4 курс / Дерматовенерология / Морфогенетический_подход_к_лечению_угрей_ретиноидами_Ноздрин_В_И

51

тые действия. Во время последнего посещения оценивали эффективность тера-

пии в целом, применяя следующие характеристики: выздоровление, значитель-

ное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение. При этом выздо-

ровление расценивали как разрешение от 75 до 100 % высыпных элементов,

значительное улучшение - от 50 до 75 %, улучшение - регресс от 25 до 50 %,

отсутствие значимого результата – 0 - до 25%, увеличение количества высып-

ных элементов к концу лечения - как ухудшение. Принималась во внимание также субъективная оценка результатов лечения больными. В заключении от-

мечали результат лечения и дальнейшую тактику ведения данного больного.

Всем больным проведены общеклинические исследования (общий анализ крови, анализ мочи) и биохимическое исследование крови (до и после лечения)

для определения функции печени и почек (альбумины, аспартатаминотрансфе-

раза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, общий и связанный били-

рубин, холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, мочевина, креатинин).

У пациентов, получавших Ретинола пальмитат, контроль биохимических пока-

зателей осуществлялся ежемесячно.

2.2.4. Оценка изменений кожи на аппаратно-программном комплексе ДиаМорф Дермa

Для объективной и достоверной оценки эффективности лечения обыкно-

венных угрей был разработан и внедрен метод компьютерного анализа изобра-

жения с использованием аппаратно-программного комплекса. Разработка ве-

лась сотрудниками НДЦ Ретиноиды и ЗАО ДиаМорф, г. Москва, в период 200002 гг. Аппаратно-программный комплекс ДиаМорф Дерма позволяет сканиро-

вать со слайда изображение изучаемого объекта, зафиксировать его в памяти компьютера, провести сравнительный морфометрический, статистический ана-

лизы, сделать табличную и графическую документацию по изучаемому объекту и получить распечатку этих данных на бумажном носителе. Компьютерный анализ состояния кожи больного в разные сроки лечения позволяет получить более точную и достоверную информацию об эффективности применяемых

52

средств по сравнению с обычно применяемой визуальной оценкой, которая яв-

ляется довольно субъективной, т.к. не всегда удается точно подсчитать все эле-

менты угревой сыпи из-за их большого количества и трудоемкости подсчета во время приема больных. В практической работе удобно использовать качествен-

ные фотоснимки больных, которые наиболее объективно отражают состояние больного на разных этапах лечения. Основными составляющими аппаратно-

программного комплекса являются: слайд-сканер, IBM-совместимый компью-

тер с возможностью подключения периферийных устройств (принтер EPSON STYLUS PHOTO 750, спектрофотометр Colorton 2, калибратор монитора Seguel Chroma Pro Color).

Методика проведения исследования состоит из следующих этапов: фото-

графирование больных на слайды, сканирование слайдов, подготовка изобра-

жения к измерению, проведение измерений, анализ полученных измерений, ар-

хивирование и хранение в памяти компьютера полученной информации (Рис. 5).

1-й этап. Фотографирование пациентов осуществляли с помощью фото-

аппарата (фирма Canon EOS 5/EOS 5 QD, объектив SIGMA 105 mm F 2.8 EX MACRO) с автоматической настройкой резкости. Все съемки проводили в од-

ном помещении, в стандартизованных условиях (освещение, фон, расстояние,

температура, влажность) с использованием дополнительных осветителей, на фоне белой стены, с расстояния до объекта – 1 м. Для фотографирования ис-

пользовали пленку для слайдов EPY64Т (Кодак). Фотографирование проводили при каждом запланированном визите и каждый раз получали три снимка - фас и два профиля.

2-й этап. С помощью слайд-сканера (Nikon Super Coolscan 2000) осу-

ществляли сканирование слайда и перенос изображения на экран монитора ( NEC MultiSync V 921). После предварительного просмотра изображения скани-

ровали ту часть слайда, которая подлежит оценке.

