2 курс / Гистология / Врожденные_пороки_сердца_Зиньковский_М_Ф_,_Возианов_А_Ф_ред_

отходит под меньшим углом, чем левый, поэтому интубационная трубка чаще может проходить вправо. Самая узкая часть глотки у детей находит ся на уровне перстневидного хряща, а у взрослых

— на уровне голосовых связок. Диаметр трахеи но ворожденного — 4–5 мм, поэтому подбор размера интубационной трубки должен быть очень тща тельный, как правило, на 0,5 мм меньше расчетно го (6). Поскольку сопротивление потоку воздуха по трубке непосредственно связано с ее длиной и ди аметром в 4 й степени, то утолщение слизистой оболочки трахеи или подсвязочного пространства даже на 1 мм может оказать драматическое влияние на сопротивление дыханию.

Предоперационное голодание

Во время наркоза повышен риск аспирации же лудочного содержимого, поэтому при плановых операциях накануне применяется режим голода ния. Безопасность анестезии во многом зависит от соблюдения этого правила. У новорожденных и де тей, которых кормят часто в течение всего дня, пе риод голодания может быть безопасно сокращен. Малыши, получавшие пищу каждые 2 ч, подаются на операцию в состоянии меньшего стресса, если незадолго до наркоза (за 3–4 ч) им давали чистую жидкость (7). Под чистой жидкостью понимают жидкость, через которую можно рассмотреть пе чатный лист (например, грудное молоко не явля ется чистой жидкостью). Во многих клиниках придерживаются достаточно либеральной схемы голодания (табл. 2).

Существует значительное количество потенци ально опасных для здоровья взаимодействий лека рственных препаратов с препаратами, применяе

Таблица 2. Схема кормления детей перед операцией

Примечание.

1.При тяжелой полицитемии перед плановой операци# ей можно назначать внутривенную гидратацию кристал# лоидами в объеме не более 3–5% от ОЦК.

2.Очистительную клизму назначают накануне операции вечером или утром.

мыми во время анестезии. Однако накануне опе рации следует прекращать прием лишь некоторых из них. Необходимо помнить, что энфлюран мо жет вызвать судороги у больных, принимающих трициклические антидепрессанты; опиаты могут приводить к фатальным реакциям у больных, при нимающих ингибиторы МАО; антихолинэстераз ные препараты (неостигмин) удлиняют эффект деполяризующих мышечных релаксантов (сукци нилхолин, дитилин); серотонинергические препа раты (петидин) способны вызвать серотониновый синдром у больных, принимающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (совре менные антидепрессанты группы прозака) (8). Для снижения вероятности таких взаимодействий сле дует обращать внимание на детальный фармако логический анамнез. Тем не менее есть препара ты, прием которых рекомендовано продолжать до и после операции во избежание обострения или развития синдрома отмены: антихолинергичес кие; препараты для лечения гипертензии, стено кардии и аритмий; антипсихотики; кортикостеро иды; препараты для лечения астмы; селективные ингибиторы захвата серотонина.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Для исхода операции очень важно, чтобы ребе нок поступил в операционную спокойным (сон ным), при исходном ненапряженном состоянии сердечно сосудистой и дыхательной систем. Так как состояние ребенка может очень быстро ухуд шиться, необходимо до начала операции или диаг ностической процедуры убедиться в готовности аппаратуры и наличии всех медикаментов (для осуществления реанимационных мероприятий). В частности, в операционной должно быть два исп равных ларингоскопа с набором клинков, отсос, набор интубационных трубок и масок (желательно использовать прозрачные маски, которые позво ляют контролировать цвет видимых слизистых оболочек, если отсутствует пульсоксиметр). Дол жен быть заранее набран в шприц раствор атропи на, необходимый при возникновении ларингос пазма или других проблем со стороны верхних ды хательных путей, вызывающих гипоксию и бради кардии. Внутримышечное введение препаратов травматично для детей, и его следует по возмож ности избегать. В то же время аппликация анесте зирующего крема под соответствующей повязкой (в состав крема входят эмульсии прилокаина и лигнокаина) в течение 1 ч обеспечивает безболез ненную пункцию периферических вен даже у очень маленьких детей (9).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ

План анестезиологического обеспечения дол жен основываться на оценке дооперационного состояния ребенка и ясном представлении гемоди намических нюансов конкретного порока сердца, что очень важно для обеспечения интраопераци онной стабильности. Большинство дооперацион ных гемодинамических параметров претерпевают существенные изменения после коррекции поро ка, поэтому анестезиолог должен менять план ге модинамической поддержки соответственно но вым показателям, учитывая исходное состояние гемодинамики при каждом конкретном пороке (4).

