2 курс / Гистология / Врожденные_пороки_сердца_Зиньковский_М_Ф_,_Возианов_А_Ф_ред_

ЭКГ признаки гипертрофии левого предсердия

•1. Увеличение амплитуды зубца Р в I, II, aVL от ведениях.

•2. Следствие 1 го: PI > PII > PIII — отклонение электрической оси зубца Р влево.

•3. Изменяется форма зубца Р в I, II, aVL, V5,V6 отведениях — ширина его превышает 0,1", он становится двугорбым (вторая вершина превы шает первую).

ВV1 зубец Р двухфазный (+ –) с резким преоб ладанием второй (–) фазы.

ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия

•1. Высота зубца Р > 2,5 мм и регистрируется в III, II и aVF отведениях.

•2. Следствие 1 го: электрическая ось зубца Р отклоняется вправо — PIII > PII > PI.

•3. Зубец Р остроконечный в III, II, aVF; он в отведении V1,2 может быть двухфазным (+ –) с преобладанием первой (+) фазы.

ЭКГ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Гемодинамические нарушения, обусловленные наличием порока сердца, как привило, отражают ся в ЭКГ.

Дефект межжелудочковой перегородки

Характеризуется наличием сброса артериаль ной крови в полость правого желудочка. Между электрокардиографическими и клиническими данными существует корреляция. Нормальная ЭКГ свидетельствует о небольшом ДМЖП. Приз наки изолированной гипертрофии миокарда лево го желудочка, как правило, сочетаются с относи тельно большим дефектом перегородки, умерен ным сбросом крови слева направо без увеличения ЛСС. При регистрации признаков гипертрофии миокарда правого желудочка всегда имеет место лёгочная гипертензия. При наличии признаков комбинированной гипертрофии миокарда обоих желудочков в клинике диагностируется средний или большой дефект перегородки и различная сте пень ЛГ. Наличие глубокого зубца Q (4 мм и более) в левых прекардиальных отведениях в сочетании с признаками гипертрофии миокарда обоих желу дочков указывает на резко увеличенное ЛСС. Не полная блокада правой ножки пучка Гиса, как правило, имеет место при сопутствующей гиперт рофии выводного тракта правого желудочка.

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) вторичный. Основой гемодинамических наруше ний при ДМПП являются сброс крови слева нап раво на уровне предсердий и, как следствие, объ емная перегрузка правых отделов сердца. ЭКГ при данном пороке имеет характерную форму: непол ная блокада правой ножки пучка Гиса и признаки правожелудочковой гипертрофии. Направление электрической оси сердца, как правило, лежит в секторе +60...+150°. Большие ДМПП часто сопро вождаются относительной недостаточностью трехстворчатого клапана и объеёмной перегрузкой правого предсердия. На ЭКГ регистрируется Р pulmonale в отведениях 2, aVF и VI. После удачной хирургической коррекции сразу же уменьшается амплитуда зубца Р. Отклонение оси сердца резко вправо (Sl–S2) замечено нами при расположении дефекта в области овальной ямки (центральный дефект). Наличие первичного ДМПП или сочета ние вторичного ДМПП с другой аномалией, в частности с пролапсом митрального клапана, можно предположить при наличии передневерх него левого гемиблока или инвертированного направления электрической оси сердца. При ДМПП могут быть различные нарушения ритма и проводимости.

Тетрада Фалло. ЭКГ характеризуется наличи ем признаков гипертрофии правого желудочка (RV1 > 7 мм, RV1 + SV6 > 10 мм). Электрическая ось сердца отклонена вправо (+100°...+180°), при данном пороке нет корреляции между амплиту дой зубца RV1 и величиной систолического давле ния в полости правого желудочка. При крайней форме порока, включающей атрезию лёгочной артерии с компенсаторным артериальным прото ком, могут появляться признаки перегрузки лево го желудочка в виде увеличения амлитуды зубца R в отведениях V5–6.

