4 курс / Дерматовенерология / Морфогенетический_подход_к_лечению_угрей_ретиноидами_Ноздрин_В_И

121

Общий периметр выделенных элементов до лечения – от 19,8 до 99,7 (в сред-

нем – 34,2) ( Таб.3.29), в процессе лечения – от 7,47 до 63,3 (в среднем –22,5),

после лечения - 2,8 - 27,9 (в среднем 9,7). Изменение суммарного периметра у пациентов в процессе лечения Ретасолом® показано на рис. 39.

Рис. 39. Изменение суммарного периметра угревых элементов в процессе лечения Ретасолом® .

122

Соотношение площади выделенных угревых элементов к площади фона до ле-

чения составляло – от 0,41 до 1,77 (в среднем – 0,88 %), в процессе – 0,21 до

1,02 (в среднем 0,64 %), после лечения – 0,06 - 0,65 (в ср.- 0,26 %). Изменение этого показателя в процессе лечения представлено на рис. 40.

Рис. 40. Изменение соотношения площади угревых элементов и площади фона у пациентов в процессе лечения Ретасолом® .

Т а б л и ц а 40

Количество элементов угревой сыпи на 1 см2 фона у пациентов в разные сроки лечения Ретасолом®

123

Плотность расположения элементов до лечения – от 0,08 до 0,5 на 1 см2 (в

среднем – 0,24), в процессе лечения Ретасолом® – 0,08 до 0,30 (в среднем 0,18),

после лечения – от 0,03 до 0,19 (в ср. 0,10) (Табл. 3.30). На рис. 41 показано из-

менение плотности расположения элементов в процессе лечения Ретасолом® .

Рис. 41. Изменение плотности расположения элементов угревой сыпи на 1см2 выделенной области при применении Ретасола® .

В результате проведенных расчетов количество угревых элементов в среднем по группе сократилось через 30 дней до 53,9%, через 90 дней до 37,6%

от исходного значения. При этом суммарная площадь элементов снизилась че-

рез 30 дней до 60,9%, через 90 дней до 25,8%, суммарный периметр элементов также уменьшился до 58,7% через 30 дней и до 31,8% через 90 дней. Измени-

лось соотношение площади поражения и площади фона, первая сократилась через 30 дней до 70,6%, а через 90 дней - до 29,1%. Количество угревых эле-

ментов на 1 см2 фона снизилось через 30 дней до 71% от исходного количества и до 40,6% к окончанию лечения.

Таким образом, в процессе монотерапии Ретасолом® в течение 3-х меся-

цев у всех 15-и пациентов с папуло-пустулезными угрями был достигнут поло-

жительный клинический эффект; при этом выздоровление достигнуто у 4-х па-

циентов (регресс элементов от 76 до 100%), значительное улучшение – у 5-и (регресс элементов от 51 до 75%), улучшение – у 6-и человек (регресс элемен-

тов от 26 до 50%). В процессе лечения первыми регрессируют пустулезные элементы, затем уменьшается количество папул и комедонов; пятна и рубцы

124

сохраняются наиболее длительно. Полученные в результате компьютерного анализа данные свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности Ретасола® .

Разработанный метод компьютерного анализа изображения с использова-

нием аппаратно-программного комплекса ДиаМорф Дерма позволил провести количественную и качественную оценку элементов угревой сыпи, получить до-

полнительные цифровые данные, которые невозможно учесть при обычной ви-

зуальной оценке, получить достоверную информацию о течении угревого про-

цесса, что позволяет более точно и объективно судить о клинической эфффек-

тивности применяемого лекарственного средства.

Мы полагаем, что метод может быть использован и при других заболева-

ниях кожи, т.к. позволяет получить точные, объективные данные о количестве воспалительных элементов на данный период лечения, проследить динамику количества воспалительных элементов в процессе лечения, установить количе-

ственные изменения элементов (изменение площади, периметра, плотности расположения). При сравнении снимков, полученных в разные сроки лечения,

можно судить не только о характере высыпаний, но и об их качественных из-

менениях (размер, цвет, контур, поверхность), документально зафиксировать изменения поверхности кожи. Метод можно использовать для сравнения эф-

фективности различных наружных средств, системной терапии разными препа-

ратами и немедикаментозной терапии. Получение достоверной информации о ходе лечения может служить документальным подтверждением его эффектив-

ности в случаях возникновения конфликтов “ врач-пациент”. Метод может при-

меняться в дерматологии для мониторинга терапии, особенно при наличии зна-

чительного количества высыпных элементов, небольшого числа элементов раз-

ной величины, или отдельных очагов сложной конфигурации, трудно поддаю-

щихся измерению.

