2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

Лимфоцитоз, моноцитоз, повышенное соэ, на рентгене- на фоне значительного вздутия легочной ткани определяется усиление легочного рисунка, его деформация. Корни расширены, не структурны.

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной: Бронхиальная астма , персистирующая , среднетяжёлый, период обострения

ставится на основании:

жалоб на удушье, одышку (не может сделать выдох), беспокойство, сухой мучительный кашель,

анамнеза болезни: заболел 2 дня назад, когда мальчик пожаловался на одышку, которая трансформировалась постепенно в приступ удушья. За эти 2 дня по 2-3 раза вызывали скорую помощь и врач купировал приступ удушья введением эфедрина, адреналина в/м, эуфиллина в/в. За последние сутки приступы удушья следуют друг за другом, введение адреналина и эфедрина стало неэффективным и ребенок был доставлен в больницу

анамнеза жизни: Живет в частном доме, комната сырая, местами на стенах плесень. Имеется скотина (овцы, корова).

объективных данных : состояние ребенка тяжелое. Вялый, периодически беспокойный, дыхание шумное, выражена экспираторная одышка, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, брюшной пресс. Положение в постели вынужденное - сидит, опершись руками на край кровати. Кожные покровы чистые, бледные с цианотичным оттенком, акроцианоз. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание 26 в 1 минуту, пульс 120 в минуту, удовлетворительных свойств, температура тела нормальная. Грудная клетка вздута, плечи приподняты. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание равномерно, по всем легочным полям несколько ослаблено, выслушиваются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы и на вдохе , и на выдохе.Границы сердца сужены, тоны приглушены, трудно выслушать из-за дыхательных шумов. Зев чистый. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

лабораторно-инструментальных данных общий анализ крови: нейтрофилопения, лимфоцитоз, моноцитоз, ускорение СОЭ

В приемном отделении сделана рентгенография органов грудной клетки: на фоне значительного вздутия легочной ткани определяется усиление легочного рисунка, его деформация. Корни расширены, не структурны.

5. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

Хроническое воспаление, гиперреактивность дыхательных путей и структурные изменения – ремоделирование, лежащие в основе астмы, реализуются с участием большого количества различных типов клеток (как иммунных - тучных, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, дендритных и др., так и структурных – эпителиальных и гладкомышечных) и медиаторов - цитокинов.

Гиперреактивность дыхательных путей связана с чрезмерным сокращением гладкой мускулатуры в ответ на неспецифические раздражители и вирусные инфекции, а в случае с пациентами, страдающими атопией, - в ответ на воздействие специфических аллергенов. Цитокиновый каскад аллергической реакции, развивающийся в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, обусловливает развитие аллергического воспаления, повреждение тканей и способствует сужению и гиперреактивности дыхательных путей. Нейронные механизмы, инициированные воспалением, с высокой вероятностью также способствуют развитию гиперреактивности дыхательных путей.

Бронхиальная обструкция инициируется сочетанием отека, инфильтрации, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия. Эти изменения в значительной степени обратимы; однако, при тяжелом течении, обструкция дыхательных путей может носить прогрессирующий характер и стать постоянной.

6. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

острый бронхиолит, ГЭР, ВПС, Муковисцидоз

7. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии госпитализируют в Реанимационное отделение детского стационара , с преводом в пульмоотделение

8. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим: Постельный

Диета: ОВД - гипоаллергенная диета

Медикаментозное лечение (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

Вес ребёнка в 8 лет 19+3(8-5) = 28 кг

Rp.: Ipratropii bromidi 20 mkg

Fenoteroli 50 mkg

D.t.d. №1 in flac (200 dosae)

S. по 1 дозе 2 раза в день

Rp.: Aer. Budesonidi 250 mkg

D. №1

S.: По 1 ингаляции 2 раза в день.( ингаляционные ГКС)

Ингибитор фосфодиэстераз( снижает бронхоспазм)

Rp: Theophyllini 0,2

D.t.d: №50 tab

S: Внутрь после еды по 1/2 таблетке 2 раза в день.

Антагонист лейкотриеновых рецепторов

Rp: Tab. Monteluckasti 0,01

D.t.d: №10 in tab.

S: Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день вечером.

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): _Пациентам с БА (в отсутствие обострений) рекомендуется регулярная физическая активность (уровень доказательности А) под контролем врача лечебной физкультуры (кроме занятий на открытом воздухе в период палинации).

По показаниям, пациентам, достигшим контроль над астмой на фоне базисной терапии, совместно с врачом физиотерапевтом могут быть назначены физические факторы воздействия. Детям с БА показано санаторно-курортное лечения в медицинских организациях бронхо- легочного профиля.

Санаторий Урал, Радуга , Салют, Росток , Нур

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Наблюдение детей с БА осуществляется аллергологом-иммунологом и педиатром. По показаниям проводятся консультации пульмонолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, фтизиатра, невролога.

В амбулаторно-поликлинических условиях кратность консультаций аллерголога- иммунолога, в зависимости от тяжести течения астмы у пациента и уровня контроля над болезнью, может составить 1 раз в 1-6 месяцев, педиатром - 1 раз в 3-6 месяцев.

Обследование детей с подозрением на БА может проводиться как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, а также амбулаторно (в зависимости от выраженности симптомов заболевания и региональных возможностей здравоохранения). Сроки госпитализации в целях обследования и назначения (а также коррекции) базисной терапии могут составить от 5 до 14 дней (в зависимости от состояния пациента).

Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов -устранение триггеров , раздражающих факторов

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

При достижении полного контроля заболевания – прогноз благоприятный с сохранением хорошего уровня физической активности, минимизацией риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения.

При недостаточном контроле над БА возможно формирование стойкой бронхиальной обструкции.

Задача №39. Ребенок Денис, 5 мес., поступает в стационар в экстренном порядке с жалобами: на кашель, одышку, повышение температуры до 37,8. Ребенок заболел 3 дня назад после контакта с отцом больным ОРВИ. Дома проводили лечение: парацетамол, отвары трав, согревающие компрессы, горчичники, однако состояние ребенка не улучшилось. Усилился сухой кашель, появилось свистящее дыхание, одышка. Ребенок от III-й нормально протекавшей беременности, роды 2, родился с массой 4000 г, по шкале Апгар 6 баллов. Период новорожденности протекал без особенностей. Вскармливание естественное. В возрасте 3 мес. перенес ОРВИ. Наследственность не отягощена, аллергических реакций не наблюдалось. Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,60С. Ребенок беспокойный, капризничает, правильного телосложения, и удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, горячие на ощупь, периоральный цианоз. В зеве гиперемия слизистой задней стенки глотки и миндалин, налетов нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы, 0,5х0,5 см, безболезненные, подвижные. Со стороны костно-мышечной системы видимой патологии нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. ЧСС-180 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Носовое дыхание затруднено, слизисто-серозное отделяемое из носа. Кашель сухой. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД - 62 в мин., выдох затруднен. Перкуторно над легкими коробочный звук. Дыхание проводится по всем легочным полям жесткое, ослаблено, определяется масса сухих жужжащих, разнокалиберных влажных, свистящих хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см, эластичная. Селезенка по краю реберной дуги. Стул кашицеобразный, 2 раза в сутки. Мочится свободно. Результаты обследования: Общий анализ крови: гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3,2х1012/л, лейкоциты 15,0х109 /л, эозинофилы 3%, базофилы 1%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 41%, лимфоциты 52%, СОЭ 13 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1-0 в поле зрения, белок отрицательный. R-графия органов грудной клетки: вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация

Ситуационная задача №39