Стеноз клапана легочной артерии. Изменения на ЭКГ при данном пороке имеют четкую корре ляцию со степенью выраженности гемодинами ческих нарушений. Для небольшого стеноза ле гочной артерии характерно отклонение электри ческой оси сердца вправо (от +100° до +150°) и на личие неполной блокады правой ножки пучка Ги са. Чем резче стеноз, тем больше степень компен саторной гипертрофии правого желудочка и выше давление в нем, а на ЭКГ отмечаются рост ампли туды зубца R в отведении V1 и V2, увелечение вре мени внутреннего отклонения комплекса QRS в этих же отведениях и появление отрицательного зубца T в отведениях V1 V4 иногда вплоть до отве дения V6. При резких (критических) стенозах ле гочной артерии отмечается «гигантский» зубец P

pulmonale в отведениях II, aVF и V1 и депрессия сегмента ST в правых грудных отведениях.

Аномалия Эбштейна — ВПС, при котором на рушения гемодинамики определяются степенью дислокации трехстворчатого клапана в полость правого желудочка. Вариабельность анатомичес ких изменений при данном пороке проявляется разнообразием ЭКГ картины, тем не менее ряд характерных признаков, таких, как «готический» зубец P2,3,V1 в сочетании с низковольтажной не полной или полной блокадой правой ножки пучка Гиса помогает в диагностике. Чем больше величи на трикуспидальной недостаточности, тем выше амплитуда предсердного зубца в отведениях 2 и V1 и удлинение интервала PQ. Дилатация правого предсердия, имеющая место при данном пороке, способствует возникновению трепетания пред сердий и прочим нарушениям ритма. Наличие скрытого или преходящего синдрома WPW тип В также характерно для аномалии Эбштейна.

Стеноз устья аорты вызывает ряд компенса торных изменений в миокарде, обусловленных систолической перегрузкой левого желудочка, ко торые проявляются на ЭКГ отклонением электри ческой оси сердца влево, увелечением амплитуды комплекса QRS, депрессией сегмента ST в отведе ниях V5 V6 и инверсией зубца Т в отведении V5 V6. Доказана корреляция величины градиента систо лического давления на аортальном клапане с ве личиной зубцов QRS в грудных отведениях (SV1 + RV6 > 35 мм) и изменениями конечной части же лудочкового комплекса. Показателем «митрализа ции» порока является наличие Р mitrale на ЭКГ. Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса является плохим прогностическим призна ком, свидетельствующим о выраженной деком пенсации порока.

Эхокардиография (ЭхоКГ) является высокоэф фективным безопасным неинвазивным методом диагностики пороков и заболеваний сердца. Ульт развуковое исследование сердца позволяет изу чить как анатомию сердца, так и его функциональ ное состояние, особенно при применении доппле рографии.

Одномерная ЭхоКГ дает графическую развер тку движения структур сердца во времени. Хотя возможности метода существенно ограничены для описания топографических взаимоотношений структур сердца, одномерная ЭхоКГ остается важ ным инструментом для определения некоторых морфометрических показателей и функциональ ного состояния сердца, особенно размеров и вре менных интервалов.

Двухмерная ЭхоКГ имеет высокий потенциал для оценки пространственных взаимоотношений структур сердца. Это позволяет получить точный анатомический диагноз при пороках сердца и ма

гистральных сосудов. Допплерография дополняет УЗИ возможностью определять регургитацию на клапанах сердца и внутрисердечные шунты. Кро ме того, при допплерографии количественно оп ределяются градиенты давления на клапанах, сер дечный выброс и расчеты давления в полостях сердца по спектру шунтов. Мы не ставим перед со бой задачу описания аппаратуры и методологии УЗИ в этой монографии и лишь коротко коснемся нормальной ЭхоКГ и ее роли в определении наи более распространенных пороков сердца у педиат рических пациентов.

