых пластинках возникают поперечные и продольные бороздки, то-

чечные помутнения, дистрофические изменения; под свободным краем ногте-

вой пластинки — подногтевой гиперкератоз. Иногда образуется трещина, раз-

деляющая ногтевую пластинку на две части. При нарастающей дистрофии ног-

тевая пластинка становится хрупкой и часто обламывается у свободного края.

На розовато-красном фоне слизистых оболочек высыпания представлены плоскими полигональными беловатыми, плотными папулами величиной от бу-

лавочной головки до конопляного зерна, которые часто сливаются и образуют бляшки различных размеров, покрытые перламутрово-белыми полосками. На языке высыпание имеет вид сплошных беловато-серых бляшек, на красной кай-

ме губ оно сходно с лейкоплакией. Поражение слизистой оболочки полости рта встречается почти у половины больных красным плоским лишаем. Высыпания наблюдаются также на слизистой оболочке глотки, гортани, на слизистых на-

ружных женских половых органов, хотя и значительно реже. Появлению высы-

паний на слизистых оболочках способствуют длительные раздражения непра-

вильно изготовленными протезами, металлическими пломбами и зубными ко-

ронками, выделениями из влагалища и т. д. Устранение этих дефектов или забо-

леваний часто приводит к исчезновению высыпаний.

Красный плоский лишай обычно сопровождается зудом различной интен-

112

сивности, но может протекать и без субъективных ощущений. При сильном зу-

де бывает бессонница и значительные функциональные нарушения нервной системы. Иногда зуд предшествует появлению красного плоского лишая и с развитием сыпи усиливается, а иногда он возникает одновременно с высыпа-

ниями. Зуд носит приступообразный характер и усиливается вечером и ночью,

лишая больных нормального сна. Высыпания на слизистых оболочках субъек-

тивных ощущений не вызывают, если они не эрозированы или не изъязвлены.

Помимо описанной формы существуют разнообразные варианты заболевания.

Патологическая гистология

В эпидермисе наблюдается гиперкератоз, акантоз и неравномерный гра-

нулез. Ростковый слой истончен, а зернистый неравномерно утолщен, участки выраженного гранулеза сменяются участками умеренного увеличения количе-

ства рядов зернистых клеток. Граница между эпидермисом и собственно кожей нерезкая, зачастую между ними видна узкая щель. Инфильтрат в сосочковом слое состоит из лимфоцитов, небольшого количества соединительнотканных и тучных клеток. Нижняя граница инфильтрата резко отграничена. В центре ин-

фильтрата отсутствуют коллагеновые и эластические волокна.

Дифференциальная диагностика обычных форм красного плоского ли-

шая, как правило, не вызывает затруднений и проводится с псориазом, лихено-

идным парапсориазом, ограниченным нейродермитом, лихеноидным туберку-

лезом.

Лечение:

Принимая во внимание сложность патогенеза красного плоского лишая,

успех возможен лишь при комплексном и индивидуализированном лечении с использованием современных средств и методов. Важно учитывать условия,

способствующие появлению болезни. При этом необходимо устранить факторы риска - бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания,

очаги фокальной инфекции. Проводят санацию полости рта, протезирование.

113

Пищевые продукты не должны вызывать раздражение слизистых оболочек рта.

Обращается внимание на предшествующее лечение и переносимость лекарст-

венных средств.

В связи с тем что материальной основой дерматоза являются иммунное воспаление, реакция ГЗТ, коррекция иммунитета приобретает особое значение.

Для прерывания кооперативной связи иммунокомпетентных клеток в качестве базисной терапии назначают глюкокортикостероиды в сочетании с производ-

ными 4-аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин), особенно при распро-

страненных и резистентных формах. Наблюдения ряда авторов свидетельству-

ют об эффективности применения отечественного препарата вилочковой желе-

зы крупногорогатого скота - вилозена, оказывающего иммуномодулирующее действие. В остром периоде при наличии интенсивного зуда показаны гистами-

новые HI-блокаторы и антисеротониновые препараты и блокаторы кетехолами-

нов. Наряду с этим назначают седативные средства и антидепрессанты, способ-

ствующие нормализации сна и уменьшению зуда.

