2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

Рентгенография грудной клетки: на фоне значительного вздутия легочной ткани определяется усиление легочного рисунка, его деформация. Корни расширены, не структурны

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной диагноз: Бронхиальная астма персистирующая, средней степени тяжести, период обострения

осл.:.ДН 2 степени

ставится на основании:

жалоб: на удушье, одышку (не может сделать выдох), беспокойство, сухой мучительный кашель.

анамнеза болезни: заболел 2 дня назад, когда мальчик пожаловался на одышку, которая трансформировалась постепенно в приступ удушья. За эти 2 дня по 2-3 раза вызывали скорую помощь

объективных данных : состояние ребенка тяжелое. Вялый, периодически беспокойный, дыхание шумное, выражена экспираторная одышка, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, брюшной пресс. Положение в постели вынужденное - сидит, опершись руками за край кровати. Кожные покровы чистые, бледные с цианотичным оттенком, акроцианоз. Дыхание 26 в 1 минуту( тахипноэ)пульс 120 в 1 минуту(тахикардия). Грудная клетка вздута, плечи приподняты. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание равномерно, по всем легочным полям несколько ослаблено, выслушиваются сухие свистящие и крупнопузырчатые влажные хрипы и на вдохе, и на выдохе. Границы сердца сужены, тоны приглушены, трудно выслушать из-за дыхательных шумов..

лабораторно-инструментальных данных : Рентгенография грудной клетки: на фоне значительного вздутия легочной ткани определяется усиление легочного рисунка, его деформация. Корни расширены, не структурны

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

Этиологические факторы для данного больного: искусственное вскармливание с трехмесячного возраста, аллергический диатез с 5 месячного возраста, частые бронхиты (до 3-4 раз в год) и дважды пневмония с трехлетнего возраста. Живет в частном доме, комната сырая, местами на стенах плесень. Имеется скотина (овцы, корова).

Патогенез: Действие этиологических факторов способствует хроническому воспалению стенок дыхательных путей. Развиваются спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек и инфильтрация клеточными элементами слизистой оболочки бронхов, закупоркой просвета бронхов секретом.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

Рецидивирующий бронхит с обструктивным синдромом, аспирация инородного тела , .Нарушением регуляции функции дыхания на нервной почве.

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8). В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю « Детская аллергология» данный пациент нуждается в госпитализации в детский стационар по месту жительства. После стабилизации состояния рекомендована консультация для дообследования и выбора тактики лечения пульмолога в РДКБ

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со

Режим: палатный, элиминационные мероприятия по удалению причинно-значимых факторов

Диета: Основной вариант стандартной диеты (Физиологическое содержание белков, жиров, углеводов. Обогащение витаминами, минералами, растительной клетчаткой. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль, продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, копчености. Блюда готовятся в отварном виде, на пару, запеченные, Ритм питания дробный, 4-6 раз. Жидкость 1,5-2 литра)

Медикаментозное лечение: (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

М=10+2х8=26кг

Селективный агонист б2-адренорецепторов

Rp.: Aer. Salbutamoli 2,5mg-2.5ml

D.t.d. N 1 flac

S. По 1 ингаляции 3 раза в день( 0,15мл /кг)

26х0,15=3.9 мл на кг

Ингаляционный глюкокортикостероид

Rp.: Aer. Budesonidi 0,1

D.t.d. N 1

S.: По 1 ингаляции 2 раза в сутки ( 0,5 мг кг в сут)

Бронходилатирующее средство

Rp.: Sol.Euphyllini 2.4%-10 ml

D.t.d. N 10

S.: в.в капельно 1 мг на кг в сут.

Если нет эффекта

Глюкокортикостероид

Rp.: Sol. Prednisoloni 3%-1ml

D.t.d. N 10

S.: в.в капельно 1 мг на кг в сут

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): 1.ЛФК. 2. Респираторная терапия (звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание, дыхательные тренажеры, метод интервальной гипоксической тренировки). 3. Массаж (классический, точечный, вибромассаж). 4. Иглорефлексотерапия. 5. Физиотерапия (лазеротерапия, ДМВ, СМВ, магнитотерапия, спелеотерапия), в т.ч. санаторно-курортное лечение. 6. Психотерапия. 7. Ведение «Дневника самоконтроля». 8. Образовательные программы («Астма-школы»).

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Участковый педиатр-1 раз в 3 месяца.

Узкие специалисты: Аллерголог или пульмонолог 1 раз в 3 месяца .

ЛОР,стоматолог- 2 раза в год до санации, 1 раз в год после санации

ОАК, ОАМ 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще

Биохимия крови (протеинограмма, белки остройфазы, (β-липопротеиды) 1 раз в 6-12 месяцев, по показаниям – чаще

Инструментальное обследование: ФВД (спирография), включая пробу бронхолитиком, физической нагрузкой - 2 раза в год, по показаниям – чаще.

Пикфлоуметрия- 1 неделя 1 раз в 3 месяца

Сроки наблюдения-до превода во взрослую сеть.

Профилактические прививки- вне обострения по индивидуальному плану

9. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

Основные методы реабилитации: оздоровление вне обострений по принципам и схемам для часто болеющих детей (диета, режим, закаливание, массаж, ЛФК)санаторно – курортное лечение в местных санаториях – Янгантау,Танып, красноусольск, юматово, карагай, зеленая роща, якты куль.

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

Осложнения: Асфиксическое состояние, острая сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторокс, эмфизема медиастинальная.

Задача №43. Ребенок 10 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель, одышку, общую слабость, приступы удушья. Анамнез заболевания: болен 3 дня. Начал кашлять по ночам, а сегодня у ребенка появились приступы удушья. Вызвали машину скорой помощи, и ребенок доставлен в клинику. Рос и развивался соответственно возрасту. После перевода на искусственное вскармливание в возрасте 3 месяцев появились признаки экссудативного диатеза, которые исчезли к 1,5 годам. Кроме редких ОРВИ ничем не болел. Привит по календарю. Проба Манту отрицательная. У бабушки по линии матери - бронхиальная астма. Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Выражена экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, дыхание шумное, слышно на расстоянии. Положение в постели вынужденное. Выражена бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Число дыханий 26 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание с затрудненным выдохом, выслушивается обилие сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов и на вдохе, и на выдохе. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны чистые, ясные. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Зев чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. В приемном отделении ребенку был дан увлаженный О2, внутривенно струйно медленно введено 8 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Через 10 минут приступ удушья был купирован. Результаты обследования: Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 5,lxl012/л, лейкоциты 4,9xl09 /л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%, эозинофилы 3%, лимфоциты 38%, моноциты 9%, СОЭ 6 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1-0 в поле зрения, белок отрицательный.

Ситуационная задача № 43

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ПК-6): бронхообструктивный, дыхательной недостаточности, диатеза

2. . Оцените результаты проведенного обследования (ПК-1) в норме

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6)

Основной диагноз: Бронхиальная астма средней степени тяжести приступный период , дебют заболевания.

