Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусы (ЦМВ) представляют собой группу вирусов, входящих в семейство герпетических вирусов. Естественное развитие ЦМВ очень сложное. После первичной инфекции, сопровождающейся выделением вируса из различных клинических образцов (слюна, моча, кровь, цервикальная слизь, сперма, молоко), в течение длительного периода (от недель до годов) вирус переходит в латентное состояние. Рецидивы инфекции у иммунокомпетентных лиц наблюдаются очень часто, даже через длительное время после первичной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), и их частота с годами возрастает, что обусловлено реактивацией латентного вируса. Однако практически во всех случаях инфекция протекает субклинически.

Инфицирование ЦМВ среди молодых женщин США и Западной Европы колеблется от 50 до 85%. Среди женщин, впервые вставших на учет по поводу беременности, 72% имеют специфические антитела к ЦМВ. За время беременности сероконсверсия происходит у 1,4–2,2% женщин. Частота выявления специфических антител класса IgG к ЦМВ среди беременных женщин с привычным невынашиванием в анамнезе составляет 69,8%. Частота обнаружения специфических антител класса IgM составляет 36,5%. Таким образом, частота активной инфекции при невынашивании значительно выше популяционных данных.

Число регистрируемых летальных исходов заболевания, вызванного ЦМВ, по данным ВОЗ, за последние годы значительно увеличилось и занимает 4-е место после гриппа, герпеса и аденовирусных инфекций.

Основными клиническими признаками ЦМВИ являются поражение ЦНС, тромбоцитопения, гепатоминальный синдром, гепатит, часто повторяющиеся пневмонии. В случае инфицирования ЦМВ во время беременности (либо первичный эпизод заболевания, либо реинфекция), при отсутствии каких–либо серьезных последствий для матери, у плода она может вызвать серьезные осложнения, которые после родов проявляются задержкой психического развития, микроцефалией, глухотой, эпилепсией, церебральным параличом, мышечной слабостью и др. Кроме врожденной инфекции у детей, наблюдаются и другие осложнения беременности при ЦМВИ: привычное невынашивание, неразвивающаяся беременность, мертворождение, рождение нежизнеспособных детей.

Передача ЦМВ предполагает в первую очередь тесный контакт между беременной (родильницей) и плодом (новорожденным), между половыми партнерами. Существуют три основных механизма передачи вируса плоду: 1) эмбрион может быть инфицирован во время имплантации – вирусом из спермы; 2) вирус может проникать из эндометрия или цервикального канала через плодовые оболочки и инфицировать плод трансплацентарно. В настоящее время установлено, что интранатальная или ранняя постнатальная передача ЦМВИ происходит в 10 раз чаще, чем трансплацентарная.

В настоящее время нет надежных критериев, чтобы определить, произошло ли внутриутробное инфицирование после первичной инфекции, и оценить риск возникновения клинически выраженного заболевания у новорожденного. Выделение во время беременности из цервикального канала и мочевого тракта вируса служит малоинформативным показателем риска возможного внутриутробного инфицирования. Риск внутриутробного инфицирования при реактивации ЦМВ во время беременности значительно ниже и составляет 0,15-1,0%. Обострение хронической или латентной ЦМВИ чаще (10-20%) возникает у серопозитивных беременных.

Вероятно, что беременность сама по себе не является фактором риска увеличения частоты выделений вируса. Тем не менее, гестационный срок оказывает значительное влияние на частоту инфекции. В ранние сроки беременности происходит подавление продукции вируса, однако эта супрессия по мере прогрессирования беременности снижается и выделение вируса, как следствие реактивации инфекции, повышается.

Перед акушерами часто встает вопрос: сохранять ли беременность у инфицированной ЦМВ женщины. Данный вопрос необходимо решать на основании динамического наблюдения с использованием ультразвукового наблюдения за развитием плода (пороки развития), пренатального исследования анти-ЦМВ IgM антител у плода при заборе амниотомической жидкости путем амниоцентеза. Необходимо учитывать и отдаленные исходы для ребенка. В 10% наблюдений у внутриутробно инфицированных детей в последующем имеются нарушения слуха и интеллекта, а также другие неврологические расстройства.

Диагностика. Материалом может служить слюна, моча, кровь, цервикальное отделяемое, амниотическая жидкость, сперма. Цитоскопический анализ осадков слюны, мочи основан на способности ЦМВ проникать в клетку при помощи виропексиса, при этом формируются крупные внутриядерные включения, значительно увеличиваются размеры инфицированной клетки. Так возникает цитомегалическая клетка, которую образно называют «совиным глазом». Серологические методы: исследование компонент связывающих антител к ЦМВ (реакция с титром 1:4 считается отрицательной, 1:8 – слабоположительной, 1:16 – положительной, титры 1:32 и выше наблюдаются редко). В последние годы широко используют метод иммунофлюоресцентного анализа и иммуноферментный метод (Elisa), позволяющий определить специфические антитела М и G к ЦМВ. Наиболее современным и перспективным методом диагностики является метод обнаружения ЦМВ на основании реакции молекулярной гибридизации (обнаружение вирусной ДНК непосредственно в исследуемых образцах).

Лечение. Разработанная Н.А. Фарбером схема рассчитана на 3–месячный срок лечения: 1-я неделя – декарис (левамизол) по 50 мг 2 раза в день после еды в течение 5 дней, затем 2-дневный перерыв; 2-я и последующие недели препарат принимать по обратной схеме – только 2 дня, а в течение 5 дней перерыв. Суммарная доза на курс терапии 2950 мг декариса. При недостаточной эффективности повторный курс декарисом или курс лечения Т-активином, тимотропином, реафероном.

Специфические противовирусные препараты широкого спектра действия, такие, как виразол, видарабин и ацикловир (зовиракс, виролекс), эффекта не дают. Использование ганцикловира ограничено из-за его токсичности и высокой стоимости. Возможно использование гипериммунного гамма-глобулина с высоким титром анти-ЦМВ (препарат «Цитотект», ФРГ).

Женщины с отягощенным акушерским анамнезом нуждаются в скрининговом обследовании, и при выявлении связи этой патологии с ЦМВИ показана иммунокорригирующая терапия вне беременности. Дети, родившиеся инфицированными ЦМВ, нуждаются в длительном наблюдении и дообследовании, даже при отсутствии у них явных клинических проявлений заболеваний.