Специфические заболевания женских половых органов

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), относятся к группе заболеваний социального характера. За последние пять лет заболеваемость ИППП в России увеличилась на 27,5 %. В течение последних пяти лет заболеваемость гонореей увеличилась на 23,6%, урогенитальным хламидиозом – на 32%. Практически не снижается заболеваемость урогенитальным трихомониазом, которая сохраняется на уровне 320-340 на 100 000 населения. В 2,5 раза увеличилась частота генитального герпеса. Заболеваемость папилломавирусной инфекцией повысилась на 26%. В то же время официальные показатели заболеваемости ИППП не являются достоверными (реальные показатели гораздо выше).

В настоящее время для инфекционных заболеваний женских половых органов характерна смешанная этиология, смешанная или бессимптомная клиническая картина, высокая частота микстинфекций и склонность к рецидивированию.

Гонорея

Гонорея – самая древняя и одна из самых распространенных инфекций, передающаяся половым путем. Гонококки (диплококки) – микроорганизмы внешним видом напоминающие зерна кофе. Инфекция протекает с поражением слизистых нижних мочевых путей и половых органов, реже – прямой кишки и ротоглотки. У женщин часто протекает бессимптомно.

Классификация гонореи по давности заболевания:

-свежая гонорея (длительность до 2-х мес.);

-хроническая.

Свежая подразделяется на

- острую;

- подострую;

- торпидную.

К торпидной форме относятся заболевания, протекающие с незначительными симптомами, но у больных обнаруживаются гонококки. Подострой формой считается процесс, начавшийся не более 2-х нед. назад и протекающей с нерезко выраженными клиническими симптомами. Хронической принято считать гонорею с продолжительностью заболевания более 2-х мес. или неустановленным началом.

По степени распространения различают:

- гонорею нижнего отдела мочеполовых органов

- восходящую гонорею

Границей между ними является внутренний зев шейки матки. К первой форме относится: гонорея уретры, вульвы, влагалища, больших вестибулярных желез и шейки матки. Восходящей считается гонорея, распространившаяся на матку, маточные трубы, яичники, тазовую брюшину.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА бывает различной. Обычно, явные симптомы гонореи начинают проявляться через 3-4 дня после заражения, однако, продолжительность инкубационного периода может увеличиваться: от 7-15 дней до 3-х недель. Клиническое течение у женщин зависит от локализации процесса, стадии заболевания, вирулентности возбудителя, возраста и реактивности организма.

ГОНОРЕЙНЫЙ УРЕТРИТ: протекает с маловыраженными клиническими проявлениями даже в острой стадии заболевания. Основная жалоба больных – частое мочеиспускание. При осмотре больной обнаруживают гиперемию и отечность слизистой наружного отдела уретры и слизисто-гнойные и/или гнойные выделения, нередко содержащие гонококки. Хронический уретрит проявляется скудными выделениями, при пальпации уретра определяется в виде плотного тяжа.

ГОНОРЕЙНЫЙ ВУЛЬВИТ обычно развивается вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Больные жалуются на жжение, зуд, бол при ходьбе в области наружных половых органов и обильные разъедающие выделения. При закупорке выводных протоков возникают мелкие псевдоабсцессы.

ГОНОРЕЙНЫЙ БАРТОЛИНИТ обычно является вторичной локализацией гонорейной инфекции в результате попадания выделений из уретры и цервикального канала. При закупорке выводного отверстия проток заполняется патологическим секретом с образованием флюктуирующей опухоли, с нагноением которой образуется так называемый ложный абсцесс бартолиновой железы. В нижней трети вульвы с одной или обеих сторон определяется крайне болезненная опухоль, которая иногда выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы; кожа над ней отёчна, гиперемирована, но подвижна. Нередко бартолинит принимает хроническое течение с частыми повторными обострениями. Закупорка протока в этой стадии ведет к образованию ретенционной кисты.

ГОНОРЕЙНЫЙ ПРОКТИТ возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы или перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоовариума. При осмотре заднего прохода видны гиперемия, трещины, иногда мацерация и гнойные выделения.

