4 курс / Дерматовенерология / Основы_дерматовенерологии_Гафаров_М_М_,_Терегулова

КЕРАТОМИКОЗЫ

Отрубевидный или разноцветный лишай (Tinea versicolor) – грибковое забо-

леваний, при котором поражается роговой слой эпидермиса. Возбудитель - ди-

морфный, липофильный гриб Malassezia furfur, ранее называвшийся Pityrosporum orbiculare (ovale). Известно, что вид M. furfur включает в себя овальные и округ-

лые формы. Овальные формы являются этиологическим агентом себорейного дерматита и перхоти. Округлые формы рассматриваются как возбудитель отрубе-

видного лишая.

M. furfur – антропофильный гриб, являющийся частью нормальной флоры кожи человека. Колонизация кожи этим грибом начинается с момента начала функционирования сальных желез. Под влиянием экзогенных и эндогенных фак-

торов гриб трансформируется из непатогенной круглой бластоспоры в патогенную мицелиальную форму.

При микроскопическом исследовании в чешуйках рогового слоя с очагов поражения обнаруживаются короткие, слегка изогнутые, септированные, толстые нити псевдомицелия и круглые споры, располагающиеся гроздьями. При посеве на среду Сабуро под слой оливкового масла на 4-8 день вырастают беловато-

кремовые колонии сметанообразной консистенции.

Отрубевидный лишай – малоконтагиозное заболевание, распространено по-

всеместно, поражает до 10% населения. Клинически проявляется наличием шелу-

шащихся пятен цвета «кофе с молоком», располагающихся вокруг волосяных фолликулов и сливающихся в очаги мелкофестончатых очертаний. После солнеч-

ного загара на месте очагов поражения остаются гипопигментированные пятна

(псевдолейкодерма, achromia parasitaria). Чаще поражается кожа груди, спины,

шеи, плеч, живота, реже - лица и волосистой части головы. При осмотре кожи больного под люминесцентной лампой определяется желтовато-коричневое све-

чение очагов поражения. Подтверждается диагноз положительной пробой Бальце-

ра (при смазывании кожи 5% спиртовым раствором йода очаги поражения вслед-

41

ствие разрыхления рогового слоя окрашиваются более интенсивно, чем окружаю-

щая здоровая кожа), микроскопическим и культуральным исследованием.

Дифференциальный диагноз отрубевидного лишая проводят с розеолезными высыпаниями при сифилисе, с сифилитической лейкодермой, розовым лишаем Жибера, себорейным дерматитом, витилиго.

Лечение. При распространенных формах микоза, при поражении волоси-

стой части головы и рецидивах после применения наружных средств рекоменду-

ется применение системных антимикотиков внутрь: кетоконазол (низорал, мико-

зорал) в таблетках по 0,2 г 1 раз в день во врнмя еды в течение 2-3-х недель; итра-

коназол (орунгал, румикоз, итразол, ирунин) в капсулах по 200 мг 1 раз в сутки после еды – 7 дней, или по 100 мг 1 раз в сутки – 15 дней; флюконазол (дифлюкан,

микосист, флюмикон, дифлазон, флюкостат) в капсулах по 50 мг 1 раз в сутки – 2-

4 недели или флюконазол по 300 мг 1 раз в неделю – 2 недели в сочетании с спре-

ем Ламизил или Термикон один раз в день в течение двух недель.

Не следует назначать гризеофульвин и тербинафин, так как эти препараты не эффективны при кератомикозах при приеме внутрь (тербинафин эффективен при лечении отрубевидного лишая в формах крема и спрея).

При ограниченных формах отрубевидного лишая могут быть эффективны наружные средства терапии в виде мазей, кремов, растворов, спреев, шампуней.