Стандартная подготовка рабочего места анесте зиолога перед доставкой пациента в операцион ную включает: наличие нормально функциониру ющего наркозно дыхательного аппарата, отсоса, кислорода, ларингоскопа, интубационных трубок и масок. Однако для операций на открытом сердце необходима дололнительная подготовка. Она должна включать наличие:

•дефибриллятора в рабочем состоянии, с элект родами соответствующего размера;

•готовой для переливания эритроцитарной мас сы (предварительно совмещенной в соответ ствии с групповой и резус паринадлежностью пациента);

•белковых препаратов, а также заранее приго товленных шприцев с атропином (разведение 1:10) и адреналином (разведение 1:1000).

При заполнении венозных и артериальных ма

гистралей необходимо полностью удалить воздуш ные пузырьки для предупреждения воздушной эм болии, которая особенно опасна у пациентов с право левым шунтом (7). Но даже у детей с лево правым шунтом или открытым овальным окном есть опасность воздушной эмболии мозга, почек и других жизненно важных органов. Чтобы избе жать воздушной эмболии, следует:

•тщательно заполнить и удалить весь воздух из венозных магистралей и линий для мониторин га еще до поступления ребенка в операцион ную;

•повторно проверить все заполненные магистра ли после доставки ребенка на операционный стол;

•подсоединение венозных и артериальных ли ний к канюлям производить на струе жидкости с обоих концов;

•перед инъекцией лекарств втянуть небольшое количество раствора из магистрали (до появле ния крови) в шприц, чтобы убедиться в отсут

ствии воздуха в линии, и только после этого продолжать введение лекарства;

•при инъекции лекарства не освобождать шприц полностью, а оставлять в шприце минималь ный объем (до первого деления шкалы), так как на поршне скапливаются микроэмболы;

•по возможности использовать воздушные ло вушки на магистралях;

•никогда не оставлять открытым центральный венозный катетер, особенно при наличии отри цательного внутригрудного давления.

Анестетики

Выбор компонентов для анестезии основывает ся на различных факторах, включающих:

•тяжесть соматического заболевания;

•физиологические потребности, связанные с ви дом порока сердца;

•возраст и масса тела ребенка;

•наличие или отсутсвие венозного доступа;

•степень беспокойства ребенка при поступлении

воперационную и возникающие по ходу проб лемы (ларинго и бронхоспазм, падение насы щения, брадикардия) (7).

Детский анестезиолог должен учесть все преи

мущества и недостатки предполагаемого анестети ка и выбрать наилучший вариант для каждого конкретного пациента. Главная цель — обеспе чить безопасность операции с минимальным фи зиологическим и психологическим стрессом. На основании оценки массы тела и возраста пациен та, предполагаемой длительности операции и ее сложности составляется план наркоза, который включает расчет дозировок всех его компонентов на 1 кг массы тела в 1 ч (фентанил, диазепам, кета мин, пропофол, ардуан и др.).

Введение в наркоз. В каком бы состоянии (спя щем или бодрствующем) ни поступил ребенок в операционную, в первую очередь необходимо подключить монитор ЭКГ и неинвазивного изме рения АД, пульсоксиметр. Детям до 1 года реко мендуется использовать прекордиальный стетос коп, позволяющий постоянно контролировать состояние кардиореспираторной системы. Для введения в наркоз и интубации трахеи необходимо наладить надежную венозную линию (перифери ческую или центральную) и подсоединить систему для внутривенных вливаний. Время введения в

наркоз внутривенными препаратами уменьшается

сповышением сердечного выброса (8).