осл.:.ДН 2 степени

ставится на основании:

жалоб: жалобами на кашель, одышку, общую слабость, приступы удушья

анамнеза болезни: болен 3 дня. Начал кашлять по ночам, а сегодня у ребенка появились приступы удушья. Вызвали машину скорой помощи, и ребенок доставлен в клинику

объективных данных: состояние средней тяжести. Выражена экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, дыхание шумное, слышно на расстоянии. Положение в постели вынужденное. Выражена бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Число дыханий 26 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Дыхание с затрудненным выдохом, выслушивается обилие сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов и на вдохе, и на выдохе.

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

Этиология: признаки экссудативного диатеза, отягощенный анамнез по бронхиальной астме.

Патогенез: Действие этиологических факторов способствует хроническому воспалению стенок дыхательных путей. Развиваются спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек и инфильтрация клеточными элементами слизистой оболочки бронхов, закупоркой просвета бронхов секретом.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

Рецидивирующий бронхит с обструктивным синдромом, аспирация инородного тела , .Нарушением регуляции функции дыхания на нервной почве.

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8). В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю « Детская аллергология» данный пациент нуждается в госпитализации в детский стационар по месту жительства. После стабилизации состояния рекомендована консультация для дообследования и выбора тактики лечения пульмолога в РДКБ

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со

Режим: палатный, элиминационные мероприятия по удалению причинно-значимых факторов

Диета: Основной вариант стандартной диеты (Физиологическое содержание белков, жиров, углеводов. Обогащение витаминами, минералами, растительной клетчаткой. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль, продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, копчености. Блюда готовятся в отварном виде, на пару, запеченные, Ритм питания дробный, 4-6 раз. Жидкость 1,5-2 литра)

Медикаментозное лечение: (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

10 лет, масса 30 кг

Селективный агонист б2-адренорецепторов

Rp.: Aer. Salbutamoli 2,5mg-2.5ml

D.t.d. N 1 flac

S. По 1 ингаляции 3 раза в день( 0,15мл /кг)

Ингаляционный ГКС

Rp.: Aer. Budesonidi 0,1

D.t.d. N 1

S.: По 1 ингаляции 2 раза в сутки ( 0,5 мг кг в сут)

Бронходилатирующее средство

.

Если нет эффекта

ГКС

Rp.: Sol. Prednisoloni 3%-1ml

D.t.d. N 10

S.: в.в капельно 1 мг на кг в сут

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): 1.ЛФК. 2. Респираторная терапия (звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание, дыхательные тренажеры, метод интервальной гипоксической тренировки). 3. Массаж (классический, точечный, вибромассаж). 4. Иглорефлексотерапия. 5. Физиотерапия (лазеротерапия, ДМВ, СМВ, магнитотерапия, спелеотерапия), в т.ч. санаторно-курортное лечение. 6. Психотерапия. 7. Ведение «Дневника самоконтроля». 8. Образовательные программы («Астма-школы»).

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Участковый педиатр-1 раз в 3 месяца.

Узкие специалисты: Аллерголог или пульмонолог 1 раз в 3 месяца .

ЛОР,стоматолог- 2 раза в год до санации, 1 раз в год после санации

ОАК, ОАМ 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще

Биохимия крови (протеинограмма, белки остройфазы, (β-липопротеиды) 1 раз в 6-12 месяцев, по показаниям – чаще

Инструментальное обследование: ФВД (спирография), включая пробу бронхолитиком, физической нагрузкой - 2 раза в год, по показаниям – чаще.

Пикфлоуметрия- 1 неделя 1 раз в 3 месяца

Сроки наблюдения-до превода во взрослую сеть.

Профилактические прививки- вне обострения по индивидуальному плану

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14). Основные методы реабилитации: оздоровление вне обострений по принципам и схемам для часто болеющих детей (диета, режим, закаливание, массаж, ЛФК)санаторно – курортное лечение в местных санаториях – Янгантау,Танып, красноусольск, юматово, карагай, зеленая роща, якты куль.

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1): Осложнения: Асфиксическое состояние, острая сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторокс, эмфизема медиастинальная

Задача №44. Мальчик М., 5 лет, осмотрен педиатром в связи с жалобами на выделения из носа и чихание. Анамнез заболевания: ребенок заболел 2 года назад, когда в апреле появились сильный зуд и жжение глаз, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Позднее к описанным клиническим проявлениям присоединились зуд в области носа и носоглотки, заложенность носа, затрудненное дыхание. Некоторое облегчение приносили антигистаминные препараты, гормональные мази и капли местно. В середине июня симптомы заболевания прекратились. Из семейного анамнеза известно, что мать ребенка страдает экземой, у самого больного детская экзема отмечалась до 3 лет. При осмотре: мальчик астенического телосложения. Кожные покровы чистые, сухие. Дыхание через нос затруднено, больной почесывает нос, чихает. Из носа обильные водянистые выделения. Веки отечны, конъюнктива гиперемирована, слезотечение. Частота дыхания 22 в минуту. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Зимой были проведены скарификационные тесты: резко положительные (+++) с аллергенами пыльцы ольхи, орешника; латентная аллергия к пыльце полыни, которая клинически еще не проявилась. Результаты обследования: Общий анализ крови: гемоглобин 112 г/л, эритроциты З,0х1012/л, Лейкоциты 7,0х109 /л, п/ядерные 3%, с/ядерные 34%, эозинофилы 12%, лимфоциты 50%, моноциты 1%, СОЭ 5 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1-0 в поле зрения, белок отрицательный.

задаче №44

Обоснование клинического диагноза (ПК-6):

1.Синдромы: синдром локального аллергического поражение(ринит, конъюнктивит, зуд)

2. Гемограмма:

эритроциты 3,0х1012/л, гемоглобин 112г/л- анемия легкой степени,

Эозинофилез (12%, в норме 1-5%), лимфоцитоз (ребенку 5 лет, нейтрофилов 37%, а лимфоцитов 50%)- признаки аллергического воспаления

моноцитопения -1%(в норме 6-8%)

ОАМ: в норме

3.Основной диагноз: Поллиноз: Аллергический ринит, сезонный интермиттирующий, средней тяжести, период обострения. Аллергический конъюнктивит, период обострения.

Соп.: Атопический дерматит детский, вне обострения. Анемия легкой степени тяжести.

Ставится на основании:

-Жалоб: на выделения из носа и чихание.

-Анамнеза болезни: заболел 2 года назад, когда в апреле появились сильный зуд и жжение глаз, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Позднее к описанным клиническим проявлениям присоединились зуд в области носа и носоглотки, заложенность носа, затрудненное дыхание. Некоторое облегчение приносили антигистаминные препараты, гормональные мази и капли местно. В середине июня симптомы заболевания прекратились . Зимой были проведены скарификационные тесты: резко положительные (+++) с аллергенами пыльцы ольхи, орешника; латентная аллергия к пыльце полыни, которая клинически еще не проявилась.

