4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова

2.За счет какого слоя осуществляется размножение эпидермиса?

3.Где откладывается пигмент в эпидермисе?

4.Как осуществляется иннервация кожи?

Физиология кожи

Кожа является барьером между внешней средой и организмом человека, ча-

стью организма, теснейшим образом связанной с другими органами и системами.

Функции кожи весьма разнообразны.

1.Защитная функция. Наряду с другими физиологическими функциями, кожа представляет орган защиты организма от вредных воздействий внешней среды.

Кожа может выдерживать различные механические воздействия благодаря при-

сущей эластичности за счет наличия коллагеновых и эластических волокон, упру-

гой подстилки в виде подкожной жировой клетчатки и прочного рогового слоя.

Химические вещества, попадающие на кожу, задерживаются роговым сло-

ем. После повреждения рогового слоя они могут попадать в кровь и лимфатиче-

ские пути.

Кожа защищает организм от повреждающего действия солнечного света благодаря наличию в ней пигмента меланина, который поглощает ультрафио-

летовые лучи. Благодаря перечисленным защитным свойствам, через здоровую,

неповрежденную кожу не проникают попавшие на нее микроорганизмы.

Кроме того, кожа обладает и бактерицидными свойствами. Эти функции кожи объясняются тем, что ее поверхность покрыта водно-липидной мантией с кислой реакцией (РН 5,0-6,0). Стерилизующие свойства кожи обусловливаются также бактерицидными свойствами секрета потовых и сальных желез и постоян-

ным отшелушиванием рогового слоя.

2.Кожа - орган чувств. Через большое количество разнообразных анали-

заторов воспринимаются ощущения прикосновения, давления, холода, тепла, бо-

ли. Рецепторы кожи передают раздражения в кору головного мозга, где они анали-

11

зируются и осознаются в виде определенного чувства. Кожная чувствительностъ наиболее выражена на концах пальцев и кайме губ.

3.Функция терморегуляции. Функция терморегуляции осуществляется за счет теплоообразования и теплоотдачи. Существует два вида теплорегуляции: химиче-

ская и физическая. Химическая теплорегуляция сводится к увеличенному потреб-

лению организмом в холодное время года жиров, а в теплое время углеводов. Фи-

зическая теплорегуляция осуществляется главным образом кожей и сводится к ре-

гулированию теплоотдачи в организме. 82 % всей теплоотдачи осуществляется кожей путем лучеиспускания, теплопроведения и испарения воды (пота) с поверх-

ности кожи. При повышении внутрикожной или внешней температуры кровенос-

ные сосуды расширяются, приток крови увеличивается и теплоотдача через кожу усиливается. При усиленной теплоотдаче значительно увеличивается интенсив-

ность деятельности потовых желез, а вместе с этим и теплоотдача путем испаре-

ния пота. При воздействии холода происходит сужение кровеносных сосудов, что ведет к уменьшению притока крови к коже и ослаблению теплоотдачи.

4.Секреторная функция. Секреторная функция кожи осуществляется деятель-

ностью сальных и потовых желез. Сальные железы предохраняют кожный покров от чрезмерной сухости, от проникновения различных химических веществ (кроме растворимых в жирах). Общее количество сала,- выделяемое за неделю - от 100 до

300 г. Оно выделяется в различные возрастные периоды по разному. Состав сала:

натуральный жир, эстеры холестерина, свободные жирные кислоты, фосфаты,

хлориды.

Суточное количество пота зависит от температуры окружающей среды. В

среднем - от 600 до 900 г., а в особых условиях до 2 литров и более. Потовые же-

лезы выделяют пот слабо кислой реакции. При заболеваниях кожи она может от-

клоняться в кислую и щелочную стороны. Состав пота: вода, мочевина, следы мочевой кислоты и другие вещества (ртуть, мышьяк и ненужные продукты обме-

на). Функция потовых желез контролируется нервной системой.

12

5. Во всех видах обмена веществ кожа принимает активное участие. В водном обмене кожа является самым важным, после мышц, депо. Кожа содержит 62 - 71

% воды. Через кожу выделяется воды вдвое больше, чем через легкие. Нарушение водного обмена наблюдается при различных заболеваниях, а также приприме не-

нии некоторых лекарств, например кортикостероидов. По интенсивности таких видов обмена, как минеральный и водный обмен, кожа незначительно уступает таким органам, как печень и мышцы. При повышенном введении в организм NaCl

ткани могут удерживать воду. При некоторых кожных болезнях (экзема, нейро-

дермит) употребление соленой пищи ведет к отеку и обострению процесса. Нару-

шение обмена Са, К, Na может привести к различным патологическим состояни-

ям.

