1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

-экзантем(ведущий)

-анемический

2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

Общий анализ мочи: эпителий 13-10-15 в поле зрения, лейкоциты 1-2-2 в поле зрения(лейкоцитурия),

эритроциты 0-1-0 в поле зрения(эритроцитурия).

Гемограмма: гемоглобин 97 г/л, эритроциты 3,5х1012/л(снижение уровня гемоглобина и эритроцитопения),

лейкоциты 15,0х109/л(лейкоцитоз),

эозинофилы 7%(эозинофилия),

СОЭ 12 мм/час(увеличение СОЭ.

Кал на копрологию: непереваренная клетчатка +, лейкоциты един., слизь +++; яйца гельминтов не обнаружены, жирные кислоты отриц., эпителий 6-8 в поле зрения, нейтральный жир отриц.

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной: Атопический дерматит, генерализованная форма, средней тяжести, острый период. Пищевая аллергия.

Осложенени::

Соп.:

ставится на основании:

жалоб на

анамнеза болезни

объективных данных

лабораторно-инструментальных данных

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

Этиология: 1)наследственность

2) аллергены. ( домашней пыли, эпидермальных, пыльцевых, грибковых, бактериальных и вакцинальных ал¬лергенов)

3) неаллергенным причинным(психоэмоциональные нагрузки; изменения метеоситуации; пищевые добавки; поллютанты; ксенобиотики.)

• ПГ: Клетки Лангерганса(выполняют функцию антигенпрезентирующих) внутри эпидермиса образуют в межклеточном пространстве равномерную сеть между кератиноцитами.→ На их поверхности R для молекулы IgE.→При контакте с антигеном → перемещаться в дистально и проксимально распо¬ложенные слои тканей.→вступают во взаимодей¬ствие с ThO-лимфоцитами, которые дифферен¬цируются в Thl- и Тh2-клетки. Тh2-клетки способствуют образованию В-лимфоцитами специфических IgE-антител и их фиксации на тучных клетках и базофилах.

• Повторный контакт с аллергеном приводит к дегрануляции тучной клетки и развитию немедленной фазы аллергической реакции. За ней следуетIgE-зависимая поздняя фаза реакции, характеризующаяся инфильтрацией тка¬ней лимфоцитами, эозинофилами, тучными клетками, нейтрофилами, макро¬фагами.

• Далее воспалительный процесс приобретает хроническое течение. Зуд кожи, который является постоянным симптомом АД, приводит к формирова¬нию зудо-расчесочного цикла: кератоциты, повреждаемые при расчесывании, высвобождают цитокины и медиаторы, которые привлекают клетки воспале¬ния в очаг поражения.

. Почти у 90%, больных АД, имеется колонизация кожных покровов Staph, aureus, спо¬собного обострять или поддерживать кожное воспаление посредством секре¬ции токсинов суперантигенов, стимулирующих Т-клетки и макрофаги. Около половины детей с АД продуцируют IgE-антитела к стафилококковым токсинам.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

себорейным дерматитом;

синдромом Вискотта—Олдрича ,

синдромом гипериммуноглобулинемии Е ,

микробной экземой;

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

_Маршрутизация включает в себя перечень необходимого обследования : Кал на я/г, ОАК, ОАМ, БХ, HBsAg, HCvAg. После установления предварительного диагноза «Атопический дерматит» необходимо провести у пациента аллергообследование- комплекс обследований, направленных на выявление аллергена. Так же необходимо провести консультацию специалистов(по показаниям): ЛОР, дерматолог, гастроэнтеролог, эндокринолог, психоневролог.

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим:палатный

Диета: элиминационная диета (исключение провокационных продуктов, ограничение сахара, соли , бульонов, острых, соленых и жареных блюд,

Медикаментозное лечение (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

7 месяцев=7 кг.

Дети от 6 до 12 мес: 2,5 мг (5 капель) 1 раз в день.