-Семейный анамнез: мать ребенка страдает экземой, у самого больного детская экзема отмечалась до 3 лет.

-Объективных данных: астенического телосложения. Дыхание через нос затруднено, больной почесывает нос, чихает. Из носа обильные водянистые выделения. Веки отечны, конъюнктива гиперемирована, слезотечение. Частота дыхания 22 в минуту.

-Лабораторно-инструментальных данных:

Гемограмма:

эритроциты 3,0х1012/л, гемоглобин 112г/л- анемия легкой степени,

Эозинофилез (12%, в норме 1-5%), лимфоцитоз (ребенку 5 лет, нейтрофилов 37%, а лимфоцитов 50%)- признаки аллергического воспаления

моноцитопения -1%(в норме 6-8%)

ОАМ: в норме

4.Этиология и патогенез:

Этиология- аллергены: пыльца ольха, орешника, полыни. В основе- иммунопатологическое механизм, которое реализуют свое повреждающее действие при наличии предрасположенности ребенка к аллергическим заболеваниям. При повторной экспозиции аллергена происходит ig e зависимая активация тучных клеток в слизистой дых путей. Происходит высвобождение медиаторов, что ведет к сосудорасширяющему действую, увеличении секреции желез респираторного тракта, бронхоспазму.

5.Дифференциальная диагностика: Проводят с аденоидными вегетациями, для которых характерно дыхание через рот, отделяемое слизисто-гнойного характера, храп при отсутствии других признаков аллергического ринита.

6. В соответствии с порядком оказания МП детям по профилю детская аллергология пациента направляют на планую госпитацизацию в аллергологическое отделение РДКБ

7Лечение (ПК-1, ПК-8):

Режим: палатный

Диета: ОВД( Физиологическое содержание белков, жиров, углеводов. Обогащение витаминами, минералами, растительной клетчаткой. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль, продукты, богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, копчености. Блюда готовятся в отварном виде, на пару, запеченные, Ритм питания дробный, 4-6 раз. Жидкость 1,5-2 литра.)

Медикаментозное лечение: (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

Режим: палатный (гипоаллергенный)

Диета: ОВД

Медикаментозное лечение: (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

АСИТ( аллергенами пыльцы ольхи, орешника, к пыльце полыни)

5 лет ребенку (по формуле 10+2n масса ребенка =20 кг) (по инструкции даем 5 мг 1 раз в день)

Антигистаминные 2 поколения

Rp.: Tab. Loratadini 0.01

D.t.d. №20

S. По 0,5 таблетки 1 раза в день внутрь.

Ингаляционный ГКС

Rp: Aer. Mometasoni furoati 120(1 dosae- 0,00005 )

D.S. интраназально 2 раза в день.

Антилейкотриеновые препараты

Rp: Tab. Natrii monteluckasti 0,01

D.t.d: №10 in tab.

S: Внутрь по 0,5 таблетке 1 раз в день вечером.

Rp: Ferrosi sulfatis 0,08

D.t.d: N 20 in tab.

S: По 1 таблетке утром во время еды, и по 0,5 таблетке вечером во время еды.

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): электрофорез кальция по воротниковому методу Щербака, дыхательная гимнастика, массаж, ЛФК.

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

В случае круглогодичного течения необходим ежеквартальный осмотр с передней риноскопией, контролем уровня общего IgE в сыворотке крови и пикфлоуметрией.

При сезонном аллергическом рините – диспансеризация 1-2 раз в год.

8.Методы медицинской реабилитации и санаторного лечения (ПК-14):

Санаторное лечение: Янгантау,Танып, красноусольск, юматово, карагай,

зеленая роща, якты куль.

Бальнеотерапия, аппаратная и респираторная физиотерапия, климатотерапия, лечение при помощи соляных пещер;грязелечение; занятия дыхательной гимнастикой;сеансы массажа; рефлексотерапи.

9. исходы и осложнения: анафилактический шок, бронхиальная астма

Задача №45. Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденности - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания). Семейный анамнез: у матери - рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка. В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после употребления в пишу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящие, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД -28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на 1 см кнутри от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС -72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Результаты обследования: Общий анализ крови: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,3xl012/л, лейкоциты 5,8xl09 /л, п/ядерные 1%, с/ядерные 48%, эозинофилы 14%, лимфоциты 29%, моноциты 8%, СОЭ 3 мм/час. Общий анализ мочи: количество 100,0 мл, относительная плотность 1016, слизи - нет, лейкоциты 3-4 в п/з, эритроциты - нет. Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

задаче №45

Обоснование клинического диагноза (ПК-6):

1.Синдромы: бронхообструктивный, дыхательной недостаточности, дерматита

2. ОАК: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,3xl012/л- анемия легкой степени тяжести

эозинофилез 14%- признак аллергического воспаления,

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

3.Основной диагноз: Бронхиальная астма персистирующая, неконтролируемая , средней тяжести, период обострения

осл.: ДН 2 степени. Атопический дерматит распространненый, период обострения. Анемия легкой степени тяжести.

ставится на основании:

-жалоб: на приступообразный кашель, свистящее дыхание.

-анамнеза болезни: В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после употребления в пишу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован.

-анамнеза жизни: На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания).

-Семейный анамнез: у матери - рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка.

-объективных данных: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящие, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД -28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на 1 см кнутри от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены.

- лабораторно- инструментальных данных:

ОАК: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,3xl012/л- анемия легкой степени тяжести

эозинофилез 14%- признак аллергического воспаления,

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

4.Этиология: шоколад

Патогенез: 1. Иммунологическая стадия: А) процессингБ) презентация комплекса «антиген+HLA II» Т-лимфоцитам-хелперамВ) продукция Т-лимфоцитами-хелперами ряда цитокинов: Г) синтез В-лимфоцитами специфических АТ

2. Иммунохимическая стадия: при повторном поступлении аллергена в организм больного происходит его взаимодействие с антителами-реагинами (IgE) на поверхности клеток-мишеней аллергии последующей дегрануляцией тучных клеток и базофилов, активацией эозиновилов и выделением большого количества медиаторов воспаления и аллергии.

3. Патофизиологическая стадия: развитие бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфильтрации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, гиперсекреции слизи

5).Диф диагноз: 1.Инородное тело в трахее или бронхах. Характерно удушье, цианоз, кашель.

2.Нарушением регуляции функции дыхания на нервной почве. При данном заболевании в клинической картине отсутствуют характерные для БА хрипы.

6. в соответствии с порядком оказ МП детям по профилю детская аллергология отправляем пациента на госпитализацию в аллрологическое отделение рдкб.

