4 курс / Дерматовенерология / ИНЪЕКЦИОННЫЕ_МЕТОДЫ_КОРРЕКЦИИ_ПРИЗНАКОВ_СТАРЕНИЯ_ТЫЛА_КИСТЕЙ_РУК
.pdfЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ИНЪЕКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПРИЗНАКОВ СТАРЕНИЯ ТЫЛА КИСТЕЙ РУК
Староватова
Полина
Александровна
преподаватель кафедры кожных и венерических болезней с курсом косме-
тологии ФГБОУ ВО МГУПП Медицинского института непрерывного образования, врач-косметолог, дерматолог клиники превентивной медицины «Валлекс Мед», Москва
Губанова
Елена
Ивановна
|
д.м.н., профессор |
|
|
кафедры кожных |
|
|
и венерических |
|
2020 |
болезней с курсом |
|
косметологии |
||
|
||
|
ФГБОУ ВО |
|
ФЕВРАЛЬ |
МГУПП |
|
главный |
||
|
Медицинского |
|
|
института |
|
|
непрерывного |
|
|
образования, |
|
29 |
врач клиники |
|
превентивной |
||
№ |
||
медицины |
||
МЕТАМОРФОЗЫ |
«Валлекс Мед», |
|
Москва |
||
|
Впоследнее время проблема старения кистей рук привлекает к себе повышенное внимание врачей и пациентов, посколь-
ку несоответствие между ухоженным лицом и руками с выраженными возрастными изменениями вызывает беспокойство женщин, для которых потеря физической привлекательности нередко приводит к снижению самооценки и качества жизни. Поэтому социально активные женщины с появлением внешних признаков старения, особенно в возрасте после 35–40 лет, как никто другой, заинтересованы в улучшении своей внешности.
Кисти рук – это самая видимая и уязвимая часть тела после лица и шеи, ежедневно подвергающаяся воздействию внешних факторов [1]. Так, Bains с соавт. в 2006 г. провели опрос мнений, проанализировали более 300 клинических случаев и пришли к выводу, что возраст человека можно определить, взглянув на его руки [2].
Кисти рук подвергаются агрессивному влиянию самых разных внешних факторов: УФ-облучению, холоду и теплу, воздействию воды и бытовой химии. В сочетании с внутренними факторами старения это приводит к довольно раннему появлению в этой зоне инволюционных изменений: пигментации, морщинистости и сухости кожи, атрофии тканей с визуализацией вен и сухожилий.
Основные эстетические проблемы тыльной поверхности кистей рук можно разделить на три группы:
1) специфическое проявление процессов старения этой области: потеря объема мягких тканей, визуализация сухожилий и поверхностных вен (в некоторых случаях может быть конституциональной особенностью пациента);
2) неспецифические признаки, возникающие при фото- и хроностарении: снижение тургора, эластичности и увлажненности кожи, морщинистость и дряблость;
3) признаки фотоповреждения ко жи: гиперпигментация, утолщение рогового слоя, солнечное лентиго, актинический кератоз.
Изучением процессов старения деликатной зоны рук стали активно заниматься зарубежные специалисты лишь в последнее десятилетие.
Методы восполнения объема тыла кистей рук
Потеря объема тыльной поверхности кисти руки является одним из основных признаков старения. Инволюционные процессы в жировой ткани создают вид «скелетизированной» кисти с контурированием вен и сухожилий. Иногда их появление в молодом возрасте связано с астеничным типом конституции или профессиональной нагрузкой (руки пианистки, спортсменки, уборщицы, маляра и т.д.). В зависимости от причин возникновения эстетических недостатков кисти руки врач определяет ту или иную стратегию и тактику коррекции: флебологическое лечение вен или уменьшение их визуализации путем воссоздания объема мягких тканей кисти.