Rp.:Tab. Zurtec 0,01 - №20

S. По ¼ таблетке 1 раз в день

→ мембраностабилизирующим препаратам (кетотифен, ксидифон, антиоксиданты , налкром. Витамины). Детям - 1000-5000 МЕ/сут

Rp.: Tab. Retinoli acetatis 5000 ME N. 50

D. S. По 1/5 таблетке 1 раз в день

→ препаратов кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат по 0,25—0,5 внутрь 2—3 раза в день) для грудничка до 1 года и новорожденным – не более 0,5 г;

Rp. Calcii gluconici 0,5

D. t. d. N. 20 in tab.ul.

S. По ½ таб.2 раза в сутки.

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14): Наружная терапия:

→ Ногти на пальцах рук у ребенка должны быть коротко острижены,

→ индифферентные пасты, мазей, болтушек, содержащих противовоспалительные, кератолитические и керато пластические средства. жидкостью Бурова (раствор алюминия ацетата), 1% рас¬твора танина и др.

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Сроки наблюдения участковым педиатром:

- дети в возрасте до 1 года – 1 раз в месяц; при обострении 2 раза в месяц и/или индивидуально в зависимости от тяжести процесса;

2. Сроки наблюдения узкими специалистами:

- аллерголог – 2 раза в год;

- дерматолог – 2 раза в год;

- иммунолог – по показаниям (решение вопроса о вакцинации);

3. Уровень лабораторно-инструментального обследования:

- ОАК, ОАМ – 1-2 раза в год;

- кал на яйца глистов, кал на дисбактериоз – 1 раз в 6 месяцев;

- определение уровня общего IgE и антигенспецифических IgE-антител в сыворотке крови – при постановке диагноза;

- кожное аллергическое тестирование (однократно у аллерголога).

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

Основными задачами медицинской реабилитации при атопическом дерматите являются: нормализация состояния центральной и вегетативной нервной системы, гипосенсибилизация, оказание успокаивающего, антитоксического, противовоспалительного, рассасывающего, трофического, противозудного и общеукрепляющего действия.

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

Практически все осложнения при атопическом дерматите связаны с тем, что при расчесывании происходит присоединение вторичной инфекции. Нарушается целостность кожных покровов, что способствует снижению местного иммунитета и создает благоприятную среду для размножения различных патогенных микроорганизмов (грибов, бактерий и т.д.). Это значительно осложняет течение заболевания.

Задача №52. Ребенок 2 месяцев. Родители молодые, ребенок от четвертой беременности, четвертых родов. Первые 3 ребенка умерли в периоде новорожденности от диспепсии, причина которой не установлена. Настоящая беременность протекала с выраженным токсикозом и угрозой прерывания в первой половине, повышением АД во второй половине беременности. Роды срочные, масса тела при рождении 3100 г, длина 51 см. С рождения на грудном вскармливании. В возрасте 4 суток появилась желтуха, с 20-дневного возраста - диспептические расстройства в виде частого жидкого стула зеленоватого цвета, рвоты. Вскармливание грудное. Ребенок начал терять в массе. Желтушное окрашивание кожи сохраняется до настоящего времени. Поступил в отделение в тяжелом состоянии с массой тела 3000 г, длиной 52 см. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице. Кожа бледная, с желтовато-сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Аппетит отсутствует. Ребенок раздражителен, сон беспокойный. Живот вздут, печень +4 см из-под реберного края, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул со скудными каловыми массами, зеленого цвета. Гемограмма: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, ЦП 0,58, ретикулоциты 0,2%, лейкоциты 8,8х109 /л, п/ядерные 1%, с/ядерные 32%, эозинофилы 1%, лимфоциты 60%, моноциты 6%, СОЭ 2 мм/час. Посев кала на патогенную флору: отрицательный. Общий анализ мочи: количество 40,0 мл, относительная плотность 1012, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - нет. Биохимический анализ крови: общий билирубин 18,5 мкмоль/л, прямой 12,0 мкмоль/л, общий белок 57 г/л, альбумины 36 г/л, мочевина 3,5 ммоль/л, холестерин 2,2 ммоль/л, калий 4 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, щелочная фосфатаза 250 ед/л (норма - до 600), АлТ 21 Ед, AсT 30 Ед, глюкоза 3,5 ммоль/л. Анализ мочи на галактозу: в моче обнаружено большое количество галактозы.

Ситуационная задача №52