4 курс / Дерматовенерология / Инфекционная_дерматология_в_практике_врачей_первичного

циирующиеся с предраковыми заболеваниями. Типы ВПЧ «высокого риска» (особенно 16, 18, 31 и 45-й) ассоциируются с дисплазией шейки матки, ануса, вульвы и полового члена (В.В. Дубенский и соавт., 2002). Основной путь передачи ВПЧ — половой, заражению способствуют микротравмы кожи и слизистых оболочек. Период инкубации вируса, по некоторым данным, может длиться несколько лет. Клиника папилломавирусной инфекции чаще появляется на фоне иммуносупрессивных состояний.

Бородавки возникают при прямом контакте человека с носителем ВПЧ, хотя могут передаваться и через зараженные предметы и поверхности. Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Длительность его зависит от иммунного статуса пациента и состояния его кожи (при наличии других кожных заболеваний с нарушением целостности эпидермиса ВПЧ легче проникает в кожу). Для папилломавирусной инфекции характерна также аутоинокуляция, и если наблюдается линейное расположение бородавок, то это, скорее всего, является следствием расчесывания.

Гистологически бородавки представляют собой обратимую гиперплазию эпителия с характерными изменениями кератиноцитов в виде баллонной дегенерации.

Различают следующие клинические формы бородавок:плоские, или юношеские (тип ВПЧ — 3, 10);обычные, или вульгарные (тип ВПЧ — 1, 2, 4, 7);подошвенные (тип ВПЧ — 1, 2);аногенитальные, или остроконечные кондиломы (тип

ВПЧ — 6, 11);верруциформная эпидермодисплазия Левандовского —

Лютца (тип ВПЧ — 3, 4).

Плоские (юношеские) бородавки представляют собой плоские, мелкие (2–5 мм в диаметре) папулы цвета кожи с излюбленной локализацией на лице, тыле кистей, голенях. Поверхность их гладкая. Плоские бородавки встречаются у детей младшего возраста, подростков, реже у взрослых. Форма этих бородавок округлая, овальная или полигональная. Поверхность

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В центре бородавки имеется один или несколько стержней, окруженных валиком защитного гиперкератоза, имеются также многочисленные затромбированные капилляры, которые хорошо видны после срезания утолщенной кожи в области бородавки. Типична коническая структура подошвенной бородавки, с основанием на поверхности кожи и верхушкой конуса, направленной внутрь. Рисунок кожи в месте роста бородавки нарушается, что и отличает ее от мозолей.

Аногенитальные (венерические, половые) бородавки (остроконечные кондиломы) — довольно часто встречающееся заболевание. Они представляют собой мелкие сосочкоподобные папулы на тонкой ножке, телесного или розового цвета, мягкой консистенции. Локализуются в области перехода кожи в слизистые и на интертригинозных участках (наружные половые органы, промежность, перианальная область). При длительном существовании они могут разрастаться, разветвляться и напоминать по виду петушиный гребень или цветную капусту. Известен и редкий вариант заболевания, который называется «гигантская остроконечная кондилома Бушке — Левенштейна» (возбудитель ВПЧ 16, 18). Речь идет об очень крупных бородавчатых разрастаниях в области наружных половых органов, с дольчатой структурой и мацерированной поверхностью.

Аногенитальные бородавки отличаются высокой контагиозностью, передаются в основном половым путем, возможно заражение новорождённого при прохождении чрез родовые пути. Кондиломы могут возникать через несколько месяцев после заражения, нередко встречается субклиническое течение инфекции, что существенно повышает риск и половой передачи. Остроконечные кондиломы могут спонтанно разрешаться, но рецидивирование их возможно даже после лечения. Длительно нелеченные остроконечные кондиломы склонны перерождаться в эпителиальный рак кожи.

Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского — Лютца (веррукоз генерализованный Левандовского — Лютца)

характеризуется генерализацией вируса папилломы человека. У детей 9–12 лет формируются папулы типа плоских бородавок,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кератотический очаг желтоватого цвета, геморрагические точки отсутствуют. Подошвенные бородавки следует отличать от высыпаний порокератоза точечного ладонно-подошвенного, который не относится к генодерматозам и характеризуется наличием на симметричных участках ладоней и подошв роговых папул размером с чечевицу, склонных к слиянию, с образованием полициклических фигур.

Высыпные элементы верруциформной эпидермодисплазии Левандовского — Лютца следует отличать от красного плоского лишая, от элементов болезни Дарье (фолликулярный дискератоз Дарье — генодерматоз, характеризующийся появлением мелких красноватых папул на коже лица, туловища, аногенитальной области, ладоней и подошв, склонных со временем превращаться в бородавчатые разрастания, которые мацерируются и имеют неприятный запах; папиллярные линии на ладонях и подошвах в этих местах прерываются).