7.Лечение (ПК-1, ПК-8):

Режим: палатный, элиминационные мероприятия по удалению причинно-значимых факторов

Диета: Основной вариант стандартной диеты (Физиологическое содержание белков, жиров,

углеводов. Обогащение витаминами, минералами, растительной клетчаткой. Ограничиваются

азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль, продукты, богатые эфирными маслами.

Исключаются острые приправы, копчености. Блюда готовятся в отварном виде, на пару,

запеченные, Ритм питания дробный, 4-6 раз. Жидкость 1,5-2 литра)

Медикаментозное лечение: (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

АСИТ

Элиминацияооная диета( шоколад, клубника,яйца)

Мальчик 6 лет, масса 22 кг

1.Бетта 2 агонисты длительного действия

Rp: Salmeterol 120 (1 dosae-0,05)

D.S. 2 раза в сутки вдыхать.

2.Ингаляционный ГКС

Rp.: Aer. Budesonidi 0,5

D.t.d. N 1

S.: По 1 ингаляции 2 раза в сутки

3.Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

D.t.d: №30 in tab.

S: Внутрь: по 5 таблеток в день.(1 мг на кг)

4. Rp: Ferrosi sulfatis 0,08

D.t.d: N 20 in tab.

S: По 1 таблетке во время еды. По 3 мг на кг.

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14):

1.ЛФК. 2. Респираторная терапия (звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание, дыхательные тренажеры, метод интервальной гипоксическойтренировки). 3. Массаж (классический, точечный, вибромассаж).. 5.Физиотерапия 6. Психотерапия. 7. Ведение «Дневника самоконтроля». 8. Образовательные программы(«Астма-школы»).

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Участковый педиатр-1 раз в 3 месяца.: Аллерголог или пульмонолог 1 раз в 3 месяца .

ЛОР,стоматолог- 2 раза в год до санации, 1 раз в год после санации

ОАК, ОАМ 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще

Биохимия крови 1 раз в 6-12 месяцев, попоказаниям – чаще

Инструментальное обследование: ФВД (спирография), включая пробу бронхолитиком, физической

нагрузкой - 2 раза в год, по показаниям – чаще.

Пикфлоуметрия- 1 неделя 1 раз в 3 месяца

Сроки наблюдения-до превода во взрослую сеть.

Профилактические прививки- вне обострения по индивидуальному плану.

8. Методы медицинской реабилитации и санаторного лечения (ПК-14): . Основные

методы реабилитации: оздоровление вне обострений по принципам и схемам для часто

болеющих детей (диета, режим, закаливание, массаж, ЛФК)санаторно – курортное

лечение в местных санаториях – Янгантау,Танып, красноусольск, юматово, карагай,

зеленая роща, якты куль. Бальнеотерапия, аппаратная и респираторная физиотерапия, климатотерапия, лечение при помощи соляных пещер;грязелечение; занятия дыхательной гимнастикой;сеансы массажа; рефлексотерапи

9.исходы и осложнения: легочное сердце, отек легких, эмфизема легких, пневмосклероз, ателектаз.

Задача №46. Больной А., 2,5 лет, поступил в отделение с жалобами на повышение температуры до 39 С, влажный кашель, стонущее дыхание, снижение аппетита, вялость. Ребенок заболел остро 5 дней назад, повысилась температура до 38,5-39 С, которая снижалась после жаропонижающих средств, на очень короткое время; сухой кашель, потеря аппетита, возбуждение. Лечение проводилось в амбулаторных условиях таблетками парацетамола и феноксиметилпенициллина. В последние 2 дня состояние мальчика значительно ухудшилось: появилось стонущее дыхание, ребенок стал адинамичным, нарушился сон. Ребенок госпитализирован. Анамнез жизни без особенностей. Объективно: при поступлении состояние ребенка очень тяжелое. Температура 39,5°С. Влажный кашель, стонущее дыхание. Отмечается бледность кожных покровов, мраморность, цианоз носогубного треугольника, акропианоз, пастозность стоп. Тургор мягких тканей снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, больше справа в подлопаточной области. Аускультативно: на фоне диффузных разнокалиберных влажных хрипов и крепитации; дыхание справа. Ослабленное. ЧД 64 в 1 минуту. Границы сердца расширены, тоны приглушены, тахикардия до 150 в минуту, короткий систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 3 см изпод края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание урежено. Стул не нарушен, Результаты обследования: Общий анализ крови: эритроциты 3,9х1012/л, гемоглобин 121 г/л, лейкоциты 13,5x10%, эозинофилы 1%, лалочкоядерные 4%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 40%, моноциты 10%, СОЭ 35 мм/час. Биохимический анализ крови; общий белок 66 г/л, билирубин 10 мкмоль/л, тимоловая проба 2 ед. Рентгенография органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, очаговая инфильтрация легочной ткани справа. Сердце расширено в поперечнике.

задаче №46.

Обоснование клинического диагноза (ПК-6):

1.Синдромы: интоксикационный, дыхательной недостаточности, бронхитический, инфильтрации легочной ткани,

2. ОАК: лейкоцитоз (13,5x10%), нейтрофилез( больше чем лимфоцитов), моноцитоз 10(в норме 6-8%), повышение соэ

Рентгенография органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, очаговая инфильтрация легочной ткани справа. Сердце расширено в поперечнике.

3.Основной диагноз: Внебольничная пневмония, очаговая, правосторонняя, острая, средней степени тяжести, смешанной этиологии.

осл.:.ДН 2 степени.

ставится на основании:

-жалоб: на повышение температуры до 39 С, влажный кашель, стонущее дыхание, снижение аппетита, вялость.

-анамнеза болезни: заболел остро 5 дней назад, повысилась температура до 38,5-39 С, которая снижалась после жаропонижающих средств, на очень короткое время; сухой кашель, потеря аппетита, возбуждение. Лечение проводилось в амбулаторных условиях таблетками парацетамола и феноксиметилпенициллина. В последние 2 дня состояние мальчика значительно ухудшилось: появилось стонущее дыхание, ребенок стал адинамичным, нарушился сон

- объективно: состояние очень тяжелое. Температура 39,5°С. Влажный кашель, стонущее дыхание. Отмечается бледность кожных покровов, мраморность, цианоз носогубного треугольника, акропианоз, пастозность стоп. Тургор мягких тканей снижен. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, больше справа в подлопаточной области. Аускультативно: на фоне диффузных разнокалиберных влажных хрипов и крепитации; дыхание справаОслабленное. ЧД 64 в 1 минуту. Границы сердца расширены, тоны приглушены, тахикардия до 150 в минуту, короткий систолический шум. Мочеиспускание урежено.

-лабораторно- инструментальных данных:

ОАК: лейкоцитоз (13,5x10%), нейтрофилез( больше чем лимфоцитов), моноцитоз 10(в норме 6-8%), повышение соэ

Рентгенография органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, очаговая инфильтрация легочной ткани справа. Сердце расширено в поперечнике.

