6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_гастродуоденит_у_детей_Спивак_Е_М_,_Левит_Р_М_

Рис. 39. Частота обнаружения макроскопических признаков воспаления в различных отделах СОЖ (%)

Таблица 28

Характеристика воспалительного процесса при ХГД у подростков по данным эндоскопии (%)

Оценка макроскопических изменений СОЖ (табл. 28) показала следующее. Среди больных, у которых обнаружены высокопатогенные штаммы Нр (основная группа), практически в половине случаев регистрируется выраженное воспаление; процесс в большинстве наблюдений носит гиперпластический характер, у каждого пятого подростка зафиксированы визуальные признаки атрофии СОЖ.

121

Вгруппе сравнения, напротив, доминирует умеренное или незначительное воспаление СОЖ, процесс чаще поверхностный, признаки атрофии обнаруживаются редко. По нашим данным, штамм Нр не влияет на формирование эрозивного процесса СОЖ, который встречается у единичных пациентов. У подростков основной группызначительночащерегистрировались макроскопические признаки вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК): 66,6 % против 27,5 %, р < 0,005.

Вобеих группах доминировало поверхностное воспаление

вДПК, однако в основной чаще наблюдался фолликулярный бульбит, частота выявления эрозивного процесса в ДПК была одинаковой (рис. 40).

Рис. 40. Характер изменений слизистой оболочки луковицы ДПК (%)

При проведении эндоскопического обследования в трети случаев выявлялись функциональные изменения в луковицы ДПК (дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс, пролапс СОЖ в пищевод, функциональная недостаточность кардиального сфинктера, гиперплазия складок). Распространенность и структура указанных нарушений не имели межгрупповых различий. Сопоставимой также была и частота рефлюкс-эзофагита (27,5 % и 21,6 % соответственно в группе сравнения и основной, р > 0,05).

Таким образом, установлено, что наличие факторов патогенности и увеличение их суммарного числа ассоциируется с:

–расширением зоны воспаления до степени пангастрита;

–увеличением выраженности процесса в слизистой оболочке желудка и в ДПК;

122

–формированием гиперпластического процесса;

–возникновением макроскопических признаков атрофии СОЖ. Напротив, хроническое воспаление, ассоциированное с ма-

лопатогенными штаммами Нр, эндоскопически чаще имеет ограниченную зону распространения (преимущественно по типу ан- трум-гастрита), незначительную или умеренную выраженность, поверхностный характер.

При оценке морфологических характеристик хронического воспаления в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка обращало на себя внимание то, что колонизация СОЖ высокопатогенными штаммами Нр коррелирует с более выраженной ее обсемененностью данным инфектом (рис. 41). Так, в группе сравнения практически каждый второй подросток с ХГД (48,8 %) имел низкие значения этого показателя, тогда как в основной группе доминировали случаи умеренной и высокой обсемененности (сум-

марно 79,6 %).

Рис. 41. Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Нр у подростков с ХГД по данным морфологического исследования при наличии или отсутствии высокопатогенных штаммов инфекта (%)

123

Результаты морфологического исследования основных характеристик хронического воспаления (выраженность и активность) в зависимости от штамма Нр представлены в таблице 29.

Таблица 29

Выраженность и активность хронического воспаления слизистой оболочки желудка у подростков с ХГД (%)

Таким образом, присутствие в слизистой оболочке тела или антрального отдела желудка у подростков с ХГД высокопатогенных штаммов Нр, значительно увеличивает выраженность и активность воспалительного процесса.

124

Особый интерес для нас представляет вопрос о влиянии патогенности Нр на появление признаков атрофии СОЖ при хроническом воспалении. Проведенные ранее в нашей клинике морфологические исследования показали, что она может быть определена как «неопределенная атрофия» и имеет тесную прямую связь со степенью процесса (Р. М. Левит и др., 2013). Это положение нашло подтверждение при сравнении частоты данного феномена у подростков с ХГД (табл. 30).

Таблица 30

Частота выявления признаков атрофии слизистой оболочки желудка у подростков с ХГД (%)

Как и следовало ожидать, частота признаков атрофии у больных основной группы, которые имели большую выраженность и активность воспаления в СОЖ, была значительно больше таковой в группе сравнения. Признаки умеренной атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка выявлялись исключительно у пациентов с высокопатогенными штаммами Нр (14,3 %).

Большая выраженность и активность воспалительного процесса у подростков основной группы подтверждалась высокой частотой обнаружения у них микроэрозий и лимфоидных фолликулов при морфологическом исследовании гастробиоптатов

(рис. 42).

125

Рис. 42. Частота выявления микроэрозий и лимфоидных фолликулов при морфологическом исследовании СОЖ у подростков с ХГД (%)

Для уточнения степени влияния отдельных факторов патогенности Нр на морфологические характеристики воспалительного процесса в СОЖ мы провели корреляционный анализ по Спирмену, результаты которого представлены в таблице 31.