Вдетской сердечной хирургии вводный наркоз может производиться ингаляционным, внутри венным, внутримышечным или ректальным пу

дыхание;

•безболезнен при введении, не вызывает мест ных реакций;

•стабилен в водном растворе;

•совместим с другими активными веществами и растворами, вводимыми внутривенно;

•обладает высокой степенью восприимчивости со стороны больных.

Ингаляционные анестетики. Ввод и выход из

наркоза у детей происходит быстрее, чем у взрос лых. Это объясняется лучшим кровоснабжением тканей, особенно обильно васкуляризированных (мозг, сердце, печень, почки). Действие анестети ков оценивают по минимальной альвеолярной концентрации (МАК), при которой отсутствует реакция на хирургический разрез у 50% больных. МАК ингаляционных агентов самая большая у де тей и с возрастом уменьшается. Однако новорож денным необходима меньшая концентрация анес тетика, чем детям грудного возраста. При этом у детей раннего возраста граница безопасности между уровнем адекватной анестезии и тяжелой кардиоваскулярной депрессией значительно уже, чем у взрослых.

У детей с «белыми» пороками сердца может ис пользоваться закись азота в сочетании с более ак тивными агентами. У пациентов с цианотически ми пороками ее не применяют. Рекомендуется комбинация 50% N2O и 50% О2. Закись азота не имеет запаха, делает применение пахучих компо нентов менее неприятным. При ее использовании быстро достигается равновесие с альвеолярной концентрацией, что обеспечивает быструю индук цию и пробуждение. В период выхода из наркоза быстрая диффузия в альвеолы может значительно уменьшить альвеолярную концентрацию кисло рода и вызвать диффузионную гипоксию, поэтому после отключения N2O рекомендуется использо вать высокообогащенную кислородом газовую смесь в течение 5–10 мин. При использовании га лотана могут возникать циркуляторные эффекты

кую и иммунологическую. Энфлюран реже исполь зуется для индукции, так как вызывает задержку дыхания, кашель и ларингоспазм, может вызвать также кардиоваскулярную и респираторную деп рессию. Его не следует использовать у пациентов с эпилепсией в связи с тем, что он снижает порог су дорожной готовности. Изофлюран обладает едким запахом, может вызвать задержку дыхания, кашль и раздражение гортани. Больше подходит для под держания анестезии. Интенсивность возника ющей при его применении депрессии тождествен на вызываемой галотаном. Севофлюран недавно введен в практику в качестве ингаляционного агента. Обладает приятным, нераздражающим за пахом и низким коэффициентом растворимости в крови. Обеспечивает быстрый и гладкий ввод в

наркоз. Может считаться идеальным препаратом для вводного наркоза, но обладает высокой стои мостью (6).

Внутривенные анестетики. Незрелый гематоэн цефалический барьер и сниженные возможности метаболизировать препараты увеличивают чувствительность детей младшего возраста к бар битуратам и опиоидам. Для достижения желаемо го эффекта им требуются меньшие дозы, чем взрослым.

Быстрая индукция и короткая продолжитель ность действия, гладкое течение вводного нарко за, выраженная амнезия и отсутствие местноразд ражающего действия делают дормикум идеальным препаратом для вводной и поддерживающей анес тезии. Режим дозирования (от 0,1 до 0,4 мг/кг) за висит от возраста, премедикации, исходного сос тояния гемодинамики, скорости введения в нар коз и концентрации альбумина в сыворотке. Для вводного наркоза широко используется диазепам (как седативно гипнотический и противосудо рожный препарат) в дозе 0,1–0,3 мг/кг у пациен тов с нормальным сердечным выбросом. При ис пользовании для индукции пропофола в дозе 3–5 мг/кг могут отмечаться апноэ и снижение АД, как

при применении тиопентала, однако пропофол оказывает менее выраженное отрицательное инотропное действие на миокард. Не рекоменду ется к применению детям в возрасте младше 2–3 лет. Внутривенная индукция кетамина в дозе 1–2 мг/кг вызывает диссоциированную анестезию, ха рактеризующуюся сохранением открытых глаз и нистагма. Мышечный тонус также сохранен, но недостаточен для обеспечения ларингеальных рефлексов. Характерно увеличение внутриглазно го и внутричерепного давления, а благодаря сим патической стимуляции уровень АД остается ста бильным. Одновременное назначение бензодиа зепинов уменьшает вероятность возникновения галлюцинаций в послеоперационном периоде. Возникновение саливации у детей может быть предупреждено назначением атропина (0,02 мг/кг). Необходимо с осторожностью применять у детей с гипертензией в легочной артерии (4).