3-й этап. Подготовку изображения к измерениям начинали с ограничения оцениваемой области и исключения зон, которые не подлежат оценке. Изобра-

54

Сохранение полученных данных

Рис. 5. Последовательность проведения исследования.

На снимке ориентирами служат наружный угол глаза и угол рта, от которых границы идут вертикально вверх и вниз. Верхняя и нижняя границы проводятся произвольно. После ограничения подлежащих измерению областей выделяли цветом элементы сыпи. Все выделенные объекты получали порядковый номер.

В той же последовательности выполняли операции на профильных снимках.

Все операции с изображением служили подготовительным этапом к измере-

нию.

4-й этап. При проведении измерений оценивали каждый выделенный элемент и фон (область, на которой располагаются объекты). Аналогичным об-

разом проводили измерения в процессе лечения. При характеристике объектов мы получали: количество измеряемых объектов (элементов), размеры элемен-

тов (мин., макс., средний диаметры) в см., площадь элементов (мин., макс., ср.)

в кв. см., периметр элементов в см., а также суммированные данные.

Далее оценивали характеристики фона: общую площадь поверхности, на которой располагаются объекты в кв. см., площадь поражения в % и количество объектов на 1 см2 фона (плотность высыпаний). Полученные данные сводили в сравнительные таблицы.

5-й этап. Вводили новые снимки, полученные при последующих визитах и проводили сравнительный анализ изображений и измерений на протяжении всего курса терапии. При необходимости проводили печать изображений и ре-

зультатов измерений.

6-й этап. Полученные изображения и результаты измерений записывали,

архивировали и хранили в базе данных компьютера. Для этого использовали:

формат записи изображений - *.bmp, *.pcx, *.gif, *.tif, *.jpg.; формат файла базы данных изображений - *.db.; формат файла базы данных измерений - *.dbf. Ис-

55

пользовали язык программирования: база данных для хранения изображений –

Paradox 7.0 (*.db); база данных для хранения результатов расчетов – файл фор-

мата dbf.

С помощью метода компьютерного анализа изображения проведена оценка эффективности лечения Ретасолом® пятнадцати пациентов с папуло-

пустулезными угрями. Анализировали только воспалительные элементы на ли-

це. Фотографирование больных осуществляли при первичном визите до лече-

ния и при каждом последующем визите на протяжении основного курса лече-

ния.

Статистическую обработку данных проводили с использованием па-

кетов SPSS for Windows (версия 7.5.2.) и Statistica (версия 5.7.7.). Результаты клинических и экспериментальных исследований обрабатывали с применением наименьших квадратов разностей и использованием t- критерия Стьюдента.

Статистически значимыми считали результаты с уровнем вероятности не менее

95% (в таблицах отмечены *).

56

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ 3.1. Влияние 13цРК на эпидермис и сальные железы животных

Гистологическое исследование кожи животных контрольных групп

Интактные животные. Эпидермис кожи интактных животных пред-

ставлен многослойным плоским ороговевающим эпителием, состоящим из ба-

зального, шиповатого, зернистого и рогового слоев. Вверх от базальной мем-

браны он насчитывает 3 – 5 рядов эпидермоцитов, из которых на долю зерни-

стого слоя приходится 2 - 3 ряда клеток. Роговой слой несколько расслоен, не-

плотно прилежит к поверхности; в устьях волосяных фолликулов (ВФ) встре-

чаются скопления роговых чешуек. Базальная мембрана ровная (рис. 6а,б).

В дерме различаются субэпидермальный сосочковый слой, состоящий из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани, и глубже - сетча-

тый слой, образованный плотной волокнистой неоформленной соединительной тканью. В поверхностных участках дермы группами располагаются ВФ, фор-

мирующие комплексы с сальными железами (СЖ); в ее нижних отделах обна-

руживаются профили ВФ и волосяных луковиц; в гиподерме - срезы волосяных луковиц с сосочками. Простые разветвленные альвеолярные СЖ находятся в поверхностных участках сетчатого слоя дермы; их секреторные отделы плотно охватывают ВФ по периферии. Базальные недифференцированные себоциты лежат на базальной мембране железистого эпителия в один слой; они мелкие,

чаще имеют уплощенную, реже – кубическую форму. Остальные себоциты крупные, находятся на разных стадиях синтеза и накопления жирового секрета.