Это 10-20% серная мазь, кремы и растворы – бифосин, микоспор, клотримазол,

кандид; кремы – ламизил, низорал, термикон, экзодерил; спреи – Ламизил, Терми-

кон; шампуни – 2% певариловый, 2% низорал-шампунь, кето-плюс. Наружные средства наносятся до полного исчезновения клинических проявлений заболева-

ния (не менее 2 недель) не только на очаги поражения, но и все видимо не пора-

женные области кожи, где обычно развивается отрубевидный лишай, поэтому бо-

лее удобны лекарственные формы в виде спрея. При использовании наружных средств необходимо санировать волосистую часть головы противогрибковыми шампунями как возможный источник рецидива процесса на коже. В конце лече-

42

ния рекомендуется облучение эритемными дозами УФЛ N 5-7. В процессе лече-

ния необходимо проводить дезинфекцию мочалки, нательного и постельного бе-

лья больного кипячением. Одежда стирается и проглаживается утюгом. Все члены семьи заболевшего осматриваются и обследуются с помощью люминесцентной лампы. К сожалению, при любых методах лечения отрубевидного лишая возмож-

ны рецидивы заболевания. В связи с этим рекомендуется назначение профилакти-

ческого лечения итраконазолом по 400 мг 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев.

ДЕРМАТОМИКОЗЫ

Это грибковые заболевания, при которых поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи (длинные волосы, пушковые волосы, ногти)

ЭПИДЕРМОФИТИЯ ПАХОВАЯ – грибковое заболевание, при котором поражаются главным образом крупные складки (паховые, подмышечные). Возбу-

дитель Epidermophyton floccosum. Заражение происходит при контакте с боль-

ным, но чаще через предметы, инфицированные грибами (одежда, подкладные судна и др.) Заболевание характеризуется появлением в области крупных складок очагов в виде пятен ярко-красного или красновато-коричневого цвета с четкими границами в виде сплошного отечного валика, состоящего из пузырьков и коро-

чек. Диагноз подтверждается нахождением нитей мицелия в соскобе с очага и выделением культуры T. floccosum. Паховую эпидермофитию следует дифферен-

цировать с эритразмой, рубромикозом, кандидозом, псориазом, экземой. При ле-

чении паховой эпидермофитии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки с водными растворами хлоргексидина бигюконата (0,05%),

борной кислоты (1-2%) в течение 1-3 дней, затем - комбинированные кремы, со-

держащие противогрибковые и глюкокортикоидные средства (микозолон, траво-

корт) в течение недели. После стихания воспалительных явлений переходят на противогрибковые препараты в форме спрея (ламизил, термикон), геля, крема

(кетоконазол, клотримазол, тербинафин, нафтифин и др.) 2 раза в сутки в течение

43

3-5 недель. В редких случаях при резистентности к наружной терапии возможно назначение системных антимикотиков тербинафин, итраконазол по схемам лече-

ния микозов гладкой кожи (см. ниже).

МИКОЗЫ СТОП

Микозы стоп (МС) – собирательный термин, которым обозначают болезни,

вызываемые патогенными и условно-патогенными грибами, сходные в клинико-

эпидемиологическом, патогенетическом и терапевтическом отношениях. При ми-

козах стоп поражаются преимущественно кожа и ногти стоп и кистей. Заболева-

ние протекает хронически, обостряясь в основном в летнее время. Частота встре-

чаемости МС в общей популяции колеблется от 5 до 20% и достигает 50% среди больных с иммунодефицитом, эндокринными нарушениями, соматическими за-

болеваниями. При микозах стоп в 40-50% поражаются ногтевые пластинки. Так-

же у больных микозами стоп резко ухутшается качество жизни.

Возбудителями МС являются, как правило, дерматофиты. Удельный вес от-

дельных дерматофитов, выявляемых при МС, различен: Trichophyton rubrum со-

ставляет от 70 до 95%, Trichophyton mentagrophytes variant interdigitale – от 7 до

34% , Epidermophyton floccosum – лишь 0,5 – 1,5%. Крайне редко микозы стоп могут быть вызваны другими дерматофитами. Нередко вместе с дерматофитами обнаруживаются дрожжеподобные и плесневые грибы.