ВЛИЯНИЕ ВПС НА ДОСТАВКУ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АНЕСТЕТИКОВ

Скорость индукции в наркоз у детей с ВПС оп ределяется такими факторами, как внутрисердеч ное шунтирование, функциональная остаточная емкость, минутная вентиляция, сердечный выброс, уровень мозгового кровотока и коэффициент раст воримости ингаляционного анестетика в крови. Каждый из этих факторов необходимо учитывать при выборе анестетика для конкретного ребенка.

Эффекты вентиляции и сердечного выброса.

Адекватность вентиляции определяет скорость ингаляционной индукции. Поскольку пары анес тетика поступают из альвеол в кровь, его альвео лярная концентрация снижается до тех пор, пока не произойдет следующий вдох, поэтому концент рация анестетика в альвеолах тем выше, чем чаще дыхание. Чем быстрее нарастает концентрация анастетика в крови, тем быстрее происходит ин дукция в наркоз. Растворимость анестетиков так же важна, как и его альвеолярная концентрация. Чем выше коэффициент растворимости анестети ческого агента в крови, тем быстрее скорость ин дукции на фоне гипервентиляции. Ингаляцион ные анестетики в зависимости от коэффициента их растворимости располагаются в такой последо вательности: N2O — 0,47; изофлюран — 1,41; энф люран — 1,78; галотан — 2,36. Таким образом, ско рость индукции низкорастворимым анестетиком, например N2O, значительно ниже, чем галотаном. Снижение остаточной функциональной емкости, которое происходит у детей во время анестезии, имеет место и у детей с ВПС (9).

Гипервентиляция может уменьшить скорость индукции в наркоз. Это объясняется снижением мозгового кровотока вторично, из за гипокарбии, которая вызывает сужение сосудов головного моз га. Тем не менее использование высокораствори мого анестетика нивелирует этот эффект. Кроме того, прямое воздействие анестетиков на сосуды мозга может изменять эффекты вентиляции. Ги первентиляция — также наиболее простой и на дежный путь для снижения ЛСС у детей с легоч ной гипертензией. При этом повышается легоч ный кровоток, что способствует более быстрому захвату анестетика из альвеол. Вазодилатацион ный эффект гипервентиляции на легочные сосуды скорее зависит от сдвигов рН, чем от абсолютных изменений рСО2 крови.

Увеличение сердечного выброса с повышением ЧСС у детей способствует более быстрому перехо ду анестетика из альвеол в кровь. При этом альве олярная концентрация анестетика резко падает, что может замедлить индукцию в наркоз, если поступление анестетика лимитировано. Сердеч ный выброс у детей напрямую зависит от ЧСС (у них нет возможности повышать ударный объем), поэтому скорость доставки анестетика к мозгу имеет прямую зависимость от выраженности тахи кардии (2, 9).

Захват анестетика и его распространение в зна чительной степени обусловлены внутрисердеч ным шунтированем. Направление шунта может периодически меняться с изменением давления в полостях сердца на протяжении сердечного цикла и давления в легких при ИВЛ. В связи с этим необ ходимо по возможности точно знать, какой вид шунтирования (право левый или лево правый) имеет место у пациента. К сожалению, при ВПС чаще всего наблюдается двунаправленное шунти рование.