На метаболические процессы благоприятное действие оказывает витами-

нотерапия. Витамин А влияет на пролиферацию и дифференциацию кератино-

цитов (суточная доза для взрослых – 100 000 МЕ). Ретиноиды - дериваты вита-

мина А (тигазон, неотигазон, этретионат) уменьшают интенсивность воспали-

тельной реакции, влияют на состояние клеточных мембран и нормализуют про-

цессы пролиферации. Более эффективны ретиноиды при поражении слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Суточная доза составляет от 25 до 50 мг, ле-

чение продолжается 2-3 нед. В последние годы с упехом применяются аналоги витамина А - каротиноиды (препарат феноро), особенно при атипичных формах,

в частности эрозивно-язвенной, а также при поражении слизистой рта и поло-

вых органов. Также возможно сочетание феноро (суточная доза - 75 мг) с пре-

социлом (по 1 таблетке 3 раза в день). Витамин Е (L-токоферола ацетат), ис-

пользуемый как антиоксидант и ингибитор системы цитохрома Р-450, позволяет

114

при комплексном лечении кортикостероидами снизить суточную дозу и сокра-

тить сроки стероидной терапии. Поливитаминный препарат аевит показан боль-

ным при длительном хроническом течении болезни, при веррукозных формах и поражении слизистых оболочек.

При хроническом рецидивирующем течении дерматоза показаны средст-

ва, улучшающие кислородное обеспечение тканей (цито-Мак, актовегин).

Наружное лечение аппликациями кортикостероидных мазей, растворами и взбалтываемыми смесями с ментолом, анестезином, лимонной кислотой, ан-

тигистаминными средствами назначают при интенсивном зуде. Гипертрофиче-

ские очаги разрушают путем криодеструкции или электрокоагуляции. Эрозив-

но-язвенные очаги подлежат местной терапии эпителизирующими средствами,

в их числе солкосерил, облепиховое масло, масло шиповника. Из методов неме-

дикаментозной терапии заслуживает внимания фототерапия субэритемные дозы УФО). В настоящее время с успехом используется метод фотохимиотерпии

(ПУВА), в основе которого лежит фотохимическая реакция между молекулами фотосенсибилизаторов (пувален, бероксан, псорален), возбужденных длинно-

волновым УФО, и молекулами-мишенями -нуклеиновыми кислотами, белками и липидами. ПУВА-терапия оказывает влияние на иммунные реакции, повреж-

дая иммунокомпетентные клетки в коже. При этом исчезает поверхностный лимфоцитарный инфильтрат в дерме, нормализуется клеточный состав в эпи-

дермисе.

В литературе имеются сообщения о лечении больных красным плоским лишаем лазером.

Из перечисленных средств и методов лишь рациональный их выбор - после-

довательное этапное (курсовое) применение с учетом индивидуальных особенно-

стей больного, характера течения заболевания - позволяет достичь положитель-

ных результатов. В последнее время все шире используется иммунотропная тера-

пия красного плоского лишая, в том числе с пименением экзогенных интерферо-

115

нов (реаферон, интерлок) иинтерфероногенов (неовир, ридостин). Неовир 12,5%

назначают внутримышечно по 2 мл 1 раз в 2 - 3 дня, на курс 5 инъекций, ридостин

- по 2 мл через 2 дня на 3-й, всего 4 инъекции.

Контрольные вопросы

1.Какие характерные симптомы отмечаются при красном плоском лишае?

2.От каких заболеваний необходимо отличать красный плоский лишай?

3.На что указывает появление изоморфной реакции Кебнера?

4.Засчет какого гистопатологического процесса образуется сетка Уикхема?

5.Каков прогноз при красном плоском лишае?

ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

В группу пузырных дерматозов входят неинфекционные заболевания кожи,

основным высыпным элементом которых является пузырь.

Кним относятся:

-истинная (акнтолитическая) пузырчатка;

-герпетиформный дерматоз Дюринга;

-пемфигоиды: буллезный пемфигоид, рубцующийся пемфигоид, пемфигоид бе-

ременных;

- наследственные пузырные дерматозы из группы буллезного эпидермолиза.

