Хламидиоз половых органов

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителями урогенитального хламидиоза являются C. Trahomatis, в частности, серовары D, E, F, G, H, I, Y, K.

Хламидии – грамотрицательные бактерии с уникальным циклом развития, включающим две различные – по морфологии и биологическим свойствам – формы существования микроорганизмов, которые называются элементарными и инициальными (ретикулярными) тельцами. Элементарное тельце – инфекционная форма возбудителя, адаптированная к внеклеточному существованию. Инициальное (ретикулярное) тельце – форма внутриклеточного существования паразита, обеспечивающая репродукцию организма.

Хламидии обладают тропизмом к эпителиальным клеткам конъюнктивы, бронхов, бронхиол, легких, мочеполовой системы. Они не являются нормальными представителями микрофлоры человека, а их обнаружение всегда говорит об инфекционном процессе.

Главной биологической особенностью хламидий, кроме фильтруемости элементарных телец (ЭТ) через бактериальные фильтры и неспособности к росту на искусственных питательных средах, является уникальный облигатный внутриклеточный цикл развития. При этом спороподобные ЭТ фагоцитируются чувствительными клетками, но обычно не лизируются, а трансформируются в переходные (ПТ), а затем и в ретикулярные тельца (РТ). Последние, в свою очередь, производят новые ЭТ. Внутриклеточный цикл развития хламидий продолжается 2-3 суток, после чего инфицированная клетка большей частью разрушается и в межклеточные пространства попадает множество новообразованных ЭТ и РТ. Инфицируются новые клетки и патологический процесс продолжается. По-видимому, некоторые ЭТ вообще могут определенное время сохраняться в межклеточных промежутках нефагоцитированными. Это обстоятельство имеет чрезвычайно большое значение для понимания ограниченных возможностей антибактериальной терапии урогенитальных хламидиозов. Следует подчеркнуть, что при некоторых условиях, в частности, под влиянием антибиотиков, хламидии могут трансформироваться в малочувствительные к антибиотикам L-формы или вызывать малоактивную персистирующую инфекцию. Местом персистенции являются не постоянно обновляющийся эпителиальный слой слизистой, а субэпителиальные ткани, куда C. Trachomatis проникают в фагоцитах, где и продолжают персистировать.

Патогенез. В патогенезе хламидиоза можно выделить пять стадий.

Первая стадия – инфицирование, которое реализуется при попадании возбудителя на слизистые оболочки.

Вторая стадия – первичная региональная инфекция, характеризующаяся первичным поражением хламидиями клеток-мишеней (для данного вида). Она проявляется участием в репродуктивном цикле двух разных форм микроорганизма – элементарных и ретикулярных телец. Длительность ее составляет, обычно, 48-72 часа.

Третья стадия патогенеза характеризуется дальнейшим распространением процесса, множественным поражением эпителиальных клеток и появлением клинических симптомов болезни. Однако, при инфицировании C. Trachomatis возможно и латентное течение инфекционного процесса.

Четвертая стадия характеризуется развитие иммунопатологических реакций и состояний.

Пятая стадия – клиника последствий (резидуальная фаза), при которой выявляются морфологические и функциональные изменения со стороны различных органов и систем, при этом возбудители в организме отсутствуют.

Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического заболевания хламидиозом.

Антибактериальная терапия у больных с урогенитальными хламидиями нередко приводит не к ликвидации инфекционных агентов, а лишь к стиханию клинических проявлений, к переводу манифестного воспалительного процесса в малосимптомный, субклинический или латентный хламидиоз (бессимптомное носительство хламидий). Манифестные формы заболевания регестрируются только в тех наблюдениях, когда имеет место ассоциированная инфекция.

Частота хламидиоза весьма велика: у женщин, обратившихся с воспалительными заболеваниями органов малого таза и нижнего отдела половых путей, она достигает 50%; хламидии выделяются у 40% больных гонореей и у 40% больных трихомониазом, уреплазменной и микоплазменной инфекцией (12% случаев). Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, увеличивают патогенность каждого возбудителя и усиливают его устойчивость к действию антибиотиков.

Отмечено некоторое уменьшение частоты хламидиоза у женщин, применяющих гормональные (оральные) контрацептивы. Снижение частоты этой инфекции при гормональной контрацепции обусловлено уменьшением проницаемости цервикальной слизи для хламидий.

Клиническая картина. Клинические проявления хламидийной инфекции зависят от вирулентности возбудителя, длительности пребывания хламидий в организме, топографии поражения, выраженности местных и общих реакций макроорганизма. Инкубационный период продолжается 20-30 дней. Заболевания хламидийной этиологии характеризуются длительностью течения, недостаточной отчетливостью признаков, склонностью к рецидивам. Клинические проявления хламидиоза неспецифичны, сходны с симптомами заболеваний, вызванных другими микроорганизмами, в том числе разными видами кокковой флоры, трихомонадами и другими возбудителями.

По топографии поражения макроорганизма хламидийной инфекцией можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую хламидийную инфекцию (эндометрит, сальпингооофорит, пельвиоперитонит, перигепатит).

Вполне реально предположение, что хламидии могут поражать цилиндрический эпителий псевдоэрозий, образовавшийся до хламидиоза. При длительном хламидиозном процессе нередко наблюдается более или менее выраженное утолщение и уплотнение шейки матки (цервицит).

Хламидийный уретрит может сопровождаться дизурическими проявлениями или протекает на фоне мало выраженных симптомов. Признаки острого воспаления уретры наблюдаются лишь у 4-5% больных с урогенитальным хламидиозом. Кольпит и воспаление выводного протока больших желез преддверия (бартолинит) также не имеют симптомов, типичных только для хламидиоза. Клиническая картина сальпингита, вызванного хламидиями, неспецифична. Он может протекать с признаками, присущими острому и хроническому воспалению маточных труб. Последствия этого процесса – непроходимоть маточных труб, внематочная беременность, трубно-перитонеальное бесплодие, спаечный процесс в малом тазу, невынашивание беременности. Достаточно часто бесплодие является единственной жалобой пациентки.

Диагноз хламидийного сальпингита возможен при специальном исследовании материала во время лапароскопии. При лапароскопическом исследовании женщин с ВЗОТ, подозрительных на наличие хламидийной инфекции, выявляются экссудат и лентоподобные спайки в области печени, получившие название синдрома Фитца–Хью–Куртиса. Однако этот синдром нередко отмечают и при гонорейной этиологии ВЗОТ.

Урогенитальный хламидиоз и беременность. Частота обнаружения хламидий у беременных женщин колеблется по данным различных авторов от 10 до 40%. Чаще всего урогенитальных хламидиоз у беременных протекает бессимптомно, и единственных проявлением болезни могут быть цервицит и псевдоэрозия шейки матки. Течение беременности на фоне хламидиоза всегда чревато возникновением акушерских осложнений, таких как угроза прерывания беременности, спонтанные аборты в ранние сроки, внематочная беременность, неразвивающаяся беременность, гестоз, многоводие. Осложнениями хламидийной инфекции могут быть аномалии плацентации, преждевременная отслойка плаценты, несвоевременный разрыв плодных оболочек, слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, лихорадка в родах.

Урогенитальный хламидиоз нередко приводит к послеродовым осложнениям. Так, эндометриты у инфицированных женщин встречаются в 4 раза чаще.

Диагностика. Распознавание хламидиоза на основании результатов клинического исследования затруднительно, диагноз может быть предположительным. Основанием для постановки диагноза являются анамнестические данные (уретрит, эпидидимит и другие урогенитальные заболевания полового партнера), длительное течение заболевания (бели, зуд и др.), бесплодие, перенесенные ранее инфекциионные заболевания мочеполового тракта (особенно гонорейной этиологии), которые предрасполагают к развитию хламидиоза.

Лабораторная диагностика хламидиоза представляет известные трудности.

В настоящее время используются следующие методы:

- Культуральный метод – является информативным методом, чувствительность его достигает 70-80 %. Ценность этого метода состоит в том, что он является единственным методом, позволяющим выбрать антибактериальный препарат и оценить его эффективность;

- Цитологический метод имеет очень низкую чувствительность (10-12%);

- Прямой иммунофлюоресцентный метод – ПИФ, чувствительность – 50-90 %;

- Метод полимеразной цепной реакции является методом определения специфического участка ДНК., чувствительность – 70-85%.

- Иммуноферментный анализ –ИФА (с ипользованием моноклональных антител), чувствительность – 20-85% (зависит от типа тест-системы);

- Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), чувствительность - 70-95% ( в настоящее время являются новым «золотым стандартом» в выявлении хламидийной инфекции).

Лечение. Основные принципы: ранняя диагностика и своевременное начало лечения с одновременным обследованием и лечением мужа (полового партнера), прекращение половой жизни до полного излечения, полный запрет употребления алкоголя, острой пищи, чрезмерных физических и психических нагрузок. Для лечения применяются следующие группы антибиотиков, обладающих способностью к внутриклеточному воздействию: макролиды, фторхинолоны, тетрациклины.

- Доксициклин (вибрамицин, юнидокс) 0, 2гр. на первый прием, затем по 0,1 г. х 2 раза в день, курс лечения 7-10 дней.

- Сумамед – представитель группы антибиотиков–макролидов, При острой хламидийной инфекции – в первый день лечения 250 мг 2 раза в день, затем 4 дня по 250 мг 1 раз в день. При хроническом процессе курсовая доза сумамеда составляет 3,0 г. и назначается по 1г. Х 1 раз в нед. в течение 3-х нед.

В той же группе применяются рулид по 150 мг х 2 раза в день; вильпрафен по 500 мг х 2 раза в день; фромилид (кларитромицин) по 500 мг х 2 раза в день. Курс лечения – 7-10 дней. В последние годы для лечения хламидийной инфекции используют антибиотики группы фторхинолона (офлоксацин, абактал, цифран, ципробай, заноцин и т.д.). Офлоксацин – по 400мг х 1 раза в сутки в течение 7 дней. Абактал при острых и подострых формах назначают в дозе 400 мг 2 раза в день, курс лечения – 10 дней. В настоящее время появились новые фторхинолоны, высокоэффективные в отношении хламидий, микоплазм, уреаплазм, грамотрицательных и грамположительных кокков, в том числе резистентных к другим фторхинолонам – спарфлоксацин (дифторхинолон). Спарфлоксацин – новый фторхинолон III поколения, обладающий высокой активностью в отношении грамположительных кокков, включая полирезистентные пневмококки, грамотрицательные бактерии и специфические возбудители генитальных инфекций. Препарат применяли по рекомендованной схеме: в первый день лечения – 400 мг однократно, в последующие дни – по 200 мг также однократно (длительность курса – 10-14 дней).

В качестве альтернативы следует рекомендовать своеобразную «пульс–терапию». Это необходимо для того, чтобы оставшиеся после 1-го курса «ударной» химиотерапии интактные ЭТ в межклеточных промежутках были бы фагоцитированы во время перерыва в лечении чувствительными клетками и в них сформировались микроколонии, которые могут погибнуть от последующих курсов противохламидийных средств. Вероятно, такой курс не должен превышать 7-10 дней, что соответствует 3-4 циклам формирования микроколоний из ЭТ. Затем, после примерно такого же интервала, курс лечения необходимо повторить еще 2-3 раза (при хронических формах урогенитального хламидиоза).

В комплексном лечении применяются следующие группы иммуномодулирующих препаратов:

- Натуральные и рекомбинантные интерфероны (лейкинферон, интрон - А, генферон), а также индукторы эндогенного синтеза интерферона (циклоферон, неовир, ридостин, реферген и др.);

- Тимические гормоны (тимоген, тималин, иммунофан);

- Стимуляторы макрофагально-фагоцитарного звена (продигиозан, ликопид, рибомунил, полиоксидоний). Назначение указанных препаратов (особенно тимических гормонов) необходимо проводить после исследования иммунограммы. Возможно комбинированное применение препаратов из разных групп. Кроме того, могут назначаться биогенные стимуляторы (фибс, алоэ) и энзимотерапия (трипсин, химотрипсин, вобэнзим), способствующих лучшему проникновению антибиотиков внутриклеточно.

Контроль излеченности проводят не ранее чем через 1,5-2 мес. после окончания лечения и далее в течение 3-х менструальных циклов.

Критерием излеченности являются отрицательные результаты лабораторного исследования, отсутствие клинических симптомов заболевания.