2 курс / Гистология / Врожденные_пороки_сердца_Зиньковский_М_Ф_,_Возианов_А_Ф_ред_

се Эйзенменгера. Постепенно к кардиохирур! гии врожденных пороков привлекаются сот! рудники клиники А.В. Малахова, Л.Н. Сида! ренко, Ю.Н. Мохнюк, И.Л. Лиссов, М.И. Мок! рик, В.Н. Смыслова. Анестезиологическое обеспечение осуществлялось А.И. Трешинс! ким и его учениками. Первые операции по по! воду коарктации аорты выполнены Амосовым в сентябре 1960 г., а в ноябре того же года — А.В. Малаховой. Чрезжелудочковая аортальная вальвулотомия по поводу врожденного стеноза аортального клапана выполнена Амосовым 20.05.1959 г., а 03.01.1959 г. — легочная вальву! лотомия.

В начале эры хирургии врожденных поро! ков пионеры в этой области имели смутное представление о многообразии и сложности многих аномалий. Однажды во время операции Николай Михайлович встретился с неизвест! ным ему пороком — тотальным аномальным дренажем легочных вен. Поразительно, что в условиях дефицита времени, связанного с не! совершенством аппарата искусственного кро! вообращения, он сумел разобраться в сущнос! ти этого порока и успешно его устранить.

Амосову принадлежит идея обшитых искус! ственных клапанов сердца для предупрежде! ния тромбозов. Вместе с доктором Ю.Н. Крив!

чиковым им разработаны и широко внедрены в клиническую практику клапаны с полушаровым (вмес! то шарового клапана Starr) запирательным элементом из силикона. Этим достигнуто снижение инерци! онности клапана и уменьшение регургитации в момент движения запирательного элемента к кольцу клапана.

Учитель — это не тот, кто передает определенную сумму знаний — они быстро устаревают, а тот, воспитательное воздействие которого состоит в формировании мировоззрения на основе личного при! мера или моральной розги. Амосов был очень требовательным и властным, как и все лидеры науки и производства, выросшие в сталинское время. Вспоминаю клинические обходы Амосова (мы их называ! ли «королевской охотой»). Большего страха я в жизни не испытывал, когда приближалась (скорее, над! вигалась) грозная процессия к палате, которую я курировал.

Он был в погоне за новым качеством, и если получалось — за рекордным количеством; в частности, это проявилось постоянной заботой о непрерывном увеличении количества операций в институте. Эмоциональный климат в институте — напряжение, драматизм и романтика. Сам Николай Михайло! вич говорил, что, сравнивая свой военный опыт и атмосферу в клинике, он не видит большой разницы. Этот климат сохранился и по сей день. Такова специфика этой профессии.

На конференции, посвященной первым операциям в условиях искусственного кровообращения, я невольно подслушал разговор А.Н. Бакулева и В.И. Бураковского о феномене Амосова. Вскоре его пригласили на работу в Москву. Он не воспользовался этим заманчивым предложением, ибо как никто не только любил независимость и свободу, но и как никто в те времена сумел их завоевать. Именно по! этому он не был членом партии, хотя разделял идеи социализма и равенства.

К Амосову тянулись люди, не получившие официального признания за свои необычные способнос! ти и оригинальные идеи: экстрасенсы, приверженцы нетрадиционных методов лечения, йоги, фанаты физкультуры, голодания, раздельного питания и другая не замеченная обществом публика. Уже в те го! ды он стал духовным лидером народа Украины. Сразу после аварии на Чернобыльской АЭС население пораженных радиацией и смежных районов было в состоянии паники и растерянности. Официальные сообщения явно не содержали полной правды — ее скрывали или не знали. Все предвидели катастро!

фическое будущее и нуждались во мнении человека, которому можно полностью доверять. Амосов пуб! лично выразил уверенность в том, что отрицательные последствия Чернобыльской катастрофы сильно преувеличены. Это при том, что даже западные специалисты предвещали массовую заболеваемость ра! ком. Амосов — искренний и правдивый человек и не мог лукавить; быть может, он не был уверен в сво! ей правоте, но народ ждал утешения и получил его. Страдающим от неопределенности людям нужна не столько правда, а сколько надежда.

У Николая Михайловича не было интереса к материальным ценностям, он был абсолютный бессреб! ренник. Не имел машины, быстро охладел к даче. Единственное подношение благодарных больных, о котором он рассказывал, была посылка с салом. Как! то я показывал ему дома!замки, выстроившиеся вокруг моей дачи. Они не произвели на него никакого впечатления. «Много хороших вещей есть на све! те, но они мне не нужны,» — произнес он.

Однако Амосов ценил все, что связано с познанием и духовностью. Ему интересны были человек и общество, общение с отдельными людьми и широкой аудиторией. Собирал знания и факты, необходи! мые для осмысления тенденций в обществе. На собраниях коллектива часто выступал со своими наб! людениями и прогнозами в политической и экономической сферах. В начальный период перестройки и неопределенности он говорил, что общество, как всякая сложная система, способно к самоорганиза! ции, как узоры на морозном стекле. Спокойно воспринимал капитализацию и расслоение общества.