Одномерная ЭхоКГ

Одномерную эхокардиограмму получают при расположении датчика вдоль левого края грудины и направленного на ту часть сердца, которую не обходимо исследовать. На рис. 1 изображены три основных сечения, при которых луч пересекает

структуры левых отделов сердца. Линия 1 пересе кает аорту и левое предсердие, что дает возмож ность оценить их размеры. Линия 2 пересекает митральный клапан. Линия 3 проходит через при точный отдел правого желудочка и центральную часть левого желудочка. В 3 м сечении измеряют размеры правого и левого желудочков, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, а также слой выпота в перикар де. Несмотря на то что двухмерная ЭхоКГ вытес нила одномерный метод во многих аспектах диаг ностики пороков и заболеваний сердца, одномер ная ЭхоКГ остается по прежнему необходимой при следующих задачах:

1.Измерение размеров полостей сердца и сосу дов, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

2.Оценка систолической функции левого желу дочка.

3.Изучение характера движения межжелудочко вой перегородки и клапанов сердца (в частнос ти митрального клапана при его пролапсе или митральном стенозе, клапана легочной артерии при легочной гипертензии).

4.Определение жидкости в перикарде. Морфометрические показатели размеров серд

ца и его стенок с возрастом увеличиваются, поэто му для выявления отклонений полученные показа тели необходимо сравнивать со средними станда ртными данными, которые могут быть приведены на единицу площади поверхности тела или взяты для определенной возрастной группы или же для пациентов с определенной массой тела (табл.1)

Систолическая функция левого желудочка оп ределяется фракцией укорочения и фракцией выб роса. Фракция выброса является производным от фракции укорочения и не имеет никаких преиму ществ для оценки сократительной способности миокарда. Определение сократимости левого же лудочка в динамике очень важно в случаях ожидае мых изменений его функции (острый или хрони ческий миокардит или индуцированная химиоте рапией дисфункция левого желудочка).

Фракция укорочения (ФУ) определяется по фор муле:

ФУ (%) = КДР — КСР,

где КДР — конечно диастолический диаметр, КСР

— конечно систолический диаметр левого же лудочка. ФУ указывает на степень уменьшения короткой оси левого желудочка во время систо лы, и ее расчет реален только при отсутствии на рушений регионарной сократимости. Среднее значение ФУ для детей — 36% (28– 44 %). Значе ние ФУ увеличивается при объемной перегрузке левого желудочка как элемент компенсаторной реакции при ДМЖП, ОАП, аортальной и мит ральной недостаточности, а также при систоли ческой перегрузке на первых стадиях стенозов устья аорты, гипертрофической кардиомиопа тии и т.д. ФУ уменьшается при левожелудочко вой декомпенсации независимо от ее этиологии (систолическая или объемная перегрузка, кар диомиопатии или кардиотоксическое воздей ствие различных веществ).

Фракция выброса (ФВ) отражает изменение объ емов левого желудочка при его сокращении и рас считывается по формуле:

ФВ(%) = УО / КДО •100% ,

где УО — ударный объем, КДО — конечно диасто лический объем левого желудочка. Объемы ле вого желудочка рассчитываются как производ ные КДР и КСР соответственно. Среднее зна чение ФВ для детей — 74% (64–83 %).

Двухмерная ЭхоКГ

Двухмерное эхокардиографическое исследова ние выполняют при ориентации плоскости сече ния ультразвукового луча вдоль множества попе речных и продольных срезов через сердце и маги стральные сосуды. Рутинное исследование прово дят из четырех ультразвуковых доступов, или по

а

б

в

Рис. 2. Схематическое изображение группы сечений, полу ченных при парастернальной позиции датчика. Вверху — парастернальное сечение по длинной оси (а). Внизу — па растернальные сечения по короткой оси на уровне полу лунных клапанов магистральных сосудов (б, в), на уровне митрального клапана (г) и папиллярных мышц левого желу дочка (д) (ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудо чек; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; AO — аорта; СЛА — ствол легочной артерии; ЛВЛА — ле вая ветвь легочной артерии; ПВЛА — правая ветвь легоч ной артерии; ВТПЖ — выводной тракт правого желудочка; КЛА — клапан легочной артерии; ЛА — легочная артерия; ЛКА — левая коронарная артерия; ПКА — правая коронар ная артерия; МК — митральный клапан; ПМ — папилляр ные мышцы)

ложений, датчика — парастернального, верхушеч ного, субкостального и супрастернального. Схемы на рис. 2 демонстрируют некоторые стандартные ультразвуковые изображения сердца и магист ральных сосудов. Используя модифицированные позиции датчика и измененяя угол сканирования от стандартных позиций, можно получить множе ство новых эхокардиографических изображений, дополняющих исследование (см. табл. 1).

