Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Врожденные_пороки_сердца_Зиньковский_М_Ф_,_Возианов_А_Ф_ред_

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

74.28 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 11711 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

102	Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

III

Рис. 2. Пример родословной с аутосомно доминантным типом наследования АВСД (явление неполной пенетрантности)

Первой задачей при анализе родословной явля ется установление наследственного характера признака. О наследственной природе признака (заболевания) можно думать, если признак встре чается в родословной несколько раз и исключается воздействие сходных внешних факторов во время всех беременностей.

Следует помнить, что наличие двух или более случаев ВПС в родословной не является прямым доказательством исключительно наследственной обусловленности порока (подобная картина наб людается и при мультифакториальном наследова нии), а присутствие порока сердца только у про банда не исключает его наследственной природы.

После составления графической схемы родос ловной устанавливается тип наследования. Как правило, это делает врач генетик в медико генети ческой консультации или центре с последующим расчетом генетического риска в каждом отдельном случае. Ориентировочно можно учитывать следую щие характеристики различных типов наследова ния (табл. 1).

Наследственно обусловленные ВПС

Наследственно обусловленные ВПС представ ляют собой гетерогенную группу и включают:

1. Моногенные ВПС (причиной возникновения служит мутация одного гена), которые наследу ются согласно законам Менделя. Они представ лены:

•изолированными пороками сердца при отсутствии врожденных пороков или аномалий развития других органов и систем. Так, описаны случаи аутосомно доминантного наследования мута ции специфичного гена Nkx2 5 на хромосоме

5q35, которая является ответственной за разви тие вторичного ДМПП и нарушение AV прово димости;

•синдромами множественных врожденных пороков развития (МВПР), в которых ВПС является од ним из составляющих синдром признаков. Мо ногенное наследование касается всего синдро ма как единого целого, однако проявление мо жет быть у разных членов семьи неполным и ко лебаться от одного единственного признака (необязательно ВПС) до разной комбинации составляющих этот синдром врожденных поро ков развития.

2.Хромосомные синдромы, причиной возникнове ния которых служит изменение количества и/или структуры хромосом.

Если ВПС являются частью генного или хромо

сомного синдрома, у подавляющего большинства пациентов имеются и другие пороки развития, на рушения физического и психического развития различной степени тяжести, нарушения метабо лизма и/или другая сопутствующая патологию. По данным проведенных исследований, до 66% врож денных пороков развития у плодов и мертворож денных детей носит характер множественных (30).

Врожденные пороки сердца описаны как кар динальный признак многих моногенных синдро мов. Основные из них представлены в табл. 2.

Следующие признаки позволяют заподозрить наличие у пациента моногенного синдрома:

1)семейный характер заболевания (т.е. нали чие в семье сходных случаев заболевания, в том числе лишь отдельных симптомов);

2)наличие у пациента редко встречающихся специфических симптомов или их сочетания (например, необычный запах от пациента, изме

Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА	103

Таблица 1. Основные характеристики разных типов наследования

Аутосомно доминантный тип наследования	Аутосомно рецессивный тип наследования

1. Болезнь встречается в каждом поколении родословной.	1. Родители больных детей обычно клинически здоровы.
2. Соотношение больных и здоровых приближается к 1:1.	2. Чем больше детей в семье, тем чаще встречается более
3. У здоровых потомков больных родителей рождаются	одного больного ребенка.
здоровыми все дети.	3. Чем реже встречается мутантный ген в популяции, тем
4. Соотношение больных мальчиков и девочек равное.	чаще родители больного ребенка являются кровными
5. У больных мужчин и женщин рождаются больные дети	родственниками разной степени родства.
обоих полов — как мальчики, так и девочки.	4. Если больны оба супруга, то все дети будут больными.
6. Чем тяжелее болезнь и чем больше она отражается на	5. В браке больного со здоровым рождаются здоровые
репродукции, тем больше пропорция спорадических	дети (если здоровый не гетерозиготен).
(единичных в родословной) случаев (новых мутаций)	6. В браке больного с гетерозиготным носителем
	рождается около 50% больных детей, что имитирует
	доминантный тип наследования.
	7. Оба пола поражаются одинаково часто