ГОНОРЕЙНЫЙ КОЛЬПИТ встречается редко в связи с наличием плоского эпителия и кислой реакцией влагалищного содержимого. Симптоматика и клиническое лечение данного заболевания существенно не отличаются от неспецифического кольпита.

ГОНОРЕЙНЫЙ ЭНДОЦЕРВИЦИТ (ЦЕРВИЦИТ) является наиболее частым заболеванием гонорейной этиологии. Больные предъявляют жалобы на обильные выделения из влагалища, иногда непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки обычно отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована и легко кровоточит при дотрагивании. Вокруг наружного зева отмечается ярко-красный ободок (истинная эрозия), из него вытекают слизисто-гнойные выделения.

ГОНОРЕЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (ВОСХОДЯЩАЯ ГОНОРЕЯ) – наиболее тяжелое проявление гонореи у женщин. Распространение инфекции происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам.

ГОНОРЕЙНЫЙ ЭНДОМЕТРИТ развивается, как правило, при распространении процесса из шейки матки. При заражении в секреторной фазе отмечается десквамация эпителиального покрова на отдельных участках, скопление гонококков в подэпителиальном слое и значительная лейкоцитарная инфильтрация. Если воспалительный процесс возникает сразу после менструации, родов или аборта, поражается базальный слой эндометрия, в результате чего происходит нарушение регенерации и последующих циклических процессов в эндометрии.

Клиническая картина. В острой стадии заболевания у некоторых пациенток (чаще у нерожавших) появляются боли внизу живота, количество лейкоцитов в крови остается в норме. При гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции.

При ХРОНИЧЕСКОМ ЭНДОМЕТРИТЕ клиническая картина напоминает проявления острого периода, но они выражены в меньшей степени. Гонорейный процесс матки часто переходит на маточные трубы.

ГОНОРЕЙНЫЙ САЛЬПИНГООФОРИТ. Гонорейная инфекция приводит к многообразным изменениям маточных труб: от поверхностного процесса в слизистой оболочке до поражения всех слоев с формированием мешотчатых образований. При склеивании фимбрий и закрытии абдоминального отверстия маточной трубы продолжающаяся экссудация приводит к образованию сактосальпинкса (гидросальпинкса), а при вторичной инфекции-пиосальпинкса.

В хронической стадии развиваются рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб снижена, часто нарушается их проходимость, что ведет к бесплодию. Инфицирование яичников происходит при излитии экссудата из маточных труб. Происходит образование ложных абсцессов, а при разрушении стенки фолликула (особенно в случае присоединения анаэробной и других видов инфекции) истинного и тубовариального абсцессов.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГОНОКОККОВЫЙ САЛЬПИНГООФОРИТ часто протекает в виде малосимптомных форм и с частыми рецидивами.

ГОНОРЕЙНЫЙ ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ, как правило, развивается в результате попадания гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при разрыве пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального образования. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА гонорейного пельвиоперитонита характеризуется появлением резких болей по всему животу, тошноты, рвоты, задержки стула и газов. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс учащен до 100-120 уд/мин, температура до 40 градусов цельсия и выше. Мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Характерно несоответствие между высокой СОЭ (60-70 /мин) и относительно небольшим лейкоцитозом. В тоже время общее состояние больных остается удовлетворительным. Гинекологическое исследование выполнить почти не удается из-за резкой болезненности сводов влагалища. Такое состояние продолжается 5-7 дней, затем наступает заметное улучшение и процесс переходит в подострую стадию.

Диагностика. Основана на данных анамнеза, объективного исследования и лабораторных методов. Однако только обнаружение гонококка с помощью лабораторных методов исследования дает основание для подтверждения диагноза гонореи. Используют бактериоскопический, культуральный методы и метод ПЦР. Забор материала производят из канала шейки матки, уретры, наружных отверстий выводных протоков бартолиновых желёз и прямой кишки.

При отрицательных результатах бактериоскопического исследования, но анамнестических и клинических признаках гонореи используют культуральный метод выявления. Серологический метод в диагностике гонореи практического значения не имеет.

