4 курс / Дерматовенерология / Морфогенетический_подход_к_лечению_угрей_ретиноидами_Ноздрин_В_И

31

ноин в дозе 0,1 - 1 мг/кг/сут в течение 16 недель оказывала лечебное действие у

22 больных угревой сыпью, устойчивой к действию антибиотиков. Эффект со-

провождался снижением салообразования и был дозозависимым. Сходные ре-

зультаты применения изотретиноина, приводят Strauss J.S. и др. [179] и Landthaler M. и др. [130]. Mack A. и др. [141] опубликовали результаты лечения малыми дозами изотретиноина (0,05 - 0,2 мг/кг/сут) в течение 20 недель 174 па-

циентов обоего пола в возрасте от 14 до 24 лет с папуло-пустулезными угрями.

Положительный эффект лечения был достигнут у 84 % больных. Сообщения об эффективном применении препарата с 13цРК для лечения тяжелых форм акне сделали Plewig G. и др. [156, 157] - 64 пациента, Meigel W. и др. [143] - 198 па-

циентов, Goulden V. и др. [114] - 200 больных. Schmidt J.B. и др. [168] сообщи-

ли, что у 15 больных, получавших препарат 13цРК по поводу конглобатных и кистозных форм угрей, положительный клинический эффект сопровождался уменьшением выделения кожного сала. Детальное исследование процесса са-

лообразования, проведенное Blake J.L. и др. [83] у больных угрями, которые получали изотретиноин, показало, что в течение первых 4 недель от начала ле-

чения происходит значительное снижение уровня экскреции сала. К концу кур-

са этот показатель был снижен по сравнению с исходным уровнем в 4-5 раз и оставался пониженным вплоть до 4 лет после отмены препарата. Layton A.M. и

др. [131], обобщив десятилетний опыт применения Роаккутана в лечении 88

больных с тяжелой формой акне, приходят к выводу, что для достижения устойчивого эффекта нужно учитывать не только суточную, но и курсовую до-

зу препарата. Устойчивый (5-10 лет) позитивный эффект без применения анти-

биотиков и без повторных курсов Роаккутана у 61% пациентов наблюдался при суточной дозе 1 мг/кг и суммарной дозе, превышающей 120 мг/кг.

В отечественной литературе сообщения о высокой эффективности лечения угрей изотретиноином были опубликованы Шахтмейстером И.Я. с соавт. [68],

которые применяли Роаккутан у 26 пациентов в дозе 0,5 мг/кг массы тела, но не более 40 мг в сутки, в течение 6-10 недель. В работе Машкиллейсона А.Л. и

Зайцевой С.Ю [39] Роаккутан назначали 18 мужчинам с тяжелыми узловыми

32

формами угрей в дозе 60 мг/сут в течение 2 недель с последующим снижением до 40 мг/сут и до 8-12 недель приема. Авторы пришли к выводу о высокой эф-

фективности препарата у больных с тяжелой формой угревой сыпи. Об эффек-

тивности лечения Роаккутаном 49 пациентов с тяжелыми формами заболевания сообщали Громова С.А. с соавт. [16]. Препарат назначали в дозе 0,5 мг/кг в сут-

ки, не менее 3-4 месяцев. К таким же выводам пришли Скрипкин Ю.К. с соавт. [57], Машкилейсон А.Л. и Гомберг М.А. [38], применявшие Роаккутан в дозе 40

мг/сут у женщин и 60 мг/сут у мужчин. Исследования, проведенные Аджмал М. [2], Масюковой С.А. [35] показали, что Роаккутан в дозе 40-60 мг/сут обеспечи-

вает высокий терапевтический эффект.

Пероральный путь введения изотретиноина не устраняет его влияния на печень и не снижает раздражающего действия 13цРК на желудочно-кишечный тракт. Кроме того, при пероральном способе введения препарата невозможно устранить воздействие содержимого желудка на малоустойчивую по отноше-

нию к кислотам 13цРК. Это послужило поводом для поиска и создания на ФНПП “ Ретиноиды” нового препарата с 13цРК для лечения угрей – свечей Дерморетин [47]. Препарат представляет собой суппозитории для ректального введения. Применение Дерморетина у 112 пациентов с папуло-пустулезными и узловато-кистозными угрями, в интервале доз от 0,5 до 1,0 мг/кг/сут в течении

6 месяцев, оказалось эффективным в 96% случаев [44].