Амосов никогда не был в плену чужих мнений, но имел свои, часто оригинальные и даже парадок! сальные. Его интересовала не интерпретация фактов, а сами факты. Свое несогласие в споре он выра! жал резко и даже грубо. Был трудным, бескомпромиссным собеседником. В разговоре с ним всегда нуж! но было быть собранным и начеку, так как трудно было предвидеть, чем закончится разговор.

Николай Михайлович не отличался формальной вежливостью, понимал что так называемая воспи! танность — это сестра лицемерия. Но он обладал внутренней врожденной или воспитанной и осознан! ной интеллигентностью. Помнится, когда он приглашал по телефону (не через секретаря) к себе в ка! бинет, всегда спрашивал, не занят ли.

Мог ругаться во время операции, но никогда не позволял себе оскорбительных или очень обидных выражений, скорее, они были смешными, в них всегда присутствовала колоритная образность и точная характеристика; например, «брандахлыст»: только десятки лет спустя в толковом словаре я нашел зна! чение этого слова — «жидкий, плохой суп, чай, пиво» и т.д. Действительно, наваристый «суп» получа! ется с опытом. За все годы работы с ним я не слышал от него нецензурной брани, он советовал не уни! жать себя этим. Из уст в уста передается эпизод с участием молодого врача (ныне профессора), который, как начинающий ассистент, не знал, куда пристроить хотя бы одну свою руку. Осознавая свою беспо! лезность, молодой врач, чтобы выйти из состояния оцепенения, обычно не ассистирует, а «прислужи! вает», вместо операционной сестры подавая инструменты и нитки. На той операции нитка с иголкой раскачивалась из стороны в сторону в дрожащей руке ассистента, а Амосов безуспешно пытался ухва! тить иглу иглодержателем. Вытянув шею, он грозно блеснул глазами, после чего последовал злобный рык сквозь зубы: «Положь нитку, сука!». Трудно быть расторопным ассистентом, когда перед тобой сам Амосов и идет операция на сердце. Помню, как на одной из первых моих ассистенций Амосов поручил мне держать крючок и погрузился в операцию, а я был рад, что нашел спасительное занятие. Через ка! кое!то время я понял, что мой крючок давно уже не нужен, но держался за него, раз не трогают. Амосов повернулся и заметил, что я в том же положении: «Ты все еще держишь? О, несчастный», — была его реплика. Во время операции ругаются многие хирурги — от бессилия или с целью «выпустить пар». Но если Николай Михайлович кого!либо (главным образом операционную сестру) невольно обижал и только потом понимал, что это произошло, после операции обязательно извинялся.

Амосова нельзя было подкупить услугой или наговором. Никто даже не осмеливался действовать по! добным образом, т.к. знал, что он прервет и обругает.

Легендой стали его аскетизм тела и духа. Он считал полезным физическое и нервное напряжение, легко одевался в холодную погоду, мало ел (знаменитая капуста в его рационе). Правда, во время засто! лий и в гостях расслаблялся, проявлял интерес к разнообразным блюдам, любил «коньячок», но все в меру. Однажды у меня в гостях сделал замечание жене Тамаре: «Что ты меня одной капустой потчуешь?» Конечно, у нас на всякий случай были припасены приличествующие такому случаю нормальные уго! щения.

Характерными особенностями его поведения были подчеркнутая правдивость, открытость, самок! ритичность, скромность. Никакого бахвальства и хвастовства, только весьма осторожное, вскользь сде!

ланное замечание о личной удаче. Однажды я спросил Амосова, почему он так патологически открыт и правдив, ведь абсолютная бесхитростность является одним из признаков примитивности, и попросил разрешения мне самому высказать свои предположения на этот счет. Очевидно, самокритика и откры! тость обезоруживают оппонента, лишают его аргументов и возвышает человека над другими? Его ответ был короток: «Именно так».

Он был смелым, стойким человеком, закаленным войной, напряженной работой, трудной жизнью и тяжелой ношей, которую взвалил на себя с молодых лет. Я был свидетелем мужественного поведения Амосова, когда в мирное время, на фоне успехов, признания и известности произошла страшная траге! дия — взрыв барокамеры во время испытания эффективности высокого давления при токсическом оте! ке легкого у животного. Две женщины — физиолог и лаборант — предложили мне принять участие в эксперименте. Я нужен был как врач для констатации отека по хрипам в легких. Я отказался, сослав! шись на занятость. В действительности же у меня боязнь закрытых тесных пространств. Это качество спасло мне жизнь. Я ушел в ординаторскую на первом этаже, двери из которой выходили на террасу, где стояла барокамера. Через какое!то время возник и стал быстро нарастать ужасающий гул, последовал страшной силы взрыв. Барокамера была раскалена, поэтому шлюз долго не могли открыть. Наконец, еще живых женщин вынесли в реанимационную палату. Эту беду могли разделить с Николаем Михай! ловичем не сотрудники, а только друзья — хирурги профессора М.И. Коломийченко и А.А. Федоровс! кий. Вскоре они прибыли и уединились в кабинете. Могу догадываться, что они даже не обсуждали воз! можность спасения пострадавших. Амосов нуждался в психологической поддержке. Он был бледен, пе! чален, но держался стойко. После трагических дней он взял всю вину только на себя, хотя можно было бы обвинить и других. Отправил сообщение в Академию медицинских наук СССР об отказе от участия в конкурсе на замещение вакансии действительного члена академии.