У детей с право левым шунтированием крови наблюдается снижение насыщения крови кисло родом из за обедненного легочного кровотока, вследствие чего притекающая из легочных вен ок сигенированная и насыщенная анестетиком кровь разбавляется неоксигенированной и не насыщен ной анестетиком. Естественно, что результатом будет низкая концентрация ингаляционного аген та в крови, что приведет к значительному замедле нию индуции в наркоз. В этих ситуациях ускорить введение в наркоз можно путем применения анес тетика с высоким коэффициентом растворимости. При наличии смешанного шунтирования, как при тетраде Фалло с анастомозом Blalock, когда имеет ся более эффективный легочный кровоток, инга ляционная индукция лишь незначительно отлича

ется от обычной. Внутривенная индукция при право левом шунтировании теоретически более быстрая, чем обычно, так как часть крови с анесте тиком, минуя малый круг кровообращения, быст рее попадает к мозгу.

У детей с лево правым внутрисердечным шун тированием легочный кровоток повышен, что способствует более быстрому насыщению крови ингаляционным анестетиком, поэтому теорети чески у таких пациентов ингаляционная индук ция в наркоз должна происходить быстрее, чем обычно. Клинически же скорость индукции в этой группе замедляется лишь тогда, когда снижа ется сердечный выброс. Индукция внутривенны ми препаратами теоретически должна быть мед леннее из за задержки (рециркуляции) крови в малом кругу кровообращения, однако в клини ческой практике этого почти не заметно. Это подтверждается тем, что эффект после примене ния ардуана наступает через одинаковый проме жуток времени как при цианотических, так и при «белых» пороках сердца (8).

ИТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Размер эндотрахеальной трубки является прин ципиально важным. Если выбрана слишком боль шая трубка, она будет оказывать излишнее давле ние на внутреннюю поверхность крикоидных хря щей, вызовет отек слизистой оболочки и, как следствие, обструкцию дыхательных путей после ее удаления. У детей в возрасте до 10 лет рекомен дуется использовать трубки без манжеты, внутрен ний диаметр которых больше, чем у трубок с ман жетой, при том же наружном размере. Внутренний

диаметр интубационной трубки определяют в со ответствии с возрастом и массой тела пациента (табл. 4).

Из за более высокого положения глотки и ха рактерной формы надгортанника у новорожден ных и детей младшего возраста интубацию трахеи следует проводить, используя прямой клинок ла рингоскопа. Им удобнее, чем изогнутым клинком Макинтоша, приподнимать надгортанник. Учи тывая, что длина трахеи варьирует, после интуба ции обязательно проводят аускультативный конт роль (если возможно, и капнографический) поло жения трубки справа и особенно слева, после чего выставляют параметры ИВЛ соответственно воз расту, массе тела и особенностям порока. Интуба ционная трубка должна быть фиксирована, жела тельно к верхней челюсти, так как нижняя — под вижная. Оротрахеальный путь интубации считает ся предпочтительным в большинстве случаев. При назотрахеальной интубации возможно поврежде ние слизистой оболочки носа, отрыв аденоидов и, как следствие, носовое кровотечение (особенно при использовании гепарина), попадание адено идной ткани в просвет интубационной трубки с последующей ее обтурацией. Тем не менее при этом способе интубации трубка фиксируется бо лее надежно. Его также используют, если предпо лагается длительная ИВЛ (4).

Введение желудочного зонда рекомендуется проводить после окончания фиксации интубаци онной трубки. Его используют для контроля коли чества и качества желудочного отделяемого и разг рузки желудка после интубации, если во время ма сочной вентиляции в желудок попал воздух. Поста новка зонда должна быть аккуратной, так как при

повреждении слизистой оболочки пищевода или желудка на фоне применения гепарина возможно неконтролируемое кровотечение (в некоторых кар диохирургических центрах эту манипуляцию про водят после окончания ИК и нейтрализации гепа рина из за вероятности механической травмы сли зистой оболочки пищевода и желудка) (6).

