4 курс / Дерматовенерология / Инфекционная_дерматология_в_практике_врачей_первичного
.pdfДерматофитии |
103 |
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика. Инфильтративно-нагнои тельную трихофитию волосистой части головы, бороды и усов дифференцируют от вульгарного сикоза (менее выражен воспалительный процесс в очаге, нет тенденции к самоизлечению, длительное многомесячное течение), от импетигинозного сифилида (анамнез, наличие других проявлений сифилиса, включая данные серологических реакций).
Фавус
Редкое грибковое заболевание кожи и ее придатков, более 15 лет на территории Республики Беларусь не регистрируется.
Возбудитель — антропофильный гриб Tr. shoenleinii. Заражение происходит при тесном и длительном контакте с больным человеком или через инфицированные предметы. Болеют дети и взрослые, поражается волосистая часть головы, изредка ногти и гладкая кожа.
Клиника. Фавус волосистой части головы может протекать в виде типичной скутулярной формы или в виде атипичных форм — сквамозной или импетигинозной.
Скутулярная форма фавуса характеризуется тем, что в конце второй недели после заражения и внедрения гриба в волосяной фолликул вокруг волоса появляется красное зудящее пятно, а в дальнейшем на его месте формируется скутула (щиток). Скутула — это чистая культура гриба. Внешне она представляет собой округлое образование размером до 1,0–1,5 см охряно-желтого цвета, по форме напоминающее блюдце, пронизанное в центре волосом, . Она имеет плотную консистенцию, сухая на ощупь. После удаления скутулы под ней обнаруживается розово-красное влажное углубление. На месте разрешившегося очага остается рубцовая атрофия. Волосы в очагах поражения теряют блеск, имеют пепельно-серый цвет, тусклые, напоминают старый парик. Они не обламываются, как при микроспории, но легко эпилируются. От головы больного фавусом исходит характерный амбарный или мышиный запах. Этот факт стал прародителем известного в народе ругательства —
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
104 |
Грибковые болезни (микозы) кожи и слизистых оболочек |
|
|
|
|
«паршивец.вонючий»..Субъективно.—.может.быть.небольшой. зуд.в.области.поражения.
При.сквамозной.(питириазиформной).форме.скутулы.не.вы- являются,.клиника.—.ограниченные.эритематосквамозные.очаги. с.обилием.чешуек.беловато-желтого.цвета.и.характерным.изме- нением.волос.
Импетигинозная. форма. проявляется. образованием. пустул. в. устьях. волосяных. фолликулов. и. массивных. корок. желтого. цвета..Процесс.заканчивается.развитием.рубцовой.алопеции.
Фавус.гладкой.кожи,.как.правило,.сопутствует.поражению. волосистой.части.головы..Может.развиться.скутулярная.форма,. при.этом.скутулы.обычно.имеют.небольшие.размеры.и.не.сливаются. в. бляшки.. Сквамозная. форма. фавуса. гладкой. кожи. проявляется. шелушением. кожи,. которое. напоминает. очаги. трихофитии.. Со. временем. на. поверхности. очагов. шелушения. могут. появляться. типичные. скутулы,. склонные. к. слиянию. друг.с.другом.
У.взрослых.могут.поражаться.ногтевые.пластинки.на.кистях. рук.. Патологический. процесс. начинается. со. свободного. края. ногтевой. пластинки.. Сначала. появляются. серовато-желтоватые. пятна,.затем.медленно.формируется.подногтевой.гиперкератоз,. ногтевая.пластинка.становится.тусклой,.край.ее.изламывается.
Фавус. без. лечения. длится. много. лет.. У. истощенных. больных,.страдающих.другими.серьезными.заболеваниями.(туберкулёзом),.в.результате.гематогенного.метастазирования.возбу- дителя.описывают.поражения.фавусом.желудочно-кишечного. тракта,.легких,.фавозный.менингоэнцефалит.
Диагноз.ставится.на.основании.клинической.картины..Помогает.обследование.с.лампой.Вуда,.при.этом.пораженные.волосы. светятся. тусклым. зеленым. цветом.. При. микроскопии. пораженных.волос.внутри.них.обнаруживается.редкий.септированный.мицелий,.группы.спор.различного.размера,.причем.крупные. полигональные. споры. напоминают. пятку. стопы;. а. также. пузырьки.газа.и.капельки.жира..Желательно.получить.культуру. возбудителя,.которая.на.чашке.Петри.выглядит.серовато-белой,. морщинистой,.церебриформной.(напоминает.гриб.сморчок).