Несмотря на перипетии жизни, Амосов говорил: «Я счастливый человек». Он искренне верил и фа! натично действовал, руководствуясь тем, во что поверил. Смешной эпизод рассказал мне В.М. Хондо! га, ныне заведующий нашей поликлиникой. В конце 60!х модной была йога. Заместитель руководите! ля клиники Л.Н. Сидаренко утром направила молодого врача к Николаю Михайловичу домой, чтобы ознакомить его с историей болезни пациента, которого ему предстояло оперировать двумя часами поз! же. Жена Амосова Лидия Васильевна провела доктора в кабинет. Амосов стоял на голове, упираясь ру! ками в пол и ногами в стену. «Чего тебе?». — «Посмотрите данные исследований». —»Показывай». Вик! тор опустился на колени, перевернул документ «вверх ногами» и стал перелистывать страницы. «До! вольно, а теперь отправляйся, мне еще 30 минут стоять».

В молодые годы мне довелось заведовать отделением реанимации. Это была передовая на фронте сердечной хирургии, с прорывами и потерями. Поиск различных способов улучшения послеопераци! онного течения тяжелых больных привел Амосова к идее содержания пациентов в палате со 100% влаж! ностью, хотя ингаляции увлажненным кислородом через маску было бы достаточно. Но, как и полага! ется на фронте, приказы не обсуждают, а исполняют. Я смастерил пульверизатор и через редуктор под! соединил к баллону с кислородом. Помещение заполнилось паром, постельное белье и одежда больно! го были мокрыми, по стенам, выкрашенным масляной краской, стекали капли воды. Пребывать в таких условиях было невозможно не только пациенту, но и персоналу. На робкие контрдоводы Николай Ми! хайлович отвечал категорическим и резким отказом.

Но, как рекомендовал в своих «Заветах» А.В. Суворов, «каждый воин должен понимать свой маневр». Баллон перекрывали на какое!то время и подавали увлажненный кислород через маску. Когда в конце коридора появлялся Амосов, идущий из операционной, «дозорные» извещали меня. Я открывал вен! тиль и направлял факел водной пыли на висящий на стене психрометр, который тут же показывал 100% влажность. Николай Михайлович первым делом устремлялся к прибору, затем интересовался состоя! нием больного и, удовлетворенный, переходил в другую палату.

Совсем не смешной, скорее грустный эпизод был с моим участием. Я советовал Амосову (!) до опе! рации прекратить тяжелые физические упражнения с гантелями, учитывая выраженный аортальный стеноз, кардиомегалию, эпизоды отека легких и крайне низкую фракцию выброса сердца моего «паци! ента». Реакция была чрезвычайно резкая. Он прижал ладони к вискам: «Все вы, врачи, зашорены при! вычными стандартами». Спорить с академиком было бессмысленно. Он слепо верил во всемогущество физкультуры, не обращая внимания на очевидные «подробности». Мне даже стало неловко за принад! лежность к касте «обычных» врачей.

Н.М. Амосов занял заслуженное место в списке десяти самых выдающихся деятелей в истории Укра! ины. Он был не только великой личностью, духовным лидером народа, он был уникально продуктив! ным, оставившим народу сердечную хирургию, кодекс нравственных принципов для современного об! щества и широкое поле для упражнения ума и рук своих учеников. В свое время мог бы быть всенарод! но почитаемым и любимым Президентом нашего государства.

РАЗМЫШЛЕНИЯ О МОЕЙ СУДЬБЕ И ПРОФЕССИИ КАРДИОХИРУРГА

Яродился 10 ноября 1937 г. Поступил в Киевский медицинский институт им. А.А. Богомольца в 1955 г. и окончил лечебный факультет с отличием в 1962 г. Не скажу, что профессия врача была предме! том моей мечты детства, скорее, меня влекло к технике. Решение было принято под давлением родите! лей в последние два часа приема вступительных документов, которые я впопыхах просто перенес через дорогу из соседнего политехнического института, где уже прошел собеседование с деканом радиофизи! ческого факультета, в морфокорпус мединститута. Здесь работала приемная комиссия, и так я распоря! дился своей судьбой.