Сегодня Роаккутан – общепризнанный препарат для эффективного лече-

ния тяжелых форм угревой сыпи, влияющий на отдаленные результаты [38, 35, 133, 114, 110, 150, 183], однако побочные эффекты (хейлиты, сухость кожи,

конъюктивиты, дерматиты, носовые кровотечения) ограничивают его примене-

ние. Побочные эффекты отмечались уже в первых сообщениях [155]. По дан-

ным Cunliffe W.J. [95] у пациентов развивается xейлит (до 96%), частыми осложнениями были ксероз, дерматит лица, артралгии, миалгии, конъюнктивит,

головные боли. При длительном применении в высоких дозах Роаккутан может угнетать функцию мейбомиевых желез, вызывать слезотечение, блефариты,

конъюктивиты, кератиты, изменения темновой адаптации [132, 160]. Из литера-

33

туры известно о развитии помутнения роговицы в результате лечения угрей оральным изотретиноином [105]. На развитие депрессивных состояний на фоне приема изотретиноина указывают Hull P. и Demkin-Bartel C. [120]. В дозе 2

мг/кг/сут и более препарат провоцирует гиперостоз позвоночника и пяточной кости [86]. Имеются сообщения, что применение Роаккутана может оказывать гепатотоксическое действие [161], угнетать выработку андрогенов [175], вызы-

вать гиперхолестеринемию [144], нейтропению и легкую степень анемии [108].

Следует отметить, что перечисленные осложнения дозозависимы, являются об-

ратимыми и регрессируют после отмены препарата. Некоторые осложнения но-

сят кратковременный характер, другие являются стойкими и сохраняются на протяжении всего курса терапии [120]. Наиболее серьезным побочным эффек-

том применения Роаккутана является тератогенность [162, 180, 80]. Препарат не назначают женщинам, планирующим беременность, беременным, кормящим матерям, а также пациентам с гипервитаминозом А, печеночной и почечной не-

достаточностью, гиперлипидемией [162].

Об успешном местном применении мягких лекарственных форм 13цРК при угрях легкой и средней тяжести сообщили Shalita A.R. [172], Sendagorta E. [171], Kligman A.M. [129], Dominguez J. [99]. Исследование эффективности ма-

зи с 13цРК, проведенное Альбановой В.И. и соавт. [3, 4] у 232 больных с раз-

личными формами обыкновенных угрей, показало эффективность ее примене-

ния у 86% пациентов. Наиболее выраженный эффект наблюдался у больных с комедональными и папуло-пустулезными угрями. Данные изучения фармако-

кинетики наружных средств с 13цРК свидетельствуют о безопасности ее при-

менении [189, 123, 6, 7]. По данным отечественных исследователей 13цРК в форме мази не оказывает аллергизирующего, эмбриотоксического и тератоген-

ного действия [17] Побочные эффекты отмечаются редко [3, 4].

Сегодня ретиноиды для местного применения составляют основу практи-

чески всех терапевтических программ по лечению акне [129], поэтому интерес к ним не ослабевает [148, 150, 151]. Ведутся исследования по созданию новых синтетических ретиноидов с целью возможного их использования при лечении

34

угрей. Из синтетических ретиноидов уже используется адапален (Дифферин) с

механизмом действия, подобным ретиноевой кислоте [166, 147]. В литературе имеются сообщения о клиническом применении адапалена, его эффективности при комедональных и папуло-пустулезных угрях [91, 96, 126].

Как местное, так и пероральное применение ретиноидов, несмотря на хо-

рошее терапевтическое действие, ограничивается во многом побочными эффек-

тами. Если учесть, что контингент лиц, страдающих юношескими угрями – школьники, подростки и молодые люди, то становится очевидным, что приме-

нение ретиноидов в форме крема, мази или раствора предпочтительнее, так как это снижает риск возникновения побочных эффектов.

Таким образом, создание и изучение новых лекарственных форм, содер-

жащих ретиноиды, более эффективных, обладающих меньшими побочными эффектами, остается задачей актуальной и своевременной.