Углеводный обмен. Количество сахара в коже зависит от содержания сахара в крови, но по его количеству не всегда можно судить о содержании его в коже.

Нарушение углеводного обмена отражается на состоянии кожи (почесуха, нейро-

дермит) и сопровождается скрытой гипергликемией.

Кожа играет большую роль в белковом обмене. При образовании белков много их остается в коже. Об интенсивности белкового обмена судят по наличию остаточного азота. Значительные изменения показателей остаточного азота на-

блюдаются при зудящих дерматозах.

Кожа принимает участие в витаминном обмене. Так, витамин А участвует в образовании рогового слоя, витамин С - в образовании меланина. Авитаминозы и гиповитаминозы ведут к изменениям кожи, например при недостатке витаминов А, В, С.

6.Резорбционная (всасывательная) функция кожи. Резорбционная функция кожи ограничена. Через неповрежденную кожу проникают газообразные и лету-

чие вещества (хлороформ, эфир, салициловая кислота, сера, резорцин и др.) В ко-

жу могут проникнуть и некоторые химические вещества, растворимые в жирах и летучих жидкостях. Димексид (ДМСО-диметилсульфоксид), являющийся универ-

13

сальным растворителем, хорошо проникает через неповрежденную кожу и может

служить проводником растворенных в нем медикаментов в глублежащие ткани.

Анатомо-физиологические особенности кожи у детей

1.У детей периода новорожденности кожа покрыта смазкой – перидермой.

2.Эпидермис в 2-2,5 раза тоньше, дерма в 1,5-2 раза толще, подкожной жировой клетчатки в 3-4 раза больше на кг веса.

Эпидермис

1.В клетках базального слоя интенсивно совершается митотическое деление, ка-

ждая 2-6-ая клетка делится.

2.До рождения у ребенка пигмента нет. Меланоциты начинают функционировать с 7-го дня. Даже у негров дети рождаются белыми. До 7-летнего возраста у де-

тей пигмента значительно меньше.

3.В эпидермисе определяются всего три слоя: базальный, шиповидный, роговой.

Зернистый и элеидиновый практически отсутствуют. Они выявляются только на ладонях и подошвах.

4.Рыхлость роговых чешуек, митозы не только в базальном, но и шиповидном и зернистом слоях объясняют быструю физиологическую смену слоев эпидерми-

са.

Дерма

1.Сосочковый слой дермы у детей практически отсутствует за счет сглаженности базальной мембраны. Поэтому кожа имеет гладкий, бархатистый вид, рисунок

ее нечеткий, резко выражены буллезные реакции за счет отслаивания эпидер-

миса от дермы.

2.У детей преобладают клеточные элементы над волокнистыми структурами.

3.Среди клеток преобладают не полностью созревшие соединительнотканные клетки, из которых наиболее часто встречаются гистиоциты, фибробласты, ре-

тикулоциты, лимфоциты, меланофоры, меланобласты, мастоциты (или тучные

14

клетки Эрлиха). Они играют важную роль в аллергических реакциях замедлен-

ного типа.

4.Эластические и коллагеновые волокна недоразвиты, недифференцированны,

короткие, слишком тонкие или утолщены.

Подкожная жировая клетчатка

1.Отмечается обилие жировых долек, которые состоят из мелких, не полностью созревших жировых клеток с крупными ядрами. Это обеспечивает рыхлость гиподермы.

2.У детей по сравнению со взрослыми в меньшем количестве содержится жидкой олеиновой кислоты и большем количестве – тугоплавких кислот типа пальми-

тиновой и стеариновой, что обусловливает высокий тургор подкожной жиро-

вой клетчатки и быстро возникающее уплотнение гиподермы при склереме и склеродеме новорожденных.

Кровеносная система

1.Обилие капилляров.

2.Наличие только одного слоя недифференцированных эндотелиальных клеток.

3.Дилятация сосудов и повышенная проницаемость. Это способствует физиоло-

гической гиперемии и наклонности к экссудативным реакциям.

Потовые железы

1.У детей плотность потовых желез на 1 кв.см в несколько раз выше, чем у взрослых.

2.Выводной проток kopores расширен, прямой, что способствует развитию пери-

поритов и псевдоабсцессов.

3.Функциональная активность потовых желез незначительна; рН – слабо щелоч-

ная, что способствует более частому возникновению пиодермий. При детском типе потоотделения преобладает незаметное выделение пота.

4.Апокриновые железы у ребенка развиты уже в первый год жизни, но функцио-

нировать начинают в период полового созревания. У новорожденных они мо-

15

гут функционировать в том случае, если после рождения от матери поступает

много половых гормонов.