Уже с первых лекций замечательных преподавателей и профессоров, интеллигентов во втором поко! лении, я в каком!то благодарном эмоциональном ощущении оценил преимущества и горизонты свое! го, в сущности, случайного выбора. Всю последующую жизнь я с величайшим уважением и благодар! ностью вспоминаю всех, кто прививал нам гуманистические идеалы. Особенно сильное воздействие оказало на меня обаяние несомненно выдающихся цельных личностей, внешность и культура речи ко! торых значили для меня не меньше, чем то, о чем они говорили. Ведь это можно было прочесть и в учеб! нике. Меня восхищали трогательный аскетизм и фанатичная преданность науке анатома Михаила Сер! геевича Спирова, словно пришедшего в современный мир из романов Тургенева, и его ученицы Лари! сы Степановны Беспаловой, блестящие лекции и аристократическая внешность химика!неорганика Дмитрия Николаевича Стражеско (сына знаменитого кардиолога), классическая образованность и чувство литературного слова преподавателя латыни Юрия Вадимовича Шанина, независимая стоичес! кая позиция и интеллигентность биолога Дона Ильича Генина в предыдущие лысенковские годы, воп! реки давлению не поступившегося верностью генетике, академизм и благородные черты великого ин! терниста Вадима Николаевича Иванова, нетерпимость к професиональным промахам блистательного хирурга генерала Ивана Николаевича Ищенко, мудрость и нежная доброта его коллеги Михаила Иси! доровича Коломийченко, остроумие гистолога Константина Степановича Кабака, красота, изящество

италантливость хирургического анатома Константина Ивановича Кульчицкого, исключительная чело! вечность гигиениста П.И. Баранника и военного врача Копьева, проявленная ко мне.

Быть может, я стал бы «оруженосцем» одной из этих школ. Но в жизни на самом деле все случается вдруг. Болезнь и ранняя смерть мамы невольно определили мою профессию кардиохирурга. Во время годового академического отпуска, взятого по уходу за мамой, после ее смерти в начале 1960 г., будучи студентом пятого курса, я, не возвращаясь к учебе, как мотылек, полетел на яркий свет, который при! зывно излучала звезда отечественной кардиохирургии Николай Михайлович Амосов. В то время я не за! думывался, обладаю ли качествами хирурга, скорее всего, у меня таких наклонностей и надежд не бы! ло. Меня влекла романтика новизны.

Япопал в лабораторию искусственного кровообращения на должность «медицинской сестры». Мо! ими первыми учителями, внесшими неоценимый вклад в становление искусственного кровообраще! ния в Украине, была чета талантливых молодых специалистов — физиолог Ольга Ивановна, хирург Игорь Леонидович Лиссовы — и уникальный механик Сергей Владимирович Остроградский (его назы! вали «СВ» или «дед»), потомок знаменитого российского математика екатерининских времен Михаила Васильевича Остроградского. Николай Михайлович, имевший инженерное образование, возглавил конструкторский коллектив в составе Лиссова и инженеров Киевского завода порционных автоматов Трубчанинова и Мавродия. Он любил приходить в мастерскую, усаживался в уютном уголке на стуле «СВ» и, закинув ногу на ногу, подолгу с удовольствием и компетентно обсуждал детали различных тех! нических проблем.

Первый испытанный в эксперименте и примененный в клинике насос представлял собой модифи! цированный вариант пальчикового «сигмамотора», последовательно волнообразно пережимавшего на! сосную трубку и таким образом создававшего однонаправленный ток крови (рисунок). В нашем вари!

анте вместо множества «пальцев» было всего два — впускной и выпускной, служившие клапанами. Между ними располагалась широкая пластина, которая выдавливала кровь через открытый клапан. Последовательность пережатия трубки осуществлялась тремя эксцентриками, размещенными на валу, который вращался с помощью ременной передачи от двигателя. На одном валу были смонтированы два насоса, работавшие в противофазу. В качестве оксигенатора использовался пенный столб крови, пена гасилась поверхностно!активным веществом (пеногасителем), нанесенным на полиэтиленовою струж! ку, которую, так же как и сам оксигенатор, изготавливали в нашей мастерской из полиэтиленовых труб. Весь аппарат в собранном виде стерилизовали пятью литрами спирта и промывали утром перед опера! цией. Первые операции на сердце выполняли именно на этом аппарате. В операционной он раскачи! вался и создавал ужасный грохот, как в металлическом цеху, вместе с голосами команды, старавшейся его перекричать. При его отключении наступала умиротворяющая тишина, знаменующая окончание крайнего нервного напряжения и хирургических страстей.

Впоследствии руками «СВ» была создана более совершенная «рыжая машина», оснащенная ролико! вым насосом и дисковым оксигенатором, с помощью которой связаны успехи первых лет эры операций на открытом сердце.

Средний возраст сотрудников клиники в то время не превышал тридцати лет. Новое дело востребо! вало энтузиазм, инициативу и самоотверженность молодости. Н.М. Амосов принимал на работу моло! дых людей, не отягощенных предшествующим жизненным опытом, с надеждой, которую еще нужно было оправдать. Николай Михайлович генерировал массу идей. Автор этих записок был увлеченным участником большинства амосовских проектов.

