6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_гастродуоденит_у_детей_Спивак_Е_М_,_Левит_Р_М_

лишь у 44 из 111 детей, имевших, по мнению авторов, ХЭБВИ (39,6 %). Если у ребенка были значимые титры антител к ядерному антигену ВЭБ в сочетании с нахождением любого из EA-Ig G или VCA-Ig M или их обоих (показатели активной репликации вируса), а также комбинация положительной ПЦР с любым из вышеперечисленных антител, диагностировали «активную фазу ХЭБВИ». Выявление ДНК вируса во всех случаях расценивалось как признак активной ВЭБ-инфекции. При таком подходе к диагностике ВЭБ у 76 из 111 пациентов (68,5 %) верифицировалась активная фаза ХЭБВИ, в остальных случаях – латентная фаза ХЭБВИ.

Мы считаем такую трактовку не вполне корректной. В тех случаях, когда отсутствуют клинические проявления заболевания, а в сыворотке крови ребенка имеются антитела класса Ig G к антигенам вируса типа VCA и EBNA, следует говорить не о «хронической ВЭБ-инфекции», а об иммунологическом «следе», который оставила встреча с вирусом Эпштейна-Барр, состоявшаяся в прошлом. Если обнаруживается ДНК ВЭБ, но нет клиники заболевания, отсутствуют маркеры активной репликации вируса, можно думать о бессимптомном вирусоносительстве и нет оснований диагностировать ХЭБВИ и, тем более, ее активную фазу. В тех случаях, когда доказана персистенция вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, о чем свидетельствует нахождение ДНК инфекта при ПЦР-диагностике, можно говорить о ВЭБ-ассоциированном заболевании (Р. М. Левит, Е. М. Спивак, И. С. Аккуратова, 2013).

В приводимой выше работе Г. В. Волынец с соавт. (2006) таких детей было 44 из 145, что составило 30,34 %. Однако в других исследованиях приводятся значительно более высокие цифры частоты ВЭБ-ассоциированных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта.

Например, в работе А. В. Петровского (2008) утверждается, что при Нр-неассоциированном хроническом гастродуодените наличие вируса в слизистой оболочке желудка регистрируется у 70 % детей. И. Ю. Мельникова с соавт. (2010), обследовав детей с ХГД как с пилорическим хеликобактериозом, так и без него, установила присутствие ВЭБ в 63,4 % случаев.

91

Такая разница, связана, на наш взгляд, с тем, какие критерии диагностики ВЭБ-инфекции используются в конкретной работе. Нередко исследователи делают заключение о наличии ВЭБ на основании результатов иммуногистохимического анализа, когда обнаруживается не ДНК вируса, а его антигены, что не может расцениваться как доказательство нахождения инфекта в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

Анализ литературы показал, что вопрос о том, в какой степени ВЭБ-инфекция оказывает влияние на клинические, эндоскопические и морфологические характеристики ХГД на сегодняшний день не имеет однозначного ответа, так как работ, посвященных данной проблеме очень мало.

В. П. Новикова (2009) на большом клиническом материале (404 пациента с хроническими гастритами в возрасте от 6 до 90 лет) не обнаружила различий в характере гастроэнтерологических жалоб в зависимости от Нр-статуса, наличия или отсутствия герпесвирусов и антител к париетальным клеткам желудка. Автор считает, что все имеющиеся отличия клинических проявлений заболевания объясняются симптоматикой сопутствующей патологии.

А. Н. Петровский (2008) при исследовании пациентов с Нр-неассоциированными хроническими гастритами (детей и взрослых) обнаружил, что вирус Эпштейна-Барр изменяет морфологическую картину заболевания. У таких больных выше уровень плазмоцитарной, нейтрофильной и эозинофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка, больше степень нарушений микроциркуляции, деструкции желез, а также фиброза, атрофии, толстокишечной метаплазии, эрозивных изменений, регенерации эпителия. По данным этого автора инфицированность ВЭБ увеличивает частоту выявления и уровень аутоантител к Н+К+АТФазе париетальных клеток желудка и к фактору Кастла и количество цитогенетических нарушений в эпителиоцитах желудка. Следует отметить, что заключение об отнесении пациента к группе ВЭБ-позитивных больных в этой работе делалось на основании результатов иммуногистохимического анализа биоптатов слизистой оболочки желудка (присутствие не ДНК вируса, а лишь его антигенов). Кроме того, автор не сравнивал детей с различным

92

ВЭБ-статусом. При эндоскопии в большинстве случаев обнаруживался антрум-гастрит, у трети больных в сочетании с наличием процесса в теле желудка. С такой же частотой регистрировалось поверхностное воспаление этого отдела, атрофия встречалась только у взрослых, ни у кого из больных не зарегистрировано нодулярных изменений. В антруме у подавляющего большинства детей зафиксирован также поверхностный характер процесса. Более чем в половине случаев имели место эндоскопические признаки поверхностного воспаления в двенадцатиперстной кишке.