Для восполнения объема тканей используются аутожир и филлеры различной природы, хирургические и нехирургические техники. Аутотрансплантацию жировой ткани начали проводить примерно 25 лет назад. Однако в последнее десятилетие все чаще для этих целей применяют филлеры на основе гиалуроновой (ГК)
52
Литература для косметолога https://t.me/kosmetolog_lit
А
Б
Epidermis – эпидермис
Dermis – дерма
Vein – вена
(DIF) dorsal intermediate fascia – тыльная срединная фасция (DSF) dorsal superficial fascia – тыльная поверхностная фасция (DIL) dorsal intermediate lamina – тыльная срединная пластинка (DSL) dorsal superficial lamina – тыльная поверхностная пластинка (DDF) dorsal deep fascia – тыльная глубокая фасция
(DDL) dorsal deep lamina – тыльная глубокая пластинка
Рис. 1. Анатомическое строение тыла кисти руки: ультразвуковое дуплексное изображение (А) и гистология (Б), сагиттальный разрез кисти руки [11]
и полимолочной (ПМК) кислот, гидрок- |
пластинке. Доплерография подтверж- |
|||||
сиапатита кальция. |
дает компартментализованную |
уль- |
||||
В настоящее время на международ- |
траструктуру |
тыльной |
поверхности |
|||
ном рынке представлены более ста ви- |
кисти, четкое расположение различ- |
|||||
дов различных филлеров, но лишь не- |
ных фасциальных слоев, сухожилий и |
|||||
многие из них одобрены Федеральным |
вен (рис. 1). Перпендикулярно поверх- |
|||||
управлением по контролю качества пи- |
ности тыла кисти располагаются мно- |
|||||
щевых продуктов и лекарственных пре- |
гочисленные |
септальные перегородки |
||||
паратов США (FDA) для омоложения |
между фасциями и перфорирующими |
|||||
тыла кистей рук. |
артериями. Эта особенность объясняет |
|||||
|
|
возможное формирование узелковых |
||||
Немного анатомии |
образований, которые иногда могут от- |
|||||
мечаться после введения филлеров в |
||||||
|
|
|||||
|
|
межфасциальное пространство. |
|
|||
При проведении любой инъекцион- |
|
|
|
|
||
ной |
коррекции специалист должен |
Используемые техники |
||||
помнить о трех межфасциальных пла- |
||||||
стинках, которые разделяют три фас- |
|
|
|
|
||
ции: |
поверхностную, срединную и |
Техники, описываемые |
для введения |
|||
глубокую [3]. Крупные нервы и вены |
филлеров на основе ГК и наполнителей |
|||||
располагаются в дорсальной промежу- |
другой природы, как правило, иден- |
|||||
точной пластинке. Сухожилия разгиба- |
тичные. Инъекции проводятся |
после |
||||
телей находятся в дорсальной глубокой |
нанесения анестезирующего крема с |
помощью канюли или иглы. Среди техник выделяют: линейную, папульную, введение в кожную складку (tenting technique), болюсную или веерную. После процедуры рекомендуется легкий массаж [4, 5].
Клинический эффект сохраняется на протяжении 6–18 месяцев, зависит от объема введенного препарата и степени атрофии тканей. К нежелательным явлениям следует отнести легкую болезненность после процедуры, отечность и экхимозы, которые самостоятельно проходят в течение недели.