Мне довелось заниматься разработкой мелкопористых фильтров для внутривенного введения взве! си мельчайших пузырьков кислорода (мечта Амосова со студенческих лет). Микропористый фильтр, который я вмонтировал в алюминиевый корпус с четырьмя патрубками для кислорода и крови, был из! готовлен в рекордно короткие сроки, за что получил незабываемый большой комплимент и что в зна! чительной степени повлияло на мою дальнейшую судьбу. В торакальном отделении клиники были па! циенты с дыхательной недостаточностью, потенциальные потребители этой незавершенной разработ! ки. Однако идея внутривенного оксигенатора не была осуществлена из!за прилипания к фильтру кис! лородных пузырьков, удерживаемых поверхностным натяжением, пока они не достигали достаточно крупных размеров и не успевали раствориться по пути к легочным капиллярам. Я предложил попробо! вать высокочастотное встряхивание фильтра, чтобы пузырьки отрывались от поверхности до достиже! ния своих естественных размеров, но Николай Михайлович остыл к проблематичному замыслу. В экс! перименте они были причиной газовой эмболии. Впоследствии идея вспенивания крови кислородом нашла практическое воплощение в пенных оксигенаторах. Затем появились мембранные оксигенато! ры, в которых кровь и кислород разделяются полупроницаемой мембраной. Они имитируют принцип газообмена в легких.

Еще в 1962 г. вместе c «СВ» по заданию Амосова мы выполняли дерзновенный проект по изготовле! нию протеза сердца с пневматическим приводом, который был весьма ранним прообразом ныне суще! ствующих механических протезов сердца. Человечество долго шло к этой цели и ныне применяет про! тезы сердца в качестве промежуточного насоса у пациентов, ожидающих донорское сердце. В то время я имплантировал наш протез на место удаленного собственного сердца собаки. В течение четырех часов он обеспечивал легочное и системное кровообращение. Протез был отключен из!за кровотечения, с ко! торым участники эксперимента устали бороться.

Основной задачей, которую мне предстояло решать, было устранение механической травмы эритро! цитов во время искусственного кровообращения. Я изучал влияние турбулентности с различным чис! лом Рейнольдса, ускорений, качества поверхности металлических соединений, освоил электрохими! ческую полировку переходников, канюль и тройников из нержавеющей стали. Эти исследования поз! волили понять причины травмы и легли в основу моей кандидатской диссертации.

После трагического события — взрыва барокамеры, наполненной кислородом под давлением 1–2 избыточных атмосфер, с человеческими жертвами, Николай Михайлович поручил мне подумать об оборудовании, не содержащем электрических устройств, — аппаратах искусственного дыхания и кро! вообращения с пневматическим приводом от сжатого воздуха. Я обратился за помощью к моему брату физику Юрию, работавшему в то время в одном из военных научно!исследовательских институтов в Подмосковье. Он прислал в Киев специалиста в области пневмоавтоматики, привезшего с собой лите! ратуру и образцы стандартных элементов промышленной пневмоавтоматики.

Я достаточно быстро освоил логику конструирования пневматических устройств, напоминающих электронные схемы. В итоге мне удалось сконструировать и изготовить эту технику, а также реанимато! логический пневматический массажер сердца. Получены несколько свидетельств на изобретения (в изобретательских кругах этот престижный документ называли «помидора» за красный цвет тисненной печати). Однако вернуться к использованию барокамер психологически уже было невозможно, и Амо! сов отказался от дальнейшего развития этого направления.

Занимался я также искусственным анабиозом. Однако сердечную деятельность экспериментальных животных, охлаждаемых до 7–8 °С с помощью искусственного кровообращения, при согревании не удавалось восстановить.

Н.М. Амосов был максималист, нетерпеливый, страстный человек. Если видел, что результат сходу не может быть получен, если какие!то исследования были преждевременными или это был тупиковый путь, он быстро остывал и терял к проекту или идее интерес. Ему нужны были полезные направления, где мог быть достигнут немедленный результат и быстрый прорыв. Долгий эволюционный путь проб и ошибок был ему не по характеру. Не все из задумок получили продолжение, однако щедро рассыпан! ные и угасшие еще при Амосове искры идей впоследствии возгорались вновь во многих лабораториях и кардиохирургических центрах мира, дав в руки врачей новые технологии.

Мое первое знакомство с клинической кардиохирургией, с операциями на открытом сердце состоялось, когда Николай Михайлович сам делал первые шаги в этой области. Мне, тогда еще студенту мединститута, посчастливилось быть полуучастником, а скорее, свидетелем одной из первых операций на открытом серд! це по поводу врожденного аортального стеноза. Восходящая аорта была расширена, и этот сосуд высокого давления предполагалось рассечь, чтобы устранить сужение в открытом поле зрения на работающем серд! це. Николай Михайлович заметно нервничал. Я поражался его смелости и мужеству. Мое состояние было близко к паническому, это было сочетание страха и нервной дрожи с восторженным экстазом.