Парастернальный доступ. Парастернальное се чение по длинной оси является базовым и позво ляет изучить приточный и выводной отделы лево

го желудочка. Это сечение дает возможность оце нить анатомию митрального и аортального клапа нов, восходящей аорты, левого предсердия и по лости левого желудочка. Из этого сечения хорошо диагностируется декстропозиция аорты при тетра де Фалло, ОАС и других пороках развития конот рункуса.

Парастернальные сечения по короткой оси позволяют получить поперечные изображения сердца и магистральных сосудов на различных уровнях. Эти сечения важны для определения па тологии аортального клапана (двух или трех створчатый), клапана, ствола и ветвей легочной артерии, выводного тракта правого желудочка, ле вого предсердия и желудочка и правых отделов сердца. Из позиции по короткой оси на уровне ос нования сердца лучше всего визуализируется ОАП и определяется шунт между аортой и легочной ар терией.

Верхушечный доступ. Верхушечное четырехка мерное сечение позволяет визуализировать меж предсердную и межжелудочковую перегородки, полости желудочков и предсердий, АВ клапаны, идентифицировать анатомическое особенности правого и левого желудочков и определить выпот в перикарде (рис. 3, а).

Четырехкамерная верхушечная позиция, при которой лоцируются выводной тракт левого желу дочка и бульбарный отдел аорты, или же пятика мерная верхушечная позиция дает возможность лоцировать мембранозную часть межжелудочко

а

б

в

Рис. 3. Схематическое изображение группы сечений, полу ченных при верхушечной позиции датчика: а — четырехка мерная верхушечная позиция, б — пятикамерная верху шечная позиция, в — двухкамерная верхушечная позиция (ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; AO — аорта)

вой перегородки, в которой чаще всего встречают ся ДМЖП, оценить анатомию выводного тракта левого желудочка, аортального клапана, началь ного отдела восходящей аорты и других структур, лоцируемых в четырехкамерной позиции (рис. 3, б). Двухкамерная верхушечная позиция идентична парастернальному сечению по длинной оси, одна ко при этом сечении хорошо лоцируется верхушка сердца (рис. 3, в).

Субкостальный доступ. В субкостальном четы рехкамерном сечении лоцируются межпредсерд ная и межжелудочковая перегородки, полости же лудочков и предсердий, АВ клапаны, системные и легочные вены (рис. 4, а). Это лучшая позиция для определения ДМПП. При наклоне датчика на ос нование сердца (рис. 4, б, в) или его повороте на 900 (рис. 4, г) лоцируются выводные тракты обоих желудочков и магистральные сосуды.

Супрастернальный доступ. Супрастернальные сечения по длинной и короткой осям (рис. 5) не обходимы для исследования восходящей аорты, дуги и нисходящей аорты, для определения коарк тации и полного перерыва дуги аорты. Кроме того, они дают возможность определить аномалии сис темных и легочных вен.

Показания к двухмерной ЭхоКГ определяются их диагностической информативностью в конкрет ном случае. Двухмерную ЭхоКГ проводят в целях:

•рутинного обследования новорожденных и грудных детей, при пороках сердца или нару шении его функции;

•исключения цианотических пороков сердца у новорожденных с клиническими проявления ми ПЛГН или с персистирующим синдромом фетального кровообращения;

•диагностики ОАП или других пороков сердца и дисфункции желудочков у недоношенных но ворожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких по поводу патологии легких;

•уточнения диагноза у новорожденных и детей с выявленным атипичным пороком;

•исключения или подтверждения сердечной па тологии, выявленной при рутинном обследова нии (аускультация, ЭКГ, рентгенография);