4.Этиология: внебольничная

Патогенез: 1. Проникновение возбудителей пневмонии в респираторные отделы легких бронхогенным ,гематогенным ,лимфогенным путями. 2. Развитие под влиянием инфекции локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани. 3. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и иммуно-воспалительных реакций4. Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани.

5. дифф диагноз: с бронхитом.Основной симптом – это приступы кашля, сначала сухого, затем с выделением мокроты. Повышения температуры носят кратковременный характер, она поднимается в течение 2-3 дней, затем остается в пределах субфебрильных показателей. При перкуссии звук не меняется, при аускультации наблюдаются хрипы. Легочный рисунок усилен, но инфильтрация отсутствует.

+ плеврит, ателектаз,туберкулез

6. в соответсвии с порядком оказ МП детям по профилю детская пульмонология, госпитализируем пациента в реанимационное отделение ЦРБ .

7. Лечение (ПК-1, ПК-8):

Режим: палатный, элиминационные мероприятия по удалению причинно-значимых факторов

Диета: Основной вариант стандартной диеты (Физиологическое содержание белков, жиров,

углеводов. Обогащение витаминами, минералами, растительной клетчаткой. Ограничиваются

азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль, продукты, богатые эфирными маслами.

Исключаются острые приправы, копчености. Блюда готовятся в отварном виде, на пару,

запеченные, Ритм питания дробный, 4-6 раз. Жидкость 1,5-2 литра)

Медикаментозное лечение: (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

Ребенок 2,5 лет, 15 кг

1. Rp.: Ampicillini 1,0

D.t.d. N. 20

S. Развести перед употреблением содержимое флакона в 4 мл воды для инъекций, вводить в/м 2 раза в день.

2. Антипиретики

Rp.: Susp. Ibuprofeni 100mg/5ml - 100 ml

D.S.: По 5 мл 2 раза в сутки

3. муколитик

Rp: Sir. Ambroxoli 7,5mg/ml - 100 ml

D. S. Внутрь по 0,5 чайных ложки 3 раза в день(22,5 мг в сут)

4. бронхолитик

Rp.: Aer. Salbutamoli 2,5mg-2.5ml

D.t.d. N 1 flac

S. По 1 ингаляции 3 раза в день( 0,15мл /кг)

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): рекомендации здорового образа жизни. Закаливающие процедуры. Санация очагов хронической инфекции.1.ЛФК. 2. Респираторная терапия 3. Массаж 5.Физиотерапия (лазеротерапия, ДМВ, СМВ, магнитотерапия, спелеотерапия

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Частота наблюдения: через 1, 3 и 6 месяцев после заболевания. Осмотры врачей других специальностей: пульмонолог, фтизиатр – по показаниям.

Частота лабораторных и диагностических обследований: общий анализ крови – 1 раз (по показаниям чаще). Рентгенография органов грудной клетки – по показаниям.

За детьми, перенесшими острую пневмонию, необходимо организовать диспансерное наблюдение в течение года, включая проведение анализов крови.

Профилактические прививки- вне обострения по индивидуальному плану.

8.Методы медицинской реабилитации и санаторного лечения (ПК-14):

Янгантау,Танып, красноусольск, юматово, карагай,зеленая роща, якты куль. Бальнеотерапия, аппаратная и респираторная физиотерапия, климатотерапия, лечение при помощи соляных пещер;грязелечение; занятия дыхательной гимнастикой;сеансы массажа; рефлексотерапия

9 исходы и осложнения:плеврит, абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс, сепсис

Задача №47. Мальчик 5 лет, поступил в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на влажный кашель с выделением мокроты с прожилками крови. Ребенок от первой беременности, протекавшей без токсикоза, срочных родов. Период новорожденности протекал без особенностей. На естественном вскармливании до одного года. Прикорм по возрасту. Болел ОРВИ один-два раза в год. Перенес ветряную оспу в легкой форме в возрасте 2,5 лет. С одного года отмечается аллергическая реакция в виде крапивницы на прием шоколада, цитрусовых. Из анамнеза известно, что на протяжении последнего полугодия ребенок стал вялым снизился аппетит, повысилась утомляемость, появилась бледность кожных покровов, одышка даже после небольших нагрузок, периодические покашливания. Примерно неделю назад ребенок заболел ОРВИ, протекавшей с повышением температуры до 38 градусов, насморком с серозным отделяемым и влажным кашлем. На третий день заболевания состояние ребенка резко ухудшилось: температура повысилась до 39 градусов, усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, Значительно наросла одышка, появился цианоз носогубного треугольника. При поступлении на второй день от ухудшения состояния наблюдалась резкая бледность кожных покровов с умеренной иктеричностью склер, цианоз носогубного треугольника и акроцианоз, ЧД - 36 в одну минуту. Отмечался сильный влажный кашель с небольшим количеством мокроты с прожилками крови. Перкуторно с обеих сторон выявляются участки притупления звука при аускультации выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Стул черного цвета. Результаты обследования: Общий анализ крови: эритроциты – 3,2х10 12/л, гемоглобин – 88 г/л, ретик –15%, лейкоциты - 18,0х10 9/л, п/я – 5%, с – 58%, э –5%, л –28%, м –4%, СОЭ – 12мм/час. Общий анализ мочи: количество – 70,0 мл, относительная плотность – 1,016, лейкоциты – 1–2 в п/з, эритроциты – нет. Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, альбумины – 56%, альфа1 – глобулины – 2 %, альфа 2- глобулины – 11 %, бета-глобулины – 7%, гамма-глобулины –24%. Исследование мокроты: выявлено большое количество сидерофагов. Рентгенография легких: в легких с обеих сторон определяются множественные облаковидные очаговые тени средней интенсивности, лимфатические узлы в области корней увеличены.

Задача 47

1) Синдромы: ДН, респираторный с-м, анемический, желтухи

2)необходимо провести исследование жидкости бронхиального лаважа,КТ,Коагулограмму

3) Основной диагноз: Идиопатический гемосидероз легких

Соп: Гемолитический криз, спровоцированный ОРВИ

ставится на основании:

жалоб: на влажный кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на протяжении последнего полугодия ребенок стал вялым снизился аппетит, повысилась утомляемость, появилась бледность кожных покровов, одышка даже после небольших нагрузок, периодические покашливания, повышением температуры до 38 градусов, насморком с серозным отделяемым.

анамнеза болезни: на протяжении последнего полугодия ребенок стал вялым снизился аппетит, повысилась утомляемость, появилась бледность кожных покровов, одышка даже после небольших нагрузок, периодические покашливания. Примерно неделю назад ребенок заболел ОРВИ, протекавшей с повышением температуры до 38 градусов, насморком с серозным отделяемым и влажным кашлем. На третий день заболевания состояние ребенка резко ухудшилось: температура повысилась до 39 градусов, усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, Значительно наросла одышка, появился цианоз носогубного треугольника.

