4 курс / Дерматовенерология / Инфекционная_дерматология_в_практике_врачей_первичного

ПЦР для идентификации ВПГ-1 и ВПГ-2. Кроме того, антигены вирусов можно определять методами прямой и непрямой флюоресценции со специфическими поликлональными или моноклональными антителами, а также с помощью иммуноферментного анализа.

Дифференциальная диагностика. Простой герпес следует дифференцировать с аллергическим контактным фитодерматитом, рожей, буллёзным импетиго. Генитальный герпес следует отличать от первичного сифилиса (поиск бледной трепонемы в отделяемом эрозий, РМП с кровью пациента).

Лечение. Терапия простого и генитального герпеса — задача непростая, требующая от врача не только обширных знаний по фармакокинетике противовирусных препаратов, но и умения адекватно оценивать статус больного. Помимо этиотропной терапии химиопрепаратами, большое значение придается методикам иммунологической коррекции, общеукрепляющему лечению, специфической вакцинации. Комплексная терапия позволяет снизить частоту клинических рецидивов, а также смягчить их проявления.

В настоящее время лечение больных простым и генитальным герпесом, опоясывающим лишаём основывается на использовании ацикловира (Виролекса, Зовиракса) и его производных (фамцикловира — Фамвира, валацикловира — Валтрекса). Эти препараты безопасны и высокоактивны, активная форма ацикловира избирательно ингибирует только синтез вирусной ДНК, не влияя при этом на метаболизм клеток больного. Ацикловир и его производные активны не только в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2, к ним также чувствительны Varicella zoster и вирус Эпштейна — Барр. Препараты ацикловира противопоказаны при беременности и лицам с повышенной чувствительностью к ним. С особой осторожностью их назначают пациентам с выраженными нарушениями функции почек.

У пациентов с сохраненным иммунитетом ацикловир назначается внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 10 дней при первом эпизоде и 7 дней при рецидивах герпеса в первые часы после появления высыпаний. Пациенты с угнетенным иммуни-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Реаферон — рекомбинантный α-2-интерферон — полностью идентичен человеческому α-2 интерферону, обладает противовирусной, иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью. Его не используют при наличии аллергических заболеваний у пациента и у беременных. Назначают внутримышечно, субконъюнктивально и местно. Для внутримышечного введения содержимое ампулы растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида непосредственно перед инъекцией. Вводят препарат по 1 млн МЕ 2 раза в сутки в течение 5–6 дней, затем в течение 5 дней 1 раз в сутки; при необходимости продолжают вводить в той же дозе 2 раза в неделю в течение 2 недель. Общая доза реаферона на курс лечения составляет 15–20 млн МЕ.

Циклоферон обладает иммуностимулирующим, антивирусным и противовоспалительным действием, нормализует иммунный статус организма, отличается низкой токсичностью и полным отсутствием мутагенных, тератогенных, эмбриотоксических и канцерогенных эффектов. Препарат вводится внутримышечно или внутривенно, по 0,25 г один раз в день в течение 2 суток, затем — через день. Средний курс лечения составляет 10–15 инъекций; при необходимости закрепления эффекта курс лечения можно повторить через 10–12 дней.

В последнее время значительно усилился интерес к Гроприносину (инозин пранобекс), который, наряду с иммуностимулирующим эффектом, обладает и противовирусной активностью. Он является представителем препаратов из группы нуклеиновых кислот, которые известны как индукторы эндогенного интерферона. Гроприносин способен потенцировать действие ряда противовирусных препаратов, таких как ацикловир, интерферон. Его назначают внутрь по 50–100 мг/кг массы тела в сутки, причем эту суточную дозу делят на равные части; их принимают с интервалом в 6–8 ч. Курс лечения — 5–8 дней; при обострениях его повторяют.

При использовании противовирусных препаратов местного применения следует помнить, что их действие эффективно только в период продрома, когда еще нет везикуляции и мокнутия. С появлением везикул процессы репликации вирусной

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

многие пытаются объяснить особенностями изменения реактивности организма на различных этапах жизни. Чаще всего опоясывающим герпесом болеют один раз в жизни, ибо после перенесенного заболевания остается иммунитет. Все случаи повторного опоясывающего герпеса требуют проведения диагностического поиска, направленного на исключение опухолевого процесса, так как речь может идти о паранеопластическом характере этого рецидива болезни. Среди других причин реактивации вируса Varicella zoster можно назвать хронические заболевания (туберкулёз, сахарный диабет, коллагенозы и т.д.), острые, тяжело протекающие инфекции (грипп, ОРВИ, пневмонии, плевриты, малярию, рожу, СПИД и т.д.), переохлаждение, облучение и др. В США ежегодно регистрируют около 500 тыс. новых случаев заболевания; примерно 5% заболевших — ВИЧ-инфицированные, 5% — онкологические больные. Внутри группы ВИЧ-инфицированных опоясывающим лишаём страдают 25% (это в 8 раз превышает средний показатель для возрастной группы 20–50 лет) и 7–9% больных, перенесших трансплантацию почки или сердца и получающих иммунодепрессанты системно (А.М. Лукьянов, 2010).