•наблюдения в динамике при патологии, кото рая может изменяться со временем или в ре зультате лечения (до и после приема индомета цина по поводу персистирующего ОАП у недо ношенных новорожденных, для оценки эффек тивности лекарственной терапии при сердеч ной недостаточности и дисфункции левого же лудочка, определения динамики при отдельных цианотических пороках сердца и т.д.);

Рис. 4. Схематическое изображение группы сечений, полу ченных при субкостальной позиции: а — четырехкамерная субкостальная позиция, б — пятикамерная субкостальная позиция, в — субкостальная позиция, демонстрирующая выводной тракт правого желудочка и проксимальный отдел легочной артерии, г — субкостальное сечение по короткой оси на уровне магистральных сосудов (ЛЖ — левый желу дочек; ПЖ — правый желудочек; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; AO — аорта)

Рис. 5. Схематическое изображение сечений, полученных при супрастернальной позиции позиции: а — сечение по длинной оси, б — сечение по короткой оси (ВAо — восхо дящая аорта; НAо — нисходящая аорта; ЛА—легочная арте рия, ВПВ — верхняя полая вена

ной информации, которая позволит уменьшить длительность инвазивного исследования и лу чевую нагрузку. Кроме того, метод двухмерной ЭхоКГ имеет некоторые преимущества по срав нению с ангиокардиографией по выявлению и демонстрации небольших тонких структур;

•исключения катетеризации полостей сердца при некоторых пороках, таких, как неослож ненный ДМЖП, ДМПП, ОАП;

•оценки эффективности хирургического ле чения.

Допплерэхокардиография (Допплер ЭхоКГ)

Допплеровский эффект основан та том, что частота отражаемых от объекта волн зависит от ха рактера движения объекта. Когда движущийся объект или структурные элементы крови направ ляются к ультразвуковому датчику, частота отра женной звуковой волны увеличивается (положи тельный допплеровский эффект), и наоборот, при движении крови от датчика частота уменьшается (отрицательный допплеровский эффект). Доппле ровская ультразвуковая аппаратура регистрирует изменение частоты отраженных от крови волн и определяет направление и скорость движения форменных элементов крови.

Применяются два режима допплеровского ис следования — импульсный и непрерывно волно вой. При импульсном режиме один и тот же пье зокристалл испускает волну, а затем работает в ре жиме регистрации отраженных волн. При непре рывно волновом режиме один кристалл постоян но излучает ультразвук, а другой — непрерывно принимает отраженную волну. Оба допплеровс ких метода имеют свои недостатки и преимущест ва. Импульсное исследование определяет ско рость кровотока в ограниченном «контрольном объеме», в который посылаются импульсы. «Контрольный объем» можно пространственно локализовать в любом месте, но есть лимит изме рения скорости кровотока, не позволяющий коли чественно определить выраженную обструкцию. При непрерывно волновой допплерографии, нао борот, можно измерить очень высокие скорости и оценить любую степень выраженности обструк ции. Однако при этом невозможно точно локали зовать место изучения скорости кровотока, так как принимается отраженный сигнал от всех объ ектов вдоль ультразвукового луча. При совмест ном применении этих двух методик диагностичес кая ценность метода возрастает, так как удается

скорость в непрерывном режиме. Дальнейшее раз витие технологии импульсной допплерографии привело к созданию цветного допплеровского картирования. Метод основан на том, что скорос ти и направления кровотока кодируются различ ными цветами, а сектор цветного картирования имеет множество «контрольных объемов», распо ложенных параллельно ультразвуковым лучам.