Лечение. Следует помнить, что у детей плоские и вульгарные бородавки довольно часто регрессируют без лечения в течение 2 лет. Мы наблюдали случаи успешного лечения плоских и вульгарных бородавок у детей в возрасте от 5 до 10 лет психоте­ рапевтическим методом внушения. Врачи знают, что эффективного противовирусного специфического лечения ВПЧ пока не существует. Поэтому все методы лечения бородавок направлены на деструкцию их или на усиление иммунной защиты организма.

Лечение бородавок может быть общим и местным.

Общая терапия:

1. Этиотропная терапия направлена на подавление про­ цессов репликации вируса. В настоящее время для этого рекомендуют внутривенное введение раствора панавира 0,004% го по 5 мл по схеме: первые 3 инъекции через день, 2 — через два дня на третий.

2. Патогенетическая терапия направлена на усиление иммунной защиты организма (препарат выбора — Гроприносин (таблетки по 0,5 г), идеально сочетающий в себе свойства опосредованного противовирусного препарата и иммуномодулятора;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

используется не более 0,2 мл раствора (содержимого одной ампулы); максимальная площадь однократной обработки у взрослых — 5 см2, у детей — 3 см2.

После обработки со следующего дня пациенты должны протирать обработанные Солкодермом бородавки 40–70% м спиртом дважды в день, кондиломы — 40% м. Детям элементы протирают 40% м спиртом. Необходимо избегать физического воздействия, мацерации и размокания обработанных участков. Также запрещается ускорять отхождение сформированного струпа. В течение 1–4 дней девитализированная ткань бородавок высыхает и темнеет, струп отторгается самостоятельно спустя 9–18 дней. При необходимости обработку Солкодермом повторяют через 2–7 дней после отторжения струпа. Отторжение остроконечных кондилом происходит на 2–5 е сутки после обработки Солкодермом.

Среди химических деструктивных методов также можно назвать использование кондилина (раствор подофиллотоксина — только для половых бородавок), ферезола, 10–30% го раствора трихлоруксусной кислоты, 5% го фторурациловой мази. При использовании любого из названных методов лечения бородавок возможны рецидивы у 10–25% пациентов.

Этиотропное лечение верруциформной эпидермодисплазии Левандовского — Лютца не разработано. Системная терапия основана на использовании ретиноидов и интерферона. Интер­ ферон-альфа назначают по 10 млн МЕ внутримышечно 15 раз в неделю (3 дня по 5 раз в день) в течение 4 недель. Ретинол назначают с дозы 1 мг/кг в сутки, по достижении клинического эффекта дозу снижают до 0,5 мг/кг в сутки и через 7 дней лечение прекращают. Учитывая возможное злокачественное­ перерождение бородавок, эти больные должны быть на диспансерном учете у дерматолога по месту жительства, сомнительные бородавки подлежат удалению.

В Республике Беларусь появился новый эффективный неабляционный метод лечения бородавок наружных половых органов и перианальной области, который хорошо воспринимается пациентами, позволяет достигнуть полного очищения

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нагнаиваться и изъязвляться. У лиц с атопией вокруг папулы часто возникают воспалительный бордюр, явления экзематизации. Поражения на веках могут осложняться конъюнктивитом.

У детей контагиозный моллюск может со временем (в течение 4–9 месяцев) самостоятельно разрешаться. У пациентов с иммунодефицитами заболевание менее склонно к спонтанной ремиссии.

Диагноз. Выявление заболевания в основном не вызывает затруднений и основывается на обнаружении типичной клинической картины. В сомнительных случаях диагноз подтверждают биопсией. В препарате патогистолог обнаруживает гигантские многоклеточные цитоплазматические включения — тельца моллюска (тельца Хендерсона — Паттерсона).

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует дифференцировать от плоских бородавок (чаще на лице, имеют плоскую поверхность без центрального вдавления), от мягких фибром (образования на ножке, локализуются на затылке,

вподмышечной области), ювенильной ксантогранулёмы (доброкачественное гранулематозное заболевание, проявляется диссеминированными красно-желтыми, возвышающимися над кожей безболезненными узелками), себорейной аденомы (многочисленные красно-желтые папулы на лице при туберозном склерозе), кольцевидной гранулёмы (плотные дермальные папулы цвета кожи или слегка эритематозные располагаются

вформе кольца или дуги на кистях, предплечьях, стопах, голенях; центральный участок очага остается непораженным).

Лечение. Поскольку контагиозный моллюск у маленьких детей склонен к самоизлечению, то лечение назначают обычно только при большом количестве высыпаний. У детей безболезненным, безопасным и эффективным методом лечения оказалось местное применение кантаридина. С успехом применяется выдавливание роговой пробки контагиозного моллюска с помощью изогнутого пинцета с последующим тушированием элементов 10%-м спиртовым раствором йода 2 раза в день в течение 5 дней. Для удаления контагиозного моллюска можно применять кюретаж, лазерную терапию, криотерапию, электрокоагуляцию.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/