Дерматофитии |
105 |
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика. Фавус волосистой части головы дифференцируют с дискоидной красной волчанкой, себорейной экземой (сквамозной формой), вульгарным импетиго (импетигинозной формой), фавус ногтей — с онихомикозами, вызванными другими грибами.
Лечение. При микроспории, трихофитии и фавусе применяется как общее, так и местное лечение.
Наиболее эффективные системные антимикотики для лечения микроспории, трихофитии и фавуса — гризеофульвин, тербинафин (Ламизил) и итраконазол (Орунгал).
Гризеофульвин применяется в таблетках по 125 мг и в форме суспензии, специально разработанной для детей младшего возраста. Жирная пища способствует лучшему всасыванию антибиотика из желудочно-кишечного тракта в кровь. Его не рекомендуют больным микроспорией, страдающим одновременно острыми и подострыми заболеваниями печени, почек, крови
ипри его непереносимости. Персонал и родители должны отслеживать регулярность приема антибиотика детьми, чтобы они не выбрасывали таблетки.
Гризеофульвин при микроспории назначают из расчета 22 мг/кг массы тела, при трихофитии и фавусе — 18 мг/кг (2,5 таблетки эквивалентны 4 чайным ложкам суспензии). Он применяется сразу после установления диагноза, получения результатов клинических анализов крови, мочи и исключения наличия противопоказаний к его применению, суточная доза дается в 3 приема.
Схема применения: в полной дозе ежедневно в течение 3–4 недель, до получения первого отрицательного анализа на грибы (данное исследование проводится 1 раз в неделю, начиная с конца 2 й недели от начала лечения), затем антибиотик в той же дозе принимают через день еще 2 недели, а в дальнейшем, после получения 3 подряд отрицательных анализов на грибы, — только 2 дня в неделю (еще 2 недели). Лучше принимать его во время еды с чайной ложкой растительного масла.
При отсутствии гризеофульвина лечение микроспории
итрихофитии можно проводить с использованием тербина фина (Ламизила) или итраконазола (Орунгала).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
106 |
Грибковые болезни (микозы) кожи и слизистых оболочек |
|
|
|
|
Тербинафин.назначается.детям.с.массой.тела.от.10.до.20.кг.
в.дозе.94.мг.(3/4.таблетки.по.125.мг).один.раз.в.сутки,.с.мас- сой.тела.от.20.до.40.кг.—.187.мг.(1,5.таблетки.по.125.мг),.с.мас- сой.боле.40.кг.и.взрослым.—.по.250.мг.в.сутки..Длительность. лечения. при. микроспории. —. 8–12. недель,. при. трихофитии.
и.фавусе.—.4–6.недель. Итраконазол.детям.старше.10.лет.целесообразно.назначать.
в.виде.раствора.(10.мг/мл.раствора).из.расчета.5.мг/кг.массы. тела,.доза.дается.1.раз.в.день.за.обедом..Лечение.микроспории. волосистой. части. головы. длится. в. среднем. от. 4. до. 8. недель,. трихофитии. и. фавуса. —. 4–6. недель.. Если. в. распоряжении. врача. имеются. только. капсулы. итраконазола. (Орунгала). по. 100.мг,.то.лечение.лучше.проводить.по.методике.пульс-терапии:. каждый.цикл.приема.препарата.длится.1.неделю,.циклы.повторяются. через. 2. недели.. При. этом. дети. с. массой. тела. 20–30.кг. получают.ежедневно.100.мг.препарата,.с.массой.тела.30–40.кг.—. чередуют. дозы. 200. и. 100. мг. 1. раз. в. сутки,. с. массой. тела. 40–50.кг.—.по.100.мг.2.раза.сутки,.при.массе.тела.более.50.кг.
и.взрослым. людям. —. по. 200. мг. 2. раза. в. сутки.. Проводится. 2.или.3.курса.
Больным. с. инфильтративно-нагноительной. трихофитией. проводят. общую. антимикотическую. и. гипосенсибилизирующую.терапию.(антигистаминные.средства,.препараты.кальция),. а.также.местное.лечение.