Филлеры на основе гиалуроновой кислоты
Большое разнообразие филлеров на |
|
||||
основе ГК различной вязкости позво- |
|
||||
ляет врачу выбрать наиболее подхо- |
|
||||
дящий, адаптированный к возрастным |
|
||||
проблемам препарат. Почти 20-летний |
|
||||
накопленный опыт применения напол- |
|
||||
нителей на основе стабилизированной |
|
||||
ГК подтверждает высокий профиль их |
|
||||
безопасности и приверженность ме- |
|
||||
тоду врачей |
эстетической |
медицины. |
|
||
Доказано, что эта группа препаратов не |
|
||||
только обеспечивает длительное под- |
|
||||
держание объема мягких тканей, но и |
|
||||
способствует |
реструктуризации меж- |
|
|||
клеточного матрикса дермы, что поло- |
|
||||
жительно сказывается на внешнем виде |
|
||||
и биомеханических свойствах кожи [6]. |
|
||||
В 2013–2014 гг. в собственных |
|
||||
работах (в двойном слепом плацебо- |
|
||||
контролируемом |
исследовании по |
|
|||
изучению эффективности |
внутрикож- |
2020 |
|||
ных инъекций скинбустеров) нами по- |
|||||
казана высокая клиническая эффек- |
|||||
|
|||||
тивность трехкратного введения геля |
ФЕВРАЛЬ |
||||
ГК (20 мг/мл), повышение эластич- |
|||||
ности и гидратации кожи тыла кистей |
|||||
рук (рис. 2). Постепенное и значимое |
|||||
улучшение |
показателей |
кутометрии |
|||
и профилометрии |
зарегистрировано |
29 |
|||
с третьего по пятый месяц наблюде- |
|||||
№ |
|||||
ния. На наш взгляд, этот нарастающий |
|||||
МЕТАМОРФОЗЫ |
|||||
стей рук в целом хорошо переносится, |
|||||
эффект улучшения |
биомеханических |
|
свойств кожи связан со стимуляцией неоколлагенеза, фенотипическим ответом фибробластов на присутствие ГК в дерме, что подробно описано в работе Wang [7].
Процедура омоложения кожи ки-
53
Литература для косметолога https://t.me/kosmetolog_lit
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
МЕТАМОРФОЗЫ № 29 ФЕВРАЛЬ 2020
А |
|
Б |
В |
|
Г |
Рис. 2. Фотография рук 50-летней пациентки. До процедуры (А, Б), через 3 месяца после процедуры: препарат на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты 20 мг/мл (В), физраствор (Г)
сопровождаясь легкой болезненностью, |
США с 2004 г. Препараты одобрены для |
|||||
отечностью и экхимозами. Кожа стано- |
применения в эстетической медици- |
|||||
вится достоверно менее шероховатой |
не Управлением по контролю качества |
|||||
и морщинистой, более увлажненной. |
пищевых |
продуктов и |
лекарственных |
|||
Эффект сохраняется до 6 месяцев с по- |
средств (FDA) в 2006 г. и широко ис- |
|||||
степенным его уменьшением к 12-му |
пользуются |
для аугментации |
мягких |
|||
месяцу. Серьезных нежелательных яв- |
тканей в Европе, Азии и России. К ос- |
|||||
лений при 12-месячном наблюдении в |
новным |
преимуществам |
филлеров |
|||
этом исследовании, а также на протяже- |
на основе |
гидроксиапатита |
кальция |
|||
нии последних 14 лет активной практи- |
(CaHA) относятся немедленная коррек- |
|||||
ки нами не зарегистрировано (рис. 3). |
ция и пролонгированный результат за |
|||||
|
счет синтеза собственного |
коллагена |
||||
Филлеры на основе |
вокруг микросфер CaHA, а также мини- |
|||||
мальный период реабилитации. |
|
|||||
гидроксиапатита |
При проведении собственного пи- |
|||||
кальция |
лотного |
клинического |
исследования |
|||
|
||||||
|
нами была использована валидиро- |
|||||
Это синтетические филлеры, которые |
ванная 5-балльная шкала старения рук |
|||||
применяются в клинической практике в |
Merz (рис. 4). |
|
|
|
В результате исследования установлено, что эстетический результат коррекции возрастных изменений кисти сохранялся на протяжении 5 месяцев после введения CaHA в объеме 1 мл при 1–2-й степени старения по ВШС, а при 3–4-й степени дополнительное введение такого же объема позволяло сохранить высокую удовлетворенность пациентов эстетическим результатом
(рис. 5) [8].
При гистологическом изучении кожи после имплантации гидроксиапатита было показано, что через 72 недели микросферы в зоне введения CaHA находятся в окружении вновь синтезированных коллагеновых волокон [9].
Кожа после коррекции разглаживается, сохраняя при этом естественный вид, вены и сухожилия практически не визуализируются.