Николай Михайлович довольно рано для моего клинического опыта (в 1968 г.) без сожаления и рев! ности назначил меня руководителем отделения реанимации, а затем и отделения врожденных пороков сердца, который я возглавляю уже 35 лет. В том же, 1968 г., заведующим отделением приобретенных по! роков сердца назначен нынешний директор нашего института Геннадий Васильевич Кнышов.

В начале 70!х годов Амосов оставил хирургию врожденных пороков сердца на начальном уровне ее развития, так как уже не мог переносить страданий «мамок» и переключился исключительно на приоб! ретенные пороки. Поэтому это «дитя» росло на моих руках. Профессия кардиохирурга формирует спе! цифический характер. Н.М. Амосов воспитывал качества, исходно не свойственные человеку: предан! ность делу, способность преодолевать лень, решительность, волю, правдивость, открытость, особый взгляд на ценности, в которых нет места личному и тем более материальной заинтересованности. Амо! сов как!то подчеркнул несоизмеримость эмоционального накала от произведения искусства и драма! тизма ситуации, когда родители отдают ребенка на опасную операцию. Я понял, что мир сердечной хи! рургии, профессиональный интерес с его радостью, восторгом и даже счастьем успеха в сочетании с банкротством гораздо сильнее всего того, что вне этой сферы деятельности. Есть что!то в этой профес! сии от азартной игры, где ставки беспрецедентно высоки, цена их – сама жизнь. Думаю, что все хирур! ги, получившие от судьбы право принятия решений, когда нет рядом более опытного специалиста, эмо! ционально возвышаются до уровня классиков по той причине, что они независимо от других делают открытия именно сейчас, в данной операционной. Поэтому ты сам себе и Бильрот, и Кули, и Пирогов. Конечно, эта особенность профессии порождает неоправданный оптимизм, переоценку своих возмож! ностей, ощущение величия, которое, к счастью (скорее, к несчастью), потрясает тебя отрезвлением и последующим самоуничижением. Убежден, что уверенность и даже самоуверенность хирурга полезна больному, ибо воля и характер дают шанс на выздоровление.

На протяжении моей профессиональной жизни я не упускал случая записать детали каждой опера! ции. Эти записи — самое дорогое мое достояние, материальное выражение того, для чего я призван в этот мир. Мне посчастливилось стать представителем второго поколения кардиохирургов, и в силу это! го в моем активе — многие операции, впервые выполненные и широко внедренные, по крайней мере, в нашей стране: реконструкция выводного тракта правого желудочка при тетраде Фалло, этапное лечение атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки, когда истинные легочные арте! рии отсутствуют или недоразвиты. Хирургическое формирование нового сосудистого русла легких поз! воляет у 60% пациентов с этим пороком воссоздать нормальную структуру и функцию сердечно!сосу! дистой системы.

Существуют пороки (различные варианты единственного желудочка сердца, всего около 15%), ана! томическая коррекция которых невозможна. В этих случаях мы успешно используем отведение всей ве! нозной крови непосредственно в легочную артерию в обход желудочка, который после операции начи! нает функционировать как левый, нагнетающий кровь в артериальную систему организма. Оказалось, что пациент с половиной сердца — это далеко не «пол!человека», а вполне нормальный, трудоспособ! ный человек. Первую операцию этого типа я однажды применил у больного с недоразвитием правого желудочка. В ходе операции возникла безнадежная ситуации. Безуспешно перебрав различные вариан! ты, меня осенила идея разгрузить правый желудочек, направив часть венозной крови непосредственно

влегочную артерию. Операция закончилась благополучно. До этого в литературе не было описания та! кого способа лечения гипоплазии правых отделов сердца. Впоследствии эта операция получала назва! ние «полутора!желудочковая коррекция». Недавно пришла за консультацией пациентка, которой 17 лет назад была впервые выполнена операция полного венозного обхода единственного желудочка сердца. Пациентка (теперь ей 41 год) чувствует себя здоровой и активно работает. По ее словам, никто из сос! луживцев не подозревает, что у нее половина сердца.

Кнашим инновациям относится разработка и имплантация протеза легочной артерии, так называе! мого кондуита, реконструктивные операции на клапанах сердца у детей, пересадка собственного клапа! на легочной артерии больного в аортальную позицию и др.

В хирургии врожденных пороков существует проблема выбора материалов, используемых для реко! нструкции аномальных структур сердца. В мире и нами широко применяются синтетические трубчатые и листовые материалы и устройства, биологические ткани и отдельные элементы сердца умерших лю! дей. Недостатком последних является необходимость в повторных операциях с целью их замены, свя! занная с вялотекущей реакцией отторжения. Мы пошли путем максимального использования собственных тканей (сердечной сорочки) и специальных технических приемов (перемещение легочной артерии на переднюю стенку правого желудочка, пластические операции на клапанах сердца без при! менения искусственных протезов) для исключения необходимости серии повторных операций на про! тяжении жизни.