Наружное. лечение. проводится. одновременно. с. приемом. гризеофульвина. или. других. системных. антимикотиков. и. состоит.в.следующем:
еженедельное. бритье. волосистой. части. головы. и. мытье. горячей.водой.с.мылом.2–3.раза.в.неделю;
утром. в. очаги. поражения. втирают. любую. противогриб- ковую.мазь.(салицилово(3%)-серную.(10%).мазь.на.вазелине;. серно(10%)-дегтярную.(3%).мазь.на.вазелине;.мази.Батрафен,. Микоспор,.Миконазол,.Травоген,.Толмицен,.Экзодерил,.Ламизил,.Залаин.крем);.голова.должна.быть.покрыта.в.течение.дня. марлевой.повязкой,.вечером.повязку.сжигают;
вечером. волосистая. часть. головы. смазывается. 2–5%-й. йодной.настойкой.
Дерматофитии |
107 |
|
|
|
|
При лечении единичных очагов микроспории на гладкой коже без поражения пушковых волос можно ограничиться только наружными противогрибковыми средствами (утром 2–5%-я настойка йода, вечером — перечисленные выше мази). Длительность лечения около 2 недель.
При множественном поражении гладкой кожи или при наличии единичных очагов с поражением пушковых волос назначают гризеофульвин и наружную терапию.
При лечении микроспории или трихофитии гладкой кожи первое контрольное исследование на грибы проводят после разрешения клинических проявлений заболевания, а при поражении волосистой части головы — через 14 дней от начала лечения, после исчезновения клинических проявлений и свечения волос, затем через 3–4 дня до 1-го отрицательного анализа, и далее через каждые 5–7 дней.
После выписки из стационара или окончания амбулаторного лечения больной должен находиться на диспансерном наблюдении в течение 3 месяцев при поражении волосистой части головы и гладкой кожи с вовлечением в процесс пушковых волос и 1 месяц при микроспории или трихофитии гладкой кожи без поражения пушковых волос. Первое контрольное обследование проводится через 10 дней после выписки из стационара, затем 1 раз в месяц.
При инфильтративно-нагноительной трихофитии вначале удаляют корки и вскрывают пустулы, затем назначают влажновысыхающие повязки с каким-либо дезинфицирующим раствором (2%-м раствором борной кислоты, 0,05%-м раствором хлоргексидина биглюконата, жидкостью Алибура и др.). После прекращения мокнутия и уменьшения остроты воспаления рекомендуются гели, кремы или мази, содержащие ихтиол (3–7%), деготь (5–10%), серу (5–10%) или мази и кремы с антимикотиками.
При выявлении микроспории у ребенка должны быть осмотрены семейным врачом или дерматовенерологом все контакты больного в семье, в школе осмотру подлежит класс, в детском саду — группа, в которой выявлен больной. Первый осмотр
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
108 |
Грибковые болезни (микозы) кожи и слизистых оболочек |
|
|
|
|
детей должен проводить врач-дерматовенеролог, второй — медработник детского учреждения (через 2 недели). Все выявленные больные должны лечиться одновременно. Обязательной госпитализации подлежат дети из домов-интернатов и других закрытых детских учреждений, из многодетных семей, если в семье не могут обеспечить должный уход за больным ребенком.
Дети допускаются в детские коллективы после окончания лечения и трех подряд отрицательных анализов на грибы.
Текущая и заключительная дезинфекция проводятся во всех выявленных очагах трихомикозов. Родители больного ребенка проводят текущую дезинфекцию в сроки до выздоровления ребенка. Постельные принадлежности, полотенца подлежат кипячению, стирке и проглаживанию горячим утюгом. Если заражение произошло от больного домашнего животного, то оно должно быть осмотрено ветеринарным врачом и при необходимости пролечено, при этом подстилки домашнего животного необходимо сжечь, предметы ухода за животным (щетки и др.) дезинфицируют, помещая на 3 часа в 5%-й раствор хлорамина. После каждого контакта с животным необходимо мыть руки с мылом.
Заключительную (камерную) дезинфекцию проводят после госпитализации больных или окончания амбулаторного лечения в общежитиях, а в семье — только с разрешения родителей. Обработке подлежат матрацы, одеяла, подушки.
Задача врача первичного звена при появлении случаев трихомикозов состоит в установлении диагноза (с лабораторным подтверждением) и назначении полноценного лечения (самостоятельно или совестно с дерматовенерологом). При наличии показаний к госпитализации дается направление в специализированное дерматологическое учреждение. Врач первичного звена или районный дерматовенеролог обеспечивает проведение профилактических мероприятий в очаге заболевания и диспансерное наблюдение больных до снятия с учета.
