6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_гастродуоденит_у_детей_Спивак_Е_М_,_Левит_Р_М_

Ярославский государственный медицинский университет

Е. М. Спивак, Р. М. Левит, И. С. Аккуратова, А. С. Надёжин

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ У ДЕТЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Ярославль

2016

УДК 616.33-053.2 ББК 57.334.13 Х94

Х94 Хронический гастродуоденит у детей: клинические варианты, особенности диагностики и лечения : монография /

Спивак Е. М., Левит Р. М., Аккуратова И. С., Надёжин А. С. ; Яросл. гос. мед. ун-т. – Ярославль : Филигрань, 2016. – 172 с.

ISBN 978-5-906682-48-2

Рецензенты:

А. И. Хавкин – заведующий отделом гастроэнтерологии НИКИ педиатрии им. академика Ю. Е. Вельтищева ГБОУ ВПО Российский на- учно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор.

О. И. Вотякова – заведующая кафедрой детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО Ивановская государственная меди-

цинская академия, доктор медицинских наук, профессор.

Монография посвящена одному из наиболее часто встречающихся заболеваний системы органов пищеварения у детей – хроническому гастродуодениту. Обсуждаются дискуссионные вопросы номенклатуры и классификации патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, представлены клинические варианты хронического гастродуоденита, определяемые топикой и характером воспаления слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, штаммом Helicobacter pylori и наличием персистирующей герпесвирусной инфекции. Подробно освещено современное состояние вопроса об атрофическом и аутоиммунном гастрите у детей и подростков. Значительное место в работе отведено описанию патоморфологии фундальных и пилорических желез, основанной на использовании методов морфометрии и иммуногистохимии.

Монография предназначена для врачей-педиатров и гастроэнтерологов.

УДК 616.33-053.2 ББК 57.334.13

ВВЕДЕНИЕ

В структуре неинфекционной соматической патологии у детей заболевания верхних отделов пищеварительного тракта занимают одно из первых мест, при этом наиболее частой нозологической формой среди них является хронический гастродуоденит (Е. Е. Краснова, 2005; А. А. Баранов, П. Л. Щербаков, 2008, В. А. Александров, И. П. Козлова, 2011). К настоящему времени в литературе опубликованы результаты многочисленных работ, в которых детализирована клиническая феноменология данного заболевания (А. А. Корсунский с соавт., 2002; С. В. Бельмер, А. И. Хавкин, 2003, 2007; В. П. Щербаков, 2003). Однако прямой связи между ней и патоморфологической характеристикой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не существует, что характерно как для взрослых, так и детей (В. П. Новикова, 2009).

По современным представлениям, хронический гастродуоденит следует рассматривать в качестве гетерогенной клинической группы. До сих пор многие аспекты данной проблемы остаются малоисследованными. Это в первую очередь относится к оценке морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка у пациентов детского и подросткового возраста.

Показано, что Helicobacter pylori является не единственным инфектом, играющим этиопатогенетическую роль в возникновении и прогрессировании воспаления слизистой оболочки желудка. В последние годы активно обсуждается значение вирусов семейства Herpesviridae при хронических заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, в частности их влияние на процесс ее колонизации различными штаммами Нр и эффективность антихеликобактерной терапии. Имеющиеся в литературе немногочисленные исследования, посвященные этому вопросу, содержат весьма противоречивые данные (Г. В. Волынец, 2006; И. Ю. Мельникова с соавт.,

3

2010; В. А. Крулевский, 2011; В. Н. Нелюбин, 2011, Р. М. Левит, Е. М. Спивак, 2011; Р. М. Левит, Е. М. Спивак, И. С. Аккуратова, 2013; М. Ю. Чупрынова, 2014).

Центральное место в диагностике патологии верхних отделов пищеварительного тракта принадлежит гистологическому исследованию гастро- и дуоденобиоптатов, результаты которого оцениваются в соответствии с визуально-аналоговой шкалой. Она была разработана для взрослых пациентов без учета анатомо-физиологи- ческих особенностей гастродуоденальной системы в детском возрасте, основывается на полуколичественных критериях, что может быть фактором, ограничивающим использование указанной методики в педиатрической гастроэнтерологии (А. О. Сидоркин, 2011).