125

Заключение

В дерматологии проблема терапии угрей остается актуальной из-за широ-

кой распространенности заболевания, длительности течения, а также недоста-

точной эффективности существующих методов лечения. Совершенствование имеющихся методов терапии угрей и поиск новых, безопасных и эффективных средств не утратили своей актуальности до настоящего времени.

Этиология и патогенез обыкновенных угрей связаны с изменением функцио-

нальной активности сальных желез. Избыточное образование кожного сала и возникающий в связи с этим дисбаланс липидов способствуют нарушению процессов кератинизации устьев волосяных фолликулов с частичной или пол-

ной обструкцией их протоков и размножению Р.асnes, обитающих в сально-

волосяных фолликулах себорейных зон [5, 59, 157]. Рациональная терапия обыкновенных угрей подразумевает использование препаратов, воздействую-

щих на все основные звенья патогенеза. Такими свойствами обладают препара-

ты ретиноевой кислоты. Производные ретиноевой кислоты способствуют уменьшению размеров сальных желез, снижению выработки кожного сала,

нормализации его состава и улучшению опорожнения протоков СЖ. Они воз-

действуют на процессы кератинизации и десквамации корнеоцитов, оказывают противовоспалительное действие [115]. Используемые в настоящее время то-

пические ретиноиды зарубежного производства (Айрол, Ретин А, Локацид) со-

держат полностью транс-ретиноевую кислоту (третиноин). К недостаткам пре-

паратов следует отнести выраженное местнораздражающее действие третинои-

на, используемого в качестве активного соединения [166]. В ФНПП “ Ретинои-

ды” разработано новое средство для лечения угрей – раствор для наружного применения Ретасол® , содержащий 0,025% 13цРК (изотретиноина). Исследо-

вать дерматотропную активность Ретасола® , установить его морфогенетиче-

ский характер воздействие на гистоструктуры кожи и исследовать клиническую эффективность нового препарата в терапии больных угрями - цель проведенно-

го нами исследования.

126

Изучение дерматотропной активности препарата Ретасол® выполнено на интактной коже лабораторных животных (крысах) с использованием морфоло-

гических и морфометрических методов исследования. Было установлено, что Ретасол® оказывает воздействие на морфогенетические процессы в коже, затра-

гивая как сальные железы, так и эпидермис в целом. В результате воздействия Ретасола® профили СЖ и площади отдельных себоцитов были неравномерно уменьшены в размерах, количество клеток в срезах ряда желез также было уменьшенным. Обнаруживались редуцированные остатки секреторных отде-

лов, состоящие из нескольких деформированных себоцитов. Данные морфо-

метрических исследований выявили достоверное снижение средней площади профилей сальных желез в срезах по сравнению с контролем, увеличение доли площади сальных желез, приходящейся на недифференцированные (базальные)

себоциты, и соответственно уменьшение площади, занимаемой клетками, нахо-

дящимися на разных стадиях дифференцировки. Влияние Ретасола® на эпидер-

мис проявлялось его неравномерным утолщением, увеличением количества ря-

дов клеток зернистого слоя и количества в них гранул кератогиалина. Умень-

шалась толщина рогового слоя: он разрыхлялся, истончался, а местами полно-

стью отсутствовал. Воздействие Ретасола® на клеточные элементы дермы про-

являлось небольшим скоплением мононуклеарных клеток в субэпидермальных участках собственно кожи.

Таким образом, в эксперименте на животных Ретасол® оказывал выра-

женное воздействие на сальные железы кожи крыс, проявляющееся в их редук-

ции и статистически достоверном изменении соотношения дифференцирован-

ных и недифференцированных себоцитов в сторону увеличения доли послед-

них, что соответственно приводит к снижению выработки кожного сала.

Избыточная продукция кожного сала, как и нарушение процессов кератиниза-

ции, являются важными факторами формирования угрей, следовательно, при-

менение препаратов с 13цРК, способных влиять на морфогенез кожи, является патогенетически обоснованным в терапии угрей. Применение препаратов с

13цРК у пациентов с угрями предполагает снижение выработки кожного сала и

127

облегчение салоотделения из протоков СЖ на поверхность кожи. Изучение клинической эффективности препарата Ретасол® у пациентов с обыкновенными угрями подтверждает этот вывод. Ретасол® обладает выраженной терапевтиче-

ской активностью, что доказывает целесообразность использования лекар-

ственных форм с 13цРК (изотретиноином) не только для системного, но и для наружного применения.