Х сцепленное доминантное наследование	Х сцепленное рецессивное наследование

1. Поражаются и мужчины и женщины,	1. Болеют только мальчики.
но больных женщин в 2 раза больше, чем мужчин.	2. Около 2/3 случаев являются следствием передачи
2. У больных женщин в среднем рождается 50% больных	патологического гена от матерей носителей,
сыновей и 50% больных дочерей.	1/3 — являются результатом новых мутаций.
3. У больного мужчины рождаются все больные дочери и	3. В унаследованных случаях у больных мальчиков могут
все здоровые сыновья.	быть больные братья и дяди по материнской линии.
4. В среднем женщины болеют менее тяжело,	4. Новые мутации являются спорадическими или
чем мужчины	изолированными случаями.
	5. У здоровых мужчин не рождаются больные дети

Y сцепленный тип наследования	Митохондриальная наследственность

Признак наблюдается только у лиц мужского пола и толь	1. Болезнь передается только от матери.
ко у потомков мужчины, который имеет этот признак	2. У больных матерей рождаются больные как дочери,
	так и сыновья.
	3. У больных отцов рождаются здоровые как дочери,
	так и сыновья

Таблица 2. Некоторые синдромы, ассоциированные с ВПС

Синдром	Тип наследования	Порок сердца	Основные признаки

Апера синдром	Аутосомно	СЛА, ДМЖП	Краниосиностоз, плоское лицо, гипертелоризм,
(рис. 3)	доминантный		синдактилия, глухота, пороки почек

Кардио	Спорадический	СЛА, ДМПП	Сходен с синдромом Нунан, редкие курчавые
фациокутанный			волосы, макроцефалия с битемпоральным
синдром			сужением, грубое лицо, ихтиоз, низкий рост,
			задержка развития

CHARGE	Спорадический	ДМЖП, АВСД, тетрада	Колобома глаз, порок сердца, атрезия хоан,
ассоциация		Фалло и др.	задержка психофизического развития, гипопла
			зия гениталий, ушные аномалии с/либо без глу
			хоты

Синдром	Аутосомно	ДМЖП	Синофриз, тонкие губы, опущенные книзу углы
Корнелии де	доминантный,		рта, грубая задержка умственного развития,
Ланге	спорадический		низкий рост, незавершенный поворот кишечни
			ка, микрогнатия, редукционные пороки верхних
			конечностей

104	Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Продолжение таблицы 2

Синдром	Тип наследования	Порок сердца	Основные признаки

Анемия Фанкони	Аутосомно	Различные	Низкий рост, маленькие глаза, клювовидный
	рецессивный		нос, гипоплазия большого пальца,
			панцитопения, гипоплазия селезенки,
			аномалии почек, гиперпигментация

Фронтоназальная	Чаще	Тетрада Фалло	Гипертелоризм, широкая переносица,
дисплазия	спорадический		срединная расщелина лица, низкий рост

Синдром	Спорадический,	Тетрада Фалло	Гемифациальная микросомия, эпибульбарный
Гольденхара	иногда аутосомно		дермоид, преаурикулярные привески, глухота,
(рис. 4)	доминантный		колобомы век, несращение нёба, аномалии
			позвонков

Синдром Горлина	Аутосомно	Опухоли сердца	Макроцефалия, выступающие лобные бугры,
	доминантный		прогнатизм, множественные базальноклеточные
			невусы, карциномы, ямки на ладонях и
			подошвах, умственная отсталость

Синдром	Аутосомно	Чаще дефекты перегоро	Трехфаланговый или гипопластичный большой
Холта–Орама	доминантный	док, в некоторых случаях	палец кисти, гипоплазия 1 й пястной кости,
		аритмии	лучевой кости или целой верхней конечности,
			узкие плечи

Синдром	Аутосомно	Декстропозиция сердца,	Цилиарная дискинезия, бронхоэктазы, глухота,
Картагенера	рецессивный	обратное расположение	situs viscerus inversus
		крупных сосудов

Синдром	Аутосомно	Дилатация корня аорты,	Разболтанность суставов, искривление нижних
Ларсена	доминантный	аневризма, дефекты	конечностей при рождении, плоское лицо,
		перегородок	вдавленная переносица, несращение нёба,
			низкий рост

Leopard	Аутосомно	Стеноз легочной артерии	Множественные лентиго, электрокардиографи
синдром	доминантный		ческие изменения, глазной гипертелоризм,
			аномалии развития гениталий, задержка
			развития, глухота

Синдром	Аутосомно	Дилатация аорты,	Арахнодактилия, подвывих хрусталика,
Марфана	доминантный	недостаточность клапанов	высокий рост, долихостерномелия, сколиоз,
			грыжи, высокое нёбо