В этой связи особую значимость приобретает морфометрический анализ слизистой оболочки желудка. С этой целью предлагается измерять ее толщину, глубину ямок и шеек, высоту поверхностного эпителия, количество желез в отдельных областях (Ю. А. Лысиков с соавт., 2006). Однако указанные показатели имеют очень высокую степень индивидуальной вариабельности, низкую специфичность, кроме того, в отношении их отсутствует нормативная база.

Перспективным методом морфометрии может быть оценка клеточного состава желез слизистой оболочки, особенно в тех случаях, когда наряду со световой микроскопией применяется иммуногистохимический анализ. Тем не менее, данные по количественным характеристикам клеточных субпопуляций фундальных и пилорических желез у детей в норме и при патологии отсутствуют.

Одним из наиболее дискуссионных вопросов гастроэнтерологии является атрофия слизистой оболочки желудка. Это связано, в первую очередь с тем, что ее возникновение многократно повышает риск развития рака желудка (P. Correa, 1992; H. Ohata e. a., 2004; M. N. Week, H. Brenner, 2008;A. C. de Vries e. a., 2008, 2010).

Особенно много вопросов возникает при обсуждении проблемы атрофического гастрита в детском возрасте. Использование традиционной визуально-аналоговой шкалы может давать высокий процент ложноположительных результатов, что связано с наличием «неопределенной» атрофии, которая обусловлена выраженной

4

воспалительной инфильтрацией и отеком собственной пластинки слизистой оболочки. Указанные особенности гистологической картины при отсутствии динамического контроля вызывают существенные трудности в трактовке выявляемых изменений и определении прогноза течения патологического процесса при хроническом гастродуодените у детей (Р. М. Левит с соавт., 2013).

Информативным направлением в оценке состояния секретирующего аппарата пилорических и фундальных желез представляется определение плазменных концентраций гастрина, пепсиногенов I и ІI, а также их соотношений. Эти показатели достаточно широко используются как неморфологические маркеры состояния слизистой оболочки желудка у взрослых пациентов (F. Di Mario e. a., 2006; K.Yanaoka e. a., 2009;A. C. de Vries e. a., 2010). Однако харак-

тер их изменений у детей с хроническим гастродуоденитом практически не исследован.

Данная монография предназначена для педиатров и гастроэнтерологов. В ее основу положены данные наблюдения за 328 пациентами с хроническим гастродуоденитом в возрасте от 7 до 17 лет. Заболевание представлено в качестве гетерогенной клинической группы. Клинико-эндоскопическая характеристика хронического гастродуоденита дана во взаимосвязи с особенностями инфицирования и морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка. Предложен лечебно-диагностический алгоритм при различных вариантах заболевания у детей и подростков.

5

ВОПРОСЫ НОМЕНКЛАТУРЫ, КЛАССИФИКАЦИИ И КЛИНИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА

ИДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ВДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Вотечественной педиатрии для обозначения длительно существующих воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и подростков чаще всего используется термин «хронический гастродуоденит» (ХГД). Этот диагноз является доминирующим в детской гастроэнтерологии. По данным С. В. Бельмера и Т. В. Гасилиной (2009)

вструктуре патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей младшего, среднего и старшего школьного возраста ХГД составляет 45 %, 73 % и 65 % соответственно.Некоторое снижения его частоты у подростков связано с увеличением доли язвенной болезни.

Несмотря на широкое использование дефиниции «хронический гастродуоденит», в специальной литературе продолжает достаточно активно дискутироваться вопрос о месте в ней дуоденита и собственно гастрита. Известно, что зарубежные исследователи преимущественно оперируют понятием «хронический гастрит», диагноз которого ставится на основании морфологических критериев. В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) для его обозначения используются шифры К. 29.3 – хронический поверхностный гастрит, К. 29.4 – хронический атрофический гастрит и К. 29.5 – хронический гастрит неуточненный. Тем не менее, наряду с этим, данный раздел МКБ-10 предусматривает рубрики К.29 (дуоденит), а также комбинацию его с гастритом – К.29.9 (гастродуоденит неуточненный).