Сальные железы

1.У новорожденных сальных желез на 1 кв.см в 4-8 раз больше.

2.Ритм секреции: наиболее интенсивная в возрасте 2 лет и в период полового со-

зревания. В этот период возможно появление себореи.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ

Заболевания кожи сопровождаются появлением сыпей и субъективными ощущениями. К числу последних относятся: болезненность, зуд, жжение, паресте-

зия, ощущение стягивания кожи и т.д.

К объективным симптомам заболеваний кожи относятся кожные сыпи. Вы-

сыпания, или как их называют, элементы сыпи, обычно делят на 2 группы: пер-

вичные и вторичные. При этом под первичными элементами понимают те, кото-

рые возникают на неизмененной коже, а вторичными элементами сыпи называют высыпания, которые развиваются из первичных в результате их эволюции.

Первичные элементы сыпи:

1. Пятно (macula) - изменение окраски кожи на ограниченном участке. Разли-

чают пятна: воспалительные, пигментные, геморрагические в зависимости от при-

чин, их вызывающих. Пятна воспалительного характера, возникающие вследствие расширения кровеносных сосудов, называются эритемой (крупные) и розеолой

(мелкие). Пятна возникают в результате кровоизлияния в кожу (петехии, экхимо-

зы). Пигментные пятна возникают в результате скопления (гиперпигментация -

хлоазмы, веснушки) или, наоборот, уменьшения, а иногда и полного отсутствия пигмента на различных по величине участках кожи (депигментация - витилиго,

лейкодерма).

2. Волдырь - возникает в результате остро развивающегося и скоропреходя-

щего отека сосочков дермы. На коже появляются зудящие подушкообразные воз-

16

вышения, довольно быстро исчезающие.

3. Папула (papula) - ограниченное уплотнение кожи, не имеющее полости. Об-

разуется за счет акантоза, т.е. разрастания клеток шиповидного слоя, если папула эпидермальная. Папула дермальная образуется за счет отложения инфильтрата в дерме. Папулы могут быть воспалительными (псориаз, сифилис) и невоспалитель-

ными (бородавка, ксантома). По форме - плоскими и коническими. По величине -

милиарными, лентикулярными, нуммулярными, слившиеся папулы образуют бляшки. При разрешении папул остается нестойкая пигментация или депигмента-

ция.

4. Бугорок (tuberculum) - бесполостное уплотнение в области дермы, обра-

зующееся в результате отложения воспалительного инфильтрата характера грану-

лемы, величиной с горошину. Бугорок может подвергаться распаду, изъязвлению,

и оставлять после себя рубец. Когда бугорок рассасывается, то на его месте оста-

ется рубцовая атрофия. Бугорки возникают при 4 заболеваниях: сифилисе, тубер-

кулезе, лепре и лейшманиозе.

5. Узел (nodus) - ограниченное уплотнение кожи в пределах гиподермы. Узлы могут иметь различные размеры и могут быть воспалительные и невоспалитель-

ные. Исход узла - образование рубца, рубцовая атрофия, петрификация. Узлы бы-

вают при туберкулезе, сифилисе и других заболеваниях.

6.Пузырек (vesicula) - ограниченное возвышающиеся полостное образование

вэпидермисе размерами от 1 до 10 мм., содержащее серозную жидкость. Образу-

ется пузырек за счет внутриклеточного отека (вакуольная дегенерация) или вне-

клеточного отека (спонгиоз) эпителия.

Пузырь (bulla) отличается от пузырька величиной и строением - это полость,

образующаяся за счет расплавления межклеточных мостиков (акантолизис).

7. Гнойничок (pustula) - полость, заполненная гноем. Пустула, располагаю-

щаяся в эпидермисе, называется фликтеной. Глубокая пустула (эктима) располага-

ется в дерме и разрешается путем изъязвления и оставляет после себя рубец.

17

Вторичные элементы сыпи:

1.Пигментные пятна, возникающие на месте папул? пузырей, гнойничков.

2.Экскориация (excoriatio) - линейное повреждение эпидермиса и дермы. За-

живает бесследно или рубцом.

3.Трещина (fissura) - дефект кожи линейной формы. Возникает вследствие растяжения инфильтрированной кожи. Глубокие заживают рубцом, а поверхност-

ные - бесследно.

4. Эрозия (erosio) - дефект эпидермиса, возникающий после вскрытия пузырь-

ков, пузырей. Разрешается бесследно.