35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Методы экспериментального исследования дерматотропной активности 13-цис-ретиноевой кислоты

Для исследований использовали субстанцию 13цРК, которая представля-

ет собой кристаллический порошок от желто-оранжевого до оранжевого цвета,

без запаха. Кислота неустойчива к воздействию света, тепла и кислорода воз-

духа. Умеренно растворима в хлороформе, мало растворима в изопропиловом спирте, практически нерастворима в воде. По химическому строению пред-

ставляет собой 13-цис-изомер витамина А-кислоты (Рис.1). Международное непатентуемое название – изотретиноин; синоним - 13цРК.

CH3 COOH

Рис.1. Структурная формула 13цРК.

Химическое название – (2Z, 4E, 6E, 8E) - 3, 7 - диметил – 9 - (2, 6, 6- триметил-

циклогексен-1-ил-1) – 2, 4, 6, 8 - нонатетраеновая кислота. Субстанция 13цРК предназначена для изготовления лекарственных форм.

В экспериментах использовали субстанцию 13цРК в составе следующих

форм:

– Спиртогликолевая смесь 0,025% 13цРК, стабилизированная БОТ и БОА (да-

лее Ретасол® ).

–Спиртогликолевая смесь 0,05% 13цРК, стабилизированная БОТ и БОА (далее раствор 13цРК 0,05%).

–Экспериментальная композиция 0,1% 13цРК, стабилизированная БОТ и БОА на водно-эмульсионной основе (далее Ретиноевая мазь 0,1%).

36

–Экспериментальная композиция 0,05% 13цРК, стабилизированная БОТ и БОА на водно-эмульсионной основе (далее Ретиноевая мазь 0,05%).

–Спиртогликолевая смесь, представляющая собой раствор этилового спирта

95% и пропиленгликоля в соотношении 4 : 6 (далее основа раствора).

– Водно-эмульсионная композиция, представляющая собой эмульсию вазели-

нового масла в воде, приготовленную на эмульсионных восках (далее мазевая основа).

Основу раствора и основу мази использовали в качестве контрольного воздей-

ствия.

Эксперименты были проведены на половозрелых крысах-самцах популя-

ции Вистар в возрасте 1,5-2 месяцев со средней массой тела 170 г, полученных из питомника “ Столбовая” и выдержанных в карантине в течение 2-х недель до начала эксперимента. Животных содержали в стандартных условиях вивария на полноценном брикетированном корме с добавлением овощей, мяса и сухого молока. Корм и очищенную воду животные получали без ограничения. По окончании экспериментов животных умерщвляли методом декапитации под эфирным наркозом.

В условиях легкого эфирного наркоза животным с помощью ножниц с изогнутыми браншами производили выстригание шерсти в межлопаточной об-

ласти спины на участке примерно 3 х 2 см. Аппликации исследуемых субстан-

ций проводили на выстриженную поверхность кожи спины ежедневно, в

утренние часы, 5 раз в неделю в течение 2-х недель. Мазевую основу и мази двух концентраций наносили в количестве 0,45 – 0,5 г; основу раствора и рас-

твор 13цРК двух концентраций наносили в количестве 0,3 г с помощью специ-

альной пипетки. В день взятия материала животным в последний раз были про-

ведены аппликации.

В каждую экспериментальную группу входило по 7 животных. Распреде-

ление животных по группам представлено в табл.1.

37

Т а б л и ц а 1

Экспериментальные группы

Контрольными группами служили животные, получавшие аппликации мазевой основы, основы раствора и /или животные без воздействия (интакт-

ные). Исследуемые субстанции наносили в количестве: 0,3 г – Ретасола® и рас-

твора 13цРК 0,05% (суточные дозы 0,45 мг/кг и 0,9 мг/кг соответсственно); 0,45 - 0,5г Ретиноевой мази 0,05% и 0,1% (суточные дозы 13цРК составили 1,5 мг/кг и 3 мг/кг соответственно).

Материалом для исследований была кожа животных. После умерщвления животных для гистологических исследований иссекали кусочек кожи из зоны аппликаций. Кожу в расправленном виде фиксировали в растворе формалина,

промывали в течение суток проточной водопроводной водой, заливали в пара-

фин и на микротоме с гистологическими ножами фирмы Zeiss (Германия) гото-

вили стандартные срезы толщиной 4-5 мкм. Срезы размещали на стандартизи-

рованных по толщине предметных стеклах и окрашивали гематоксилином и эозином. Морфологический и морфометрический анализы препаратов проводи-

ли с использованием световых микроскопов БИМАМ Р-13-1 (ЛОМО) и Axioscop – 2 (Zeiss), а также сопряженной с этими микроскопами системы ав-

томатизированного компьютерного анализа изображений. Морфометрические измерения проводили на аппаратно-программном комплексе “ ДиаМорф” (Рос -

сия), который состоит из микроскопа с TV-адаптером, цифровой видеокамеры,

монитора для получения изображений, компьютера с программным обеспече-

нием фирмы “ ДиаМорф”. При этом использовали программы компьютерного анализа видеоизображений “ СITO” и статистической обработки результатов

“IPSO”.