Noonan синдром	Аутосомно	Клапанный стеноз легоч	Низкий рост, задержка развития, антимонголо
	доминантный	ной артерии, ДМПП,	идный разрез глаз, низко расположенные
		гипертрофическая	ушные раковины, короткая шея, крипторхизм,
		кардиомиопатия	деформации грудной клетки

Смита–Лемли–	Аутосомно	ДМПП, ДМЖП,	Умственная отсталость, микроцефалия, птоз,
Опитца синдром	рецессивный	тетрада Фалло и др.	косоглазие, открытые кпереди ноздри, синдак
			тилия II–III на стопах, гипоспадия, повышенный
			уровень сывороточного 7 дегидрохолестерола

Тригоноцефалии С	Гетерогенный,	ОАП, ДМЖП,	Умственная отсталость, выступающий мето
(Опитца С,	в некоторых семьях	митральный стеноз	пионический шов, широкие альвеолярные отро
синдром	аутосомно		стки, монголоидный разрез глаз, телекант, ка
	рецессивный		пиллярные гемангиомы

VACTERL	Спорадический	Различные пороки,	Дисгенезия позвонков, атрезия ануса, врожден
ассоциация		чаще ДМЖП	ные пороки сердца, трахеопищеводный свищ,
			атрезия пищевода, пороки почек, дисплазия лу
			чевой кости

Синдром	Аутосомно	Наиболее типичны ДМЖП	Седая прядь волос, нейросенсорная глухота,
Ваарденбурга	доминантный с		гетерохромия радужки, гипертелоризм,
	различной		редко несращение неба, болезнь Гиршпрунга
	экспрессивностью

Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА	105

Продолжение таблицы 2

Синдром	Тип наследования	Порок сердца	Основные признаки

Синдром	Неизвестен	Декстрокардия, АВСД, атре	Правый изомеризм, аспления,
Ивемарка		зия легочной артерии, ТМА	незавершенный поворот кишечника

Синдром	Аутосомно	ДМЖП, ОАП,	Глубокая мышечная гипотония, высокий лоб,
Цельвегера	рецессивный	коарктация аорты	плоское лицо, гепатоспленомегалия, поликистоз
			почек, аномалии половых органов,
			пороки головного мозга

Примечание.

Более подробная информация представлена в соответствующих руководствах и электронных базах данных:

1.McKusick V.A. Mendelian Inheritance in Man. The Johns Hopkins University School of Medicine.

2.On line Mendelian Inheritance in Man (OMIM).

3.Козлова С.И. Наследственные синдромы и медико генетическое консультирование. — М., 1996.

4.London Dysmorphology Database and London Neurologenetics Database. Winter R.M., Baraitser M. Oxford University Press и др.

нение цвета мочи, голубые склеры, грубые черты лица и т.д.);

3)вовлечение в патологический процесс сразу нескольких органов и систем;

4)устойчивость к наиболее распространенным методам терапии.

Лабораторная диагностика моногенного синд рома в основе своей может быть направлена на:

•выявление этиологической причины, т.е. опре деление конкретной мутации (применяются прямые и косвенные молекулярно генетичес кие методы);

•выявление аномального первичного продукта мутантного гена (биохимические и иммуноло гические методы);

•регистрацию специфических метаболитов изме ненного обмена.

Рис. 3. Ребенок с синдромом Апера

В большинстве случаев моногенные синдромы с ВПС относятся к группе синдромов с МВПР, и для их диагностики применяется клинико генеалоги ческий метод с синдромологическим анализом (многие формы наследственной патологии прояв ляются настолько специфическим фенотипом, что клинический анализ с синдромологическим подхо дом позволяет поставить точный диагноз). Также применяются молекулярно генетические методы

— прямые, в случае известной нуклеотидной после довательности патологического гена, и непрямые, когда нуклеотидная последовательность еще не из вестна и вместе с тем имеется информация об отно сительном положении гена на генетической карте. Биохимические методы применяются редко, одна ко в некоторых случаях они являются ведущими. Так, например, биохимический метод лежит в ос нове подтверждающей диагностики синдрома Смита–Лемли–Опитца, в спектре клинического проявления которого присутствует ВПС. Для диф ференциальной диагностики применяются и цито генетические методы, так как генные синдромы с МВПР и хромосомные синдромы в ряде случаев имеют сходную клиническую картину.