Паховая эпидермофития (окаймленная экзема, tinea cruris) |
109 |
|
|
|
|
Паховая эпидермофития (окаймленная экзема, tinea cruris)
Код по МКБ-10: В35.6 Эпидермофития паховая. Паховый дерматомикоз.
Поражает преимущественно крупные складки, то есть паховые, межъягодичные и прилегающие к ним участки кожного покрова. Возбудитель — Epidermophyton floccosum (inguinale). В настоящее время эта патология чаще рассматривается в рубрике «Микозы крупных складок».
Микозы крупных складок
Обычно вызываются тремя возбудителями: Epidermophyton floccosum, Tr. rubrum, дрожжевыми грибами рода Candida.
Клиника. Чаще других грибами поражаются паховые и межъягодичные складки, реже — подмышечные и складки под молочными железами. Поражение крупных складок обычно происходит симметрично. Очаги имеют неправильные фестончатые очертания, склонны к периферическому росту и слиянию, их границы — четкие. Воспалительные явления наиболее выражены в периферическом валике. Очаги из паховых складок могут распространяться на кожу лобка, ягодиц, внутреннюю поверхность бедер. Больные жалуются на кожный зуд различной интенсивности. При руброфитии очаги в пахово-бедренных областях могут иметь 2 и более валика, идущих параллельно друг другу (форма ирис) (см. цв. вклейку). В.М. Рукавишникова описала больных с обширными очагами руброфитии по типу пахово-бедренно-ягодичного синдрома. Периферический валик состоит из папул, везикул, эрозивно-корочковых элементов. Наименьшая интенсивность воспалительных явлений наблюдается в центре очага, где отмечается шелушение и желтоватокоричневая пигментация. Чаще других встречается паховая эпидермофития, вызываемая паховым эпидермофитоном. Клинически отличить паховую эпидермофитию и паховый рубро-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
110 |
Грибковые болезни (микозы) кожи и слизистых оболочек |
|
|
|
|
микоз. довольно. сложно,. решающее. слово. за. культуральной. диагностикой.в.условиях.кожно-венерологического.диспансера.
По.данным.А.А..Халдина.и.соавторов.(2005),.кандидозноплесневая. этиология. при. паховых. микозах. выявляется. лишь. в.3–5%.случаев..Из.крупных.складок.чаще.других.кандидозом. поражаются.пахово-бедренная,.межъягодичная.складки,.склад- ка. под. молочными. железами. (у. женщин).. При. кандидозе. крупных.складок.имеются.воспалительная.эритема,.набухший,. мацерированный.эпидермис.беловатого.цвета,.очаги.мокнутия,.
в.глубине.складок.—.эрозии,.трещины,.папулы.и.пустулы,.по. краям.очага.—.элементы.отсева.в.виде.пузырьков,.гнойничков,. эритематозно-сквамозных. высыпаний.. Больные. жалуются. на. интенсивный.зуд.
Диагноз устанавливается.на.основании.клиники.и.результатов.микологического.исследования.
Дифференциальная диагностика. Паховую. эпидермофитию. отличают.от.эритразмы.(очаг.воспаления.не.выходит.за.пределы. паховой.области,.отсутствует.приподнятость.края.очага,.в.лучах. лампы.Вуда.—.кораллово-красное.свечение),.псориаза.пахово- бедренных.складок.(отечные.ярко-красные.бляшки.с.пластин- чатым.шелушением,.наличие.других.псориатических.высыпаний.на.коже.туловища,.конечностей,.волосистой.части.головы).
Лечение.микозов.складок.кожи,.включая.паховую.эпидермофитию,. проводится. в. основном. амбулаторно.. В. остром. периоде.внутрь.назначаются.антигистаминные.препараты,.могут. использоваться.примочки.с.0,25%-м.раствором.азотнокислого. серебра,.или.1%-м.раствором.резорцина,.или.1–2%-м.раствором. танина,.или.с.0,01%-м.раствором.мирамистина..После.разреше- ния.островоспалительных.явлений.очаги.смазываются.препаратом. Ламизил. дермгель. или. кремом. 1%-м. 1–2. раза. в. день. (желательно.в.одно.и.то.же.время)..Лечение.длится.10–14.дней,. чем. достигается. этиологическое. излечение.. Клиническое. излечение. наступает. в. сроки. от. 2. до. 3. недель. после. окончания. лечения..Из.других.средств.наружной.терапии.при.остром.течении. с. успехом. могут. использоваться. крем. Тридерм. (2. раза.