В последние годы в ряде исследований активно обсуждается роль инфекции Эпштейна-Барр при хронических аутоиммунных гастритах и гастродуоденитах у детей. В работах Г. В. Волынец с соавт. (2005–2010), в частности, утверждается, что среди этиологических факторов этих нозологических форм хроническая активная ЭБВИ имеет наибольшее значение. В перечисленных работах диагноз «аутоиммунный гастрит» верифицировался на основании обнаружения аутоантител к микросомам париетальных клеток желудка. Авторы считают, что такой вариант гастрита составляет 40 % в общей структуре заболевания. Ими также делается вывод о том, что пилорический хеликобактериоз не имеет статистически достоверного значения в его развитии. С другой стороны, по данным Г. В. Волынец с соавт. (2010), формирование неаутоимунного гастрита не имеет связи с наличием хронической активной ЭБВИ.

Таким образом в настоящее время не вызывает сомнения факт этиологической гетерогенности хронического гастродуоденита у детей. Если роль пилорического хеликобактериоза при патологии верхних отделов пищеварительного тракта исследована достаточно полно, то остается еще много нерешенных вопросов в оценке значения герпесвирусных инфекций при этой патологии. Среди них особое место принадлежит инфекции Эпштейна-Барр. Это связано, по крайней мере, с двумя обстоятельствами. Во-первых, абсолютное большинство людей, в том числе и детей, является ВЭБ-инфи- цированными. Во-вторых, доказана возможность персистенции вируса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако в литературе отсутствует подробное описание клинических, эндоскопических и морфологических особенностей ВЭБ-ассоции-

93

рованных форм хронического гастродуоденита в сравнении с другими вариантами этого заболевания, недостаточно разработаны критерии его диагностики, что затрудняет решение вопросов лечения и реабилитации таких пациентов.

Нами проанализирована роль представителей семейства Herpesviridae – вируса герпеса человека 6 (ВГЧ 6) и 8 (ВГЧ 8) типов, а также вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) при формировании хронического воспаления в СОЖ. В этом контексте не оценивалась персистенция вирусов простого герпеса 1 и 2 типов и цитомегаловирусов, так как выполненные рядом авторов и нами предшествующие исследования убедительно доказали отсутствие влияния указанных инфектов на характер поражения СОЖ при хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей, о чем уже говорилось выше.

Отнесение пациента к ВГЧ 6-, ВГЧ 8- и/или ВЭБ-позитивным базировалось исключительно на факте обнаружения данных вирусов в СОЖ. Наличие диагностического титра антител класса G, определяемого методом ИФА, расценивалось в качестве признака бессимптомной персистенции соответствующих вирусов. Как известно, это свидетельствует о состоявшемся в прошлом контакте организма ребенка с ними.

В результате обследования пациентов с ХГД персистенция ВГЧ 8 в СОЖ не установлена ни в одном случае. Одновременно у этих больных с высокой частотой обнаруживались ВГЧ 6 и ВЭБ

(рис. 36).

Рис. 36. Частота персистенции вирусов семейства Herpesviridae в слизистой оболочке желудка

94

Связь со степенью воспаления СОЖ установлена только для вируса Эпштейна-Барр. Корреляции процесса с персистенцией ВГЧ 6 не обнаружено (табл. 15).

Таблица 15

Частота персистенции вирусов герпеса человека 6 типа

иЭпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка

взависимости от степени воспаления, %

Проведенное сравнительное клинико-эндоскопическое и морфологическое обследование ВГЧ 6-позитивных и ВГЧ 6-нега- тивных пациентов не выявило какого-либо влияния персистенции в СОЖ указанного вируса на характеристики хронического воспалительного процесса у детей. Это согласуется с полученными данными в отношении частоты обнаружения ВГЧ 6 в СОЖ, которая была практически одинаковой при отсутствии и различной степени воспаления. В то же время прослеживалась ее отчетливая зависимость от персистенции вируса Эпштейна-Барр в СОЖ. Так, при отстутсвии процесса доля ВЭБ-позитивных больных составила только 11,1 %, тогда как при выраженном воспалении возросла до 66,7 %, то есть в 6 раз (р < 0,01).

По данным иммуноферментного анализа, антитела класса G к антигенам ВЭБ, как и ожидалось, определялись у абсолютного большинства детей (88,7 %). При этом маркеры острой или активации уже существующей хронической ВЭБ-инфекции: антитела класса М к капсидному антигену (VCA) и/или IgG к раннему антигену (ЕА) регистрировались в единичных случаях (6,6 %).