Проведены следующие морфометрические исследования:

38

–Эпидермис. В гистологических препаратах определяли:

1.Количество рядов эпидермоцитов с учетом рядов клеток, содержащих кератогиалин. Этот параметр оценивали визуальным подсчетом клеток перпен-

дикулярно от базальной мембраны до рогового слоя. Подсчеты производили на одном срезе от каждого животного (об. 40 х, ок. 10 х); всего в срезе подсчиты-

вали 20 – 23 поля зрения. Число вариант составляло 140-150 на группу.

2. Толщину эпидермиса от базальной мембраны до рогового слоя. Иссле-

довали один срез у каждого животного, в срезе - все поля зрения (в среднем 20

– 23). В каждом поле зрения было сделано по три измерения (об.40, ок.1.1). В

среднем для каждого животного было сделано - 60-65 измерений, на группу – не менее 400 измерений. Измерения выполнены с помощью аппаратно-

программного комплекса ДиаМорф. Для этого изображение, полученное в поле зрения микроскопа, переносили с помощью цифровой видеокамеры на мони-

тор. Проводили корректировку полученного изображения с последующим пе-

реносом его на монитор компьютера аппаратно-программного комплекса Диа-

Морф.

–Сальные железы. В гистологических препаратах измеряли:

1.Площади, занимаемые недифференцированными себоцитами.

2.Площади, приходящиеся на долю себоцитов на разных стадиях диффе-

ренцировки.

3.Средние площади встречающихся в срезе профилей сальных желез.

4.Соотношение между вышеуказанными параметрами.

От каждого животного исследовали 1 срез, в котором измеряли до 30

профилей сальных желез. Число исследованных профилей в каждой группе было около 200. Измерения проводили на аппаратно-программном комплексе ДиаМорф.

39

2.2.Эффективность лекарственных препаратов, содержащих 13цРК,

втерапии угрей

2.2.1. Клиническая характеристика больных

В группы исследования было отобрано 210 пациентов мужского и жен-

ского пола, в возрасте от 11 до 30 лет с клинически установленным диагнозом:

комедональные, папуло-пустулезные, конглобатные угри. Из испытания ис-

ключались: беременные женщины; пациенты с индивидуальной чувствительно-

стью к активному веществу препарата; больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Распределение больных по возрасту и полу приведено в табл. 2 и на рис.

2.

Т а б л и ц а 2

Распределение больных по возрасту и полу

Большинство наблюдавшихся нами пациентов с угрями были лица школьного и юношеского возраста (69%). Среди этого контингента пациентов,

по мнению многих исследователей, отмечается высокая частота заболеваемости обыкновенными угрями. Пациенты взрослого возраста составили 31%, что под-

тверждает тот факт, что угревая болезнь может иметь хроническое рецидиви-

рующее течение и не всегда проходит после пубертатного периода. Как видно

Количество наблюдавшихся женщин было больше (63%), чем мужчин (37%).

Хотя частота возникновения угрей у обоих полов высокая, преобладание паци-

ентов-женщин может быть связано с различной обращаемостью в лечебные учреждения. Замечено, что женщины чаще обращаются к врачу даже при лег-

ких проявлениях угрей. Вместе с тем следует отметить, что у школьников наблюдалась тенденция более раннего возникновения заболевания у девочек (в 10 –11 лет), в юношеском возрасте отмечался пик заболеваемости как у мужчин

(55,1%), так и у женщин (47,7%), во взрослом возрасте (21-35 лет) заболевае-

мость угрями преобладала у женщин и составляла 39,4%. Возможно, что это обусловлено физиологическими особенностями функционирования женской половой системы.

Длительность заболевания угрями составляла от нескольких месяцев до

15 лет (Табл. 3). Графическое изображение распределения больных по длитель-

ности заболевания представлено на рис. 2.3. Наиболее часто длительность за-