фракционные процедуры обеспечивают очень быструю повторную эпителизацию с весьма ограниченными неблагоприятными побочными эффектами (легкая поствоспалительная эритема в течение 3 мес или менее в зависимости от плотности коагуляции), а также сокращение времени на реабилитацию пациента до 4 дней или менее. Метод эффективен при многократном применении (курс составляет 2–6 процедур).

Механизмы неаблятивного фракционного воздействия будут схожими, хотя поскольку изначальных повреждений и реакций на них меньше, то и конечный результат также будет менее выраженным. Поэтому обычно для достижения эффектов, сопоставимых с аблятивным фракционным воздействием, требуется большее количество процедур.

Однако неаблятивные процедуры не сопровождаются повреждением рогового слоя и характеризуются быстрым восстановлением эпидермиса — уже через сутки после воздействия отмечается полное восстановление базального слоя за счет активной пролиферации и миграции стволовых клеток в зоны повреждения. Полное восстановление эпидермиса завершается примерно к седьмому дню. При этом, так же как и в случае аблятивного фракционного воздействия, отмечается улучшение цвета и тона кожи, благодаря тому что новообразованные клетки эпидермиса содержат равномерное и адекватное количество меланина.

Что касается дермы — ее восстановление идет дольше, но также быстрее, чем в случае использования аблятивных лазеров. На седьмой день в неповрежденных зонах, расположенных под МЛЗ, отмечается повышенная экспрессия коллагена III типа, а процессы перестройки коллагенового каркаса дермы протекают на протяжении 2–3 мес, что приводит к уменьшению глубины морщин и снижению количества расширенных пор.

Таким образом, процедуры неаблятивного фракционного омоложения также довольно эффективны, хотя и требуют большего числа сеансов, но при этом практически не требуют реабилитации и имеют очень низкие риски развития осложнений.

1.3. Важные параметры лазерного омоложения

В дополнение к описанным выше основным параметрам лазерного воздействия в случае сплошной лазерной шлифовки также будет играть роль такой показатель, как количество проходов (пассов) — число обработок одной и той же области кожи. При каждом проходе «снимаются» все более глубокие слои. Также увеличивается глубина остаточного термического повреждения тканей. В случае CO2-лазеров глубина ограничена из-за образования зоны коагуляции, для Er:YAG-лазеров коагуляция минимальна, происходит преимущественно абляция тканей, поэтому количество проходов и, следовательно, глубина шлифовки теоретически неограниченны.

56 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

В случае фракционных лазерных аппаратов необходимо дополнительно учитывать следующие параметры.

Глубина МЛЗ — зависит от энергии микролуча, генерируемой лазером. Чем выше энергия, тем глубже термическое повреждение.

Диаметр МЛЗ — зависит от энергии микролуча. Этот показатель определяет скорость заживления — чем он выше, тем меньше неповрежденных областей кожи между МЛЗ и тем медленнее происходят процессы заживления. По некоторым данным, если диаметр МЛЗ больше 500 мкм, то эти процессы тормозятся настолько сильно, что время заживления становится сопоставимо с лазерной шлифовкой.

Суммарная плотность МЛЗ — общее число МЛЗ в каждом квадратном сантиметре, формируемое за один проход, называется плотностью МЛЗ за пасс, а общее количество МЛЗ за всю процедуру называется суммарной плотностью МЛЗ.

Процент покрытия — показывает отношение площади повреждения к неповрежденным зонам и непосредственно зависит от диаметра и суммарной плотности МЛЗ. Чем он больше, тем более выраженный результат, но и более длительная реабилитация. Средним показателем

считается процент покрытия, равный 20%.

Существуют различные сканирующие режимы — шаблоны нанесения МЛЗ, позволяющие регулировать расстояние между МЛЗ и их суммарную плотность, тем самым меняя процент покрытия. Современные аппараты поз­ воляют изменять эти и другие параметры в зависимости от индивидуальных­ особенностей пациента и его потребностей.

В случае фракционных лазеров также могут выполняться несколько проходов, однако каждый последующий проход повышает риск наложения и деформации МЛЗ и, следовательно, вероятность развития термических повреждений.

Таблица II-1-1. Виды устройств для лазерного и фотоомоложения кожи

1.4. Аппараты для лазерного омоложения

Втабл. II-1-1 перечислены основные типы лазеров, использующихся для аблятивного и неаблятивного омоложения кожи, излучение которых может подаваться в виде как сплошного, так и фракционированного луча. Однако их эффекты будут сильно отличаться в зависимости от конкретных технических возможностей аппаратов и используемых параметров. Скажем только, что возможности действительно впечатляющие, но только при условии использования сертифицированных устройств.

Вобщем случае лазерная шлифовка проводится однократно, курс аблятивного фракционного омоложения может включать 1–3 процедуры, неаблятивного фракционного воздействия — 4–6 сеансов.

1.5. Фотоомоложение

Процедуры омоложения с использованием IPL получили название фотоомоложения. В отличие от лазеров, IPL воздействует сразу на несколько хромофоров, при этом воздействие на воду, как в случае вышеуказанных омолаживающих процедур, не будет определяющим.

Таким образом, в основе омолаживающего действия IPL лежит 2 типа эффектов.

1.Разрушение избыточного количества пигмента и нежелательных сосудистых образований по принципу селективного фототермолиза. Поскольку старение кожи характеризуется не только изменением ее рельефа (морщинами) и истончением, но и неравномерностью пигментации и появлением телеангиэктазий, то выравнивание цвета дает заметный омолаживающий эффект.