Заражение МС происходит в результате тесного контакта с больным или миконосителем, а также через предметы, бывшие в употреблении у больного

(обувь, перчатки, носки, мочалка, ножницы). Грибы длительное время способны сохраняться во внешней среде (в помещениях бань, душевых, в коврах, на матах в спортзалах). Внедрению гриба в кожу стоп способствует нарушение целостности кожного покрова вследствие травмы, чрезмерной сухости или потливости кожи стоп, а также иммунопатология, обменные и эндокринные отклонения, вегетоди-

стонии, прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков по поводу других

44

заболеваний. Различают следующие клинические формы микозов стоп:

а) интертригинозная - характеризуется мацерацией, мокнутием в межпальцевых складках стоп, напоминает опрелость. Чаще поражаются складки между Ш - IV и IV - V пальцами;

б) дисгидротическая - начинается с появления пузырьков с плотной покрышкой на сводах стоп, по вскрытии которых образуются эрозии, окаймленные бордюром отслаивающегося эпидермиса;

Интертригинозная и дисгидротическая (экссудативные) формы микозов стоп чаще, чем другие формы, могут осложняться: присоединением бактериаль-

ной инфекции (пиодермии) в виде буллезной стрептодермии, фолликулитов, лим-

фангоитов, лимфаденитов, флегмон, рожистого воспаления; аллергическими вы-

сыпаниями в виде регионарных (вблизи очага), отдаленно-локализованных (на кистях) и распространенных высыпаний везикулезного, папулезного, экзематоз-

ного характера; экзематизацией очагов микоза (в очагах появляются миковезику-

лы, экзематозные колодцы).

в) острая форма микоза стоп выделена О.Н. Подвысоцкой. Развивается в резуль-

тате резкого обострения дисгидротической и интертригинозной форм заболевания на фоне выраженной микогенной сенсибилизации и при нерациональной терапии.

Характеризуется наличием везико-буллезных и пустулезных высыпаний на фоне гиперемированной и отечной кожи стоп, после вскрытия которых образуются об-

ширные мокнущие поверхности. Появляются аллергические высыпания на кистях,

лимфангоиты и лимфадениты, повышается температура, нарушается общее со-

стояние.

г) сквамозная и гиперкератотическая формы микоза стоп характеризуется утолще-

нием рогового слоя боковых и подошвенных поверхностей стоп, появлением тре-

щин, шелушением, более выраженным в кожных бороздах;

д) стертая форма проявляется наличием легкого шелушения подошв, поверхност-

ных трещин и шелушения в межпальцевых складках стоп;

45

е) микоз ногтей (онихомикоз) грибковое поражение ногтевых пластинок. С учетом клинических особенностей поражения ногтевой пластинки выделяют нормотро-

фический, гипертрофический, онихолитический тип поражения.

А) при нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей при неизменной толщине и сохранении блеска ногтевой пластинки.

Б) при гипертрофическом типе к изменению цвета присоединяется подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, утолщается, деформируется вплоть до образо-

вания онихогрифоза, может частично разрушаться.

В) для онихолитического типа характерна буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ногтевого ложа.

В настоящее время принята классификация онихомикоза, в основу которой поло-

жен топический критерий. Различают дистальный, латеральный, проксимальный,

тотальный и белый поверхностный онихомикоз. Микотический процесс приуро-

чен соответственно к участкам ногтя у свободного края, боковых сторон, заднего валика, поражает всю ногтевую пластинку. При белом поверхностном онихоми-

козе (микотической лейконихии) в поверхностной части ногтевой пластинки по-

являются опалово-белые пятна. Такой тип поражения ногтя характерен для боль-

ных СПИДом.

Лабораторная диагностика

Диагноз микоза стоп должен быть подтвержден микроскопически и культу-

рально. Для микроскопии патологический материал (чешуйки кожи, покрышки пузырьков) перед исследованием обрабатывают для просветления 20% раствором щелочи (КОН, NaOH), покрывают покровным стеклом, осторожно подогревают над пламенем горелки. Пораженные участки ногтей помещают в центрифужную пробирку и заливают 20% раствором щелочи и оставляют на сутки при комнат-

ной температуре, затем осадок пастеровской пипеткой переносят на предметное стекло. Наложив покровное стекло, микроскопируют под малым и большим уве-