Важно отметить, что при коррекции непрозрачным материалом белого цвета из гидроксиапатита кальция (в отличие от прозрачных препаратов ГК) благодаря оптическому эффекту и цветовому восприятию кожа кистей выглядит более светлой, а вены менее выражены. Этот эффект отмечен и пациентами, и врачами. Для улучшения переносимости и комфортности процедуры инъекционной пластики с помощью СаНА препарат предлагается предварительно смешивать с лидокаином.
Наш опыт показывает, что зона инъецирования препарата ограничивается латерально – пятой пястной костью, медиально – второй пястной костью, проксимально – складкой запястья на дорсальной поверхности кисти и пяст- но-фаланговыми суставами дистально.
Препарат вводят иглой или канюлей в болюсной технике подкожно. Объем введения зависит от степени атрофии тканей и составляет 0,5–2 мл на одну руку. Сразу после инъекции для равномерного распределения препарата выполнялся легкий массаж. Сравнение двух способов введения препарата (с помощью иглы и канюли) в проведенном нами исследовании оказалось сопоставимым, хотя большинство пациентов отмечали лучший результат на руке при работе канюлей. Серьезных нежелательных явлений в исследовании не отмечено [8].
Наблюдаемые нежелательные явления были аналогичны тем, которые
54
Литература для косметолога https://t.me/kosmetolog_lit
|
|
|
|
Препарат на основе |
|
Физраствор |
||
SD), |
|
64 |
|
стабилизированной |
|
|
||
|
|
гиалуроновой кислоты |
|
|||||
|
|
|
|
|
||||
(± |
|
|
|
|
|
|
|
|
увлажненностипоказатель |
корнеометрия |
60 |
|
|
|
|
|
|
56 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
52 |
|
|
|
|
|
|
|
|
48 |
|
|
|
|
|
|
|
|
44 |
|
|
|
|
|
|
Средний |
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
До |
1 мес. |
2 мес. |
3 мес. |
4 мес. |
5 мес. |
12 мес. |
SD),(± |
|
76 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эластичностипоказатель |
кутометрия |
72 |
|
|
|
|
|
|
68 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
64 |
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
56 |
|
|
|
|
|
|
|
|
52 |
|
|
|
|
|
|
Средний |
|
48 |
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
44 |
|
|
|
|
|
|
|
|
До |
1 мес. |
2 мес. |
3 мес. |
4 мес. |
5 мес. |
12 мес. |
Рис. 3. Увлажненность и эластичность кожи рук до процедуры и через 1, 2, 3, 4, 5 и 12 месяцев. 30 пациентов до 5 мес. и 22 пациента до 12 мес.
встречаются при использовании других филлеров, а именно: болезненность и отечность сохраняются до 2–5 дней, экхимозы, как правило, разрешаются
втечение двух недель после инъекции CaHA.
Неровности (неравномерное распределение препарата) тыла кисти могут быть скорректированы введением
вних физиологического раствора и массажа.
Филлеры на основе полимолочной кислоты
Полимолочная кислота (ПМК) применяется в хирургии в качестве резорбируемого шовного материала в течение 20 лет. В 1999 г. на рынке индустрии красоты появился филлер, содержащий в качестве активного компонента иммунологически инертный алифатический полимер L-молочной кислоты. Этот синтетический полимер является биорезорбируемым, биосовместимым и иммунонейтральным. ПМК – это медленно деградируемый синтетический полимер, вызывающий постепенное увеличение объема тканей посредством эндогенной выработки фибробластами нового коллагена. Утолщение дермы достигается в течение нескольких месяцев после 2–3 повторных процедур.