В первом в стране отделении хирургии врожденных пороков сердца, которым я руковожу, строго соблюдаются традиции, идущие от нашего учителя Н.М. Амосова. Хотя традиционность сродни кон! серватизму, а знания быстро устаревают, задача второго поколения, к которому я отношусь, состоит в наследовании и сохранении мировоззрения учителя в следующих поколениях хирургов, работоспособ! ности, морали, честности и сдержанного отношения к соблазнам. Ежегодно выполняется 400–700 опе! раций на сердце, разработано и впервые применено множество хирургических методов, которые вошли

вповседневную практику. Нынешним приоритетом являются ранние одноэтапные операции у детей младенческого возраста, в том числе у новорожденных. Это позволяет ребенку расти со здоровым серд! цем, без изменений, которые накапливаются в период ожидания операции.

Достижением последнего времени является резкое снижение хирургического риска до уровня меж! дународного. Как следует из базы данных Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов за 1999–2003 гг., содержащей 20 525 операций, выполненных в 137 центрах детской кардиохирургии из 45 стран, средняя госпитальная летальность составляет 5,07%. Нынешний наш показатель — 2,5%. Опера! ции стали более совершенными, о чем свидетельствует снижение продолжительности послеоперацион! ного госпитального лечения с 20–25 дней до 5–7 дней. Внедрение ранних операций привело почти к ис! чезновению «белых пятен» на пестрой карте врожденных пороков сердца (включающей более 150 ано! малий), ранее не подлежавших хирургическому лечению из!за сложности и из!за того, что большинство детей умирали до первого года жизни.

Достижения хирургии врожденных пороков сердца увеличили уверенность и доверие пациентов к врачам, снизили напряжение, страх и опасения за исход лечения. Однако многие пациенты и по сей день отдают свое сердце в руки хирурга с большей тревогой и меньшей готовностью, чем другие не менее важ! ные органы своего тела, несмотря на объективную обнадеживающую информацию о высокой степени безопасности. Этот феномен является основной причиной несвоевременных операций и приобретенной вторичной патологии сердца, легких и других органов, снижающей эффективность операций.

Парадоксально, что потенциал детской кардиохирургии в нашей стране по!прежнему используется далеко не полностью, сохраняется высокая дохирургическая детская смертность от врожденных поро! ков сердца. Проблема заключается в продолжающейся концентрации центров кардиохирургии в столи! це, асимметричное распределение государственных средств в цепочке этапного лечения, несовершен!

стве ранней диагностики, дооперационного лечения на местах и доставки больных из сельских районов в область и далее в Киев. В течение последних четырех лет чрезвычайно дорогостоящие операции стали для пациентов бесплатными. Я призываю больных и их родителей воспользоваться ничем не ограни! ченной возможностью спасти жизнь и открыть здоровое будущее своим детям.

БУДУЩЕЕ УЖЕ ПРИШЛО

Хирургическое лечение врожденных пороков сердца прошло более чем полувековой путь становле! ния и развития. Наука о врожденных пороках сердца, лечебные технологии и их эффективность почти достигли апогея. Однако будущее пришло с новыми проблемами и пока не ясными перспективами их разрешения. Попытаемся объективно оценить современное состояние этой области медицины, срав! нив естественное течение патологии с течением, модифицированным хирургией.

Как отмечалось выше, врожденные пороки сердца встречаются у 0,9% родившихся живыми детей, а если включить в этот контингент детей с маленькими ДМЖП и с двустворчатым аортальным клапаном, эта цифра достигнет 7%. Без хирургического лечения 50% пациентов умирают в возрасте до 1 года, еще 7% — в течение 1–4 лет жизни.

Научный и технологический прогресс обеспечил резкое снижение хирургической летальности. В настоящее время она в среднем не превышает 2,5–3%. Этому способствовали следующие факторы:

—лучшее понимание анатомии, эмбриологии, генетики, патофизиологии и естественного течения по! роков;

—более точная диагностика (в 85% случаев неинвазивная эхокардиографическая диагностика позволя! ет принимать адекватные решения; к катетеризации сердца прибегают лишь в 9,5% случаев, к МРТ

— в 2,6%);

—внедрение мировых стандартов диагностики, дохирургического ведения и хирургического лечения пациентов;

—усовершенствование технологии кардиореспираторной поддержки;

—современная фармакотерапия симпатомиметиками, ингибиторами АПФ, бета!блокаторами, силде! нафилом, босентаном;

—усовершенствование хирургической техники;

—внедрение миниинвазивной хирургии с помощью катетерной и видеоторакоскопической технологии;

—улучшение защиты внутренних органов за счет остановки кровообращения при глубокой гипотер! мии или использование гипотермического искусственного кровообращения с низкой объемной ско! ростью перфузии;

—усовершенствование метода защиты миокарда;

—улучшение доставки кислорода: использование рН стратегии (добавление в газовую смесь СО2) вместо α!стат!стратегии.