Обьективных данных: резкая бледность кожных покровов с умеренной иктеричностью склер, цианоз носогубного треугольника и акроцианоз, ЧД - 36 в одну минуту. Отмечался сильный влажный кашель с небольшим количеством мокроты с прожилками крови. Перкуторно с обеих сторон выявляются участки притупления звука при аускультации выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Стул черного цвета

лабораторно-инструментальных данных:

ОАК-эритропения , анемия ср ст тяж, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ

что позволяет предположить воспалительный процесс. Снижение эритроцитов и гемоглобина свидетельствует об анемии средней степени тяжести

БХ: повышение альфа-2-глобулина,гамма-2-глобулина

Анализ мокроты: сидерофаги ,что является достаточно надежным признаком внутриальвеолярного кровоизлияния.

Рентгенография грудной клетки: в легких с обеих сторон определяются множественные облаковидные очаговые тени средней интенсивности, лимфатические узлы в области корней увеличены.

4)-аномальные анастамозы между бронх.артериями и легочными венами в результате чего нарушается местный кровоток, возникают кровоизлияния

-иммуноаллергическая гипотеза

ПГ:отложение в легких железа в виде гемосидерина с поражением мелких сосудов легких и межальвеолярных перегородок

5)-вторичный гемосидероз, миллиарный туберкулез легких, пневмония, гемолитичесая анемия, саркоидоз

6)в соотв с порядком оказ МП по профилю детская пульмонология больной д.б. направлен в РКЦ через ЦУК в детское пульмонологич отделение

7) Режим: постельный.

Диета: Основной вариант стандартной диеты (исключаются все молочные продукты (по последним данным они могут провоцировать выработку преципитинов, действующих разрушающе на эритроциты).

В рацион в больших количествах включают свежие овощи и фрукты, содержащие аскорбиновую кислоту. Для постоянного приема назначаются витаминные и минеральные комплексы)

Медикаментозное лечение:

10=2х5=20 кг

• Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml (ГКС –противоспалительный)

D. t. d. № 5 in ampull.

S: 1 амп вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно

• Rp: Cyclophosphamidi 0,2(цитостатик)

D.t.d: №1 inamp.

S: В/вено капельно на 250 мл физ. раствора по схеме

• Rp. Deferoxamini - 500 mg(для выведения железа из легких)

D.S. Внутривенно, 1 раз в день в дозировке 15 мг/кг-300 мг

• Rp: Ferrosi sulfatis

D.t.d: N 20 in caps.

S: По 1 капсуле 2 раза в день во время еды

Прививки противопоказаны, т .к. имеет иммуноопосредов природу

8) не показано ,т.к. есть вероятность рецидива-кровотечения в легкие

9) легочные кровотечения,

тяжёлая дыхательная недостаточность развивается

при длительности течения 2–3 года и частых кризах развиваются правожелудочковая недостаточность и хроническая легочная недостаточность. Большинство больных погибают в детском возрасте при очередном кризе от легочного кровотечения, реже от декомпенсации легочного сердца

Задача №48. Больной П., 6 месяцев, поступает с жалобами на одышку, кашель, задержку физического развития затруднения при кормлении ребенка грудным молоком (во время сосания появляется одышка, цианоз носогубного треугольника, ребенок отказывается от груди). Шум в области сердца впервые выслушан в роддоме. Ребенок от I беременности. В I триместре мама дважды болела острым бронхитом, по поводу чего принимала антибиотики. Роды срочные, физиологические. Вес при рождении – 3400 г. С рождения на грудном вскармливании. Дважды болел острой пневмонией. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. Подкожно – жировой слой источен. Грудная клетка деформирована по типу “сердечного горба”. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД – 56 в 1 мин. Над задне – нижними отделами легких с обеих сторон укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация. Верхушечный толчок усилен, смещен влево. Границы сердечной тупости: левая – по передней подмышечной линии, правая – 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II межреберье. Усиление и раздвоение II тона над легочной артерией. Грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в V точке, проводится за пределы сердечной области и на спину. ЧСС - 154 в 1 мин. Печень выступает из–под края реберной дуги на 2 см. Пальпируется край селезенки. Результаты обследования: Общий анализ крови: эритроциты 4,5х1012/л, гемоглобин 116 г/л, лейкоциты 12,8х109 /л, эозинофилы 2%, нейтрофилы 52%, лимфоциты 38%, моноциты 8%, СОЭ 26 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1012, реакция кислая, белок следы, L 4-2-2 в п|зр, эритр. отр. ЭКГ: синусовая тахикардия 160 в 1 мин. ЭОС отклонена вправо. Признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков, правого предсердия. ЭхоКГ: расширение полостей всех отделов сердца. Расширение легочной артерии. Дефект межжелудочковой перегородки 1 см. Рентгенография органов грудной клетки: легочной рисунок резко обогащен за счет сосудисто–интерстициального компонента. В нижних отделах инфильтративные тени в обеих сторон. Сердечная тень значительно расширена в поперечнике за счет увеличения левых и правых отделов. КТИ-70%. Выбухание дуги легочной артерии.

задача 48

1)Синдромы сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, интоксикационный синдром, задержки физического развития,кардиомегалии. Ведущим является синдром сердечной недостаточности

2)необходимо провести КТ-ангиография/МРТ, Катетеризация полостей сердца: по показаниям для расчета гемодинамических параметров, определения операбельности. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: тень сердца увеличена, удлинение сердечной тени в переднезадней проекции, имеет место центральное и периферическое усиление сосудистого рисунка легких, легочная артерия расширена.

3)Основной диагноз: Основной: ВПС – дефект межжелудочковой перегородки, высокая легочная гипертензия, ХСН II А ст., ФК III.

Сопутствующие: внебольничная двухсторонняя пневмония, очаговая, внебольничная, ДН II ст. Дефицитная анемия легкой степени.

На основании

Жалоб: на одышку, кашель, задержку физического развития затруднения при кормлении ребенка грудным молоком (во время сосания появляется одышка, цианоз носогубного треугольника, ребенок отказывается от груди)

Анамнеза болезни: Шум в области сердца впервые выслушан в роддоме. В I триместре мама дважды болела острым бронхитом, по поводу чего принимала антибиотики. Дважды болел острой пневмонией.

Обьективных данных: состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. Подкожно – жировой слой источен. Грудная клетка деформирована по типу “сердечного горба”. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД – 56 в 1 мин. Над задне – нижними отделами легких с

обеих сторон укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация. Верхушечный толчок усилен, смещен влево. Границы сердечной тупости: левая – по передней подмышечной линии, правая – 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II межреберье. Усиление и раздвоение II тона над легочной артерией. Грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в V точке, проводится за пределы сердечной области и на спину. ЧСС - 154 в 1 мин. Печень выступает из–под края реберной дуги на 2 см. Пальпируется край селезенки.