Изучена терапевтическая эффективность, переносимость и безопасность применения Ретасола® при лечении пациентов с обыкновенными угрями, про-

ведено сравнение воздействия раствора с другими лекарственными формами с учетом динамики основных клинических признаков заболевания.

Под наблюдением находилось 210 больных с обыкновенными угрями в воз-

расте от 11 до 30 лет, из них женщин – 63 %, мужчин – 37 %. Среди пациентов преобладали лица юношеского возраста (от 16 до 21 года) – 106 (50,5%), одна-

ко, значительную часть больных составляли взрослые в возрасте 21-35 лет

(31%), что свидетельствует о том, что проблема угрей выходит далеко за рамки подростковых проблем. Длительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 15 лет. Более 60% пациентов обратились к дерматологу впервые через 2-5 лет после начала заболевания.

Проведенный анализ показал, что из всей сопутствующей патологии наиболее частыми были заболевания желудочно-кишечного тракта – 45,1%.

Полученные в результате опроса и изучения анамнеза данные позволили уста-

новить, что у 106 пациентов из 152 опрошенных выявлен отягощенный наслед-

ственный анамнез (69,7%). Из 210 пациентов 114 ранее лечились по поводу уг-

рей. В основном пациенты применяли наружные средства. Опрос пациентов выявил низкую терапевтическую эффективность традиционно используемых средств и редкое применение современных препаратов, в т.ч. ретиноидов

(9,6%). Кожные проявления заболевания характеризовались наличием закры-

тых и открытых комедонов, папул, пустул, узлов, атрофических и гипертрофи-

ческих рубцов и пятен различной интенсивности окраски. У 72,9 % пациентов процесс носил ограниченный характер с локализацией угревых элементов на

128

лице, у 27,1 % - распространенный. Среди наблюдавшихся пациентов было 16

человек (8 %) с комедональными угрями, 165 (78 %) с папуло-пустулезными и

29 (14 %) с конглобатными угрями. У большинства наблюдавшихся пациентов были средняя и легкая степени тяжести угрей – 72,9%, тяжелая степень - у 27,1%.

По способу лечения больные были разделены на четыре группы - 1 основную и

3 группы сравнения. В терапии трех групп применялись препараты из группы ретиноидов - раствор Ретасол®, Ретиноевая мазь 0,1%, раствор Ретинола паль-

митата в масле 100000 МЕ/мл. Пациенты четвертой группы получали традици-

онную наружную терапию.

Пациентам I группы проводилась монотерапия препаратом Ретасол®.

Препарат наносили 2 раза в день на всю область поражения в течение 3 меся-

цев. В группу вошли 75 пациентов в возрасте от 11 до 30 лет, из них 23муж-

ского пола и 52 – женского. У большинства больных отмечалась папуло-

пустулезная форма угрей – 84 %, комедональная форма у 8% и конглобатная -

тоже у 8%. II группа больных получала наружную терапию Ретиноевой мазью

0,1%. Мазь наносили на кожу два раза в день в течение трех месяцев. В эту группу вошли 64 человека (44 женщины и 20 мужчин). У большинства пациен-

тов наблюдались папуло-пустулезные угри – 89,1 %, комедональные - у 10,9 %.

Все пациенты III группы получали внутрь раствор Ретинола пальмитата в мас-

ле, в дозе 300000 МЕ, 1 раз в день, на ночь, в течение 3 месяцев и наружно те-

рапию традиционно используемыми средствами. Группа состояла из 51 паци-

ента (27 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 13 до 30 лет, с давностью заболе-

вания от 6 месяцев до 15 лет. Среди них - 28 человек (54,9 %) имели папуло-

пустулезные угри тяжелой степени и 23 (45,1 %) – конглобатные. IV группа больных получала наружную терапию традиционными средствами, включаю-

щую спиртовые растворы, противомикробные и противовоспалительные пасты и мази. Группа состояла из 20 человек (8 мужчин и 12 женщин), в возрасте от

13 до 23 лет, с длительностью заболевания от 6 месяцев до 8 лет. Большинство

129

пациентов имели папуло-пустулезные угри легкой и средней степени тяжести - 85 %, комедональные угри - 15 %.