Истинная (акантолитическая) пузырчатка (ИП) – хроническое аутоим-

мунное заболевание, проявляющееся образованием на невоспаленной коже и сли-

зистых оболочках пузырей, располагающихся внутриэпителиально и образую-

щихся в результате акантолиза. Частота встречаемости ИП среди всех кожных заболеваний составляет 0,7-1%, причем на долю вульгарной пузырчатки прихо-

дится до 80% случаев ИП. Болеют пузырчаткой лица обоего пола, старше 35 лет.

Редко могут болеть дети.

Классификации. Различают 4 клинические разновидности истинной пузыр-

116

чатки:

-вульгарную (обыкновенную);

-вегетирующую;

-листовидную;

-эритематозную (себорейную).

Этиопатогенез. Истинная пузырчатка имеет аутоиммунное происхожде-

ние. В организме больного обнаруживаются циркулирующие антитела типа Ig G,

имеющие сродство к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса и многослойного плоского эпителия слизистых оболочек. Отложение иммунных комплексов и комплемента на десмосомах приводит к активации межклеточных протеаз и разрушению межклеточной субстанции, разобщению кератиноцитов

(акантолизу) и формированию внутриэпителиальных полостей. С помощью пря-

мой РИФ на срезах биоптата пораженной и непораженной кожи в межклеточных пространствах выявляются отложения Ig G и комплемента.

Клинические разновидности истинной пузырчатки. Вульгарная пузыр-

чатка обычно начинается сослизистой полости рта (у 60% больных) – образуется вялый пузырь, который быстро вскрывается с образованием эрозии.

Это I фаза заболевания – дебют – он длится 2-3 месяца.

II фаза – появление высыпаний на коже и постепенное их распространение при относительно удовлетворительном состоянии.

III фаза – разгар заболевания – образование обширных эрозированных участков из-за периферического роста эрозий и их медленной эпителизации. Выражены симптомы интоксикации, отмечается повышение температуры, уменьшение мас-

сы тела. Без адекватного лечения больные в этой стадии погибают от интоксика-

ции, сепсиса, кахексии.

Диагностические критерии истинной пузырчатки:

1. Симптом Никольского I: краевой – при потягивании пинцетом обрывка эпидермиса по краю эрозии происходит отслойка эпидермиса на видимо непора-

117

женном участке кожи вокруг эрозии;

Симптом Никольского II – если потереть кожу между пузырями и

Симптом Никольского III – в отдалении от очага поражения – также про-

исходит отслойка видимо непораженного участка эпидермиса – это свидетельст-

вует о системности акантолизиса.

2. Цитологический метод диагностики (по Тцанку) – делают мазок-

отпечаток со дна свежей эрозии стерильной ученической резинкой, отпечаток со дна эрозии переносят на предметное стекло, фиксируют метиловым спиртом 1

минуту, окрашивают по Романовскому-Гимзе (свежеприготовленным раствором азур-эозина). Примикроскопии определяются так называемые PH-клетки – акан-

толитические клетки с крупным базофильным ядром и неоднородно окрашенной цитоплазмой (зона просветления вокруг ядра и зона концентрации – по перифе-

рии клетки).

3. Гистологический метод. Необходимо биопсировать свежий пузырь или краевую зону эрозии с захватом видимо непораженной кожи. При исследовании видны ранние гистологические изменения: акантолизис и супрабазальные пузыри

(над базальным слоем клеток, т.е. внутриэпителиально).

4. Иммуноморфологическое исследование: метод прямой иммунофлюорес-

ценции (ПИФ) – позволяет выявить на криостатных срезах кожи отложения Ig G

и комплемента, локализующихся в межклеточных пространствах (зеленоватое свечение). Метод непрямой иммунофлюоресценции позволяет выявить в крови и жидкости пузыря больных высокие титры аутоантител (Ig G) к белкам десмосом.

Высота титров прямо коррелирует с тяжестью течения вульгарной пузырчатки.

Эти критерии используются при диагностике всех клинических разновидностей пузырчатки и в дифференциальной диагностике ИП от других пузырных дерма-

тозов.

