1Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

______синдром рахита, судорожный (ведущий)

2Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

__ Гемограмма: ускорение СОЭ .

Биохимический анализ крови: Гипокальциемия

3Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной: __Спазмофилия, явная форма(ларингоспазм.Рахит II, период разгара, подострое течение, кальципенический вариант._ _

ставится на основании:

жалоб на __появление у ребенка судорог с потерей сознания.,

анамнеза болезни (_Заболел 3 часа назад. При плаче внезапно появились судороги лица, которые быстро распространились на туловище и конечности, ребенок начал синеть. Мать сразу же открыла форточку, поднесла ребенка к окну, он сделал вдох, пришел в сознание, цианоз и судороги прошли через 2-3 мин. Приступ судорог повторился через 2 часа, судороги были более продолжительными, цианоз кожи более распространенным. Доступ свежего воздуха через форточку облегчения не принес и тогда был вызвана бригада «Скорой помощи». В возрасте 2 месяцев у ребенка был диагностирован рахит, но лечения не проводилось. В 3 мес. перенес ОРВИ, осложненную острым средним гнойным отитом. В 5 месяцев болел очаговой пневмонией, лечился в стационаре. Бытовые условия семьи неудовлетворительные. Ребенок мало бывает на свежем воздухе. В приемное отделение больницы доставлен в сонном состоянии после приступа судорог. Под влиянием лечения состояние больного улучшилось, но через 2 дня приступ судорог повторился: появились подергивания лица и конечностей, длившиеся около 2 минут. Введено было в/м 1,6 мл 25% р-ра сульфата магния. Судороги прекратились.

объективных данных (_Сознание ясное, живая реакция на окружающих.__Масса ребенка 8500, рост 69 см. Кожные покровы чистые, бледноватые. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Тургор тканей снижен, тонус мышц удовлетворительный. Большой родничок размером 1х1,5 см, края податливы. Имеются лобные и теменные бугры, два нижних резца. Грудная клетка несколько развернута в нижнем отделе, прощупываются рахитические четки. Определяются величиной 1х1,0 см плотные лимфатические узлы на шее и единичные мелкие лимфоузлы в подмышечных и паховых областях. В легких изменений не выявлено. Размеры сердца нормальные. Тоны чистые, пульс 100 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выходит из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Менингеальные знаки отрицательные. Симптомы Хвостека и Труссо - положительные.

лабораторно-инструментальных данных

Гемограмма: ускорение СОЭ .

Биохимический анализ крови: Гипокальциемия

4Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

__Провоцировать приступ С могут развитие какого-либо заболевания с высокой температурой, частая рвота при желудочно-кишечных болезнях, а так же сильный плач, возбуждение, испуг и др. При этих состояниях может наступить сдвиг в кислотнощелочном равновесии в сторону алкалоза, с созданием условий для проявлений С.__Нарушения минерального обмена при спазмофилии выражены более резко, чем при рахите и характеризуются некоторыми особенностями. Показателями изменений обмена являются гипокальциемия, резкаягипофосфатемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия и алкалоз. Дефицит кальция развивается за счет снижения содержания свободного и связанного кальция. Основными обменными нарушения при С являются гипокальциемия и алкалоз, которые объясняются снижением функции паращитовидных желез. Основные клинические проявления С (спазмы и судороги) объясняются резким недостатком кальция и вызванной этим повышенной возбудимостью нервов

5Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

________

6Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

___В соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю Педиатрия показана госпитализация в РДКБ

7Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим: палатный

Диета: ОВД

Медикаментозное лечение (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

8,5 кг

0,2 мл/кг*8.5=1.7 мл 0,1мл/кг*8.5=0.85 мл

Rp: Sol. Calciiglyconatis 10% - 10 ml Rp: Sol. Diasepami 0,5% - 2 ml

D.t.d N 5 in amp D.t.d N 10 in amp

S. По 1,7 мл в/в при приступе S. По 1 мл в/в медленно

Cпазмофилии, предварительно развестив 10 мл физ. раствора во время судорог

в 20% растворе декстрозы в 2 раза

Rр.: Sol. Colecalciferoli 15 000 МЕ - 10 ml

D.t.d. №.1 in flac. S. По 1каплив 2 р/д

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): _При ларингоспазме обеспечивают доступ свежего воздуха и создают доминантный очаг возбуждения в мозге путем раздражения слизистой оболочки носа, кожи, вестибулярного аппарата (поднести тампон с нашатырным спиртом, подуть в нос, уколоть, умыть лицо холодной водой, встряхнуть ребенка). Ограничить содержание коровьего молока в рационе и увеличить количество овощного прикорма

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

_

Частота осмотра специалистами, методы обследования	1-год наблюдения
Педиатр	2 раза в месяц, затем 1 раз в квартал
Невропатолог	1 раз в год
Хирург, ортопед	По показаниям
ОАК, ОАМ, копрограмма	2 раза в год
Кальций, фосфор, щелочная фосфатаза в сыворотке крови	2 раза в год, далее по показаниям
R- графия лучезапястных суставов	По показаниям

_ диета, обогащенная кальцием (сыр, творог, кефир, йогурт, ячневая крупа, петрушка, зеленый лук).