Медико генетическое консультирование при моногенных синдромах основывается на установ лении типа наследования данного заболевания с последующим расчетом генетического риска для сибсов (т.е. риск повторного рождения больного ребенка у родителей пробанда) и потомков (т.е. риск иметь данное заболевание для детей пробан да) с определением наиболее эффективного спосо ба профилактики.

Подавляющее большинство ассоциаций (VAC TERL, CHARGE) являются спорадическими слу чаями, т.е. риск для сибсов не превышает общепо пуляционный.

106	Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Рис. 4. Ребенок с синдромом Гольденхара

Хромосомные синдромы

Хромосомные синдромы — группа врожденных патологических состояний, в основе которых ле жат геномные (изменения количества хромосом) или хромосомные (изменения структуры хромо сом) мутации.

Геномные мутации, или количественные изме нения хромосомного набора, могут быть двух ти пов:

1)полиплоидии — увеличение числа хромосом, кратное гаплоидному набору хромосом (n=23);

2)анеуплоидии — увеличение или уменьшение числа хромосом в наборе, некратное гаплоидному.

К хромосомным мутациям относятся структур ные перестройки одной или двух и более хромо сом, которые могут затрагивать всю хромосому или ее часть. С точки зрения цитогенетики, струк турные перестройки хромосом классифицируются по принципу линейной последовательности рас положения генов:

•делеции (нехватка);

•инверсии (поворот на 1800);

•инсерции (вставки);

•транслокации (обмен сегментами между двумя или более хромосомами);

•кольцевые хромосомы;

•изохромосомы.

По данным Schinzel (28), ВПС относятся к од ним из частых пороков развития, сопровождаю щих хромосомные аномалии. Согласно базе дан ных CARIS (1998–2001), у 12% детей с ВПС име ются те или иные хромосомные аномалии. В 70% случаев это трисомии по хромосомам 21, 18 или 13.

Хромосомный синдром у пациента с ВПС мож но заподозрить по следующим признакам:

•врожденные пороки других органов и систем;

•задержка психомоторного и физического разви тия;

•задержка речевого развития, нарушение процес са познания, необычное поведение, нарушение внимания с гиперактивностью и другие нару шения психологического статуса;

•наличие у пациента необычных черт лица, что делает его непохожим на родителей и сибсов, особенно при наличии отставании в развитии;

•малая масса пациента при рождении, преждев ременные роды или признаки незрелости при родах в срок;

•наличие хромосомных аномалий у родителей или сибсов;

•дополнительным критерием может быть нали чие в анамнезе родителей длительного беспло дия, самопроизвольных абортов на ранних сро ках, мертворождений.

Выявление вышеописанных признаков требует направления пациента в медико генетический центр и идентификации хромосомных аномалий цитогенетическим методом. Основой данного ме тода является исследование кариотипа человека. Кариотип — это совокупность морфологических особенностей полного хромосомного набора, ти пичная для клеток представителя данного биоло гического вида. Специфичность кариотипа опре деляется общим числом хромосом, их размером и формой, а количественная и структурная стабиль ность хромосом является важнейшим условием формирования фенотипически нормального орга низма в ходе индивидуального развития. У челове ка диплоидный набор хромосом в соматических клетках составляет 46. Целью хромосомного ана лиза в клинической цитогенетике является оценка

Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА	107

кариотипа с выявлением возможных количествен ных или структурных аномалий хромосом путем анализа метафазных или прометафазных препара тов хромосом и правильная запись кариотипа в со ответствии с унифицированной системой записи и символизации (ІSCI, 1995).

Синдром Дауна является наиболее частым хро мосомным синдромом у пациентов с ВПС (трисо мия 21) (рис. 5). Синдром хорошо описан в много численных руководствах. Основные признаки представлены в табл. 3. Пороки сердца присут ствуют более чем у 50% детей с синдромом Дауна и являются основной причиной гибели этих паци ентов (13). Наиболее типичными являются АВСД (более половины всех случаев пороков сердца у де тей с синдромом Дауна), ДМЖП, ДМПП, ОАП, аберрантная подключичная артерия.

Синдром Патау. Причиной является трисомия по хромосоме 13 (рис. 6). Синдром сопровождает ся МВПР развития и ранней гибелью пациентов. Средняя продолжительность жизни составляет 2,5 дня, менее чем 3% пациентов доживают до 6 мес (15, 23).