Препарат рекомендуется разводить в 2–5 мл анестетика. Объем препарата
|
|
|
|
|
|
|
|
0 – без редукции |
1 – легкая редукция |
2 – умеренная |
3 – выраженная |
4 – очень выраженная |
|
|
подкожно-жировой |
подкожно-жировой |
редукция подкожно- |
редукция подкожно- |
редукция подкожно- |
|
|
клетчатки |
клетчатки; слабая |
жировой клетчатки; |
жировой клетчатки; |
жировой клетчатки; |
|
|
|
визуализация вен |
легкая визуализация |
умеренная |
рельефная |
|
|
|
|
вен и сухожилий |
визуализация вен |
визуализация вен |
|
|
|
|
|
и сухожилий |
и сухожилий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 4. Валидированная 5-балльная шкала старения рук Merz [10]
МЕТАМОРФОЗЫ № 29 ФЕВРАЛЬ 2020
55
Литература для косметолога https://t.me/kosmetolog_lit
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
Б |
|
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕТАМОРФОЗЫ № 29 ФЕВРАЛЬ 2020
Рис. 5. Женщина 48 лет, коррекция гидроксиапатитом кальция возрастных изменений кистей: до процедуры (А), сразу после процедуры (Б) и через 3 месяца (В)
составляет 1,5–5 мл на одну руку. Техники введения – болюсная или линейная. Для болюсных инъекций кожу приподнимают в виде складки и вводят препарат глубоко подкожно.
Несмотря на то что риск возникновения осложнений на хорошо изу ченный материал из ПМК достаточно низкий (могут образовываться гранулемы спустя 6–12 месяцев после инъекции), многие специалисты настороженно относятся к данному материалу
для омоложения кистей, отдавая предпочтение препаратам ГК. С целью предотвращения этих осложнений рекомендуется использовать большее количество растворителя для ПМК, а также подкожное введение препарата. В собственной практике мы также используем массаж после выполнения процедуры введения скинбустеров или филлеров и рекомендуем пациентам самостоятельно легко массировать тыл кистей в течение недели.
И в заключение
Понимание анатомических и возрастных особенностей тыла кистей рук лежит в основе выбора метода и средства коррекции инволюционных процессов данной деликатной зоны. Наличие широкого спектра препаратов и различных вариантов техник помогает специалисту провести процедуру эффективно и безопасно с учетом индивидуальных особенностей пациента.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Иванова Е.А. Эстетические аспекты анатомии кисти руки человека // Метаморфозы. – 2015. – № 12. – С. 6–15.
[2] Bains R.D.,Thorpe H., Southern S. Hand aging: patient’s opinions. Plast Reconstr Surj. – 2006. – Vol 21 (4). – P. 117.
[3] Jakubietz R.G., Jakubietz M.G., Kloss D.F. Defining the basic aesthetics of the hand. Aesthetic Plast Surg. – 2005. – Vol 29. – P. 546–551.
[4] Butterwick K.J. Rejuvenation of the aging hand. Dermatol. Clin. – 2005. – Vol. 23. – P. 515–527.
[5] Asher M.P. Hands rejuvenation. DermatolClin. – 2009. – Vol. 16. – P. 320–329.
[6] Gubanova E.I., Starovatova P.A. 12-month effects of stabilized hyaluronic acid gel compared with saline for rejuvenation of aging hands. J Drugs Dermatol. – 2015. – Vol. 1 (14). – P. 288–295.
[7] Wang F., Garza L., S. Kang S. In vivo stimulation of de novo collagen production caused by cross-linked hyaluronic acid der-
mal filler injections in photo damaged human skin. Arch Dermatol. – 2007. – Vol. 143 (2). – P. 155–163.
[8] Gubanova E.I., Starovatova P.A. A Prospective, Comparative, Evaluator-blind Clinical Study Investigating Efficacy and Safety of Two Injection Techniques with Radiesse® for the Correction of Skin Changes in Aging Hands. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery. – 2015. – Vol. 8 (3). – P. 147–152.
[9] Marmur E.S. et al. A five-patient satisfaction pilot study of calcium hydroxylapatite injection for treatment of aging hands. Dermatol Surg. – 2009. – Vol. 35. – P. 1978–1984.
[10] Carruthers A. et al. A Validated Hand Grading Scale. Dermatologic Surg. – November 2008. – Vol. 34. – S179–S183.
[11] Bidic S.M., Hatef D.A., Rohrich R.J. Dorsal Hand Anatomy Relevant to Volumetric Rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2010. – Vol. 126. – P. 163–168.
56
Литература для косметолога https://t.me/kosmetolog_lit