личением. В нативном (неокрашенном препарате) обнаруживаются нити мицелия

46

или цепочки артроспор. Вид гриба определяется при посеве патологического ма-

териала на среду Сабуро. Культуральная диагностика важна для выбора систем-

ного антимикотика, каждый из которых имеет определенный спектр действия.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать микоз стоп следует с дисгидротической экземой и дерматитами стоп, дисгидрозом, пустулезным псо-

риазом ладоней и подошв, кандидозом, опрелостью, интертригинозной стрепто-

дермией, мокнущим эрозивным папулезным сифилидом, кератодермией подошв,

роговой экземой. Дифференциальноя диагностика микозов ногтей (онихомико-

зов) проводится с псориазом ногтей, экземой ногтей, ониходистрофиями.

Лечение микозов стоп. Проводится в зависимости от клинической формы.

Лечение больных экссудативными формами МС (дисгидротическая, интертриги-

нозная, острая) проводится по принципам лечения экземы.

Больному назначается общее лечение: гипосенсибилизирующие средства - глюко-

нат кальция 10% раствор внутривенно или внутримышечно, натрия тиосульфат

30% раствор внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней, при малой эффективно-

сти этих препаратов возможно назначения кортикостероидов (дипроспан, кеналог внутримышечно). В комплекс терапии включают антигистаминные препараты

(димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, ломилан, кларотадин, телфаст, эриус и др.), мочегонные (фуросемид, триампур) – при выраженном отеке, антибиотики – в случае присоединения бактериальной инфекции. Не следует назначать больным микозами стоп препараты пенициллинового ряда из-за опасности аллергических реакций в связи с наличием общих антигенных детерминант у дерматофитов и плесеней, из которых производят пенициллин. Возможно назначение антибиоти-

ков широкого спектра действия: аминогликозидов, цефолоспоринов, макролидов,

фторхинолонов.

Эффективность наружного лечения экссудативных форм микозов стоп оп-

ределяется правильностью последовательного применения различных лекарствен-

ных форм препаратов в соответствии с характером воспалительной реакции. Ле-

47

чение начинают с ванночек с различными дезинфицирующими средствами (рас-

твор перманганата калия 1:10 000), после которых пузыри и пустулы вскрываются,

при мокнутии эрозированных поверхностей назначаются примочки с раствором перманганатом калия, 0,25% раствором нитрата серебра, 1-2% раствором борной кислоты. После прекращения мокнутия эрозии обрабатываются 1-2% водными растворами анилиновых красителей (метиленовой сини, бриллиантового зеленого,

генцианвиолета, фукорцина) с последующим нанесением антибактериальных паст

(норсульфазоловой, левомицетиновой). Затем назначаются кремы, содержащие два (антимикотик и глюкокортикоид) или три компанента (антимикотик, антибио-

тик, глюкокортикоид): соответственно кандид-Б, микозолон, травокорт, и три-

дерм, пимафукорт. В последнее время появились высокоэффективные противо-

грибковые средства в форме аэрозолей (Ламизил-спрей и Термикон-спрей), наи-

более пригодные для лечения интертригинозной формы микоза стоп. После пол-

ного снятия воспалительных явлений осторожно переходят к местным противо-

грибковым средствам: кремам клотримазол, низорал, ламизил, пимафуцин, ми-

коспор, травоген, мифунгар, экалин, экзодерил, батрафен.

При сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп лечение следует начинать с отслойки рогового слоя подошв бензойно - салициловым коллодием

(Ac. benzoici 20,0; Ac. salicylici 20,0; Collodii 60,0) последующим назначением противогрибковых мазей.

При поражении только кожи стоп возможно проведение системной терапии:

тербинафин по 250 мг в день в течение 2-4 недель, итраконазол 1 циклом пульс-

терапии (по 200 мг 2 раза в день в течение 1 недели, или дифлюкан 300 мг 1 раз в неделю, 2-4 недели.