Лабораторно-инструментальных данных: В ОАК выявляются нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, что позволяет предположить воспалительный процесс бактериальной этиологии. Снижение эритроцитов и гемоглобина свидетельствует об анемии легкой степени. ОАМ:лейкоцитурия, протеинурия . Наличие ЭКГ-признаков гипертрофии миокарда может свидетельствовать о гемодинамической перегрузке сердца. ЭКГ:синусовая тахикардия,ЧСС 160.ЭОС отклонена вправо. признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков,ПП.На ЭхоКГ выявляется большой ДМЖП с высокой легочной гипертензией (расширение легочной артерии). Данные рентгенографии ОГК свидетельствуют о наличии ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения и двусторонней очаговой пневмонии

4) врожденный порок :генетический фактор, патогенное влияние экологической обстановки, ионизирующее излучение, воздействие алкоголя и токсических химических соединений

Имеется постоянное сообщение между 2 желудочками. Гемодинамич нарушения:обьемная перегрузка ПЖ,сброс слева напрво,гиперволемия МКК, обьемная перегрузка ПЖ,ПП,ЛП-кардиомегалия

5)Дифференциальная диагностика проводится с другими ВПС с гиперволемией малого круга

Кровообращения (ДМПП, откр. артер проток), миокардитом, перикардитом,митральн недост

6) После излечения от пневмонии больной подлежит направлению на консультацию детского кардиолога и детского кардиохирурга Республиканского кардиологического центра. При сохранении сердечной недостаточности ребенок подлежит переводу из центральной районной больницы (городской больницы) в детское отделение кардиологического центра для коррекции лечения, проведения дополнительного обследования и предоперационной подготовки. Оптимальной является радикальная коррекция – пластика ДМЖП заплатой. При выраженной сердечной недостаточности и легочной гиперволемии в первые месяцы жизни проводится паллиативная операция Мюллера – суживание легочной артерии, что позволяет уменьшить гемодинамические нарушения и продлить жизнь больного до проведения радикальной коррекции

7) Режим: постельный

Диета: ОВД

Медикаментозное лечение:

• Rp: Tab. Digoxini 0,00025(серд гликозид)

D.t.d: №50 intab.

S: внутрь в поддерживающей дозе 0,01 мг/кг/сутки, что составляет 0,075 мг/сутки

• Rp: Furosemidi 0,04(диуретик )

D.t.d: №50 in tabul.

S: в дозе 1–2 мг/кг/сутки, что составляет 7,5–15 мг/сутки:

• Rp: Tab. Spironolactoni 0,025(диуретик)

D.t.d: №20 in tab.

S: в дозе 1–2 мг/кг/сутки, что составляет 7,5–12 мг/сутки-0,5 развести в 0.9 физ р-ре

• Rp.: Cephazolini 1,0(аб)

D.t.d. №20 in flac.

S. из расчета 100 мг/кг/сутки-половину(0,5)развести в 0.9 физ р-ре

Хирургическое лечение: оптимальным является радикальная коррекция – пластика ДМЖП заплатой.Эндоваскулярная окклюзия, как современный метод, может быть использован у детей с весом >10 кг, имеющих трабекулярный ДМЖП.

При выраженной сердечной недостаточности и легочной гиперволемии в первые месяцы жизни проводится паллиативная операция Мюллера – суживание легочной артерии, что позволяет уменьшить гемодинамические нарушения и продлить жизнь больного до проведения радикальной коррекции.

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок

Дети первого месяца жизни с ВПС наблюдаются кардиологом еженедельно, в первом полугодии – 2 раза в месяц, во втором – ежемесячно, после первого года жизни – 2 раза в год. Не реже 1 раза в год планово обследоваться в стационаре, не реже чем 1 раз в квартал регистрировать ЭКГ, 2 раза в год проводить ЭхоКГ и 1 раз в год – рентгенографию грудной клетки.

Санация хронических очагов инфекции (консультация стоматолога и отоларинголога 2 раза в год).

После операц лечения:ОАК ОАМ выполняются в течение первого месяца после операции через каждые 10 дней, в течение первого полугодия – 2 раза в месяц, а в течение второго полугодия – ежемесячно. Регистрацию ЭКГ, ЭхоКГ в первое полугодие проводят ежеквартально, а затем 2 раза в год, рентгенографию грудной клетки 1 раз в год.

8) Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить в условиях местных кардиоревматологических санаториев. Оно показано ежегодно больным с ВПС в течение 60-120 дней в году, до и после операции. Противопоказания к пребыванию детей в санатории: выраженные нарушения кровообращения, сердечная недостаточность 3-4 функциональных классов, признаки текущего подострого бактериального эндокардита, срок менее трех недель после перенесенного интеркурентного заболевания и через год после операции. С диспансерного учета дети не снимаются и передаются во взрослые поликлиники. Тщательный амбулаторный диспансерный контроль помогают предотвратить возникновение или прогрессирование осложнений у детей с ВПС в пред и постоперационном периодах

Д.С.Урал г.Учалы

Якты-Куль

Юматово

Кардиологический санаторий ПЕРЕДЕЛКИНО (Подмосковье)

Санатории предлагают курсы программ, разработанные для пациентов с различными заболеваниями, процедуры может назначать только лечащий врач санатория,исходя из рекомендаций и противопоказаний, но в целом лечение предоставляется в виде:

Климатолечения, бальнеолечения, аппаратная физиотерапия, лечебный массаж, лечебная физкультура под руководством специалиста, посещение бассейна,диетическое питание, наблюдение у кардиолога и узких специалистов, некоторых санаториях даже предоставляются сеансы психотерапии, фитолечение

9)отставание в физ развитии

Частые бронхолегочные заболевания

Деформации грудной клетки

Задача 49. Света К., 1 год 2 месяца. Девочка от 2-й беременности, 2 срочных родов. При рождении масса тела 3800 г, рост 52 см. Мама ребенка на 2-м месяце беременности перенесла грипп. Первая беременность окончилась рождением здорового ребенка. В период новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, сосала вяло. Из родильного дома выписана на 12 сутки. В 20-дневном возрасте ребенок вызван в медико-генетический кабинет в связи с изменениями в анализе крови (тиреотропный гормон 172 мМЕ/л при норме < 20 мМЕ/л). На прием не явились. На первом году жизни была склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности, вялое сосание. Голову начала держать с 6 месяцев, сидит с 11 месяцев, не ходит. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, мышечная гипотония. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах («лягушачий» в положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в 3-4 дня. Общий анализ крови: гемоглобин 85 г/л, эритроциты 3,8х1012/л, ЦП 0,85, лейкоциты 9,0x109 /л, п/ядерные 3%, с/ядерные 30%, эозинофилы 1%, лимфоциты 57%, моноциты 8%, СОЭ 7 мм/час. Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – хорошая, удельный вес 1015, реакция – кислая, белок – нет, сахар – нет, ацетон – отрицателен. Биохимический анализ крови: глюкоза 3,2 ммоль/л, остаточный азот 12,0 ммоль/л, натрий 132,0 ммоль/л, калий 5 ммоль/л, общий белок 60,2 г/л, холестерин 8,4 ммоль/л, билирубин общий 7,5 мкмоль/л.

