Папилломавирусные инфекции

Папилломавирусные инфекции (ПВИ) давно известны гинекологам.

В последние годы отмечен рост ПВИ. У женщин, имеющих 5 и более партнеров в 53% обнаруживается ДНК ВПЧ. С внедрением в практику методов идентификации ДНК ВПЧ оказалось, что очтроконечные кодиломы в развитых странах встречаются не реже гонореи и в 3 раза чаще, чем генитальный герпес. Эпидемиологические и вирусологические исследования подтверждают, что, по крайней мере, 95% всех плоскоклеточных раков шейки матки содержат ДНК ВПЧ. Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность и приобретается во время первых нескольких половых контактов.

Папилломавирусы относятся к семейству паповирусов. ВПЧ инфицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя эпителия и отличается высоким тропизмом именно к этому типу клеток. Инфицирование эпидермиса происходит через микроповреждения (механические, бактериальные), когда глубина их достигает базального слоя эпидермиса. Достаточно единичных вирусных частиц, чтобы вызвать инфекционныц процесс. Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев вирусные частицы лишь персистируют. Папилломатозные разрастания формируются в роговом слое (в локусах максимальной репродукции вируса). После инфицирования ВПЧ в клетках эпидермиса нарушается нормальный процесс дифференцировки, особенно клеток шиповатого слоя, вызывая их трансформацию и последующую малигнизацию.

Клиника. Инкубационный период варьирует от 1 до 3-х мес. В большинстве случаев, ВПЧ-инфекция не манифестирует, оставаясь асимптомной. Прогрессия ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в цервикальную, анальную или кожную дисплазию и рак in situ обычно происходит в сроки от 5 до 30 лет. Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок. Тогда как ее субклиническая форма обнаруживается только с помощью проведения пробы с 3% уксусной кислотой в виде мелких плоских бородавок или устанавливается на основании характерной гистологической картины. Отсутствие клинических и гистологичесих признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или асимптомной инфекции.

Различают ПВИ в виде остроконечных кондилом, плоских и инвертирующих (интраэпителиальных) кондилом.

Остроконечные кондиломы (папиллярные) имеют экзофитный рост, располагаются преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище и на шейке матки. Остроконечные кондиломы обычно бывают множественные, что послужило поводом для определения их термином «кондиломатоз». Консистенция их мягкая или плотноватая. При обильном разрастании кондиломы напоминают структуру цветной капусты или петушиных гребешков.

Течение заболевания длительное, нередко осложняющееся присоединением вторичной бактериальной и протозойной инфекции, что сопровождается появлением обильных белей (нередко с неприятным запахом), зуда или болевых ощущений. Сильно разросшиеся кондиломы на наружных половых органах вызывают затруднения при ходьбе и половых контактах, угнетают психику больных.

В последнее десятилетие были описаны еще два новых вида поражений ПВИ шейки – плоские и инвертированные кондиломы. Клиническая картина их зависит от наличия или отсутствия кокковой или другой бактериальной инфекции. При кольпоскопии они имеют вид пальцеобразных белых эпителиальных образований, при обработке уксусной кислотой хорошо видна четкая капиллярная сеть.

Кольпоскопическая картина ПВИ шейки матки весьма схожа с интраэпителиальной карциномой: капиллярная сеть не видна, заметны расширенные сосуды, имеющие вид красных точек. На шейке видны участки побелевшего эпителия. Только биопсия пораженного участка шейки матки с гистологическим исследованием позволяет отвергнуть диагноз внутриэпителиальной карциномы.

Инвертированные или эндофитные кондиломы отличаются от плоских кондилом псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или отверстия желез шейки матки.

Лечение ПВИ проводят в соответствии с характером процесса (доброкачественный, наличие дисплазии и др.) и с учетом сопутствующих заболеваний. Новый препарат для лечения ВПЧ – изоприназин, применяемый по схеме (per os). Лечение интерфероном – антивирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим веществом – весьма эффективным при лечении ПВИ другой локализации; при лечении половых бородавок дает весьма скромный успех. Местно используется 5% крем (имиквимод), стимулирующий продукцию интерферона и других цитокинов. Более эффективно применение подофиллина, ферезола, эпиген спрея, вызывающих некроз кондилом, однако при этом некротические изменения наблюдаются и на здоровых участках тканей при попадании на них препарата. Чтобы избежать этого, окружность кондилом смазывают инертными маслами и мазями. Весьма обнадеживающие данные получены при применении углекислого лазера, которые намного превосходят результаты криодеструкции и хирургического лечения. Этот метод дает хорошие результаты даже у беременных; отмечается полное и быстрое заживление без образования рубцов.