Вегетирующая пузырчатка – отличается от вульгарной локализацией вы-

сыпаний вокруг естественных отверстий и в складках кожи (пахово-бедренных,

118

межъягодичных, подмышечных, области пупка). Кроме того - и появлением на эрозированных очагах вегетаций, покрывающихся серозно-гнойным экссудатом со зловонным запахом и корками грязно-серого цвета. Акантолитические (PH)-

клетки – обнаруживаются в мазках–отпечатках. По периферии очагов могут быть типичные пузыри с вялой покрышкой или пустулы. Вегетирующую пузырчатку следует дифференцировать с широкими кондиломами при сифилисе.

Листовидная пузырчатка – очень тяжелая разновидность ИП. Отличается тем, что пузыри образуются на разных уровнях шиповатого слоя (субкорнеально и интраэпителиально), ссыхаясь, формируют толстые корки. Процесс приобрета-

ет распространенный характер и может протекать по типу эритродермии. Часто поражается волосистая часть головы (выпадают волосы). Симптом Никольского резко положителен. РН-клетки в мазках-отпечатках обнаруживаются редко.

Себорейная пузырчатка (эритематозная) или синдром Сенир-Ашера

протекает доброкачественно, длительно, начинается с поражения себорейных участков кожи – лица, волосистой части головы, груди, спины. На эритематозном фоне образуются жирные желтые корки (напоминают по клинике себорейный дерматит, красную волчанку). Заболевание провоцирует УФО, некоторые меди-

каменты (пеницилламин, каптоприл). Пузыри располагаются высоко – субкорне-

ально – под роговым слоем. PH-клетки могут не обнаруживаться, что объясняется высоким акантолизом. Симптом Никольского рядом с очагами выражен хорошо.

Дифференцировать себорейную пузырчатку следует с себорейным дерматитом,

кожной формой красной волчанки, распространенным стрептококковым и вуль-

гарным импетиго.

Лечение пузырчатки – остается патогенетическим, ток как этиология ис-

тинной пузырчатки не выяснена (инфекционная, нейрогенная, эндокринная, ток-

сическая, наследственная теории не имеют убедительного подтверждения).

Главным средством лечения больных истинной пузырчаткой являются кортико-

стероидные гормоны. Несмотря на наличие многочисленных осложнений при их

119

применении не существует абсолютных противопоказаний для назначения корти-

костероидов – так как только они предотвращают смерть больного. Глюкокорти-

костероиды назначаются самостоятельно или в комбинации с цитостатиками (ме-

тотрексат, азатиаприн, циклоспорин А), что позволяет снизить суточную дозу гормонов.

Лечение начинают в дерматологическом стационаре с ударных доз гормонов

(120 мг преднизолона в сутки и выше). Эту дозу больной получает до полной эпителизации эрозий на коже (от 3х до 6 недель) – это I этап лечения. Далее дозу кортикостероидов медленно, на 5 мг в неделю, снижают до поддерживающей – это II этап лечения. Он длится около 4х месяцев. Поддерживающей дозой корти-

костероидов считается та минимальная доза, которая сдерживает образование пу-

зырей у конкретного больного. Она индивидуальноа, но обычно составляет 15-20

мг преднизолона в сутки – ее больной принимает всю жизнь, даже при развитии осложнений от терапии кортикостероидами.

При самовольном прекращении больным приема преднизолона наступает обострение пузырчатки, протекающее более злокачественно. Больного госпита-

лизируют и назначают ударную дозу кортикостероидов, превышающую ранее применявшуюся на 30-40% (120 мг + 40 мг). В этом случае возможно сочетание преднизолона с метотрексатом в дозе 35-50 мг в неделю.

При себорейной пузырчатке эффективно сочетание преднизолона с делаги-

лом, плаквенилом.

Наружное лечение при пузырчатке имеет второстепенное значение. Приме-

няются антисептики, вяжущие, обезболивающие средства (фукорцин, дерматоло-

вая мазь, дентальная адгезивная паста «Солко»).

Косновным осложнениям стероидной терапии относятся:

1)экзогенный (медикаментозный) синдром ИценкоКушинга – кушингоид;

2)иммунодепрессивное состояние, проявляющееся присоединением бактериаль-

ной, грибковой, вирусной инфекции (при этом необходимо применять антибио-

120