в.день. в. течение. 7–10. дней). или. Пимафукорт. (2. раза. в. день.
Паховая эпидермофития (окаймленная экзема, tinea cruris) |
111 |
|
|
|
|
в течение 7–10 дней) с последующим переходом на другие местные антимикотики (Ламизил, Тербизил, Низорал, Миконазол, Микоспор, Залаин, спрей Дактарин и др.). Местные антимикотики назначаются до клинического излечения, затем еще не менее 1 недели.
Использование системных антимикотиков показано при большой площади поражения, выраженных островоспалительных явлениях в очаге, признаках поражения сально-волосяных фолликулов (например, при дерматоскопии), при неэффективности местного лечения, при сочетанном дерматофитно-канди дозном поражении крупных складок. В таких случаях, наряду с местной терапией, целесообразно принимать внутрь итраконазол (Орунгал) по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель. При этом обязательно требуется консультация, обследование, лечение и наблюдение у дерматовенеролога.
Микозы стоп
Код по МКБ-10: В35.3 Микоз стоп. Стопа атлета, дерматофития стоп, микоз стоп.
Под микозом стоп понимают микотическое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. В России и Беларуси микоз стоп вызывается, как правило, дерматофитами. В зарубежной литературе широко используется понятие tinea pedis — поражение стоп, обусловленное дерматофитами. Удельный вес отдельных дерматофитов, выявляемых при микозе стоп, различен: Tr. rubrum
составляет от 70 до 95%, Tr. mentagrophytes var. interdigitale —
от 7 до 34%, а Е. floccosum — лишь 0,5–1,5%. Таким образом, микоз стоп у абсолютного большинства больных чаще всего вызывается грибом Tr. rubrum.
Поражения стоп, вызываемые Tr. rubrum, Tr. mentagrophytes var. interdigitale и Е. floccosum, клинически протекают однотипно и не требуют различных подходов как в отношении лечения, так и в отношении противоэпидемических мероприятий. В повседневной практике врача приемлем диагноз микоза
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
112 |
Грибковые болезни (микозы) кожи и слизистых оболочек |
|
|
|
|
стоп,.подтвержденный.выявлением.при.микроскопии.мицелия. патогенных.грибов.
Заражению.микозами.стоп.способствуют.потертости,.опрелости,.чрезмерная.сухость.и.повышенная.потливость,.микротравмы. кожи. стоп,. особенно. при. наличии. эндокринных. нарушений,. иммунодефицитных. состояний,. нарушений. кровообращения. в.нижних.конечностях..В.эпидемиологическом.плане.заражение.руброфитией.стоп.чаще.происходит.в.семье.при.непосредственном. контакте. с. больным. (чаще. всего. это. пожилой. член. семьи),.через.обувь.и.предметы.обихода,.а.также.при.совместном.посещении.бани.или.сауны..Известно,.что.микозами.стоп. чаще.заболевают.при.посещении.бани,.сауны,.спортивных.залов,.душевых.в.спортивных.комплексах.и.в.производственных. помещениях.
Различают. следующие. клинические. формы. микоза. кожи. стоп:
стертую;межпальцевую.(интертригинозную);дисгидротическую;сквамозную;гиперкератотическую;острую.
В. первую. очередь. патогенным. грибком. при. микозе. стоп,. за. редким. исключением,. поражаются. межпальцевые. складки. между.IV.и.V.пальцем..При.прогрессировании.микотического. процесса.поражение.переходит.на.соседние.межпальцевые.промежутки.и.выходит.за.их.пределы..Возможно.поражение.всех. межпальцевых.складок.
Стертая. форма. микоза. стоп. проявляется. через. несколько. дней.после.заражения.небольшим.шелушением.и.мацерацией. эпидермиса. межпальцевой. складки. стоп,. чаще. —. между. IV. и. V. пальцем.. Субъективно. —. легкий. зуд.. Поражение. свода. стопы. проявляется. ограниченными. очагами. шелушения. без. выраженных. воспалительных. явлений. и. субъективных. ощущений.. Если. развивается. стертая. форма. сквамозной. руброфитии. стоп,. то. на. коже. подошв,. межпальцевых. складок. стоп.