При допплерографии также определяют нап равление потока и его турбулентность, неинвазив ным путем количественно оценивают степень на рушений гемодинамики. Турбулентные потоки крови возникают при наличии различных шунтов, стенозе и недостаточности клапанов сердца и при сужении кровеносных сосудов. Скорость элемен тов крови, движущихся по направлению к датчи ку, отображается на спектрограмме выше изоли нии, а движущихся от датчика — ниже изолинии. Нормальная скорость кровотока через трехствор чатый клапан и клапан легочной артерии меньше 1 м/с, а в восходящей и нисходящей аорте — до 1,6 м/с. В настоящее время применяют триплексный режим исследования — двухмерную ЭхоКГ в ре альном масштабе времени в сочетании с цветным допплеровским картированием и с импульсным (для сосудов) или непрерывно волновым (для сердца) режимом.

Расчет градиента давления через зону стеноза производится по модифицированному уравнению Бернулли:

P1 — P2 (мм рт. ст.) = 4 (V22 — V12);

P1 — P2 (мм рт. ст.) = 4 (Vmax) 2,

где (P1 — P2) — градиент давления в области обструкции, V1 — скорость кровотока прокси мальнее места обструкции, V2 — скорость кро вотока дистальнее места обструкции. Если во втором уравнении V1 меньше 1 м/с, этим мож но пренебречь. Для наиболее точного расчета пикового градиента давления вектор допплера должен быть направлен параллельно измеряе мому потоку и измерение пиковой скорости кровотока должно быть проведено из несколь ких различных позиций датчика (рис. 6).

Градиент давления, рассчитанный по модифи цированному уравнению Бернулли, является пи ковым максимальным градиентом давления и не идентичен пиковому градиенту давления, рассчи танному при катетеризации полостей сердца. Мак симальный градиент давления больше пикового, причем эта разница существенна при небольшой

или умеренной степени обструкции и практически нивелируется при выраженном стенозе.

Определение давления в полостях сердца и сосу дов. Допплер позволяет рассчитать давление пра вом желудочке, легочной артерии, левом желудоч ке по спектру скорости соответствующих потоков на клапанах или шунтах. Расчет давления в легоч ной артерии наиболее важен в педиатрической практике.

1. Систолическое давление в правом желудочке (или в легочной артерии) может быть рассчитано по спектру трехстворчатой недостаточности по формуле:

РПЖ (или РЛА) = (P1 — P2) + РПП,

где РПЖ — давление в правом желудочке, РЛА — давление в легочной артерии, РПП — давление в правом предсердии, а (P1 — P2) — градиент давления между правым желудочком и правым предсердием.

Например, если градиент давления между пра вым желудочком и правым предсердием равен 30

ммрт. ст., а РПП принять как константу, равную 6

ммрт.ст., то РПЖ (или РЛА в случае отсутствия сте ноза легочной артерии) будет равно 36 мм рт. ст. Аналогично давление в левом желудочке может быть рассчитано по спектру митральной недоста точности, если давление в левом предсердии (РЛП) принять равным от 10 до 15 мм рт.ст.

2.Систолическое давление в правом желудочке (или в легочной артерии) может быть рассчитано по спектру шунта на ДМЖП по формуле:

Рис. 6. Допплерэхокардиограмма больного с клапанным стенозом аор ты. Четырехкамерная верхушечная позиция. Курсор непрерывно волно вого Допплера проходит через аор тальный клапан. Ниже изолинии — спектр прямого тока через стенози рованный клапан с систолическим градиентом давления 32 мм рт.ст. Выше изолинии — спектр сопутству ющей недостаточности

РПЖ (или РЛА) = АДсист. (P1 — P2),

где АДсист. — системное систолическое давление, определенное на руке, а (P1 — P2) — градиент давления между левым и правым желудочками. Например, если градиент давления между ле вым и правым желудочками равен 60 мм рт.ст., а давление в левом желудочке равно АДсист. = 90 мм рт.ст. (в случае отсутствия стеноза устья аор ты), то РПЖ будет равно 30 мм рт.ст. Давление в легочной артерии будет равно правожелудочково

му в случае отсутствия стеноза легочной артерии. 3. Систолическое давление в левом желудочке

(РЛЖ) может быть рассчитано по спектру градиен та систолического давления на стенозе устья аор ты по формуле:

РЛЖ = (P1 — P2) + АДсист.,

где АДсист. — системное систолическое давление, определенное на руке, а (P1 — P2) — градиент давления между левым желудочком и восходя щей аортой.