В результате проведенного исследования установлена высокая терапевтическая эффективность нового препарата из группы ретиноидов - Ретасола®. Примене-

ние раствора уменьшает количество воспалительных элементов и комедонов,

снижает жирность кожи. Проследив динамику отдельных клинических призна-

ков болезни, можно отметить, что наиболее интенсивно в процессе лечения снижалось количество комедонов – на 90,5% и избыточное салоотделение - на

87,1%. На 81% уменьшилось среднее количество папул, на 84,8% - пустул, на

55% - количество узлов. Некоторое увеличение количества пятен к концу курса лечения Ретасолом®, связано с разрешением большей части воспалительных элементов и замещением их вторичной пигментацией.

Отчетливое улучшение в клинической картине наблюдается только к концу первого месяца лечения, и при продолжении лечения Ретасолом® оно нарастает. К окончанию курса терапии выздоровление было достигнуто в 6,7 %

случаев, значительное улучшение в 46,7 %, улучшение – в 40 %. У 6,6% боль-

ных терапевтического эффекта достичь не удалось. В целом, эффективность лечения в группе составила 93,4 %. Положительный клинический эффект был достигнут у всех пациентов с комедональной формой угрей, у пациентов с па-

пуло-пустулезными и конглобатными угрями эффект был ниже.

Сходные результаты были получены в группе больных, лечившихся Ретиное-

вой мазью. Терапевтическая эффективность в группе составила 92,3%, при этом, клиническое выздоровление было достигнуто в 6,2 % случаев, значитель-

ное улучшение - в 33 % и улучшение – в 53,1% случаев. У пациентов с комедо-

нальными угрями эффект от лечения в группе был выше, чем у пациентов с папуло-пустулезной формой угрей. В целом, применение Ретиноевой мази ока-

зывало выраженный эффект на элементы угревой сыпи, аналогичный эффекту Ретасола®, наблюдались лишь некоторые отличия по срокам регрессирования симптомов. Так, применение Ретиноевой мази не давало выраженного умень-

шения количества пустулезных элементов в течение первых двух недель лече-

130

ния, а значимое уменьшение папул и пустул мы наблюдали только после 8

недель лечения. По сравнению с результатами в I группе, в процессе терапии Ретиноевой мазью наиболее интенсивно разрешались комедоны и папулы, но в отличие от Ретасола® мазь не оказывала столь выраженного уменьшения жир-

ности кожи. Мы считаем, что отсутствие выраженного снижения салоотделения при использовании Ретиноевой мази обусловлено лекарственной формой дан-

ного препарата, а именно водно-эмульсионной основой, которая оказывает смягчающий и увлажняющий эффект.

Эффективность лечения РП в III группе составила 96,1%. Клиническое выздоровление было достигнуто в 37,3 % случаев, значительное улучшение – в 49%, улучшение - в 9,8%. Эффективность терапии РП больных с конглобатны-

ми угрями была выше (100%), по сравнению с пациентами, у которых были ди-

агностированы папуло-пустулезные угри (92,9%). Наиболее существенной ди-

намике в процессе терапии подвергались воспалительные элементы: количе-

ство папул снизилось на 93 %, узлов – на 89 %, пустул на 84 %. В отличие от наружных препаратов с 13цРК, применение РП не оказывало влияния на ре-

грессирование комедонов, а также не давало выраженного уменьшения жир-

ность кожи. Данные результатов лечения пациентов IV группы свидетельству-

ют о низкой терапевтической эффективности традиционно используемых наружных средств, по сравнению с топическими ретиноидами. Положительный клинический эффект наблюдался в 45% случаев, в 55 % - терапевтический эф-

фект отсутствовал. Анализ изменения отдельных клинических признаков пока-

зал, что традиционные средства воздействовали на пустулы и папулы, которые регрессировали в процессе лечения на 63,4 % и 48,8 % соответственно, в мень-

шей степени воздействовали на комедоны – 22,4 %. Отмечено уменьшение жирности кожи на 33%.

Хороший клинический эффект наружных лекарственных препаратов, со-

держащих 13цРК, не сопровождался серьезными побочными эффектами. Реак-

ция обострения, наблюдаемая в 3 группах пациентов, лечившихся ретиноидами,

свойственна всем препаратам этого класса и не является препятствием к их