Таблица 31

Значения коэффициента корреляции Спирмена между наличием факторов патогенности Нр и морфологическими изменениями в СОЖ

∑ – суммарное число факторов патогенности Нр у одного пациента.

126

По данным статистического анализа наибольшее влияние на морфологические характеристики воспаления, как в слизистой оболочке тела, так и антрального отдела, оказывает существование в геноме Нр цитотоксин-ассоциированного гена (CagA). Наличие указанного фактора патогенности имеет положительные корреляции (коэффициент Спирмена - R составляет от + 0,30 до + 0,42) практически со всеми параметрами процесса. Почти такую же роль играет IceA (induced by contact with epithelium) и VacA.

Как и в случае сопоставления факторов патогенности и эндоскопических показателей, отражающих макроскопические признаки воспаления, наименьшее воздействие на хроническое воспаление обнаруживает BabA и особенно Ure I.

Установлено, что одновременное присутствие нескольких факторов патогенности Нр у одного и того же пациента увеличивает выраженность и активность процесса.

Рис. 43. Частота выявления отдельных факторов патогенности Нр у подростков с ХГД при персистенции ВЭБ (%)

Определение методом ПЦР персистирующей вирусной инфекции Эпштейна-Барр (ВЭБ) показало, что ее наличие ассоциировано с колонизацией СОЖ высокопатогенными штаммами Нр. Персистенция ВЭБ в СОЖ зарегистрирована у 35 из 90 обследованных нами подростков (38,9 %). В подгруппе ВЭБ-позитивных больных общая частота встречаемости Нр с факторами патогенности составила 68,6 %, тогда как при отсутствии персистенции ВЭБ

127

в СОЖ – только 45,5 %, р < 0,05. Характеристика Нр у ВЭБ-пози- тивных больных в отношении отдельных факторов патогенности представлена на рисунке 43.

Установлено, что чаще всего выявлялись штаммы Нр, содержащие Ure I, доли пациентов с VacA, CagA и IceA были примерно равными, значительно реже персистенция ВЭБ ассоциировалась с наличием фактора адгезивности Нр-blood-group associated binding adhesion (BabA).

Для решения вопроса о том, в какой степени штамм Нр оказывает влияние на функциональную активность клеток желез СОЖ, нами проведена оценка плазменных концентраций гастрина-17 (G-17), пепсиногенов І (Pg I) и ІІ (Pg ІI) в выделенных группах подростков. Результаты этого анализа приведены в таблице 32.

Таблица 32

Плазменные концентрации гастрина и пепсиногенов у подростков с ХГД

Таким образом, наличие воспаления СОЖ сопровождается увеличением плазменных концентраций гастрина и пепсиногенов. У пациентов с высокопатогенными штаммами Нр наблюдаются максимальные уровни всех биомаркеров и достоверное снижение соотношения Pg I/Рg ІI. Эти биохимические изменения отражают большую степень выраженности у них процесса в СОЖ при сопоставлении с группой сравнения.

128

Рис. 44. Частота регистрации повышенных титров антител класса IgG к антигенам Нр у подростков с ХГД

Частота выявления высоких титров антител класса IgG к антигенам Нр была в 2 раза выше у больных основной группы (рис. 44), что может свидетельствовать о большей иммуногенности высокопатогенных штаммов Нр.

Части пациентов (40 человек) осуществлено повторное морфологическое обследование спустя 6 месяцев после проведения стандартного курса антихеликобактерной терапии. Установлено, что ни у одного из этих подростков не удалось добиться эрадикации

Helicobacter pylori.

Рис. 45. Распределение пациентов с неэффективной антихеликобактерной терапией в зависимости от штамма Нр (%)

129

При типировании Нр оказалось, что у больных с неэффективным лечением высокопатогенные штаммы инфекта определялись в большинстве случаев (рис. 45).

При повторной бактериоскопии гастробиоптатов установлено, что практически у половины пациентов группы сравнения и более чем у 2/3 в основной сохранялась умеренная или выраженная степень обсемененности СОЖ (рис. 46).

Рис. 46. Частота выявления умеренной

ивыраженной обсемененности СОЖ Helicobacter pylori у подростков

сХГД при повторном морфологическом исследовании (%)

Определение двух интегральных характеристик воспаления в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка (выраженность и активность) через 6 месяцев после курса антихеликобактерной терапии дало следующие результаты (табл. 33).

Следовательно, можно отметить то, что в основной группе подростков спустя 6 месяцев после курса терапии значительно чаще сохранялось воспаление; при этом максимальная степень выраженности и активности процесса наблюдались только среди пациентов, у которых обнаружена колонизация СОЖ высокопатогенными штаммами Нр.

130