Расчет ударного объема, или объема кровотока.

Системный и легочной кровотоки могут быть рас считаны путем умножения интегральной скорости кровотока на площадь поперечного сечения сосу да по формуле:

УО = ИС • SАО (ЛА),

где УО — ударный объем, ИС — интегральная ско рость потока, которая определяется планимет

Рис. 7. Схематическое изображения допплеровского спект ра притока в левый желудочек и изгнания из левого желу дочка. Основные показатели, измеряемые по спектру (см. текст)

рическим обведением допплеровского спектра и представляет собой площадь под кривой; SАО (ЛА) — площадь поперечного сечения аорты или легочной артерии, рассчитанная поданным двухмерной ЭхоКГ в той области, где измеря лась интегральная скорость потока. Для оценки легочного кровотока определяют внутренний диаметр ствола легочной артерии, а системного

— диаметр восходящей аорты.

Диастолическая функция. Признаки диастоли ческой дисфункции левого желудочка могут пред шествовать его систолической дисфункции. Диас толическая функция левого желудочка оценивает ся по характеру трансмитрального кровотока, по лученного в четырехкамерной верхушечной пози ции (рис. 7). Следующие примеры являются по лезными для оценки диастолической функции ле вого желудочка:

1.Первый (Е) и второй (А) пики скорости и их со отношение: скорость пика Е, возникающего во время раннего диастолического расслабления левого желудочка, и скорость пика А (систола левого предсердия) такие же, как и их отноше ние А/Е.

2.Время замедления кровотока (DT) — интервал от первого (раннего) пика митрального клапа на до точки, полученной при пересечении кри вой замедления кровотока с изолинией.

3.Фракция наполнения предсердия — отношение интегральной скорости пика А к общей интег ральной скорости кровотока через митральный клапан.

чала притока в левый желудочек. Расчет прово дится по спектру, полученному при импульс ной допплерографии при расположении конт рольного объема Допплера в выводном тракте левого желудочка возле передней створки мит рального клапана, когда возможно получить и спектр притока, и спектр изгнания.

Нарушения диастолической функции левого желудочка легко выявить, но они часто неспеци фичны и не имеют самостоятельной диагности ческой информации. Кроме того, они могут ими тироваться при повышенной или сниженной преднагрузке, возникают при ЧСС свыше 100 уд./мин и предсердных нарушениях ритма. Хоро шо известны два типа нарушений диастолической функции левого желудочка — нерестриктивный и рестриктивный. При нерестриктивном типе удли няется время изоволюметрического расслабления миокарда левого желудочка, снижается скорость раннего диастолического кровотока и большая часть крови поступает в левый желудочек во время систолы левого предсердия (увеличение амплиту ды пика А). Этот тип наблюдается при гипертро фической и дилатационной кардиомиопатии, ги пертонической болезни, ишемической болезни сердца, при наличии гипертрофии миокарда лево го желудочка различной этиологии, миокардитах. Кроме того, нерестриктивный тип наблюдается при сниженной преднагрузке (дегидратация) и при повышенной постнагрузке (во время инфузии сосудосуживающих препаратов). Рестриктивный тип трансмитрального потока возникает при забо леваниях с высоким конечно диастолическим давлением в левом желудочке (рестриктивная кар диомиопатия, сдавливающий перикардит, застой ная сердечная недостаточность, аортальные поро ки в стадии митрализации). При этом наблюдает ся “псевдонормализация” спектра, то есть снижа ется амплитуда пика А вследствие потери сниже ния сократимости левого предсердия и преимуще ственное наполнение левого желудочка в период ранней диастолы.

Цветное допплеровское картирование. При цветном допплеровском картировании на фоне базового двухмерного изображения скорость и направление кровотока кодируются различными цветами. Разложение по цветам идет с большой скоростью и высокой разрешающей способ ностью, что позволяет проводить исследование в реальном масштабе времени. Ламинарные низ коскоростные кровотоки окрашиваются в крас