 Кислородно-витаминный коктейль (сироп из плодов шиповника, аскорбиновая кислота, витамины группы В).

 Цитратная смесь по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 10-12 дней, карнитина хлорид 20% водный раствор – 4-12 капель 3 раза в день – 1-3 месяца, глицерофосфат Са.

Массаж.

Бальнеотерапия с 4-5 месяцев включает хвойные ванны из расчета 1 чайная ложка  хвойного экстракта на 10 литров воды t-36°С, продолжительность 5-10 минут, курс 15-20 процедур.

     Соленые ванны – на 10 литров воды 2 столовые ложки морской или поваренной  соли,  первая  –  продолжительностью  3  мин.,  последующие – 5 мин., курс от 15 до 20 ванн. Бальнеотерапия проводится  2-3 раза в год.

При деформациях скелета  и мышечной гипотонии показаны аппликации парафина, лечебных грязей  детям до 2-х лет  только на нижние конечности.

Профилактические прививки – по заключению иммунолога.

Срок  диспансерного наблюдения – 2-3 года.

8Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

__острая дыхательная недостаточность

Задача №59. Ребенок Артем, 3 мес., поступает в больнице с жалобами: влажный кашель, повышение температуры тела до 38-38,90С, беспокойство, одышка. Из анамнеза известно, что мальчик заболел остро, после контакта с братом, больным ОРВИ. Обратились к врачу в поликлинику на 2-й день болезни. Начали лечение: феноксиметилпенициллин внутрь, согревающие компрессы. Состояние не улучшилось, на 4 день болезни повысилась температура тела до 38,90С. Вызвали машину скорой помощи и ребенка доставили в больницу. Ребенок от III-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1-й половины. Во 2 половине беременности мать перенесла ангину, роды вторые, в срок, ребенок закричал сразу. Вес при рождении 3000, прививка БЦЖ сделана в роддоме. Пуповинный остаток отпал на 5 сутки. Выписаны из роддома на 7 сутки. В периоде новорожденности у ребенка были гнойнички на коже. С первых дней выписки из роддома гноились глаза. Ребенок находится на искусственном вскармливании с 2 недельного возраста. Вес при поступлении 4200 г. Периодически температура тела повышается до 37-37, 50С. При объективном исследовании состояние ребенка тяжелое. Ребенок адинамичен, плачет, кашляет. Телосложение правильное, питание снижено. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, сухие. При плаче усиливается мраморный рисунок, периоральный цианоз. Тургор тканей снижен. Большой родничок 2,0х2,0, см, не напряжен. Тонус мышц нижних конечностей снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Зев - слизистая умеренно гиперемирована, налетов на небных миндалинах нет. Язык с беловатым налетом. Границы относительно сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца значительно приглушены, ритмичные, ЧСС 140 в минуту. Над легкими перкуторно участки притупления. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки. При аускультации - дыхание ослаблено, мелкопузырчатые влажные хрипы, ЧД 54 в минуту. Живот мягкий, несколько вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на + 3-5см, плотноватой консистенции. Селезенка пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги слева. Стул у ребенка при осмотре разжижен, с комочками непереваренной пищи, желтый, до 4- 5 раз в сутки, мочеиспускание свободное. Менингеальных знаков нет. Гемограмма: гемоглобин 99 г/л, эритроциты 2,7х1012/л, лейкоциты 13х109 /л, базофилы 1%, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 52%, лимфоциты 37%, моноциты 2%, СОЭ 36 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1020, лейкоциты 2-3-1 в поле зрения, эритроциты 0-1-0 в поле зрения, белок 0,11%. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации, инфильтративная тень в верхней доле справа. Биохимический анализ крови: общий белок 52 г/л, тимоловая проба 6,0 ед., билирубин 3,2 ммоль/л, АСТ 0,3 мкмоль/л, АЛТ 0,2 мкмоль/л. Кровь на стерильность: высев стафиллококк золотистый – обильный рост.

Ситуационная задача №59