6

Малая специфичность, а также нередкое отсутствие симптоматики собственно хронического гастрита и гастродуоденита не позволяет диагностировать указанную патологию только на основании клинико-лабораторного обследования. До проведения эндоскопии и гастробиопсии рекомендуется использовать термин «функциональная диспепсия». Это исключительно клиническое понятие, которое отражает наличие у пациента определенных субъективных и объективных признаков, возникающих вследствие нарушения желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, вегетативной регуляции

(И. В. Маев, А. А. Самсонов, 2007; М. Ю. Зак, 2010).

Всоответствии с Римскими критериями III под функциональной диспепсией следует понимать комплекс расстройств, включающий боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды или раннего насыщения, которые отмечаются в течение последних трех месяцев при общей продолжительности жалоб не менее полугода. При этом указанная субъективная симптоматика не может быть объяснена органическими заболеваниями. Выделено два клинических варианта функциональной диспепсии: синдром боли в эпигастрии и постпрандиальный дистресс-синдром.

Внастоящее время абсолютное большинство специалистов рассматривает понятия «гастрит» или «гастродуоденит» как исключительно морфологические. Иными словами диагностировать эти заболевания можно только в тех случаях, когда получены данные исследования гастробиоптатов. Это связано с тем, что хроническое воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ) само по себе не является причиной специфических гастроэнтерологических жалоб (А. Н. Иванов, 2011).

Гастрит и дуоденит имеют некоторые отличия в механизмах патогенеза. Хронический дуоденит представляет собой комплекс воспалительных, дистрофических, дисрегенераторных изменений, сопровождающихся нарушением основных функций двенадцатиперстной кишки (ДПК) и приводящих, в конечном итоге, к развитию атрофии ее слизистой оболочки. Об изолированном дуодените можно говорить в тех случаях, когда имеет место ее вос-

7

палительная инфильтрация при отсутствии таковой в желудке

(И. В. Маев, 2007; О. М. Цех, 2011).

Вэтиологии хронического дуоденита значимую роль играет инфицирование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori (Нр). Считается, что Нр может колонизировать

еетолько при наличии желудочной метаплазии. Она, в свою очередь, обусловлена гиперацидностью, что создает условия для пер-

систенции и размножения инфекта (P. Correa, 2006; D. William e. a., 2007). Однако желудочная метаплазия может возникать и вследствие персистенции Нр, а сам этот микроорганизм способен жить и на морфологически неизмененной слизистой ДПК (X. B. Li e. a., 2007).

Важным фактором развития хронического дуоденита считают лямблиоз. Известно, что его распространенность среди детского населения Российской Федерации весьма высока, и это особенно характерно для пациентов с гастроэнтерологической патологией (С. В. Бельмер, 2004; В. П. Новикова с соавт., 2010 и др.). Показано, что при обострении ХГД часто наблюдается ассоциация лямблиоза с пилорическим хеликобактериозом (Т. Ю. Кротова, 2008; T. R. Ziegler, C. R. Cole, 2007). Специфические клинические сим-

птомы, свойственные такой форме заболевания, отсутствуют, и феноменологию поражения двенадцатиперстной кишки невозможно разграничить с симптоматикой гастрита.

Большое значение в формировании хронического воспаления слизистой оболочки ДПК имеет дисбиоз. Он представляет собой качественное и количественное изменение состава нормальной микрофлоры, приводящее к расстройствам метаболизма и нарушениям в системе иммунитета. Дисбиоз тонкой кишки, в частности, двенадцатиперстной, обычно обозначают термином «синдром из-

быточного бактериального роста» – bacterial overgrowth syndrome (Е. А. Белоусова, 2009).

Внормальных условиях флора двенадцатиперстной кишки представлена лакто- и бифидобактериями, бактероидами, энтерококками и дрожжеподобными грибами. Факторами поддержания микробиоценоза в этом биотопе желудочно-кишечного тракта являются перистальтическая активность тонкой кишки, нормальная

8

кислотопродуцирующая функция желез слизистой оболочки желудка, секреторный иммуноглобулин А, наличие анатомических сфинктеров, фагоцитарная активность макрофагов, бактерицидные вещества, вырабатываемые слизистой оболочкой, такие как, лактоферрин и лизоцим (Н. В. Барышникова, 2006, В. Д. Пасечни-

ков, 2009).