Лечение онихомикозов. Эффективность лечения микоза ногтей определя-

ется в первую очередь правильностью выбора системного антимикотика в соот-

ветствии с его спектром действия, для чего необходима видовая идентификация возбудителя онихомикоза. Если культуральная диагностика невозможна, или ее

48

результаты сомнительны – назначается антимикотик максимально широкого спек-

тра действия – итраконазол. При дерматофитной этиологии онихомикоза возмож-

но назначение тербинафина, итраконазола, флуконазола, кетоконазола и гризео-

фульвина. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами назначают флуконазол, итраконазол, кетаконазол. При плесневом онихомикозе – только ит-

раконазол.

Показания для назначения системных антимикотиков при лечении онихо-

микозов:

1)поражения ногтевой пластинки более 1/3 со свободного края;

2)проксимальный или тотальный тип поражения ногтей;

3)множественное поражение ногтей (более 3);

4)отсутствие эффекта от местной терапии.

До назначения системных антимикотиков необходимо провести биохимиче-

ское исследование функции печени.

Схемы назначения системных антимикотиков.

Гризеофульвин - противогрибковый антибиотик – первый системный препа-

рат для лечения дерматомикозов, оказывает фунгистатическое действие на дер-

матомицеты, препятствуя делению грибов, проникает в ноготь через матрикс.

Выпускается в таблетках по 0,125 г. Детям назначается из расчета 16 мг/кг/сут (в

настоящее время для лечения онихомикоза у детей применять не рекомендуется).

Взрослым с массой тела до 50 кг – 5 таблеток в сутки, далее на каждые 10 кг до-

бавляется по 1 таблетке, но не более 1000 мг в сутки (8 таблеток). Применяется с растительным маслом три раза в день во время еды первый месяц ежедневно, вто-

рой месяц – через день, с третьего месяца два раза в неделю до отрастания здоро-

вых ногтей (это 4-6 месяцев на кистях, 9-12 месяцев – на стопах).

Тербинафин (ламизил, тербизил, термикон, фунготербин, экзифин) – анти-

микотик класса аллиламинов, используется для лечения онихомикозов с начала

90-х годов. Обладает фунгицидным и фунгистатическим эффектом в основном в

49

отношении дерматомицетов, подавляя синтез эргостерола, составляющего мем-

брану грибов, за счет действия на фермент сквален-эпоксидазу, контролирующий образование одного из ранних предшественников эргостерола. В результате со-

держание эргостерола снижается (клетка утрачивает способность расти и делить-

ся – фунгистатический эффект), но повышается содержание сквалена в клетке,

который экстрагирует липиды из мембраны, и липидные гранулы, накапливаясь в клетке, разрывают мембрану приводя клетку к гибели (фунгицидный эффект).

Тербинафин проникает в ногтевую пластинку преимущественно через матрикс,

обнаруживается в дистальных частях ногтевой пластины в среднем через 7-8 не-

дель. Выпускается в таблетках по 250 и 125 мг.

Суточная доза для взрослых составляет 250 мг в сутки, принимается во вре-

мя еды. Детям с 2 лет назначается при массе тела до 20 кг - 62,5 мг/сут, от 20 до

40 кг -125 мг/сут, более 40 кг -250 мг/сут. Назначается по укороченной схеме при поражении ногтей кистей – в течение 6 недель, при поражении ногтей стоп – 12

недель. После прекращения лечения тербинафин сохраняется в ногте до 4-6 не-

дель (по последним данным – до 6 месяцев), что позволяет применять укорочен-

ную схему терапии.

Кетоконазол (низорал, ороназол, микозорал) – синтетический препарат из класса азолов (производное имидазола), начал применяться в лечении микозов с конца семидесятых годов. Эффективен в отношении дерматомицетов и дрожже-

подобных грибов. Обладает фунгистатическим эффектом, основным механизмом действия кетоконазола является общий для всех препаратов группы азолов эффект нарушения синтеза эргостерола – основного компонента мембраны гриба, за счет подавления фермента 14 -демитилазы, зависимого от системы цитохрома P 450.

Кетоконазол проникает в ноготь чарез матрикс и ногтевое ложе, обнаруживается в ногте на 11-й день лечения. Выпускается в таблетках по 200 мг. Назначается взрослым по 200 мг/сут внутрь во время еды (всасывание ухудшается при пони-

женной кислотности, улучшается при приеме с пищей) до отрастания здоровых

50