Глава 2

Лазеры и удаление образований кожи

Абляция тканей с использованием CO2-лазеров в настоящее время является одним из наиболее эффективных механизмов удаления образований кожи — доброкачественных пигментных образований, папиллом, бородавок, себорейного и актинического кератоза, ксантелазмы и т.д.

Для использования лазерного света в качестве хирургического инструмента (так называемый лазерный скальпель) наиболее важно то, что пучок лазерного света коллимирован, т.е. обладает малой расходимостью. Это свойство лазерного света придает лазерному лучу, если говорить терминами хирургии, остроту, позволяющую сфокусировать световой пучок до диаметра 0,1–0,3 мм. Но главное преимущество лазерного скальпеля по сравнению с обычным заключается в том, что в процессе рассечения происходит закупоривание сосудов с просветом менее 0,5 мм. В результате рассечение проходит почти бескровно. Глубина рассечения мягких тканей и кровеостанавливающее (гемостатическое) действие зависят от скорости, с которой лазерный луч проводят вдоль линии разреза, и плотности излучения лазерного луча

впятне (т.е. мощности, приходящейся на 1 см2):

в диапазоне 50–100 Вт/см2 осуществляется рассечение;

в диапазоне 500–850 Вт/см2 происходит испарение мягких тканей;

в диапазоне 50–150 Вт/см2 наблюдается коагуляция мягких тканей. Важно отметить, что эффект определяется только величиной плотности

потока энергии, а не типом лазера.

Вообще, с помощью лазерных технологий возможно проведение процедур на уровне одной клетки, что является принципиальным пространственным пределом лазерной хирургии. Но на сегодняшний день этот предел еще не достигнут из-за побочных эффектов на макроуровне, которые возникают вследствие тепловой и ударной волн, вызванных сопутствующим нежелательным воздействием на окружающие ткани. С точки зрения физики избежать этих эффектов можно, если время воздействия будет меньше, чем время обмена тепловой энергией и распространения ударной волны. С этой целью была предпринята попытка использования лазеров с длительностью световых импульсов в пикосекундном (10–12 с) диапазоне. Такое оптимизированное воздействие световых импульсов на ткани должно представлять собой наиболее

Рис. II-2-1. Схема разрезов на коже, выполняемая скальпелем (A), обычным хирургическим лазером (B), пикосекундным лазером (C).

А. Механический скальпель разрезает кожу, производя сдвиговое усилие, превышающее предел упругости ткани. Это приводит к тому, что ткань повреждается вокруг разреза на расстоянии до 400 мм от границы разреза.

В. Обычный хирургический лазер осуществляет разрез путем нагрева, вызывая расплавление или сгорание ткани. Зона повреждения в этом случае может доходить до 800 мм от границ разреза.

С. Поглощенные кванты пикосекундного лазера вызывают перегрев молекул воды внутри ткани в течение пикосекунд, удаляя взорванные паром клетки быстрее, чем энергия распространится на окружающие ткани, которые практически не повреждаются и ширина зоны повреждения составляет всего 10 мкм, т.е. размер примерно одной клетки (Amini-Nik S., et al., 2010]

эффективный из возможных механизмов разрезания биологических тканей с минимальным индуцированным повреждением. И действительно, AminiNik S. и соавт. убедились в этом с помощью сравнительного исследования заживления ран (линейные разрезы на коже мышей) после воздействия пико­ секундного лазера, хирургического Er:YAG-лазера (2940 нм) и скальпеля. Во-первых, число живых клеток в одном и том же объеме кожного биоптата из раны, оцениваемого с помощью содержания АТФ (люциферазный тест), было различным. А именно по отношению к ране после скальпеля и в ране, индуцированной хирургическим Er:YAG-лазером, живых клеток было почти вдвое меньше, а после пикосекундного лазера — в полтора раза больше. Через 2 нед после нанесения ран размеры ран от пикосекундного лазера были вдвое меньше, чем от обычного хирургического лазера. После воздействия пикосекундного лазера также наблюдалась более слабая (примерно вдвое меньшая) активация β-катенина и TGF-β, что свидетельствует о меньшем

62 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

повреждении внеклеточного матрикса. Схематически воздействие на кожу скальпеля и обычного и пикосекундного лазеров показано на рис. II-2-1.

Кроме того, для удаления бородавок также могут использоваться 585–595 нм PDL и 532 нм Nd:YAG-лазеры. Показано, что PDL-лазеры разрушают сосудистую сеть, снабжающую бородавки, а излучение 532 нм Nd:YAG-лазеров разрушает меланинсодержащие клетки.

Источники и рекомендуемая литература

Maranda E.L., Lim V.M., Nguyen AH, Nouri K. Laser and light therapy for facial warts: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30(10): 1700–1707.

Omi T., Numano K. The Role of the CO2 Laser and Fractional CO2 Laser in Dermatology. Laser Ther 2014; 23(1): 49–60.

Wollina U. Seborrheic Keratoses — The Most Common Benign Skin Tumor of Humans. Clinical presentation and an update on pathogenesis and treatment options. Open Access Maced J Med Sci 2018; 6(11): 2270–2275.

Zhang J., Duan J., Gong L. Super pulse CO2 laser therapy for benign eyelid tumors. J Cosmet Dermatol 2018; 17(2): 171–175.