Заселение ДПК несвойственными для ее биоценоза бактериями, в частности, толстокишечной флорой, вызывает комплекс обменных нарушений, которые, в конечном итоге, приводят к мальабсорбции. Избыточный бактериальный рост, сам по себе, не влияя на морфологию слизистой оболочки ДПК, тем не менее, способствует поддержанию хронического воспаления в ней (T. R. Ziegler, C. R. Cole, 2007; J. Lapping Paul e. a., 2010).

Таким образом, факторы развития, как дуоденита, так и гастрита у детей имеют свои отличительные особенности. Вместе с тем, при формировании хронического воспаления в верхних отделах пищеварительного тракта, наблюдается сочетанный процесс в слизистой оболочке желудка и ДПК. Хорошо известно, что дуоденит в детском возрасте редко бывает изолированным (Н. Н. Иванис, 2004; В. Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова, 2005; О. М. Цех, 2011). По мнению С. В. Бельмера и Т. В. Гасилиной (2009), несмотря на определенные различия в патогенезе гастрита и дуоденита, оба этих заболевания следует отнести к кислотозависимым. Это означает, что они развиваются на фоне дисбаланса защитных и агрессивных факторов слизистой оболочки, ведущими из которых являются кис- лотно-пептический и Helicobacter pylori. Вероятно, у этих детей имеет место единый патогенетический процесс, при котором гастрит поддерживает дуоденит и наоборот. Поэтому, термин «гастродуоденит», принятый в отечественной гастроэнтерологии, отражает истинную ситуацию и является вполне обоснованным.

Вопросы классификации хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей до сих пор сохраняют свою актуальность. В связи с открытием роли пилорического хеликобактериоза в этиопатогенезе указанной патологии были внесены принципиальные изменения в ее номенклатуру, что, в первую очередь, касается хронического гастрита. В настоящее время боль-

9

шинство специалистов используют Хьюстонскую классификацию, которая была опубликована в 1996 году и явилась модификацией Сиднейской системы. Основной принцип, лежащий в ее основе, состоит в том, что диагностика данного заболевания основывается исключительно на анализе результатов морфологического исследования слизистой оболочки желудка. Для получения достоверной информации предусматривается взятие 5 гастробиоптатов: одного из угла желудка, двух – из тела и двух – из антрального отдела. Материал оценивается в соответствии с визуально-аналоговой шкалой, при этом каждому признаку присваивается оценка в баллах: 0 – его отсутствие, 1 – незначительное проявление, 2 – умеренное и 3 – выраженное. Такой подход позволяет определить степень воспаления, атрофии, кишечной метаплазии слизистой оболочки и ее обсемененности Helicobacter pylori.

В рамках Сиднейской системы выделяют варианты Нр-ассо- циированного хронического гастрита (ХГ): антральный, фундальный и мультифокальный. Определению топики процесса придается даже большее значение, чем выраженности воспаления. Так, антральный гастрит расценивается как «язвенный» фенотип ХГ, так как такие пациенты имеют высокий риск развития дуоденальной язвы, но у них практически не развивается рак желудка. При фундальном и, в большей степени, мультифокальном гастрите, напротив, язва ДПК формируется редко, но одновременно присутствует высокий риск малигнизации – так называемый «раковый» фенотип ХГ (М. Ю. Зак, 2010).

При формировании ХГ или ХГД у детей рассматривают 4 группы этиологических факторов (И. Ю. Мельникова с соавт., 2010). Инфекционный (экзогенный) связан, в первую очередь, с Helicobacter pylori, который вызывает гастрит типа В (бактериальный). В последние годы активно обсуждается роль и других микроорганизмов, в частности вирусов (Г. В. Волынец, 2006; В. Н. Новикова, 2009;

В. А. Крулевский, 2011; В. Н. Нелюбин, 2011; J. L. Ryan e. a., 2012).

Аутоиммунный (эндогенный) фактор реализуется посредством образования антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и вызывает гастрит А (аутоиммунный). Гастрит С (реактивный или химический) обусловлен термическими, медикаментозными

10