Для оценки эффективности механической вен тиляции необходимо убедится в наличии повторя ющейся экскурсии грудной клетки. Частоту ИВЛ

— приблизительно 20–35 в 1 мин — устанавлива ют в зависимости от возраста. Кислородный ре жим во время ИВЛ у детей младшего возраста и особенно у новорожденных является одним из ключевых условий. Так как интубацию трахеи ча ще всего проводят на фоне вентиляции 100% О2 (кроме детей с дуктусзависимыми пороками), сра зу же после определения газов артериальной кро ви FiO2 снижают до 50–70% под контролем пуль соксиметра, с тем чтобы насыщение крови кисло родом было не ниже дооперационного уровня для каждого отдельного порока, а РаО2 — на 45–50 % выше исходного (индекс РаО2/FiO2 должен быть 4). Такая коррекция FiO2 проводится для того, чтобы предотвратить разрушение сурфактанта — основного фактора, поддерживающего соответ ствующий уровень поверхностного натяжения в альвеолах. В линию вдоха аппарата ИВЛ должен быть включен нагреватель увлажнитель дыхатель ной смеси для поддержания проходимости дыха тельных путей (разжижение мокроты) и снижения потери жидкости. Обязательно в такой дыхатель ный контур включают термометр для контроля температуры на вдохе, которая не должна превы шать 30–32 ОС, чтобы избежать перегревания больного. Устанавливают PEEP 0–4 см вод. ст., объем вдоха — 10–15 мл/кг (в среднем 12 мл/кг). Пиковое давление должно быть не более 20–25 см вод. ст., время вдоха — 0,7–1 с, отношение вдох/выдох — 1:1,2. При обструктивных заболева ниях легких предпочтительнее продлить время выдоха и снизить время вдоха (1:1,5). Увеличение продолжительности вдоха может быть полезным у пациентов с отеком легких, а инверсия отношения вдох/выдох может быть полезной у пациентов с постперфузионным респираторным дистресс синдромом. Окончательную коррекцию парамет ров вентиляции проводят по данным газов артери альной и венозной крови (рСО2 необходимо под держивать в пределах 25–35 мм рт. ст.) (5).

Во время коррекции ВПС, особенно с исполь зованием ИК, режим вентиляции меняют на про тяжении операции в зависимости от ее этапа. До начала ИК механическую вентиляцию легких в

большинстве случаев проводят стандартно. РЕЕР на этом этапе используют очень редко (только при отеке легких), а у пациентов с инфундибулярным стенозом легочной артерии (тетрада Фалло) такой режим противопоказан, так как повышает пост нагрузку для правого желудочка. В период ИК, когда достигнута расчетная производительность, ИВЛ прекращают. В этот период рекомендуется поддерживать постоянное давление в легких воз духом в пределах 2–4 см вод. ст. для профилакти ки спонтанного ателектазирования, которое мо жет быть причиной неадекватной оксигенации (шунтирование крови) после окончания ИК. Осо бенностью маленьких детей является их гидро фильность, поэтому интерстициальное накопле ние жидкости в легких на протяжении ИК, созда вая баръер для диффузии кислорода через альвео локапиллярную мембрану, вызывает необходи мость перехода на ручную вентиляцию и примене ние 100 % О2 в период выхода из ИК. Такой режим вентиляции позволяет полностью расправить лег кие и обеспечить адекватную оксигенацию. Обыч но ручную вентиляцию проводят в течение 10–20 мин, после чего ее возвращают в обычный режим ИВЛ. В этот период в линию вдоха должен быть включен нагреватель увлажнитель дыхательной смеси (температура воды в нем — 30–33 0С) (3).

Уход за трахеобронхиальным деревом (санация ТБД) проводят по мере необходимости (в зависи мости от наличия мокроты). Полезно применение капнографа, но он не заменяет постоянный аус культативный контроль дыхания, который возмо жен при использовании прекордиального или эзо фагеального стетоскопа. Контрольная санация ТБД является обязательной во время параллельной перфузии. Ручная вентиляция в этом случае позво ляет более эффективно проводить данную манипу ляцию. Процедуру производят осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку, стерильным од норазовым катетером, а для промывания ТБД ис пользуют теплый (28–30 0С) физраствор (6).

МОНИТОРИНГ

Контроль венозного давления (ЦВД) начинают после постановки центральной венозной линии, обычно после перевода больного на ИВЛ. При операциях с применением ИК обязательным ус ловием является наличие минимум двух (лучше трех) венозных линий, так как часто возникает не обходимость в применении симпатомиметиков и сосудорасширяющих препаратов. Затем произво дят пункцию (или секцию) a. radialis или a. dorsalis pedis для инвазивного контроля АД.