Неуклонно развивающаяся технология транскатетерного лечения врожденных пороков сердца как альтернативы традиционному хирургическому вмешательству продемонстрировала впечатляющие воз! можности, результативность и относительную безопасность. Катетерные технологии продолжают со! вершенствоваться, они эффективны при сужениях клапанов и сосудов методами баллонной дилятации, стентирования, использования радиочастотной энергии, патологических сообщениях — дефекты меж! желудочковой и межпредсердной перегородок, открытом артериальном протоке, коллатералях, фисту! лах, при которых используются различные типы окклюдеров (обтурирующих устройств); лечении арит! мий с помощью абляции патологических пучков проводящей системы; фетальных вмешательствах.

Хирургическая тактика претерпела существенные изменения — от этапного подхода до ранней пол! ной анатомической коррекции в целях создания благоприятных условий для нормального развития ре! бенка. Благодаря спасающему реконструктивному характеру педиатрической кардиохирургии огром! ное количество оперированных детей стали взрослыми. Сейчас в мире насчитываются 1–2 миллиона людей, перенесших операции по поводу врожденных пороков сердца.

Отличные отдаленные результаты операций у пациентов с относительно простыми пороками, кото! рые встречаются у 50% всех больных с врожденными пороками сердца, характеризуются отсутствием или минимизацией симптомов, нормальной трудоспособностью и нормальной ожидаемой продолжи!

тельностью жизни. Однако у значительной части пациентов качество и продолжительность жизни ху! же, чем у здоровых людей, вследствие паллиативного характера окончательных вмешательств. Это яв! ляется причиной целого ряда нерешенных проблем детской кардиохирургии и кардиологии.

Проблема 1

Высокая степень выживаемости после сострадательных хирургических вмешательств при сложных и некоторых средних по сложности пороках, составляющих соответственно 15% и 35% всех врожденных пороков сердца, привела к возникновению быстро растущей популяции лиц, требующих долгосрочно! го наблюдения, повторных вмешательствах и даже трансплантации сердца. Большинство вмешательств не приводит к полному излечению из!за неустранимых анатомических изменений и остаточных гемо! динамических нарушений, что является причиной инвалидности и социальной дезадаптаци. У пациен! тов, перенесших операции, технологически предусматривающие гипотермическую остановку кровооб! ращения или гипотермическую перфузию с малой объемной скоростью, в отдаленном периоде отмеча! ется отставание в умственном развитии. Эти люди нуждаются в решении проблем функционального, психологического и социального статуса.

Проблема 2

Все применяемые в настоящее время синтетические и биологические материалы для реконструкции сердца являются инородными и не отвечают требованиям полного соответствия нативным тканям, хими! ческой и биологической совместимости, не обладают потенциалом роста. В связи с этим ограниченная продолжительность функционирования трубчатых и клапанных протезов вынуждает хирургов предпри! нимать повторные сложные вмешательства в разные сроки после первичной или повторной операции. Существует теоретическая, еще не реализованная перспектива выращивания органов и его элементов из тканей собственного организма. Однако эта проблема не хирургическая, а общебиологическая.

Проблема 3

Достижения современной дородовой диагностики на ранних стадиях беременности предоставляет родителям выбор — продолжить вынашивание плода с анатомически некорригируемыми пороками (синдромом гипоплазии левых отделов сердца, анатомически или функционально единственный желу! дочек, атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки и др.) или прервать бере! менность. Проблема заключается в том, не будет ли ошибочно прервана беременность при устранимом пороке. Предложение о плодоразрушающей операции должен выносить консилиум врачей с участием высококвалифицированных кардиологов или кардиохирургов, уверенных в правильности диагноза. Нравственная, этическая и медицинская сторона принятия этого ответственного решения обязывает соблюдения принципа коллегиальности.

Проблема 4

Всевозрастающее количество диагностических исследований с использованием ионизирующей ра! диации (катетеризация, КТ) у новорожденных и пациентов младенческого возраста таит в себе опас! ность развития новообразований по достижении третьей!четвертой декады жизни. Частота злокачест! венных новообразований органов брюшной полости и головы у этой категории пациентов в 2 раза пре! вышает таковую в общей популяции (Brenner et al. Pediatr Radiol 2002; 32: 228; Modan et al. Int J of Epidemiology 2002;29:424).

Будущее, которое создавалось напряженным, полным драматизма трудом в течение полувека, состо! ялось. Новых идей мало, и они решают лишь частные проблемы. Современная трансплантология мало! доступна и скорее всего является паллиативной мерой. Отдаленное будущее — это профилактика и соз! дание «запасных», выращенных собственных органов. Новое будущее, каким бы далеким оно ни было, обязательно придет с разрешением старых проблем, так как что только наука среди других сфер челове! ческой деятельности основана на предыдущем опыте и устремлена в будущее.