Наиболее характерной комбинацией врожден ных пороков развития является сочетание постак сиальной полидактилии, несращения губы и неба, микрофтальмии, колобомы глаз и голопрозэнце фалии. Кроме того, специфическими являются врожденные пороки сердца и мочеполовой систе мы. Детальный список симптомов представлен в табл. 4.

Таблица 3. Наиболее характерные клинические признаки синдрома Дауна (Лазюк, 1979)

	Порок или признак	Частота
	Порок или признак	встречаемости, %
		встречаемости, %

	Брахицефалия	81,1

	Монголоидный разрез глаз	79,8

	Эпикант	51,4

	Плоская спинка носа	65,9

	Узкое нёбо	58,8

	Диспластичные ушные раковины	43,2

	Короткие и широкие кисти	64,4

	Клинодактилия мизинца	56,3

	Деформация грудной клетки	26,9

	Пятна Брушвильда	68,4

	Помутнение хрусталика	32,2

Синдром Эдвардса. Врожденные пороки сердца являются характерным признаком и третьей, наи более частой, трисомии — трисомии по хромосоме 18 (синдром Эдвардса) (рис. 7). Как и синдром Па тау, синдром Эдвардса относится к полулетальным синдромам. Более 90% пациентов умирают, не до живая до полугода (23).

Основными признаками синдрома Эдвардса являются: резкая пренатальная гипоплазия, доли

1		2	3		4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14		15	16	17	18
19	20		21	22	Х	Y
			а			б

Рис. 5. Кариотип пациента с трисомией по хромосоме 21. Стрелка указывает на дополнительную хромосому 21 (а) ; лицо ребенка с синдромом Дауна (б)

108	Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Таблица 4. Основные врожденные пороки при синдроме Патау (Лазюк, 1979)

	Относительная
Пораженная система и порок	частота
	пороков, %

Лицо и мозговой череп	96,5
• Низко расположенные	80,7
деформированные ушные раковины
• Несращения верхней губы и неба	68,7
• Микрогения	32,8
• Дефекты скальпа	30,8

Опорно двигательный аппарат	92,6
• Полидактилия кистей	49,0
• Полидактилия стоп	35,7
• Стопа качалка	30,3

ЦНС	83,3
• Аринэнцефалия	63,4
• Микроцефалия	58,7
• Гипоплазия мозжечка	18,6

Глазное яблоко	77,1
• Микрофтальмия	70,5
• Колобома радужки	35,3
• Анофтальмия	7,5

	Относительная
Пораженная система и порок	частота
	пороков, %

Сердечно сосудистая система	79,4
• ДМЖП	49,3
• ДМПП	37,6
• Пороки крупных сосудов	42,8

Органы пищеварения	50,6
• Незавершенный поворот кишечника	41,6
• Грыжа пуповины	19,4
• Гетеротопия сегментов селезенки в	49,3
pancreas

Мочевыводящая система	60,6
• Гидронефроз	15,1
• Кисты почек	42,8
• Атрезия и стеноз мочеточника	5,3

Половые органы	71,6
• Крипторхизм	73,2
• Гипоспадия	14,8
• Удвоение матки и влагалища	46,8

1	2	3			4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15		16	17	18
19	20		21	22	X	Y	а
					X	Y	а

Рис. 6. Кариотип пациента с трисомией 13. Стрелка указывает на дополнительную хромосому 13 (а); новорожденный с синд ромом Патау (б) (Schinzel, 1979)


Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА		109


хоцефалия, открытый метопионический шов, на	брыжейка, единственная подковообразная почка,
висающий затылок, низко расположенные, роти	поликистоз почек, гидронефроз. Почти у 10% па
рованные кзади, диспластические ушные ракови	циентов наблюдается аплазия лучевой кости и/или
ны, маленький рот, микрогнатия, короткая груди	большого пальца кисти (28). Основными пороками
на, флексорное положение конечностей, пере	развития, позволяющими заподозрить наличие
крывание третьего пальца руки вторым и четверто	синдрома Эдвардса, являются трахеоэзофагальный
го пальца пятым, гипоплазия ногтей, стопа качал	свищ, аплазия лучевой кости, пороки сердца, неза
ка, синдактилия II–III на стопах (рис. 8). Из поро	вершенный поворот кишечника. Трисомии как по
ков внутренних органов наиболее часто встречают	хромосоме 13, так и по хромосоме 18 относятся к
ся пороки развития головного мозга (голопрозэн	полулетальным синдромам с множественными по
цефалия, аплазия мозолистого тела и др.), пороки	роками развития. При подтвержденном цитогене
сердца, почек и желудочно кишечного тракта. По	тическом диагнозе в случае согласия родителей в
роки сердца выявляются более чем у 90% детей с	большинстве клиник отказываются от проведения
синдромом Эдвардса. Наиболее характерными яв	хирургической коррекции пороков развития, обес
ляются ДМЖП, ДМПП, ДВПЖ (22, 27). Также	печивая симптоматическое лечение (31).
часто встречаются пупочные грыжи, атрезии пи	Синдром Шерешевского–Тернера. Пороки
щевода с трахеоэзофагальным свищом, общая	сердца встречаются и при нарушении количества

1	2	3			4		5
6	7	8	9	10	11		12
13	14	15		16	17		18
								Рис. 7. Кариотип пациента с трисомией 18.
19	20		21	22		Х	Y	Стрелка указывает на дополнительную
19	20		21	22		Х	Y	хромосому 18
								хромосому 18

аб

Рис. 8. Ребенок с синдромом Эдвардса: а — положение кисти с перекрывающимися пальцами, характерное для синдрома Эдвардса; б— лицо ребенка с синдромом Эдвардса

110	Часть 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА


половых хромосом. Врожденные пороки сердца		фантилизм, аменорея, низкий рост. В большин
присутствуют более чем у 1/3 пациенток с синдро		стве случаев диагноз ставится именно в пубертат
мом Шерешевского–Тернера (моносомия по Х		ный период (25). Следует отметить, что деформа
хромосоме, кариотип 45, Х) (рис. 9). Наиболее ти		ция грудной клетки, которая часто при наличии
пичными являются коарктация аорты, двуствор		порока сердца оценивается в качестве вторичного
чатый аортальный клапан, атрезия клапана аорты		изменения, также является одним из характерных
(12). Для периода новорожденности характерны		признаков синдрома. На 2 м десятилетии жизни
следующие признаки: малая масса при рождении,		возможно развитие артериальной гипертензии (до
лимфатический отек тыльной поверхности кистей		30% пациентов). Планируя тактику хирургическо
и стоп (присутствует у 1/3 пациентов в первые ме		го лечения ВПС, следует учитывать, что при синд
сяцы жизни) (рис. 10), гипоплазия ногтей (обна		роме Шершевского–Тернера в ряде случаев опи
руживается у 70% пациентов) (Committee on		сано развитие рекоарктации аорты через несколь
Genetics, Pediatrics, 1995), крыловидные складки		ко лет после проведенной операции.
на шее (25% больных) (National Institutes of Health,		Синдромом Вольфа–Хиршхорна. Врожденные
2002), широкая грудная клетка, иногда вдавлен		пороки сердца имеют место также более чем у 33%
ная, с широко расставленными гипоплазирован		пациентов с синдромом Вольфа–Хиршхорна
ными сосками (80%) (9). С возрастом задержка		(синдром делеции короткого плеча хромосомы 4)
роста становится все более заметной, однако в ря		и являются основной причиной гибели таких па
де случаев врачи связывают ее с наличием у паци		циентов (5). Характерные признаки этого синдро
ента ВПС. В период полового созревания основ		ма: лицо в виде греческого шлема с выступающи
ными диагностическими признаками синдрома		ми лобными буграми, выступающее надпере
Шершевского–Тернера являются: половой ин		носье, гипертелоризм, гипоплазия надбровных

1	2	3			4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15		16	17	18
								Рис. 9. Кариотип при синдроме Шереше
19	20		21	22		X	Y	вского–Тернера. Стрелка указывает на
19	20		21	22		X	Y	отсутствие 2 й хромосомы Х

а	б

Рис. 10. Лимфатический отек кистей (а) и стоп (б) у новорожденной с синдромом Шерешевского–Тернера