С целью уточнения локализации персистенции ВЭБ в различных отделах желудка и ДПК проводили оценку гастро- и дуоденобиотатов (табл. 16).

95

Частота выявления и степень обсеменности ВЭБ в теле желудка и антральной области практически не различались, тогда, как в ДПК эти показатели были существенно ниже.

Таблица 16

Особенности персистенции вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки

Сравнительный анализ двух подгрупп детей с Нр-неассоции- рованным ХГД (табл. 17) показал, что персистенция ВЭБ в отсутствии Нр не оказывает сколько-нибудь значимого влияния на процесс в СОЖ.

Таблица 17

Характеристика воспалительного процесса в желудке при Нр-неассоциированном хроническом гастродуодените у детей

в зависимости от персистенции вируса Эпштейна – Барр, %

Характеристики воспалительного процесса

Вариант ХГД

ВЭБ– ВЭБ+

96

Окончание табл. 17

Характеристики воспалительного процесса

Вариант ХГД

ВЭБ– ВЭБ+

Примечание: здесь и далее ВЭБ– и ВЭБ+ – соответственно отсутствие и наличие персистенции вируса Эпштейна-Барр в слизистой оболочке желудка.

Абсолютное большинство этих пациентов имело морфологически неизмененную СОЖ или минимальное поверхностное воспаление преимущественно в антральной области. Признаки начальной атрофии СОЖ выявлены в единичных случаях.

При анализе ассоциации ВЭБ и пилорического хеликобактериоза установлено, что среди ВЭБ-позитивных пациентов Нр обнаруживался в 78 % случаев, тогда как в группе ВЭБ-негатив- ных – только в 55 % (р < 0,01). С другой стороны, при наличии Нр ВЭБ выявлялся у 52 % детей, а при его отсутствии – лишь у 27 % (р < 0,005). Следовательно, данные инфекции являются сопряженными, то есть у значительной части больных с ХГД имеет место микст-инфицирование.

Характеристика воспалительного процесса в различных отделах СОЖ при Нр-ассоциированном варианте ХГД в зависимости от наличия или отсутствия персистенции ВЭБ представлена в таблице 18. Установлено, что наличие микст-инфицирования (Нр + ВЭБ) по сравнению с Нр-ассоциированным ХГД без сопутствующего персистирования ВЭБ сопровождается распространением воспаления в СОЖ. Так, большинство ВЭБ-негативных пациентов (58 %) наряду с дуоденитом имели воспалительный

97

процесс в только антральной области, тогда как более половины ВЭБ-позитивных больных (52 %) – пангастрит. Персистенция вируса Эпштейна-Барр способствовала усилению процесса, как в теле желудка, так и в антруме, что отражалось изменением макроскопической картины, а также подтверждалось данными морфологического исследования гастробиоптатов.

У ВЭБ и Нр-позитивных пациентов достоверно чаще выявлялись признаки атрофии СОЖ преимущественно в антральной области, которая в 16 % случаев была умеренной. Чаще процесс носил гиперпластический характер (76 %), тогда как в отсутствии персистенции ВЭБ преобладало поверхностное воспаление (55 %). Большая его выраженность у этих больных проявлялась достаточно частым выявлением очаговой гиперплазии, микроэрозий и лимфоидных фолликулов в СОЖ тела желудка и антрального отдела.

Таблица 18

Характеристика воспалительного процесса в желудке при Нр-ассоциированном хроническом гастродуодените

у детей в зависимости от персистенции вируса Эпштейна-Барр, %

98

Окончание табл. 18

Одним из возможных механизмов негативного влияния микст-инфицирования (Нр + ВЭБ), по нашим данным, является колонизация СОЖ высокопатогенными штаммами Нр, что косвенно отражается и высоким удельным весом пациентов, имеющих высокие титры специфических анти-Нр-антител класса IgG (рис. 37).

99

Рис. 37. Частота выявления высокопатогенных штаммов Нр и высоких титров анти-Нр-антител класса IgG

Оценка клеточного состава желез тела желудка и антральной области у пациентов с различным ВЭБ-статусом не продемонстрировала статистически значимых различий. Одновременно установлено влияние персистенции ВЭБ на состав воспалительного инфильтрата.

Мы сопоставили данные обследования 23 ВЭБ-позитивных и 23 ВЭБ-негативных пациентов с Нр-инфекцией по принципу «копия – пара» с учетом степени воспалительного процесса в СОЖ (табл. 19).

Таблица 19

Лейкоцитарный состав воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка в зависимости

от ВЭБ-статуса пациентов

Примечание: ИСЛ – инфильтрат стромальный лимфоцитарный, ИСН – инфильтрат стромальный нейтрофильный, ИВЭЛ – инфильтрат внутриэпителиальный лимфоцитарный, ИВЭН – инфильтрат внутриэпителиальный нейтрофильный.

100