2 курс / Гистология / Врожденные_пороки_сердца_Зиньковский_М_Ф_,_Возианов_А_Ф_ред_

новорожденных и детей младшего возраста имеет значение каждый миллилитр внутривенно введен ной жидкости, поэтому растворы симпатомимети ков и сосудорасширяющих препаратов готовятся высококонцентрированными (вводится меньше дополнительной жидкости) по номограммам и схе мам, одна из которых представлена в табл. 5.

Приведем пример. Масса тела ребенка 10 кг, назначен допамин. Необходимо ввести 10 мкг/кг/мин (левая колонка, доза ↓) при скорости инфузии 1 мл/ч (крайняя справа клетка в строке 10 мкг/кг/мин). Для этого указанную в заголовке ко лонки над выбранной скоростью инфузии (1 мл/ч) дозу → (30 мг/кг) необходимо умножить на массу тела пациента. Полученное количество допамина (30 мг/кг х 10 кг = 300 мг) должно содержаться в 50 мл раствора, который набирают в шприц.

При нормотермической перфузии (выше 33 0С) аналгезия и мышечная релаксация продолжаются по обычной схеме. Дополнительные дозы аналь гетиков вводят по необходимости (периферичес кий спазм, снижение артериовенозной разницы по кислороду). Возможно применение вазодила таторов (натрия нитропруссид, нитроглицерин, изокет). При температуре пациента во время ИК ниже 33 0С дозы наркотических анальгетиков и миорелаксантов могут быть снижены в зависи мости от глубины гипотермии. Анестезию с ис пользованием препаратов, которые обладают уг нетающим действием на миокард, не следует при менять до тех пор, пока не будет отключен АИК и не стабилизируется гемодинамика. Условия (фак торы), которые необходимо учитывать при отлу чении от ИК:

•синусовый ритм с частотой, соответствующей возрасту, или устойчивый ответ на ЭКС;

•отсутствие нарушений ритма (при необходи мости — подавление фибрилляции предсердий инфузией прокаинамида, а желудочковой арит мии — инфузией лидокаина);

•восстановление ИВЛ — удостовериться в том, что пиковое давление на вдохе соответствует доперфузионному (контрольное санирование ТБД);

•носоглоточная температура выше 34 0С, а тем пература в пищеводе выше 37 0С;

•нормальный уровень электролитов (особенно уровень калия);

•нормальные показатели газов артериальной крови (особенно рН и дефицит оснований);

•гематокрит выше 21%;

•готовая для инфузии инотропная поддержка или применяется уже подобранный симпато миметик;

•дополнительно перепроверены (обнулены) дат чики для инвазивного контроля АД, а также го товы линии для прямого измерения давлений в полостях сердца;

•готовы для переливания в достаточном количе стве препараты крови и её компоненты;

•диурез 2–3 мл/кг/ч;

•насыщение по пульсоксиметру 100%;

•удалена одна из венозных канюль (чаще нижняя).

ПОСТПЕРФУЗИОННЫЙ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ) ПЕРИОД

После полной остановки ИК и удаления ка нюль из сердца проводят нейтрализацию гепарина протамина сульфатом. Протамин вводят медленно через периферическую венозную линию, так как при его инфузии образуется комплекс с кальцием, который может вызвать периферическую вазоди латацию, отрицательную инотропную реакцию и гипотензию. Применение кальция хлорида, кото рый параллельно вводят в центральную венозную линию, является препаратом выбора для лечения гипотензии, вызванной протамином. Также необ ходимо помнить, что при введении протамина мо жет возникнуть анафилактическая реакция, соп ровождающаяся резким снижением АД, повыше нием ЛСС, бронхоспазмом и снижением насыще ния крови кислородом. Поэтому анестезиолог должен быть готов к экстренному (повторному) подключению АИК при возникновении такого ос ложнения. Желательно вводить тест дозу прота мина (1/4 расчетной), когда аортальная канюля еще не извлечена (2, 8).