2.Воздействие на дерму и, в частности, на коллаген, что приводит к разглаживанию морщин, сужению расширенных пор, повышению тургора и эластичности кожи. Хотя большая часть энергии IPL «перехватывается» меланином и гемоглобином, предполагается, что данный эффект реализуется за счет прогревания глубоких слоев кожи длинноволновыми частями широкополосного IPL-спектра (ближе к 1200 нм), возбуждения молекул воды, результатом чего является разрушение старого и синтез нового коллагена. Кроме того, было показано, что тепловая стимуляция фибробластов кожи под действием длинноволнового излучения приводит к увеличению синтеза белков внеклеточного матрикса. Это обусловливает, по крайней мере, частичное восстановление толщины кожи и реализуется за счет сти-

мулирующего влияния IPL на TGF-β и синтез нового коллагена III типа. Мелкие морщины лучше поддаются IPL-воздействию, чем глубокие, но,

чтобы заметить результаты, необходимо провести несколько сеансов. Как правило, для получения видимого эффекта требуется от 3 до 6 процедур с интервалом 3–4 нед, однако точное их количество определяется индивидуально. Повторный курс рекомендуется проводить раз в год.

58 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

Источники и рекомендуемая литература

Деев А.И., Эрнандес Е.И., Краюшкин П.В., Шарова А.А., Брагина И.Ю. Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия. 2-е издание, переработанное и дополненное. Под общ. ред. Е.И. Эрнандес. М.: ИД «Косметика и медицина», 2019.

Раханская Е.М. IPL-технологии: неизвестное об известном. Аппаратная косметология 2015; 2: 2–13.

Шептий О.В. Механизмы ремоделирования кожи после процедуры аблятивного СО2- лазерного омоложения. Косметика и Медицина 2018: 3; 64–69.

Alster T.S., Kauvar A.N., Geronemus R.G. Histology of high-energy pulsed СО2 laser resurfacing. Semin Cutan Med Surg 1996; 15(3): 189–193.

Anderson R.R., Parrish J.A. Selective photothermolysis: precise micro-surgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524–527.

Coluzzi E., Colamartino M., Cozzi R., et al. Oxidative stress induces persistent telomeric DNA damage responsible for nuclear morphology change in mammalian cells. PLoS One 2014; 9(10): e110963.

Deng Y., Chang S. Role of telomeres and telomerase in genomic instability, senescence and cancer. Lab Invest 2007; 87(11): 1071–1076.

Djuric T., Zivkovic M. Overview of MMP Biology and Gene Associations in Human Diseases. The Role of Matrix Metalloproteinase in Human Body Pathologies, ed. Travascio F. InTechOpen, 2017: 3–33.

Hantash B.M., Bedi V.P., Kapadia B., Rahman Z., Jiang K., Tanner H., Chan K.F., Zachary C.B. In vivo histological evaluation of a novel ablative fractional resurfacing device. Lasers Surg Med 2007; 39(2): 96–107.

Kim M., Park H.J. Molecular Mechanisms of Skin Aging and Rejuvenation. Molecular Mechanisms of the Aging Process and Rejuvenation, ed. Shiomi N., InTechOpen, 2016: 57–76.

Kondo S. The roles of cytokines in photoaging. J Dermatol Sci 2000: 23(Suppl 1); S30–S36.

Laubach H.J., Tannous Z., Anderson R.R., Manstein D. Skin responses to fractional photothermolysis. Laser Surg Med 2006; 38(2): 142–149.

Manstein D., Herron G.S., Sink R.K., Tanner H., Anderson R.R. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med 2004; 34(5): 426–438.

Orringer J.S., Kang S., Johnson T.M., et al. Connective tissue remodeling induced by carbon dioxide laser resurfacing of photodamaged human skin. Arch Dermatol 2004; 140(11): 1326–1332.

Pittayapruek P., Meephansan J., Prapapan O., et al. Role of Matrix Metalloproteinases in Photoaging and Photocarcinogenesis. Int J Mol Sci 2016; 17(6): 868.

Rahman Z., MacFalls H., Jiang K. et al. Fractional deep dermal ablation induces tissue tightening. Lasers Surg Med 2009; 41: 78–86.

Reilly M.J., Cohen M., Hokugo A., Keller G.S. Molecular effects of fractional carbon dioxide laser resurfacing on photodamaged human skin. Arch Facial Plast Surg 2010; 12(5): 321–325.

Reilly M.J., Cohen M., Hokugo A., Keller G.S. Molecular effects of fractional carbon dioxide laser resurfacing on photodamaged human skin. Arch Facial Plast Surg 2010; 12(5): 321–325.

Riggs K., Keller M., Humphreys T.R. Ablative laser resurfacing: high-energy pulsed carbon dioxide and erbium:yttrium-aluminum-garnet. Clin Dermatol 2007: 25(5); 462–473.

Riggs K., Keller M., Humphreys T.R. Ablative laser resurfacing: high-energy pulsed carbon dioxide and erbium:yttrium-aluminum-garnet. Clin Dermatol 2007: 25(5); 462–473.

Rinnerthaler M., Bischof J., Streubel M.K., et al. Oxidative stress in aging human skin. Biomolecules 2015: 5(2); 545–589.

Seckel B.R., Younai S., Wang K.K. Skin tightening effects of the ultrapulse СО2 laser. Plast Reconstr Surg 1998; 102(3); 872–877.

Tomasek J., Gabbiani G., Hinz B., et al. Myofibroblasts and mechano-regulation of connective tissue remodelling. Nat Rev Mol Cell Biol 2002; 3(5): 349–363.

Tomasek J., Gabbiani G., Hinz B., et al. Myofibroblasts and mechano-regulation of connective tissue remodelling. Nat Rev Mol Cell Biol 2002; 3(5): 349–363.

Yaar M. Gilchrest B.A. Photoageing: mechanism, prevention and therapy. Br J Dermatol 2007: 157(5); 874–887.

60 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА