6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_гастродуоденит_у_детей_Спивак_Е_М_,_Левит_Р_М_

ке атрофического процесса в СОЖ (Е. М. Спивак, Р. М. Левит,

И. С. Кормщиков, 2014; R. Kikuchi e. a., 2011; M. Czaja e. a., 2008; Y. Urita e. a., 2004).

Итак, рядом авторов высказывается мнение о том, что использование только визуально-аналоговой шкалы при оценке гастробиоптатов не может в полной мере характеризовать морфофункциональное состояние СОЖ у детей. В значительной мере эта информация может быть расширена, дополнена и детализирована при использовании морфометрического анализа клеточного состава фундальных и пилорических желез. Определение количественного состава клеточных пулов при динамическом наблюдении за больными приобретает важную роль при дифференциальной диагностике истинной и неопределенной атрофии. Это особенно значимо у пациентов детского возраста, у которых высоки возможности регенерации СОЖ. Тем не менее, в литературе отсутствуют данные о клеточном составе ее желез в норме и о закономерностях его изменения при хроническом воспалении. Определение плазменных концентраций гастрина и пепсиногенов широко используется в терапевтической гастроэнтерологии для неморфологической оценки состояния СОЖ. Однако данные об изменениях указанных биомаркеров у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта единичны, а результаты, полученные отдельными авторами, во многом противоречивы.

Для оценки функционального состояния железистого аппарата СОЖ исследовали плазменные концентрации гастрина (G-17) пепсиногена I (PgI) и ІІ (PgІІ). В задачи данного фрагмента исследования входило следующее:

1.Установить плазменные уровни G-17, PgI и PgІI у детей, не имеющих морфологических признаков воспаления в СОЖ, которые можно рассматривать в качестве референтных.

2.Определить характер изменений указанных биомаркеров

взависимости от степени воспалительного процесса в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка.

3.Оценить диагностическое значение изменений плазменных концентраций G-17, PgI и PgІI.

111

В таблице 21 представлено центильное распределение G-17, PgI и PgІI и отношения PgI/РgІI у пациентов, не имеющих воспаления в СОЖ.

Таблица 21

Центильное распределение плазменных концентраций биомаркеров у детей со здоровой слизистой оболочкой желудка

По мере усиления воспаления в СОЖ наблюдается увеличение плазменных концентраций биомаркеров (табл. 22).

Таблица 22

Плазменные концентрации гастрина, пепсиногенов

иIgG к антигенам Нр при различной степени воспаления

вслизистой оболочке желудка

112

Результаты корреляционного анализа (табл. 23) показывают, что коэффициенты ранговой корреляции для процесса в антральном отделе были значительно выше таковых в теле желудка. Одновременно взаимосвязей между концентрациями биомаркеров и характеристиками воспаления в ДПК не обнаружено.

Таблица 23

Связь плазменных уровней биомаркеров с характеристиками процесса в слизистой оболочке желудка

Примечание: в этой и аналогичных таблицах представлены коэффициенты ранговой корреляции Спирмена.

Увеличение степени хронического процесса в СОЖ сопровождается ростом титров антиНр-IgG, а также доли пациентов, имеющих данный показатель более 30 усл. ед. (рис. 38).

113

Рис. 38. Доля пациентов с титром антиНр-IgG более 30 усл. ед.

Таблица 24

Характер корреляционных связей плазменных концентраций биомаркеров и клеточного состава воспалительного инфильтрата

Примечание: ИСЛ – инфильтрат стромальный лимфоцитарный, ИСН – инфильтрат стромальный нейтрофильный, ИВЭЛ – инфильтрат внутриэпителиальный лимфоцитарный, ИВЭН – инфильтрат внутриэпителиальный нейтрофильный.

114

Таким образом, с увеличением степени воспаления СОЖ при ХГД у детей возрастает плазменная концентрация G-17, PgI и PgІІ и снижается отношение PgI/PgІІ. Следовательно, можно предположить, что уровни биомаркеров могут быть критерием, характеризующим воспалительный процесс в СОЖ.

В таблице 25 представлены результаты индивидуального анализа плазменных уровней G-17, PgI и PgІІ в сопоставлении их с характером центильного распределения указанных показателей у детей, не имеющих морфологических признаков воспаления в СОЖ. Несмотря на то, что в абсолютном большинстве случаев концентрации биомаркеров превышают 10-й центиль, у части пациентов регистрируется их уменьшение, когда соответствующие цифры находятся в диапазоне ниже этой отметки.

Таблица 25

Результаты индивидуального анализа плазменных концентраций G-17, PgI и PgІІ в сопоставлении с характером их центильного распределения у детей без признаков воспаления в слизистой оболочке желудка

Примечания: ↑ – повышение показателя >90-й центильной отметки, ↓ – снижение показателя <10-й центильной отметки.

115

Такимобразом,чащевсегоприХГДизменяетсяконцентрация гастрина. Уровни PgI и PgІІ у большинства пациентов находятся в диапазоне от 10-й до 90-й центильной отметки. При анализе сопряженности различных вариантов изменений биомаркеров с характеристиками, отражающими воспалительный процесс в СОЖ, получены следующие данные (табл. 26).

Таблица 26

Частота изменений слизистой оболочки желудка при различных уровнях биомаркеров в плазме крови у детей с хроническим гастродуоденитом, %

Примечание: ↓ – снижение показателя, ↑ – повышение показателя. У части пациентов признаки в антруме и теле желудка сочетались, поэтому

суммарная частота встречаемости ≠ 100%.

Установлено, что в подгруппе пациентов, имеющих увеличение G-17, PgI и (или) отношения PgI/PgІІ, в 90 % случаев регистрировались признаки выраженного воспаления в СОЖ.

При нормальном плазменном уровне всех биомаркеров (первая подгруппа) или при изолированном снижении содержания G-17 (вторая подгруппа) по результатам анализа гастробиоптатов отмечался незначительный процесс или его отсутствие. Следовательно, в тех случаях, когда концентрации гастрина и Pg в плазме крови находят-

116

ся в пределах референтных значений или наблюдается уменьшение только уровня G-17, можно с высокой долей вероятности предполагать отсутствие выраженного воспаления СОЖ (чувствительность признаков составляет 90 и 93,8 %, специфичность – 75,8 и 90 % соответственно). Гипергастринемия в сочетании с гиперпепсиногенемией – биохимический паттерн, характерный для высокой степени процесса в СОЖ (чувствительность – 90 %, специфичность – 75,8 %).

Несмотря на то, что у всех обследованных нами детей был верифицирован Нр-ассоциированный ХГД, диагностический титр анти-Нр-IgG зарегистрирован только у 41% из них. У 36,4% детей с отсутствием выраженного воспалительного процесса в СОЖ, тем не менее, был зарегистрирован повышенный уровень антител к Нр. Мы связываем это с проведенной ранее эрадикационной терапией и наличием «иммунологической памяти» в виде сохраняющейся циркуляции анти-Нр-IgG. Одновременно в группе больных с повышенным уровнем биомаркеров диагностический титр регистрировался уже в 75 % случаев (р < 0,005). Высокий уровень анти-Нр-IgG прямо коррелировал со степенью обсемененности СОЖ Нр по данным морфологического исследования (R = +0,38, р < 0,001) и наличием высокопатогенных штаммов Нр (R = +0,49, р < 0,001).

Установлена взаимосвязь плазменных концентраций биомаркеров с клеточным составом желез СОЖ (табл. 27).

Таблица 27

Характер корреляционных связей между плазменными концентрациями биомаркеров и клеточным составом желез слизистой оболочки желудка

117

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

ВСЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ

ВЗАВИСИМОСТИ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ HELICOBACTER PYLORI

Несмотря на то, что абсолютное большинство гастроэнтерологов разделяет концепцию о ведущей роли Helicobacter pylori в происхождении хронических гастритов (гастродуоденитов), далеко не на все вопросы получены однозначные ответы. Известно, что показатель инфицированности пилорическим хеликобактериозом в детской и подростковой популяции Российской Федерации значительно превышает распространенность заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, что особенно показательно в отношении язвенной болезни. Следовательно, можно сделать вывод о том, что сам факт инфицированности далеко не во всех случаях ведет к развитию патологии. Одним из объяснений такого несоответствия может быть существование различий в молеку- лярно-генетической характеристике инфекта, детерминирующих уровень его вирулентности и патогенности. Кроме того, как уже указывалось выше, большое значение имеет резистентность макроорганизма.

Ключевым фактором, с помощью которого Нр способен колонизировать СОЖ, является его уреазная активность. Данный фермент, расщепляя мочевину с образованием углекислоты и аммиака, нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, создавая, тем самым, вокруг бактерии локальную слабощелочную среду, благоприятную для его жизнедеятельности. Синтез уреазы контролирует кластер из 7 генов, из которых Ure I кодирует канал для водородных катионов, являясь, по-существу, транспорт-

118

ной системой для перемещения мочевины в цитоплазму бактерии (Р. А. Файзуллина, Е. В. Абдуллина, 2011).

Патогенность Helicobacter pylori обусловлена его способностью к выделению специфических факторов, являющихся по своей химической природе протеинами. Их биологическая роль заключается в обеспечении процессов адгезии микроорганизма к эпителиоцитам слизистой оболочки желудка, а также защите бактерии от кислой среды. Факторы патогенности Нр вызывают местную воспалительную реакцию. Поэтому необходимо не только идентификация самого Нр, но и определение его генетических характеристик(И.С.Кормщиковссоавт.,2014).Внастоящеевремя в геноме Нр установлен так называемый островок патогенности – PAI (pathogenicity island). Он представляет собой участок хромосомы, содержащий около 20 генов. Наиболее полно исследованы гены, ассоциированные с высокой патогенностью Helicobacter pylori: vacA, cagA, iceA, babA. Доказана их связь с наиболее тя-

желыми заболеваниями желудка – атрофическим гастритом, желудочными и дуоденальными язвами, а также с аденокарциномой (Е. В. Абдуллина, 2012; Т. В. Мишкина, В. А. Александрова,

А. Н. Суворов, 2007; M. Hatakeyama, H. Higashi, 2005; H. Lu, Y. Yamaoka, D. Y. Graham, 2005).

Цитотоксин-ассоциированный ген А (cagA) кодирует образование вакуолизирующего цитотоксина А (vacA). Последний воздействует на АТФазу V-типа, создавая кислую среду внутри вакуолей эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и обеспечивая, тем самым, поступление из цитоплазмы внутрь вакуолей аммиака

идругих веществ. Это вызывает притяжение воды и набухание вакуолей, которые, сливаясь между собой, приводят к разрыву цитоплазматической мембраны и гибели клетки. Показано, что vacA оказывает и другие эффекты: подавляет секрецию хлористоводородной кислоты, увеличивает синтез пепсиногена, повреждает митохондрии, угнетает расщепляющую способность эндосом

илизосом, клеточную пролиферацию (Р. А. Файзуллина, Е. В. Аб-

дуллина, 2011; M. Hatakeyama, H. Higashi, 2005).

IceA(induced by contact with epithelium) – ген цитотоксичности кодирует образование соответствующего фактора.

119

BabA (blood-group associated binding adhesion) относится к группе адгезинов.

При типировании Нр у подростков с Нр-ассоциированным ХГД, более чем в половине случаев (54,4 %) мы определяли наличие высокопатогенных штаммов инфекта. Эти пациенты были выделены в основную группу. Больные, у которых указанные штаммы не обнаруживались, составили группу сравнения.

Чаще всего регистрировались штаммы Нр, содержащие уреазу I (Ure I) – у каждого третьего пациента – 37,8 %. Эта разновидность фермента рассматривается в качестве одного из маркеров высокой патогенности инфекта. Несколько реже (30 %) обнаруживался Нр с вакуолизирующим цитотоксином – VacA. Каждый четвертый больной имел штамм Нр с IceA и CagA (цитотоксин-ассо- циированный ген). Фактор патогенности, обозначаемый как BabA, выявлялся у 10 % подростков.

В большинстве случаев (2/3) у пациентов основной группы зафиксировано сочетание нескольких факторов патогенности Нр. Практически у половины подростков с Нр-ассоциированным ХГД одновременно определялись два или три, у 18,4 % – четыре, а у одного больного зарегистрированы все пять из них.

Клинико-анамнестическое обследование пациентов позволяет сделать заключение об отсутствии каких-либо специфических проявлений болевого абдоминального, диспептического, интоксикационного и астеновегетативного синдромов, зависящих от генетической характеристики Нр.

Определение распространенности макроскопических признаков воспаления СОЖ, выявляемых при эндоскопии продемонстрировала значимые межгрупповые различия (рис. 39).

Установлено, что колонизация СОЖ высокопатогенными штаммами Нр сопровождается увеличением площади воспаления. Так, число пациентов с пангастритом в основной группе выше, чем в группе сравнения в 3,33 раза; у них значительно чаще регистрируется процесс в субкардии (23,5 % против 7,5 %, р < 0,05).

120