Для обеспечения адекватного уровня послео перационного гемостаза применения только про тамина недостаточно, особенно у пациентов с «си ними» пороками сердца, у которых уже до опера ции наблюдаются нарушения свертывающей сис темы, поэтому дополнительно применяют вика сол, дицинон. Разведение факторов свертывания во время перфузии, разрушение тромбоцитов в АИК, их секвестрация в легких и селезенке, акти вация фибринолитической активности вследствие повреждения эндотелия сосудов усугубляют нару шения гемостаза после операции. Для восстанов ления факторов свертывающей системы и улучше ния качества гемостаза применяют инфузию тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дополнительно рекомендуется примене ние ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота) и ингибиторов протеаз (апротинин — 10–20 тыс. ЕД/кг/сут) для снижения постперфу зионной потери крови (4).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Для успешного послеоперационного ухода за пациентами с ВПС, которым была произведена реконструктивная или паллиативная операция, необходимы исчерпывающие знания:

•точного анатомического диагноза врожденного порока (дефекта);

•патофизиологического действия порока на сер дечно сосудистую систему и другие органы до операции;

•соматического состояния до операции и доопе рационного лечения;

•средств, примененных для анестезии в опера ционной;

•деталей операции, включая продолжительность ИК и прекращения циркуляции, технические особенности, вероятность остаточных дефек тов и неблагоприятных последствий, с которы ми обычно сталкиваются после определенной операции;

•интраоперационных осложнений (аритмии, воздушная эмболия, кровотечение) и способов их коррекции;

•данных, полученных при обследовании (гемо динамические параметры, эхокардиография, катетеризация сердца).

Кроме того, должна быть обеспечена готов

ность в отделении интенсивной терапии (ОИТ) к приему пациента:

•проверенные в работе аппараты ИВЛ, кардио монитор, ЭКС, дефибриллятор, отсос, наборы интубационных трубок и ларингоскоп;

—термодилюционный компьютер для определе ния сердечного выброса;

—кардиостимуляторы (стационарные и портатив ные, одно и двукамерные, внешние);

—аппарат для эхокардиографии;

—оборудование для экстракорпоральной мемб ранной оксигенации (ЭCMO);

—система подачи NO;

—аппарат контрапульсации.

Прикроватные мониторы должны обеспечи вать непрерывный контроль ЧСС, ЭКГ, АД инва зивно и неинвазивно, дополнительный контроль давления в легочной артерии (ЛA), правом пред сердии (ПП), в левом предсердии (ЛП) или другой центральной венозной линии, дыхательной функ ции и температуры тела. Мониторы должны иметь систему аварийной индикации с незамедлитель ным ответом при возникновении отклонений от заданных пределов. Каждый монитор должен быть связан с принтером так, чтобы копия ЭКГ или графические профили мониторируемых парамет ров могли быть интерпретированы. Обязательным является наличие возле каждого пациента устрой ства для непрерывного контроля насыщения арте риальной крови кислородом (пульсоксиметр). Должен быть доступен компьютер для определе ния сердечного выброса термодилюционным ме тодом. Идеально, чтобы все мониторы были объе динены в систему для сетевой индикации данных, их хранения и анализа.

Переход из операционной в ОИТ — время по вышенного риска для пациентов, так как полная оценка их состояния не может быть выполнена из

тоянном контроле за насыщением артериальной крови и ЧСС (пульсоксиметрия) (10).

По прибытии пациента в ОИТ главная цель — быстро подключить его к прикроватной контроль ной аппаратуре и четко сообщить самые важные детали операции. Основное внимание должно быть направлено на обеспечение адекватного га зообмена и оксигенации, непрерывного введения вазоактивных лекарств. Существенные детали операции включают: хирургическую процедуру, продолжительность ИК и прекращения циркуля ции (если применялась), любые замечания отно сительно качества защиты миокарда, восстановле ния его функции, системного артериального и внутрисердечного давлений после ИК, любые аритмии или проблемы с гемостазом. Рапорт дол жен включать информацию об особенностях ды хательной системы и параметрах ИВЛ, использо ванных анестезирующих средствах, функции по чек и гемогидробалансе. Следует также обсудить использование аналгезирующих и седативных средств, нервно мышечных релаксантов, длитель ность послеоперационной ИВЛ (8).

В листе наблюдения должны документировать ся такие жизненные показатели, как температура, ЧСС и ритм (например, самопроизвольный или навязанный электрокардиостимулятором), пара метры ИВЛ или дыхания, величины АД, давления в полостях (например, ПП, ЦВД, ЛП и ЛА) и на сыщение по пульсоксиметру. Должен быть сделан расчет суточного объема внутривенных инфузий, исходя из площади поверхности тела пациента, оценка уровня диуреза и отделяемого по дренаж ным трубкам. Если отмечается чрезмерный уро вень отделяемого по дренажам, с хирургом обсуж дается необходимость реторакотомии после лабо раторной оценки состояния коагуляции. Общая кровопотеря (независимо от ее продолжительнос ти) после операции, составляющая 10 мл/кг, явля ется прямым показанием к реторакотомии. Если темп кровотечения высокий, реторакотомию не обходимо предпринимать независимо от объема кровопотери. Очень важно поддерживать прохо димость дренажных трубок, так как возможна там понада сердца (если они затромбированы при продолжающемся кровотечении) (5).

Обычно анестезиолог выставляет начальные параметры ИВЛ. Реаниматолог должен знать дыха тельный режим и параметры настройки, чтобы оценить адекватность газового обмена и оксигена ции в течение раннего послеоперационного пери ода. Детали проблем с верхними дыхательными пу тями (например, трудная интубация) или низкие дыхательные резервы также должны быть учтены.

Необходимо сравненить пред и послеопераци онные рентгенограммы грудной клетки, чтобы оценить изменения в размере и форме сердечной тени, изменения паренхимы, объемов легких, плевральных полостей, определить положение всех трубок (эндотрахеальной, дренажных, желу дочного зонда), внутрисердечных и других катете ров (ПП, ЦВД, ЛП, ЛA), проводов при различных вариантах навязывания сердечного ритма (вре менная предсердная и желудочковая эпикарди альная стимуляция, постоянная стимуляция). По ложение трубок и зондов, которые неправильно установлены (например, интубационной трубки в правом главном бронхе), должно быть откоррек тировано и проконтролировано рентгенограммой, чтобы оценить результат.

По ЭКГ документируют сердечный ритм и срав нивают его с дооперационным. Важно определить, какой ритм у пациента, так как при синусовом рит ме с соответствующей функцией АV узла сокраще ния предсердий способствуют более полному за полнению желудочков и увеличению сердечного выброса. В связи с этим при возникновении пол ной АV блокады предпочтительнее навязывать двукамерную стимуляцию. ЭКГ должна быть оце нена и для выявления ишемических расстройств.

Правильная интерпретация газов артериальной крови требует понимания послеоперационной сер дечной анатомии и новых условий гемодинамики, особенно после паллиативных операций. Измене ния параметров ИВЛ должны производиться с уче том необходимости обеспечить адекватную венти ляцию и оксигенацию на основании оценки кли нического состояния пациента. Причина неожи данных изменений pH, рCO2, или рO2 должна быть установлена быстро и так же быстро произведена их коррекция. У пациента с физиологически откорри гированным кровообращением (при отсутствии на рентгенограмме признаков ателектазирования лег ких) при FiO2 100% РаO2 часто больше 300 мм рт.ст. Соответственно pH должно быть 7,34–7,45, а рCO2

— 35–45 мм рт.ст. Напротив, у пациента с един ственным желудочком, когда имеется смешивание артериальной и венозной крови, также должны быть нормальными pH и рCO2, но рO2 обычно меньше 55 мм рт.ст. В любом случае при смешива нии артериальной и венозной крови даже 100% FiO2 не нормализует РаO2 из за внутрисердечного шунтирования. Другими причинами уменьшения РаO2 могут быть внутрилегочное шунтирование или альвеолярная гиповентиляция. Пациенты с ак роцианозом могут иметь нормальные значения РаO2. Их цианоз объясняется низким сердечным выбросом или полицитемией (4, 5).

Если отмечается ацидоз (pH меньше 7,34) или алкалоз (pH больше 7,45), должна быть определе на причина (метаболический, дыхательный или смешанный) этого нарушения и произведено со ответствующее вмешательство для коррекции. При метаболическом ацидозе в первую очередь должно быть заподозрено ухудшение функцио нального состояния сердца.

Определение уровней K+, Na+, Cl , ионизиро ванного Ca2+ и гемограммы завершает начальное послеоперационное исследование крови.

Все полученные данные объединяют, чтобы сформулировать вывод о состояния пациента и разработать план дальнейшего лечения.

Гемодинамический статус после операции за висит от ЧСС, внутрисосудистого объема, систем ного и легочного сосудистого сопротивления, сок ратимости миокарда и регулируется соответствую щей лекарственной терапией.

Среднее давление в левом предсердии и ЦВД у пациентов после операций на сердце обычно вы ше нормы на 6–8 мм рт. ст., но при этом не долж но превышать 12–14 мм рт. ст. Обычно среднее давление в левом предсердии на 1–2 мм рт.ст. вы ше, чем в правом предсердии, и изменяется вмес те с дыханием. Причинами патологически высо кого давления в левом предсердии могут быть: по вышенное конечно диастолическое давление в желудочке; сниженная системная систолическая или диастолическая функция желудочка; гиперт рофия желудочка; перегрузка желудочка объемом; стеноз митрального клапана с отсутствующим или ограниченным межпредсердным сбросом; недос таточность митрального клапана; миксома или тромб в левом предсердии; большой право левый шунт; гипоплазия левого предсердия; тампонада перикарда; тахиаритмия; попадание катетера в же лудочек; датчик давления выставлен ниже «нуле вого» уровня, неправильно откалиброван или не рабочий. Причинами патологически низкого дав ления в левом предсердии могут быть: низкий ОЦК; повреждение катетера (например, негерме тичность соединений или его трещина); датчик давления расположен выше «нулевого» уровня, неправильно откалиброван или нерабочий.

Причины повышеного давления в правом пред сердии: нарушение предсердно желудочковой синхронизации, патология систолической или ди астолической функции правого желудочка, гиперт рофия правого желудочка; перегрузка правого же лудочка объемом, нарушение функции трехствор чатого клапана (стеноз трехстворчатого клапана с отсутствующим или ограниченным межпредсерд ным сбросом; трикуспидальная недостаточность;

препятствующая прохождению крови масса, нап ример тромб); оставленный недостаточный межп редсердный шунт; тампонада перикарда; тахиарит мия; повреждение катетера; датчик давления рас положен ниже «нулевого» уровня, неправильно от калиброван или нерабочий. Низкое давление в пра вом предсердии может быть из за: низкого ОЦК, повреждения катетера, расположения датчика дав ления выше «нулевого» уровня или он нерабочий.

В норме давление в легочной артерии колеб лется между 10 и 20 мм рт. ст. (в среднем 13 мм рт.ст.). После операции оно часто больше, чем 13 мм рт.ст., но не должно превышать 25 мм рт. ст. Легочная гипертензия — частая причина правоже лудочковой недостаточности.

Показатели газов крови в левом предсердии, правом предсердии и легочной артерии дополня ют информацию о состоянии пациента и также важны для оптимального послеоперационного ле чения. Поставленные в операционной катетры для контроля внутрисердечных давлений и газов кро ви могут также использоваться для внутривенного переливания жидкостей, крови, инфузии лекарств и парентерального питания.

Послеоперационное восполнение жидкости и электролитов

У пациентов, прооперированных с использова нием ИК, часто наблюдаются нарушения баланса жидкостей и равновесия электролитов (Ca2+, Mg2+). Гомеостаз и почечная функция также должны быть восстановлены после доставки в ОИТ. После опе рации в условиях ИК обычно имеется избыток жидкости в интерстициальном пространстве, осо бенно у новорожденных и младенцев, которые за время операции прибавляют в массе от 600 до 1000 г (т. е. от 20 до 25 % дооперационной массы тела). Эта избыточная жидкость распределяется в мягких тканях, легких, почках, мозге и миокарде. Допол нительно к стимуляции диуреза применяют ульт рафильтрацию во время ИК или перитонеальный диализ для быстрого удаления избытка жидкости.

После поступления в реанимационное отделе ние у большинства пациентов, которые подверг лись операции в условиях ИК, диурез более 1 мл/кг/ч. Начальный период ускоренного моче отделения — это осмотический диурез, который вызван гипергликемией или действием введенно го во время операции маннитола. В первые 24 ч внутривенную инфузияю рассчитывают по пло щади поверхности тела (500–1000 мл/м2/сут) или по методу суточного расхода: (100 мл/кг/сут (мас са до 10 кг) + 50 мл/кг/сут (масса 10–20 кг) + 20

мл/кг/сут (масса > 20 кг). Уровни глюкозы крови и электролитов в сыворотке должны быть исследо ваны в течение 1 ч после доставки пациента в ОИТ и затем каждые 4 ч в течение первых суток после операции. Электролиты (калий, кальций, магний) рассчитывают, исходя из суточной потребности, и добавляют в переливаемые растворы с учетом уровня диуреза и лабораторных показателей (6, 7).

При внутривенных инфузиях в первую очередь должно быть ограничено вливание натрия (не пре вышать 140 мэкв/л). Потребность в жидкости дик туется состоянием гемодинамики пациента и по казаниями для переливания крови или коллоид ных растворов. Водно электролитный баланс оце нивают не менее 1 раза в день. Необходимо учиты вать объемы всех жидкостей, введенных и выве денных из организма по всем магистралям, вклю чая забор крови для лабораторного контроля. Мо жет быть полезным ежедневное измерение массы тела, но часто это трудно выполнить, особенно в раннем послеоперационном периоде.

Вид жидкости для внутривенной инфузии за висит от послеоперационного состояния пациен та, гематокрита, качества гемостаза и типа продол жающихся потерь (кровь, транссудат, лимфа). Ес ли гематокрит адекватен и отсутствует кровотече ние, то предпочтение отдают кристаллоидам или коллоидным растворам (например, 5 % альбумин) с 5% глюкозой. Если пациент анемичен, но нет кровотечения, переливают отмытые эритроциты. При значительном кровотечении применяют эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму, тромбоциты или криопреципитат в зави симости от показателей коагулограммы.

После операции обычно широко используют диуретики, особенно у пациентов с устойчивой ге модинамикой. Чаще всего применяют фуросемид болюсно (1–2 мг/кг внутривенно 2–3 раза в сутки) или в виде постоянной инфузии (0,1–0,4 мг/кг/ч), которая предпочтительна у пациентов с неустойчи вой гемодинамикой. При недостаточном эффекте можно добавить второе мочегонное с иным местом действия на нефрон, например хлортиазид (10 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки) или осмотичес кий диуретик (маннитол 0,25–1,0 г/кг внутривен но). Маннитол следует использовать с осторож ностью у пациентов с низким сердечным выбро сом, при избыточной преднагрузке и сниженной почечной перфузии. Можно использовать и другую стратегию, чтобы повысить диурез — применить «почечные» дозы допамина (1,5–3 мкг/кг/мин) (9).

Основные электролиты, уровень которых необ ходимо контролировать постоянно, — это калий, кальций, магний, натрий и хлор. Гипокалиемия

проявляется увеличением продолжительности по тенциала действия и эффективного рефрактерно го периода миокарда, уменьшением его автома тизма. На ЭКГ проявления гипокалиемии начина ются с выравнивания Т волны или инверсии U волн, может регистрироваться предсердная или чаще желудочковая аритмия, особенно при прие ме дигоксина. Нормализации уровня K+ (3,5–5,5 мэкв/л) в сыворотке крови достигают путем внут ривенной инфузии раствора KCl, которую следует проводить под контролем ЭКГ, так как этот про цесс может иметь драматические последствия. Поэтому при внутривенной инфузии необходимо соблюдать следующие правила: дозу 0,5 мэкв/кг переливают более чем за 1 ч под непрерывным контролем ЭКГ; концентрация KCl в переливае мом растворе не должна превышать 0,25%. Конце нтрированные растворы (более 80–100 мэкв/л) следует вводить только в центральную венозную линию через дозатор.

Хотя с гиперкалиемией (уровень K+ больше 5,5 мэкв/л) не сталкиваются так часто, как с гипока лиемией, она также может иметь угрожающие жизни последствия. Острая почечная недостаточ ность, метаболический алкалоз, краш синдром, применение деполяризующих миорелаксантов и передозировка KCl — это основные причины ги перкалиемии. На ЭКГ она проявляется соответ ственно степени гиперкалиемии: высокая Т вол на, уменьшение амплитуды R волны, расширение комплекса QRS, удлинение интервала PR, вырав нивание или исчезновение P волны и смешивание P и QRS волн. Если уровень K+ сыворотки боль ше, чем 8,0 мэкв/л, могут возникнуть фибрилля ция желудочков и асистолия в диастоле.

Если уровень K+ сыворотки больше, чем 6,5 мэкв/л, и наблюдаются изменения на ЭКГ, необ ходимо произвести следующие действия (в зави симости от степени гиперкалиемии):

1)внутривенную инъекцию кальция хлорида в те чение нескольких минут (10 мг/кг 10 % раст вора) через центральную венозную линию. (Не обходимо избегать быстрого вливания Ca2+ па циентам при интоксикации дигоксином, так как это может вызвать фибрилляцию желудочков);

2)инфузию натрия бикарбоната 1–2 мэкв/кг в те чение нескольких минут, чтобы создать алкалоз и перераспределить K+ в клетку;

3)ввести инсулин (0,1–0,3 ЕД/кг) с глюкозой (1 г/кг) внутривенно в течение 15–30 мин;

4)ввести мочегонное средство (фуросемид 1–2 мг/кг внутривенно);

5)приготовиться к гемодиализу или перитонеаль ному диализу у пациентов с почечной блокадой.

Адекватные уровни кальция являются необхо димыми для нормальной сократительной функ ции миокарда, скелетных мышц и гладкой муску латуры сосудов. Нормальный уровень кальция сы воротки крови — 1,14–1,30 ммоль/л. Ионизиро ванный Ca2+ — мощный положительный инотроп ный агент, поэтому важно предотвращение суще ственной гипокальциемии. При Di George синд роме, переливании больших объемов цитратной крови, применении мочегонных средств, остром дыхательном алкалозе (гипервентиляция) умень шается уровень ионизированного Ca2+. Безотлага тельность коррекции гипокальциемии зависит прежде всего от гемодинамического состояния па циента, и необходимость в ней возрастает, если уровень Ca2+ меньше 0,8–1,0 ммоль/л. Болюсно 10% кальция хлорид можно вводить в дозе 10 мг/кг внутривенно в центральную венозную линию. Для достижения нормального уровня можно исполь зовать непрерывное вливание Ca2+, исходя из су точных потребностей и лабораторных данных.

У 81% детей в течение 5 дней после операций отмечается гипомагнезиемия (меньше 0,6 ммоль/л), но лишь недавно стали уделять внима ние уровню Mg2+ у послеоперационных пациен тов. Физиологически активная форма Mg2+, как и Ca2+, ионизирована. Он влияет на аденозинтри фосфатзависимые процессы, участвует в форми ровании электрического потенциала во время сок ращения миоцита и регуляции сосудистого тону са. Стандартное измерение уровня ионизирован ного Mg2+ большинству диагностических лабора торий еще недоступно, поэтому рекомендуется назначение MgSO4 в переливаемые растворы, ис ходя из суточных потребностей (4).

Экстубация

Решение об экстубации пациента, которому бы ла произведена операция на открытом сердце, при

нимается индивидуально и базируется на показате лях гемодинамики, дыхательных резервах, типе опе ративного вмешательства, адекватности гемостаза и общего состояния. Наиболее благоприятной счита ется ранняя экстубация (включая удаление интуба ционной трубки прямо в операционной), но всегда необходимо помнить о вероятности повторного вмешательства в раннем послеоперационном пери оде. В связи с этим ближайшие несколько часов после окончания оперативного вмешательства яв ляются критическими. В этот период необходимо не только стабилизировать гемодинамику, состояние дыхательной системы, обеспечить адекватность ге мостаза, т.е. критерии готовности к экстубации:

—пробуждение и признаки сознания;

—хороший мышечный тонус, давление на вдохе достигает 20 мм рт.ст.;

—сердечный индекс выше 2 л/мин/м2 при мини мальной инотропной поддержке;

—РаО2 выше 150 мм рт.ст. при Fi O2 < 50%;

—ректальная температура выше 36 0С (нет гипер термии > 38 0C);

—отделяемое по дренажам менее 1 мл/кг/ч;

—адекватный диурез (0,5–1,0 мл/кг/ч).

Для обезболивания в послеоперационном периоде

применяют морфина сульфат в дозе 0,05 мг/кг внутримышечно каждые 4 ч новорожденным и младенцам; 20–40 мкг/кг/ч непрерывной инфузи ей, если ребенок находится на пролонгированной ИВЛ, и 10–15 мкг/кг/ч, если предполагается экс тубация, а в дозе 0,1–0,2 мг/кг внутримышечно каждые 4 ч применяют детям старше 1 года. Фен танил (10 мкг/кг/ч) используют у детей с неустой чивой гемодинамикой. Как седативный препарат широко используют диазепам (сибазон) в дозе 0,1–0,2 мг/кг каждые 2–4 ч. Возможно примене ние γ оксимасляной кислоты (натрия оксибути рат) в дозе 25–50 мг/кг внутривенно. В качестве ненаркотических анальгетиков широко применя ют парацетамол и диклофенак в виде сиропа (10).

1.Zablocki A.D. Anesthesia for pediatric cardiac surgery. In: D.K.Rasch, D.E.Webster. Clinical manual of pediatric anesthesia. San Antonio, 1994, p. 403–417.

2.Webster D.E. Preparation for pediatric anesthesia. In: D.K.Rasch, D.E.Webster. Clinical manual of pediatric anesthesia. San Antonio, 1994, p. 3–13.

3.Webster D.E., K.Lopez. Neonatal and infant anatomy and physiology. Clinical manual of pediatric anesthesia. San Antonio, 1994, p. 14–26.

4.Moore R.A. Perioperative care of the child with congenital cardiac dis ease. In: Lake C.L. ed. Pediatric cardiac anesthesia. Norwalk: Applation and Lange, 1993, p. 209–226.

5.Rheuban K.S. Preoperative evaluation of the pediatric cardiac patient. In: C.L.Lake ed. Pediatric cardiac anesthesia. Norwalk: Applation and Lange, 1993, p. 43–48.

6.Backer C.L., Mavrodis C. Perioperative care. In: C. Mavrodis ed. Pediatric cardiac surgery. Chicago, 1994, p. 82–97.

7.Hensley F.A., Larach D.R. Intraoperative anesthetic complications and thear management. In: Waldhausen J.A., Orringer M.B. Complications in Cardiothoracic surgery. St.Louis, 1991, p. 3–19.

8.Battersby E.F. Anaesthesia. In: J.Stark ed. Surgery for congenital heart defects. London, 1994, p. 175–192.

9.Spackman T.N., Rorie D.K. Monitoring during cardiovascular surgery. In: S.Tarhan ed. Cardiovascular anesthesia and postoperative care. Rochester, 1989, p. 105–212.

10.Beynen F.M., Tarhan S. Anesthesia for the surgical repair of congenital heart defects in children. In: S.Tarhan ed. Cardiovascular anesthesia and postoperative care. Rochester, 1989, p. 105–212.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ КРОВООБРАЩЕНИИ (ИК) У ДЕТЕЙ

Целью эффективного ИК является обеспече ние гемодинамических, респираторных и метабо лических процессов в организме. С точки зрения гемодинамики ИК обеспечивает адекватную объ емную скорость перфузии, покрывающей потреб ности организма в кислороде, и поддерживает системное АД, необходимое для перфузии всего регионарного сосудистого русла. Адекватная пер фузия предотвращает развитие ацидоза во всем организме, в отдельных органах и тканях. Искус ственное кровообращение также должно поддер живать ЦВД на уровне, необходимом для адекват ного венозного оттока в АИК без снижения мозго вого кровотока.

Обеспечивая респираторные процессы, ИК поддерживает нормальные рО2 и рСО2 в артерии. Выключение из кровообращения легких требует обеспечения искусственного транспорта О2 и СО2. Факторами, влияющими на доставку кислорода, являются (12):

•химическое соединение О2 с гемоглобином;

•диффузия О2 внутри эритроцитов;

•трансмембранная диффузия О2;

•диффузия О2 в плазме.

Наиболее важной из них является диффузия кислорода внутри эритроцита и в плазме. В боль шинстве оксигенаторов толщина пленки крови, через которую должен диффундировать кислород, определяет доставку его к гемоглобину. Механи ческая турбулентность, так же как и образование пузырьков, увеличивает перенос О2. На перенос О2 в оксигенаторе влияет соотношение потока О2 и кровотока. Более высокое соотношение обеспе чивает более высокий уровень транспорта О2, но при этом увеличивается микроэмболизация. При менение пониженного потока О2 может вызвать накопление СО2, несмотря на то что СО2 легче пе реносится из за высокой растворимости.

Оксигенаторы оценивают по величине крово

тока, необходимого для достижения адекватного переноса О2 и СО2, при этом сатурация артериаль ной крови должна превышать 95% при SvО2 на входе в оксигенатор, составляющем 60–75%, и ге матокрите 40–42%.

Адекватная оксигенация тканей является пред посылкой для нормального кислотно щелочного баланса во время перфузии. Тканевая гипоксия приводит к переходу на анаэробный метаболизм, увеличению продукции молочной кислоты и аци демии. Ключевой стратегией, применяемой для уменьшения ишемических повреждений, является гипотермия. В ранних исследованиях Bigelow (3) показано, что защитный эффект гипотермии сос тоит в снижении уровня метаболизма и уменьше нии потребления О2. Уровень метаболизма опре деляется активностью многих ферментных сис тем. Соотношение между активностью фермента при температуре t1 и его активностью при темпе ратуре t2 описано уравнением van't Hoff :

10 ( kk12 ) , t2– t1

где Q10 — коэффициент van't Hoff, отражающий изменение скорости реакции при снижении температуры на 10 0С, К1 и К2 — скорости реак ции при абсолютных температурах t1 и t2. Во взрослом организме Q10 составляет 2,2 (4, 15), в детском — 3,7. При Q10, равном 2,5, снижение температуры на 20 0С, применяемое при глубо кой гипотермии с остановкой кровообращения, позволяет увеличить безопасный период ише мии для мозга с 3–5 мин при 37 0С до 15–25 мин при 17 0С. По данным Harris (10), при снижении температуры на каждые 10 0С потребление О2 уменьшается в 1,93 раза.

В некоторых ситуациях технические хирурги ческие причины требуют остановки кровообраще ния в условиях глубокой гипотермии (15–16 0С). Клинический опыт применения глубокой гипо термии с полной остановкой кровообращения по казывает, что безопасный период остановки кро