Задача 49

1)Синдромы анемический, гипотонический, задержка психомоторного развития, с-м угнетения ЦНС,синдром эктодермальных нарушений,рахитоподобный

2)необходимо было провести повторный скрининг, сделать УЗИ ЩЖ,радионуклидное сканирование, биопсию

3)Диагноз : врожденный гипотиреоз

Сопутствующие: анемия ср ст тяж

На основании

Жалоб: склонность к запорам, плохая прибавка в весе, снижение двигательной активности, вялое сосание,

Анамнеза болезни: В период новорожденности у девочки отмечалась длительная желтуха, медленная эпителизация пупочной ранки, сосала вяло. Из родильного дома выписана на 12 сутки. В 20-дневном возрасте ребенок вызван в медико-генетический кабинет в связи с изменениями в анализе крови (тиреотропный гормон 172 мМЕ/л при норме < 20 мМЕ/л). На прием не явились

Обьективных данных: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, мышечная гипотония. Волосы редкие, сухие, ногти ломкие. Большой родничок открыт. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах («лягушачий» в положении лежа на спине), отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в 3-4 дня.

Лабораторно-инструментальных данных:

ОАК:анемия ср ст тяж,

БХ:незначит гипогликемия,гипоазотемия, гипоNaемия, гиперХСТемия, сниж остаточн азота(с 19 норма)

Гормональный статус – высокий уровень ТТГ (по результатам неонатального скрининга).

4)Врожденный первичный гипотиреоз развивается в связи с отсутствием щитовидной железы или внутриутробным ее повреждением (гипоплазия, дистопия) в результате токсикоза беременности, перенесенных инфекций во время беременности, дисфункции щитовидной железы матери, в результате воздействия на плод радиации, алкоголя, наркотиков. Вторичный и третичный гипотиреоз развивается при внутриутробном повреждении ЦНС.

5)Дифференциальная диагностика проводится с другими эндокринопатиями – задержкой роста и нанизмом, энцефалопатиями, синдромом Дауна, хондродистрофией, рахитом, болезнью Гиршпрунга, анемией, желтухой новорождненных

6) в соотв с порядком оказ МП по профилю детская эндокринология больной д.б. направлен в РДКБ через ЦУК на консульт к детск эндокринологу

7)Режим: постельный

Диета: ОВД

Медикаментозное лечение:

Rp: Tab. Levothyroxini 0,00015(заместит терапия)

D.t.d: №50 intab.

S: по 1 табл 1 р в сутки за 30 мин до еды

Rp: Ferrosisulfatis 4,72 g

Serini 3-56g-30 ml

D. S: По 20 капель 3 рвсутки

Rp.: Sol. Pyracetami 20% 5 ml

D. t. d. N. 6 in ampull.

S. Вводить внутримышечно (или внутривенно) 10 мл в сутки.

Rр.: Sol. Colecalciferoli 15 000 МЕ - 10 ml

D.t.d. №. 1 in flac.

S. По 1 капле в сутки.

Немедикаментозное лечение:

Лечебная физкультура, психологич и социальная помощь

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок

Невропатолог-в дектетир сроки.психолог-для оценки НПР 5-6- лет-для опред образоват учрежд, 14 лет-професс ориентирование. Логопед-2 года.консульт сурдолога кардиолога

8)Санаторно-курортное лечение

Местные санатории : сакмар ,карлугас, дуслык ,красноусольск,юматово,якты куль и санатории на бальнеоклиматических курортах: Горячий Ключ, Геленджик, Калининградская курортная зона, Ленинградская курортная зона, Московская обл., Пятигорск, Сочи,Усть-Качка

Осн лечебные факторы:климат,илоая мазь,мин воды . питье-сульфатная кальциевая маломинерализованная вода с повышенным содержанием органич веществ

9)осл гипотиреоидн кома

Бесплодие,ожирение,сниж памяти,психозы,мегаколон,костные деформации

Задача №50. Ребенок Артем, 3 мес., поступает в больнице с жалобами: влажный кашель, повышение температуры тела до 38-38,90С, беспокойство, одышка. Из анамнеза известно, что мальчик заболел остро, после контакта с братом, больным ОРВИ. Обратились к врачу в поликлинику на 2-й день болезни. Начали лечение: феноксиметилпенициллин внутрь, согревающие компрессы. Состояние не улучшилось, на 4 день болезни повысилась температура тела до 38,90С. Вызвали машину скорой помощи и ребенка доставили в больницу. Ребенок от III-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1-й половины. Во 2 половине беременности мать перенесла ангину, роды вторые, в срок, ребенок закричал сразу. Вес при рождении 3000, прививка БЦЖ сделана в роддоме. Пуповинный остаток отпал на 5 сутки. Выписаны из роддома на 7 сутки. В периоде новорожденности у ребенка были гнойнички на коже. С первых дней выписки из роддома гноились глаза. Ребенок находится на искусственном вскармливании с 2 недельного возраста. Вес при поступлении 4200 г. Периодически температура тела повышается до 37-37, 50С. При объективном исследовании состояние ребенка тяжелое. Ребенок адинамичен, плачет, кашляет. Телосложение правильное, питание снижено. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, сухие. При плаче усиливается мраморный рисунок, периоральный цианоз. Тургор тканей снижен. Большой родничок 2,0х2,0, см, не напряжен. Тонус мышц нижних конечностей снижен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Зев - слизистая умеренно гиперемирована, налетов на небных миндалинах нет. Язык с беловатым налетом. Границы относительно сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца значительно приглушены, ритмичные, ЧСС 140 в минуту. Над легкими перкуторно участки притупления. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки. При аускультации - дыхание ослаблено, мелкопузырчатые влажные хрипы, ЧД 54 в минуту. Живот мягкий, несколько вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на + 3-5см, плотноватой консистенции. Селезенка пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги слева. Стул у ребенка при осмотре разжижен, с комочками непереваренной пищи, желтый, до 4- 5 раз в сутки, мочеиспускание свободное. Менингеальных знаков нет. Гемограмма: гемоглобин 99 г/л, эритроциты 2,7х1012/л, лейкоциты 13х109 /л, базофилы 1%, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 52%, лимфоциты 37%, моноциты 2%, СОЭ 36 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1020, лейкоциты 2-3-1 в поле зрения, эритроциты 0-1-0 в поле зрения, белок 0,11%. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации, инфильтративная тень в верхней доле справа. Биохимический анализ крови: общий белок 52 г/л, тимоловая проба 6,0 ед., билирубин 3,2 ммоль/л, АСТ 0,3 мкмоль/л, АЛТ 0,2 мкмоль/л. Кровь на стерильность: высев стафиллококк золотистый – обильный рост.

Ситуационная задача №50