5.Язва (ulucus) - глубокий дефект кожи (в пределах дермы или подкожной клетчатки). Язвы возникают в результате распада бугорка, узла.

6.Корка (crusta) - образуется в результате засыхания содержимого пузырей,

пустул, отделяемого язв, эрозий. В зависимости от характера отделяемого корки могут быть серозными, гнойными, геморрагическими.

7.Рубец (cicatrix) - возникает в результате восстановления дефектов дермы и гиподермы, образуется за счет гибели нормальной ткани кожи и замещения ее грубой волокнистой соединительной тканью. На рубце нет волос и желез. Рубец может быть поверхностным и глубоким, гипертрофическим и атрофическим. Ло-

кализация и форма рубца позволяет судить о перенесенном заболевании.

8.Чешуйка (squama) - роговые пластинки, отделяющиеся от рогового слоя вследствие утраты связи с ним. Чешуйки могут быть отрубевидными и пластинча-

тыми.

9.Атрофия - истончение всех слоев кожи. Атрофия возникает если на месте патологического процесса формируется соединительная ткань без предшествую-

щего поражения кожи.

10.Лихенификация - утолщение, уплотнение кожи, усиление ее нормального рисунка. Образуется при долго существующих папулезных инфильтратах.

11.Вегетации - разрастание сосочков дермы и шиповидного слоя эпидермиса

18

на поверхности язв, папул, эрозий.

Морфологические элементы сыпи являются основой диагностики кожных

заболеваний. Их следует изучать в динамике.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Исходя из того факта, что заболевания кожи - общее страдание всего орга-

низма с проявлениями на коже, при обследовании больных необходимо наряду с осмотром кожи, провести обследование состояния организма, выявить взаимо-

связь между кожными поражениями и изменениями во внутренних органах и нервной системы больного.

Диагноз кожного заболевания устанавливается на основании анамнестиче-

ских данных, осмотра кожи, обследования общего состояния больного и прове-

дения необходимых лабораторных исследований.

После ознакомления с жалобами больного, по поводу которых он обратил-

ся к врачу, приступают к сбору анамнестических данных. Большое значение для диагностики имеет правильно собранный анамнез.

При подозрении на какое-либо инфекционное заболевание кожи необходи-

мо выяснить, не был ли больной в эндемическом очаге (болезнь Боровского). Ес-

ли речь идет о грибковом заболевании, следует выяснить, нет ли в семье лиц, бо-

леющих этим заболеванием, а также не было ли возможности контакта с боль-

ными животными. Имеет значение выяснение условий жизни и работы больного,

особенно при подозрении на наличие профессионального заболевания кожи.

В диагностике токсикодермии большое значение имеет установление факта появления сыпи после приема какого-либо медикамента.

Иногда бывают полезны сведения о перенесенных ранее инфекционных и неинфекционных заболеваниях, а также о заболеваниях, которыми больной стра-

дает в настоящее время.

В некоторых случаях имеет значение установление сезонного характера за-

19

болевания (розовый лишай Жибера, узловатая эритема и другие).

Важно установить, появилась ли сыпь впервые, или была ранее. Следует узнать чем и как лечился больной.

Большое значение имеет выяснение сведений о состоянии здоровья роди-

телей (семейный анамнез).

Клиническое обследование. После окончания, опроса приступают к изуче-

нию общего состояния больного (вес, состояние питания и т.д.). Ввиду того, что состояние кожи нельзя рассматривать в отрыве от изменений в организме, необ-

ходимо изучение состояния внутренних органов для установления связи с дан-

ным кожным процессом. Поэтому обследуют сердечно-сосудистую систему, ор-

ганы дыхания, пищеварения, эндокринную систему, костно-суставной аппарат.

После детального обследования внутренних органов следует осмотреть ко-

жу больного и слизистые оболочки, и только после этого приступать к осмотру пораженного участка.

Осмотр кожи следует проводить при естественном освещении для того, что-

бы можно было подучить представление об окраске пораженной кожи. При этом необходим осмотр всего тела больного, а не только того участка, на который ука-

зывает больной. Например, на отдельных участках кожи могут быть рубцы, ос-

тавшиеся от старого процесса (сифилис, туберкулез). При общем осмотре больно-

го следует обратить внимание на следующие моменты:

1.Окраска кожи.

2.Местные и очаговые изменения окраски.

3.Кровенаполнение кожи.

4.Состояние рисунка кожи (сглаженность кожных борозд, усиление рисунка).

5.Тургор кожи.

6.Влажность кожи.

7.Следы ранее перенесенных заболеваний (рубцы, гиперпигменация).

Только после тщательного осмотра кожи приступают к осмотру поражен-

20