Глава 7. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА		111


дуг, эпикант, широкий клювовидный нос. Также	Из этой группы синдромов необходимо выде
встречаются пороки наружных половых органов и	лить синдром микроделеции 22q11.2 (синдром
у 15% больных — несращения губы и/или нёба	микроделеции по длинному плечу хромосомы 22)
(29). Кроме того, у подавляющего большинства та	и синдром Вильямса.
ких больных наблюдаются грубая задержка разви	Синдром микроделеции 22q11.2, или CATCH22
тия и судороги (4). Врожденные пороки сердца	синдром (Cardiac defects — пороки сердца,
часто комбинированные, включают пороки разви	Abnormal faces — лицевой дизморфизм, Thymic
тия клапанов, персистирование левой верхней по	hypoplasia — гипоплазия тимуса, Cleft palate — рас
лой вены, а также ДМЖП, ДМПП, ОАП, стеноз	щелина неба, Hypocalcaemia — гипокальциемия
легочной артерии. Для синдрома Вольфа–Хирш	вследствие делеции	22q11.2), встречается у 1 из
хорна (рис. 11) характерны также пороки развития	4000 живых новорожденных (8) и является вторым
головного мозга (гидроцефалия, гипоплазия и ап	хромосомным синдромом после синдрома Дауна,
лазия мозолистого тела, гипоплазия мозжечка,	для которого пороки сердца служат диагностичес
зрительного тракта) и почек (поликистоз, гидро	ким признаком (16). Наиболее характерными яв
нефроз, рефлюксные аномалии, агенезия почки).	ляются конотрункальные пороки сердца (пороки
Хотя ВПС в большинстве случаев поддаются кор	выводного тракта) — прерванная дуга аорты, арте
рекции, отдаленный прогноз для жизни часто	риальный ствол, атрезия легочной артерии. Также
сомнительный, более трети пациентов умирают в	часто встречаются тетрада Фалло, ДМЖП, аберра
возрасте до 1 года (28). Тяжелое течение послеопе	нтная правая подключичная артерия (20, 21). Так,
рационного периода объясняется также наличием	почти 50% пациентов с ОАС имеется данная хро
МВПР и неврологическими нарушениями.	мосомная аномалия (10), т.е. выявление у пациен
В последние годы в связи с развитием молеку	та этого порока сердца требует проведения моле
лярно цитогенетических методов диагностики	кулярно цитогенетического исследования, неза
(fluorescent in situ hybridization — FISH) в отдель	висимо от наличия или отсутствия других симпто
ную группу выделили так называемые микро	мов. Другими характерными признаками являют
структурные аномалии хромосом. К этой группе	ся: малые лицевые аномалии (гипертелоризм,
относятся аномалии строения хромосом, которые	низкое расположение ушных раковин, круглые
не выявляются при рутинном цитогенетическом	ушные раковины, широкая переносица), несра
исследовании вследствие своих малых размеров.	щение нёба, гипокальциемия, гипоплазия тимуса
Для их обнаружения требуется проведение моле	с нарушением клеточного иммунитета (рис. 12,
кулярно цитогенетических исследований с ис	13). Следует отметить, что гипокальциемия прису
пользованием специфических ДНК зондов.	тствует чаще только на 1 м году жизни и носит ла

Рис. 11. Кариотип при синдроме Вольфа–Хиршхорна. Стрелка указывает на делетированную хромосому 4 (а); лицо ребенка с синдромом Вольфа–Хиршхорна (б)

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 11711 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гистология

#
23.03.202424.66 Mб0Волокнистая, хрящевая ткани.ppt
#
23.03.20245.76 Кб0волос.txt
#
23.03.202414.15 Mб0Воронков_Д_И_Морфофункциональные_изменения_нейронов_и_нейроглии.pdf
#
23.03.20245.9 Mб0Востриков_В_М_Олигодендроглия_в_мозге_человека_при_шизофрении.pdf
#
23.03.202487.97 Mб0Врожденные_пороки_развития_Пренатальная_диагностика_и_тактика,_под.pdf
#
23.03.202474.28 Mб0Врожденные_пороки_сердца_Зиньковский_М_Ф_,_Возианов_А_Ф_ред_.pdf
#
23.03.202411.67 Mб0Врожденные_пороки_сердца_и_крупных_сосудов_Вишневский_А_А_,_Галанкин.pdf
#
23.03.20243.98 Mб0Врожденные_пороки_сердца_у_взрослых_Раков_А_В_,_Пелеса_Е_С_,_Шпак.pdf
#
02.07.2023161.09 Кб4Все тесты по гисте 2021.docx
#
02.07.20231.13 Mб5Все тесты по гисте 2021.pdf
#
23.03.20241.07 Mб0Вскрытие патан.pdf