Лечение. Проводится с учётом общего состояния организма, анатомо-физиологических особенностей пораженного органа, длительности заболевания, стадии и характера гонорейного процесса.

Успех в лечении гонореи зависит от рационального использования антибиотиков, иммунотерапии, местного лечения и физиотерапевтических процедур.

Для лечения применяются:

Пенициллин 1млн. х 6 раз вдень в\м и полусинтетические пенициллины (аммоксициллин по 1.0 гр.х 4 раза в день в\м, амоксиклав 1,2 гр.х 2 раза в день в\м и в\в в течении 7-10 дней); доксициклин по 0,2 в\в в течении 7-10 дней; цефалоспорины (цефтриаксон, клафоран, роцефин, фортум по 1-2 гр. в\в и в\м до 4-6 гр. в день в течении 7 дней).

При торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении антибиотиками, с целью стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию, гоновакцину и пирогенные препараты. ГОНОВАКЦИНУ вводят в/м, однократно, начиная с дозы 200 млн. микробных тел. Инъекции повторяют через 2-3 дня с учётом обшей, местной и очаговой реакций. Курс– 6-8 инъекций, максимальная суточная доза не выше 2 млрд. микробных тел. ПИРОГЕНАЛ применяют в первоначальной дозе 20-25 МПД в виде в/м инъекций с интервалом 2-3 дня. Максимальная разовая доза –1000 МПД, курс состоит из 10-15 инъекций. ПРОДИГИОЗАН применяют при хронических формах гонореи нижнего и верхнего отделов половых органов. Вводят в/м, начиная с 15 мкг, с последующим увеличением дозы на 10-15 мкг. Курс лечения состоит из 4 инъекций, которые чередуются через 4-6 дней. Максимальная доза – 75 мкг.

МЕСТНОЕ лечение гонореи нижнего отдела мочеполовой системы показано в случае непереносимости антибиотиков или их неэффективности, у больных свежей торпидной и хронической гонореей,а также при рецидивах заболевания.

В острой и подострой стадии уретрита показано глубокое промывание мочеиспускательного канала р-ром калия перманганата (1:10000), чередуемое с инстилляцией 1-2% р-ра протаргола, 1-3% р-ра колларгола и 0,5% р-ра нитрата серебра. В хронической стадий-массаж уретры и после мочеиспускания – смазывание уретры 1% р-ром Люголя или 1% р-ром нитрата серебра.

В острой и подострой стадиях вульвита и парауретрита показаны тёплые сидячие ванночки из р-ра калия перманганата (1:8000) или отвара ромашки; в хронической стадии – смазывание поражённых участков 10% р-ом протаргола в глицерине. При острой и подострой стадии бартолинита – сидячие ванны, местно – УВЧ, аутогемотерапия. При нагноении – хирургическое лечение.

При эндоцервиците в острой и подострой стадиях – влагалищные ванночки с 3% р-ром протаргола или колларгола. В хронической стадии вводят тампоны на 24 ч. с 2% р-ром пищевой молочной кислоты, проводят диатермокоагуляцию ретенционных кист на шейке матки.

При проктите в острой и подострой стадиях – микроклизмы с 50 мл. 1% р-ра протаргола, свечи с белладонной.

Критерии излеченности гонореи. При отсутствии гонококков сразу после лечения, через 7-10 дней, Назначают первую комбинированную провокацию: гоновакцина 500 млн. микробных тел или гоновакцина с пирогеналом –200 МПД, смазывание уретры 1% р-ром Люголя в глицерине, цервикального канала – 5% р-ром нитрата серебра, после которой через 24, 48 и 72 ч. проводят забор отделяемого из всех очагов для исследования. В случае отсутствия гонококков обследование продолжают в течение 2-3 месяцев. В дни менструации берут мазки, а после ее окончания проводят комбинированную провокацию. Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах клинического и бактериоскопического исследования.

Профилактика гонореи проводится путём пропаганды здорового образа жизни, половым воспитанием. Лицам, имевшим случайные половые связи, рекомендуется в ближайшее после них время обращаться к венерологу.