Эти клетки отличаются ячеистой цитоплазмой; их ядра в конце дифференци-

ровки пикнотизируются (рис. 6в). Степень выраженности концевых отделов

57

СЖ варьирует; среди обычных профилей попадаются железы со слабо разви-

тыми секреторными отделами. Стенка выводных протоков представлена много-

слойным плоским эпителием.

Рис. 6а,б,в. Фрагменты кожи интактных животных. Эп – эпидермис, РС – роговой слой, Д – дерма, СЖ – сальная железа, ВФ – волосяной фолликул Ув. а) 63 х 0,5; б) 20 х 0,5; в) 40 х 0,5.

Аппликации мазевой основы. Кожа животных в данных условиях отлича-

ется от кожи интактных животных незначительно. Эпидермис представляется ровным; имеет неширокий роговой слой. Соединительнотканные сосочки еди-

ничны и распределены неравномерно. Эпителий насчитывает по вертикали вверх от базальной мембраны в среднем 5 слоев клеток, из которых примерно 3

принадлежат зернистому слою. В области воронки и наружного волосяного влагалища зернистый слой развит слабо. Внутриэпидермальные лимфоциты единичны. Стержни волос в устьях ВФ окружены пластами кератина (рис. 7

а,б). Под базальной мембраной эпидермиса обнаруживаются вытянутые в виде

58

прерывистой цепи скопления мононуклеарных клеток. СЖ по строению близки к контрольным образцам. Базальные себоциты нередко имеют кубическую форму и характеризуются базофилией цитоплазмы. Визуально в секреторных

отделах отмечается некоторое увеличение доли недифференцированных и ма-

лодифференцированных клеток. Редуцированные СЖ встречаются редко (рис. 7

в).

59

Аппликации основы раствора. Гистоструктура кожи животных данной группы в основных чертах соответствует наблюдаемой у интактных животных и у особей, находящихся в условиях воздействия мазевой основы, хотя и имеет некоторые особенности. Эпидермис после аппликаций основы раствора отли-

чается неравномерной толщиной; визуально он представляется несколько более тонким, чем в вышеописанных группах (рис. 8а). Встречаются отдельные про-

явления фолликулярного гиперкератоза.

Дерма, а также гиподерма и эндомизий скелетной мышечной ткани прояв-

ляют признаки локального отека; в соединительнотканном слое кожи встреча-

ются небольшие скопления мононуклеарных клеток. СЖ в условиях воздей-

ствия основы раствора отличаются полиморфизмом. Наряду с совершенно не-

измененными профилями СЖ (рис. 8в) в препаратах встречаются секреторные отделы с деформироваными сморщенными себоцитами, что можно, по-

видимому, объяснить липолитическим действием спирта, входящего в состав основы раствора.

60

Рис. 8а,б,в. Фрагменты кожи животных через две недели ежедневных аппликаций основы раствора. Эп – эпидермис, Д – дерма, СЖ – сальная желез, ВФ – волосяной фолликул Скопления мононуклеаров указаны стрелками. Ув.: а) 63 х 0;5; б) 20 х 0,5; в) 40 х 0,5.

Гистологическое исследование кожи после аппликаций мази с 13цРК

0,05%

Эпидермис у животных данной группы ровный; сосочки практически от-

сутствуют. Количество рядов эпидермоцитов по вертикали от базальной мем-

браны может достигать 9-и; из них около 5-и принадлежит зернистому слою,

который хорошо выражен и в области волосяной воронки. Гранулы кератогиа-

лина крупные, многочисленные, местами встречаются и в верхних рядах шипо-

ватого слоя; роговой слой истончен, разрыхлен (рис. 9а). Волосяные воронки более широкие, чем в контрольных группах, роговой слой в них выражен слабо или отсутствует. Стержни волос в устьях волосяных фолликулов располагаются свободно, отделенные от эпителия широкой щелью (рис. 9б).