Патогистология. Морфологические изменения в коже при опоясывающем герпесе аналогичны таковым при простом пузырьковом лишае, но более выражены. В эпителиоцитах базального слоя отмечается баллонирующая дистрофия, обусловленная резким внутриклеточным отеком, ядра клеток пикнотически изменены. Внутри ядер обнаруживаются включения в виде эозинофильных телец. Внутриклеточный отек сочетается с межклеточным, что приводит к образованию пузырьков в верхних отделах росткового слоя. В дерме выявляется слабая инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами, мигрирующими затем в эпидермис. Кроме того, поражаются нервные стволы и соответствующие корешки чувствительных ганглиев. В ядрах пораженных ганглионарных клеток обнаруживаются эозинофильные тельца, а при электронной микроскопии — вирус герпеса.

Клиника. Заболевание обычно регистрируется в весенний и осенний периоды. Опоясывающий лишай поражает почти

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При абортивной форме на ограниченном пораженном участке отечной и гиперемированной кожи появляется небольшое количество папулёзных и папулёзно-везикулёзных высыпаний, которые разрешаются в течение 10–14 дней.

Язвенная (язвенно-некротическая) форма отличается наличием склонности пузырных элементов к быстрому вскрытию

иобразованию эрозивно-язвенных дефектов. Язвы покрываются массивными, плотными корками, под которыми идут процессы некроза. Эта форма склонна к затяжному течению до 1,5 ме­ сяца. На месте высыпаний остаются атрофические рубцы.

Гангренозная форма опоясывающего лишая наиболее тяжелая. Встречается она у пациентов с тяжелой патологией внутренних органов (например, хроническим энтероколитом)

исахарным диабетом. Сформировавшиеся сгруппированные пузырьки сравнительно быстро меняют серозное содержимое на геморрагическое и, вскрываясь, обнажают язвенную поверхность. Язвенные дефекты проявляют тенденцию к периферическому росту — постепенно образуются глубокие гангренозные язвы со зловонным отделяемым. Процесс носит затяжной характер и завершается образованием рубцов.

Генерализованная (диссеминированная) форма опоясывающего лишая встречается очень редко (2–4%). Характерно быстрое прогрессирование герпетического кожного процесса при относительно слабо выраженном болевом синдроме. Возможно увеличение регионарных лимфоузлов. Основной контингент — носители тяжелых вторичных иммунодефицитов (длительный прием иммунодепрессантов) и онкологические больные.

Среди возможных осложнений этого заболевания следует назвать прежде всего постгерпетическую невралгию, которая возникает более чем у 40% больных старше 60 лет, особенно часто при глазной форме опоясывающего лишая. Больных беспокоят выраженные болевые ощущения различной интенсивности в местах бывших высыпаний в течение месяцев, а иногда и нескольких лет. Среди других осложнений фигурируют менингоэнцефалит, нарушения мозгового кровообращения,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

заживление высыпаний, облегчить физические и душевные страдания, предотвратить диссеминацию инфекции и другие осложнения, уменьшить частоту и тяжесть постгерпетической невралгии, предупредить распространение инфекции».

Уже при первых признаках опоясывающего лишая в продромальном периоде следует назначать ацикловир или Валтрекс. Таблетки ацикловира по 400 мг назначают по 2 таблетки 5 раз в день в течение не менее 10 суток. Именно применение ацикловира в адекватных в суточных и курсовых дозах с самого начала атаки Herpes zoster может предупредить развитие постгерпетической невралгии. При глазной форме опоясывающего лишая и при иммунодефиците ацикловир вводят внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 5–7 суток.

Если лечение начинают в первые 48–72 часа после начала заболевания, можно с успехом использовать валацикловир (Валтрекс) по 1000 мг внутрь 3 раза в сутки в течение не менее 7 суток или Фамвир по 500 мг 3 раза в сутки 7–10 дней.

Больным опоясывающим герпесом рекомендуются одновременно иммунопрепараты с выраженным противовирусным эффектом: интерфероны и их индукторы, Гроприносин и др. (см. лечение простого герпеса). Из нестероидных противовоспалительных препаратов в схемы комплексной терапии нередко включают индометацин по 25 мг 3–4 раза в сутки или ортофен по 25 мг 3–4 раза в сутки, либо внутримышечно по 3,0 мл ежедневно (если у больного нет одновременно язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки).

Для борьбы с болевым синдромом рекомендуют использовать кеторолак либо перорально по 10 мг 3–4 раза в сутки, либо внутримышечно по 1 мл 3–4 раза в сутки, либо тройчатку, либо ганглиоблокаторы (пахикарпин — по 0,05 г 3 раза в сутки). Если обычные анальгетики не срабатывают и болевой синдром доставляет пациенту большие мучения, разрешается использовать наркотические. В тяжелых случаях показана проводниковая анестезия.

Для устранения отека нервных стволов назначают регидратационную терапию: таблетки фуросемида по 0,04 г утром либо

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/