1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

Внутричерепной гипертензии, вегетативных расстройств, анемический, желтушный синдромы. Ведущий: внутричерепной гипертензии.

2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

Бх: непрямая гипербилирубинемия; ОАК: легкая анемия. Нейросонография: умеренное повышение эхогенности перивентрикулярных областей, эхогенные включения в подкорковых ганглиях, вентрикуломеглия

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной: Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС: субарахноидальное (нетравматическое) кровоизлияние у новорожденного, острый период, синдром внутричерепной гипертензии,

осл. острая постгеморрагическая вентрикуломегалия.

ставится на основании:

жалоб на ухудшение состояние,

анамнеза болезни (матери 25 лет, беременность первая, протекала с токсикозом в первом триместре, анемией (НЬ 98 г/л) во втором триместре (по поводу чего получала препараты железа). В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды в срок, слабость родовой деятельности, начавшаяся гипоксия плода, стимуляция окситоцином. 1-й период родов 8 часов, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 10 часов 20 минут, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричал после отсасывания слизи. Состояние при рождении средней тяжести. Со стороны внутренних органов патологии не определялось. На 4-е сутки состояние ухудшилось, и ребенок переведен в отделение патологии новорожденных.),

объективных данных (состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность, Неврологический статус - крик монотонный, гиперестезия, Симптом Грефе, непостоянное сходящееся косоглазие, Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы),

лабораторно-инструментальных данных ( Бх: непрямая гипербилирубинемия; ОАК: легкая анемия. Нейросонография: умеренное повышение эхогенности перивентрикулярных областей, эхогенные включения в подкорковых ганглиях, вентрикуломеглия).

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

Угроза при беременности, затяжной безводный период, Интранатальная гипоксия, асфиксия при рождении. Гипоксия плода – неспецифическое проявление различных осложнений беременности и родов, прежде всего токсикозов беременных. Степень и выраженность токсикоза, его связь с экстрагенитальной патологией женщины (особенно с болезнями сердечно-сосудистой системы) определяют длительность и выраженность гипоксии плода, центральная нервная система которого наиболее чувствительна к кислородной недостаточности. Антенатальная гипоксия приводит к замедлению роста капилляров головного мозга, увеличивает их проницаемость. Возрастают проницаемость клеточных мембран и метаболический ацидоз, развивается ишемия мозга с внутриклеточным ацидозом. Антенатальная гипоксия часто сочетается с интранатальной асфиксией. Частота первичной асфиксии составляет 5%. Гипоксия и асфиксия сопровождаются комплексом компенсаторно-приспособительных реакций, важнейшей из которых является усиление анаэробного гликолиза

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

Проводят дифференциальную диагностику с менингитом и менингоэнцефалитом, при которых в клинике отмечается лихорадка, судороги, менингиальные симптомы (основополагающий критерий диагностики - спинномозговая пункция: при САК определяется ксантохромия, при менингите – лейкоцитарный плеоцитоз)

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, по стабилизации состояния – в отделение хирургии новорожденных (при необходимости нейрохирургического вмешательства) или отделение патологии новорожденных РДКБ. Перевод согласуется зам. главного врача обоих лечебных учреждений и осуществляется санитарным транспортом-реамобилем медицинской организации в сопровождении медицинского работника: врача реаниматолога.

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим: охранительный

Диета: вскармливание через зонд сцеженным грудным молоком, по стабилизации состояния - грудное вскармливание в свободном режиме

Медикаментозное лечение (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

3300г – 51 см – 4 дня

Rp.: Sol. Menadioni natrii bisulfitis 0,01

D.t.d. n 10 in amp.

S. 0,4 мл 1 р/сут в/м (1 мг/кг/сут в/м не более 2-3 сут.)

Rp.: Sol. Etamsylate 0,125

D.t.d. n 10 in amp.

S.0,7 мл в/в (15-150 мг/кг/сут в/в струйно)

Хирургические методы коррекции с целью временного купирования ВЧД (повторные люмбальные и вентрикулярные пункции, наружный вентрикулярный дренаж и др.), при необходимости – методы постоянного купирования ВЧГ (вентрикулоперитониальное или вентрикулоатриальное шунтирование).

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14):

физиотерапия

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Медотвод от профилактических прививок БЦЖ и гепатит В.

В дальнейшем пациент с последствиями поражения ЦНС наблюдается неонатологом (педиатром) и неврологом в амбулаторно-поликлинических условиях. Кратность устанавливается индивидуально, на основании степени тяжести состояния, прогноза основной патологи и сопутствующих нарушений – от 1 раза в месяц до 3-4 раз в год на протяжение первого и второго года жизни. Далее, в зависимости от степени тяжести состояния, исходов и эффекта проведенной терапии, 1 раз в 2 – 6 месяцев. Показания к дополнительным консультац

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

С 1 месяца жизни при компенсации ВЧГ массаж, гимнастика, физиопроцедуры, акватерапия, кинезотерапия, ароматерапия, музыкотерапия. Наблюдение невропатолога, нейрохирурга, окулиста, ортопеда. Реабилитация в местном санатории «Акбузат».

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

Возможные исходы: окклюзионная гидроцефалия, умеренная внутричерепная гипертензия, задержка темпов психомоторного и речевого развития, церебрастенический синдром, ДЦП, эпилепсия. Возможно выздоровление.

Задача №70. Мальчик К., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных по направлению районной поликлиники. Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на первые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на 5-е сутки, пупочная ранка сократилась хорошо. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На 5-й день жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. На 8-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на теле, в связи с чем ребенок был госпитализирован. При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри, диаметром до 2 см, с серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов - эрозивные поверхности с остатками эпидермиса по краям. Симптом Никольского положительный. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный. Гемограмма на 8-е сутки: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,5xl012/л, ЦП 0,99, тромбоциты 270xl09 /л, лейкоциты 17,2x109 /л, метамиелоциты 3%, п/ядерные 13%, с/ядерные 57%, лимфоциты 24%, моноциты 3%, СОЭ 9 мм/час. Общий анализ мочи на 8-е сутки: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет. Биохимический анализ крови на 8-е сутки: общий белок 52,4 г/л, билирубин: непрямой 71 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина 4,2 ммоль/л, холестерин 3,6 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л, фосфор 1,9 ммоль/л

ЗАДАЧА 70

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ПК-6): Интоксикацией,вторичная инфекция,анемический, пораж кожи